应激性溃疡出血是急性脑卒中常见的严重并发症之一，它直接影响疾病的发展和转归，应激性溃疡出血发生的时间常发生于卒中后1周内，2周后也可发生。据有关资料报道［1］，重症脑血管病人采用内窥镜检查，80%的病人都有发生应激性溃疡。但在临床上，多数不发展为出血。可见防止已有的黏膜病变不再恶化尤为重要，对病人的观察、护理不容忽视。 护 理 基础护理：①绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧口角向下以利于自行引流排出呕血，必要时利用吸痰器及时吸出口腔内分泌物及呕吐物，定时翻身叩背以防发生吸入性肺炎。双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量，防止脑缺血。②保持空气新鲜及室内环境清洁，经常更换被褥，注意保暖，避免着凉。③备好氧气，必要时做好氧气吸入。④保持口腔清洁，定时做好口腔护理。⑤备好吸痰器，以备及时应用。一般每日2～3次。⑥出血的病人，应准确记录出血量，观察血的颜色、性质，并记录病人每日的出入液体量。⑦要严密观察病人生命体征变化，如有血压下降、心率加快、尿量减少、呼吸增快应及时通知医生。 饮食护理：合理饮食有利于烧伤创面及应激性溃疡的愈合，有利于止血，促进病人病变的康复，否则可诱发出血，加重病情。病情严重时，应禁食24小时以上，待病情稳定、出血停止后，逐渐给予流食或鼻饲饮食，但应注意食物中蛋白质、脂肪及糖的比例，且要少食多餐。忌食有刺激性的、粗纤维的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。可经胃管给予能量、米汤、菜汤、果汁等，并根据病情随时调整营养要素及电解质的搭配。宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200ml以内，据胃肠研究提示［2］ ，胃属容量适应性空腔脏器，如在短期内胃容量急剧增加或受到冲击，很容易发生痉挛性收缩，而引发再出血。应按 预防性治疗及护理：由于危重脑血管病人大多数都有应激性溃疡发生，所以预防的重点在于积极控制、治疗原发病。去除各种应激因素，保持病室安静，空气清新，光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人情绪，避免情绪激动，保证病人良好的休息。保持二便通畅，避免各种可引起颅内压增高的因素，如呃逆、高热等应给予有效的控制。提供足够的热量，避免负氮平衡，增加身体抵抗力。由于卒中后病人食欲减退，进食量少，可致胃内pH值下降，损伤胃黏膜，宜给予营养丰富的流食，少量多餐，必要时可留置鼻饲，加强营养。及时正确执行医嘱，如使用甘露醇降颅压过程中，应在30分钟内静脉注入，以保证疗效，减轻脑水肿。在治疗时，应注意减少胃内酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸药氢氧化铝凝胶、甲氰咪胍等。临床上我们采用甲氰咪胍600mg/日，加入葡萄糖中静脉滴注。由于甲氰咪胍能抑制组织胺和胃泌素所引起的胃酸分泌，效果满意。 应激性溃疡出血的护理：①静脉输液：建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液速度和量的依据。治疗中应避免急性肺水肿，对老年人尤应注意。②药物止血：一旦确定发生应激性溃疡出血，即刻遵医嘱给予止血药、止酸剂、质子泵抑制剂，去甲肾上腺素20mg加入生理盐水500ml中，遵医嘱口服;或凝血酶1000～2000U溶于凉开水中口服;或根据全身情况加用垂体后叶素10U+5%GS200ml静滴;或应用洛赛克静滴。③胃内降温止血：给病人插入胃管，并每2～4小时胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素稀释液，使血管收缩，血流减慢，血液粘滞度增加，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血的目的，同时还可降低神经末梢的敏感性，减轻胃酸对破裂血管局部刺激引起的疼痛，亦可胃管内注入凝血酶。另有报道，鼻饲冰牛奶既可降低胃黏膜温度，又能中和胃酸，保护溃疡面，达到止血和使溃疡愈合的作用。每次注入前抽吸胃液，了解胃液性状，并注意大便颜色，及时做便潜血试验，判断出血是否停止。④补充血容量：病人出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血液（全血），并根据出血量的多少补充液体量。 胃管的护理［3］ ：应根据病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的护理。 口腔护理：大量出血的病人，口腔内往往有血液残留，细菌极易繁殖，因此应用洗必泰清洁口腔，每日2次。以清除口腔内的分泌物，预防发生口腔炎。口唇干燥可涂甘油等。 皮肤护理：出现柏油样便的患者，做好臀部护理及会阴护理，每次便后用温水擦洗，必要时涂软膏于肛周。由于昏迷瘫痪者大小便失禁情况较多，所以需要经常更换体位，并保持床单清洁、干燥、平整。尤其要帮助受卧部位定时翻身、按摩，以促进血液循环，防止褥疮发生。 心理护理：紧张是导致出血的重要因素之一。所以我们要做好病人的心理护理，讲解疾病与情绪的关系，避免精神刺激 ， 使患者消除不良的心理因素，增强患者的自我康复意识，提高患者的信心，使患者主动配合治疗，从而促进康复、提高其生活质量。 讨 论 脑卒中并发消化道出血与丘脑下部、脑干、边缘系统、额叶眶面及海马区等损害有关，出血性脑卒中发生应激性消化道出血的比率高于缺血性脑卒中。主要表现为呕吐咖啡样物或呕吐鲜血及排黑便，意识障碍程度、高热、心率、血压、呃逆等，可增加发生应激性溃疡出血的危险。护理工作要具有高度的责任感和熟练过硬的技术，要密切观察病情变化，注意生命体征的观察，正确的治疗和护理干预，对出血的及时发现、治疗和转归起到积极的作用，多与病人交谈，帮助树立战胜疾病的信心。出院时指导病人康复治疗，提高患者的生活质量。 参考文献 1 黎鳌.烧伤治疗学（第2版）.北京:人民卫生出版社，1995：264 2 Aviv JE.Effects of aging on sensivity of the pharyngeal and supralotlic areas.Am J Med，1997，103:74-76 3 石美参，熊汝成，李就儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1992:141
应激性溃疡出血是急性脑卒中常见的严重并发症之一，它直接影响疾病的发展和转归，应激性溃疡出血发生的时间常发生于卒中后1周内，2周后也可发生。据有关资料报道［1］，重症脑血管病人采用内窥镜检查，80%的病人都有发生应激性溃疡。但在临床上，多数不发展为出血。可见防止已有的黏膜病变不再恶化尤为重要，对病人的观察、护理不容忽视。 护 理 基础护理：①绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧口角向下以利于自行引流排出呕血，必要时利用吸痰器及时吸出口腔内分泌物及呕吐物，定时翻身叩背以防发生吸入性肺炎。双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量，防止脑缺血。②保持空气新鲜及室内环境清洁，经常更换被褥，注意保暖，避免着凉。③备好氧气，必要时做好氧气吸入。④保持口腔清洁，定时做好口腔护理。⑤备好吸痰器，以备及时应用。一般每日2～3次。⑥出血的病人，应准确记录出血量，观察血的颜色、性质，并记录病人每日的出入液体量。⑦要严密观察病人生命体征变化，如有血压下降、心率加快、尿量减少、呼吸增快应及时通知医生。 饮食护理：合理饮食有利于烧伤创面及应激性溃疡的愈合，有利于止血，促进病人病变的康复，否则可诱发出血，加重病情。病情严重时，应禁食24小时以上，待病情稳定、出血停止后，逐渐给予流食或鼻饲饮食，但应注意食物中蛋白质、脂肪及糖的比例，且要少食多餐。忌食有刺激性的、粗纤维的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。可经胃管给予能量、米汤、菜汤、果汁等，并根据病情随时调整营养要素及电解质的搭配。宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200ml以内，据胃肠研究提示［2］ ，胃属容量适应性空腔脏器，如在短期内胃容量急剧增加或受到冲击，很容易发生痉挛性收缩，而引发再出血。应按 预防性治疗及护理：由于危重脑血管病人大多数都有应激性溃疡发生，所以预防的重点在于积极控制、治疗原发病。去除各种应激因素，保持病室安静，空气清新，光线柔和，消除各种噪音，严格限制探视人员，稳定病人情绪，避免情绪激动，保证病人良好的休息。保持二便通畅，避免各种可引起颅内压增高的因素，如呃逆、高热等应给予有效的控制。提供足够的热量，避免负氮平衡，增加身体抵抗力。由于卒中后病人食欲减退，进食量少，可致胃内pH值下降，损伤胃黏膜，宜给予营养丰富的流食，少量多餐，必要时可留置鼻饲，加强营养。及时正确执行医嘱，如使用甘露醇降颅压过程中，应在30分钟内静脉注入，以保证疗效，减轻脑水肿。在治疗时，应注意减少胃内酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸药氢氧化铝凝胶、甲氰咪胍等。临床上我们采用甲氰咪胍600mg/日，加入葡萄糖中静脉滴注。由于甲氰咪胍能抑制组织胺和胃泌素所引起的胃酸分泌，效果满意。 应激性溃疡出血的护理：①静脉输液：建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液速度和量的依据。治疗中应避免急性肺水肿，对老年人尤应注意。②药物止血：一旦确定发生应激性溃疡出血，即刻遵医嘱给予止血药、止酸剂、质子泵抑制剂，去甲肾上腺素20mg加入生理盐水500ml中，遵医嘱口服;或凝血酶1000～2000U溶于凉开水中口服;或根据全身情况加用垂体后叶素10U+5%GS200ml静滴;或应用洛赛克静滴。③胃内降温止血：给病人插入胃管，并每2～4小时胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素稀释液，使血管收缩，血流减慢，血液粘滞度增加，血小板聚集而促进凝血，达到局部止血的目的，同时还可降低神经末梢的敏感性，减轻胃酸对破裂血管局部刺激引起的疼痛，亦可胃管内注入凝血酶。另有报道，鼻饲冰牛奶既可降低胃黏膜温度，又能中和胃酸，保护溃疡面，达到止血和使溃疡愈合的作用。每次注入前抽吸胃液，了解胃液性状，并注意大便颜色，及时做便潜血试验，判断出血是否停止。④补充血容量：病人出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血液（全血），并根据出血量的多少补充液体量。 胃管的护理［3］ ：应根据病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的护理。 口腔护理：大量出血的病人，口腔内往往有血液残留，细菌极易繁殖，因此应用洗必泰清洁口腔，每日2次。以清除口腔内的分泌物，预防发生口腔炎。口唇干燥可涂甘油等。 皮肤护理：出现柏油样便的患者，做好臀部护理及会阴护理，每次便后用温水擦洗，必要时涂软膏于肛周。由于昏迷瘫痪者大小便失禁情况较多，所以需要经常更换体位，并保持床单清洁、干燥、平整。尤其要帮助受卧部位定时翻身、按摩，以促进血液循环，防止褥疮发生。 心理护理：紧张是导致出血的重要因素之一。所以我们要做好病人的心理护理，讲解疾病与情绪的关系，避免精神刺激 ， 使患者消除不良的心理因素，增强患者的自我康复意识，提高患者的信心，使患者主动配合治疗，从而促进康复、提高其生活质量。 讨 论 脑卒中并发消化道出血与丘脑下部、脑干、边缘系统、额叶眶面及海马区等损害有关，出血性脑卒中发生应激性消化道出血的比率高于缺血性脑卒中。主要表现为呕吐咖啡样物或呕吐鲜血及排黑便，意识障碍程度、高热、心率、血压、呃逆等，可增加发生应激性溃疡出血的危险。护理工作要具有高度的责任感和熟练过硬的技术，要密切观察病情变化，注意生命体征的观察，正确的治疗和护理干预，对出血的及时发现、治疗和转归起到积极的作用，多与病人交谈，帮助树立战胜疾病的信心。出院时指导病人康复治疗，提高患者的生活质量。 参考文献 1 黎鳌.烧伤治疗学（第2版）.北京:人民卫生出版社，1995：264 2 Aviv JE.Effects of aging on sensivity of the pharyngeal and supralotlic areas.Am J Med，1997，103:74-76 3 石美参，熊汝成，李就儒，等.实用外科学.北京:人民卫生出版社，1992:141