宫角妊娠与间质部妊娠超声诊断
[目的] 评价超声检查对宫角妊娠与间质部妊娠声像特点及鉴别要点
[方法] 回顾性分析2009-2011年20例提示宫角妊娠超声检查结果, 并与临床及病理诊断进行对照
[结果] 随机观察20例提示宫角妊娠病例，15例经手术证实，手术证实间质部妊娠2例，3例动态观察复查转化宫腔内妊娠。14例宫角妊娠行人流手术，2例间质部妊娠行手术切除；1例黑白经阴道超声提示：宫内孕12W ，活胎 人流失败后复查彩超提示：宫角妊娠 子宫肌瘤 临床实施宫腹联合手术。
间质部妊娠1
间质部妊娠 2
宫角妊娠12W+ 子宫肌瘤 人流失败后声像 后行宫腹联合术
[结论]超声检查是诊断宫角妊娠的主要方法, 它能提供有价值的信息, 辅助临床正确处理. 仪器 GE LOGIQ3PRO 使用腹部探头频率3.5MHZ ；阴道探头频率5-7MHZ
超声诊断方法：
1：经腹（膀胱充盈）或经阴道扫查，除常规观察内容外，重点观察妊囊或妊囊样不均质包块是否紧靠宫底（纵切面）及紧靠一侧宫角（横切面）
2：重点观察妊囊或妊囊样不均质包块与蜕膜化内膜关系。
3：CDFI:判断妊囊或妊囊样包块外周的血流状态及囊内是否有心管搏动。 超声特点：
宫角妊娠和间质部妊娠具有一般异位妊娠所具备的一些共同超声影像特征：子宫体积正常或增大，内膜回声增厚，宫腔内未探及孕囊回声，宫腔外见异常包块 ，包块回声类型按超声探测时处于异位妊娠的不同阶段而异。大致分为以下三种:1、包块内见妊娠囊，部分见心管搏动；2、包块呈均质或不均质的实性结构；3、包块呈混合性结构。若病灶出现流产或破裂，大部分可于盆腔内出现液性暗区。除以上所描述的一般影像学特征外，宫角妊娠和间质部妊娠因所在位置的特殊性，尚具有其特有的一些特征。宫角妊娠：宫角处突起包块，与子宫内膜线连续，其外上方见完整的肌壁层。间质部妊娠：输卵管间质部妊娠：异位的包块位于输卵管近宫角部位，与子宫内膜线不相连续．其周围仅有间断薄肌层围绕。
htmJansen 等提出的诊断标准：1：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂；直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合宫角妊娠透视观察上述一项者可考虑为宫角妊娠。
超声影像学诊断标准：
一侧宫角偏大或明显凸出，妊囊或不均质包块位置在纵切面时靠近宫底部或正常纵切时宫腔未见妊囊或妊囊样不均质包块，横切时其偏左或偏右侧宫角，蜕膜化内膜向宫底及一侧宫角延伸时可将其包裹而且其周围见完整的肌壁层。
鉴别诊断
一：由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连, 。超声鉴别间质部妊娠与宫角妊娠有一定的困难。超声鉴别点
① 宫角妊娠孕囊与子宫相通; 输卵管间质部妊娠孕囊与子宫腔不相通。
② 宫角妊娠孕囊与子宫内膜相连; 输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜之间
有子宫壁相隔。
③ 宫角妊娠时宫角突出, 周围有完整的肌层包绕; 间质部妊娠时双侧宫角基
本对称, 孕囊部分有肌层包绕, 外上方肌层往往不完整或缺失[
④ 间质部妊娠至2～3个月时即可能发生孕囊破裂, 应尽早作出诊断; 宫角部
妊娠则可至妊娠足月。因此, 超声进行多切面扫查, 可减少宫角妊娠的错
误诊断, 具有重要的临床价值。
二：残角子宫妊娠超声特点： 1) .妊娠囊周围有正常肌层包绕 2) .妊娠囊和发育侧子宫腔不相通 3) .人流时无法刮到 4）. 常常可妊娠到 16～20 孕周时破裂，病情凶险，
三：宫角妊娠呈包块型者应注意与子宫肌瘤鉴别，
子宫肌瘤无停经史，HCG 阴性，肌瘤一般呈均质的低-强回声，周边见包膜声像，子宫内膜无蜕膜反应所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游离性液体。
宫角妊娠误诊为纵隔子宫一侧宫腔妊娠的较少见，仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫有无衰减的纵隔回声一般可鉴别，
注意事项：当超声检查发现较早尤其是妊囊直径《10mm 宫角妊娠不要急于作定位诊断，可动态观察5-7天或隔3天复查一次超声，如妊囊向宫腔移动性生长，可能会转化宫腔内妊娠，若数次观察后，孕囊位置变化不大，方可作出宫角妊娠诊断。
讨 论
宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。宫角妊娠较少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为它和正常妊娠在解剖上并无绝对的界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命。
间质部妊娠在输卵管妊娠中所占比例最小，约2-4%，因输卵管间质部处肌肉较厚，故破裂的时间较晚，约在妊娠4个月时发生。但后果很严重，其结局几乎都是破裂。又因间质部血供丰富，故破裂后出血甚多，往往在极短时间内发生致命性腹腔出血致休克。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。但宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，以下从解剖及声像学上探讨两者的区别。
1）从解剖上来说，宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。
2）声像图上，宫角由于位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠，往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，与宫腔相通，四周有完整的肌层包绕。输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续．其周围仅有间断薄肌层围绕；子宫横切面扫查时，异位的包块与子宫底部间可见浅压迹。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边的肌层完整与否。行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，本组37例中有18例可探及较为丰富的血流信号，呈动、静脉频谱，随着孕周增长，滋养层细胞侵犯肌壁，该现象越明显。而宫角部妊娠在孕囊或包块周边往往可见少量血流信号，亦有个别血流丰富者。
综上所述，超声检查简单快捷、准确、无创、经济，能为临床提供可靠的依据，是诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠必不可缺的重要检查方法，从而为临床早期治疗及选择治疗方法提供重要依据。
宫角妊娠与间质部妊娠超声诊断
[目的] 评价超声检查对宫角妊娠与间质部妊娠声像特点及鉴别要点
[方法] 回顾性分析2009-2011年20例提示宫角妊娠超声检查结果, 并与临床及病理诊断进行对照
[结果] 随机观察20例提示宫角妊娠病例，15例经手术证实，手术证实间质部妊娠2例，3例动态观察复查转化宫腔内妊娠。14例宫角妊娠行人流手术，2例间质部妊娠行手术切除；1例黑白经阴道超声提示：宫内孕12W ，活胎 人流失败后复查彩超提示：宫角妊娠 子宫肌瘤 临床实施宫腹联合手术。
间质部妊娠1
间质部妊娠 2
宫角妊娠12W+ 子宫肌瘤 人流失败后声像 后行宫腹联合术
[结论]超声检查是诊断宫角妊娠的主要方法, 它能提供有价值的信息, 辅助临床正确处理. 仪器 GE LOGIQ3PRO 使用腹部探头频率3.5MHZ ；阴道探头频率5-7MHZ
超声诊断方法：
1：经腹（膀胱充盈）或经阴道扫查，除常规观察内容外，重点观察妊囊或妊囊样不均质包块是否紧靠宫底（纵切面）及紧靠一侧宫角（横切面）
2：重点观察妊囊或妊囊样不均质包块与蜕膜化内膜关系。
3：CDFI:判断妊囊或妊囊样包块外周的血流状态及囊内是否有心管搏动。 超声特点：
宫角妊娠和间质部妊娠具有一般异位妊娠所具备的一些共同超声影像特征：子宫体积正常或增大，内膜回声增厚，宫腔内未探及孕囊回声，宫腔外见异常包块 ，包块回声类型按超声探测时处于异位妊娠的不同阶段而异。大致分为以下三种:1、包块内见妊娠囊，部分见心管搏动；2、包块呈均质或不均质的实性结构；3、包块呈混合性结构。若病灶出现流产或破裂，大部分可于盆腔内出现液性暗区。除以上所描述的一般影像学特征外，宫角妊娠和间质部妊娠因所在位置的特殊性，尚具有其特有的一些特征。宫角妊娠：宫角处突起包块，与子宫内膜线连续，其外上方见完整的肌壁层。间质部妊娠：输卵管间质部妊娠：异位的包块位于输卵管近宫角部位，与子宫内膜线不相连续．其周围仅有间断薄肌层围绕。
htmJansen 等提出的诊断标准：1：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂；直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合宫角妊娠透视观察上述一项者可考虑为宫角妊娠。
超声影像学诊断标准：
一侧宫角偏大或明显凸出，妊囊或不均质包块位置在纵切面时靠近宫底部或正常纵切时宫腔未见妊囊或妊囊样不均质包块，横切时其偏左或偏右侧宫角，蜕膜化内膜向宫底及一侧宫角延伸时可将其包裹而且其周围见完整的肌壁层。
鉴别诊断
一：由于间质部与宫角位置靠近、紧密相连, 。超声鉴别间质部妊娠与宫角妊娠有一定的困难。超声鉴别点
① 宫角妊娠孕囊与子宫相通; 输卵管间质部妊娠孕囊与子宫腔不相通。
② 宫角妊娠孕囊与子宫内膜相连; 输卵管间质部妊娠孕囊与子宫内膜之间
有子宫壁相隔。
③ 宫角妊娠时宫角突出, 周围有完整的肌层包绕; 间质部妊娠时双侧宫角基
本对称, 孕囊部分有肌层包绕, 外上方肌层往往不完整或缺失[
④ 间质部妊娠至2～3个月时即可能发生孕囊破裂, 应尽早作出诊断; 宫角部
妊娠则可至妊娠足月。因此, 超声进行多切面扫查, 可减少宫角妊娠的错
误诊断, 具有重要的临床价值。
二：残角子宫妊娠超声特点： 1) .妊娠囊周围有正常肌层包绕 2) .妊娠囊和发育侧子宫腔不相通 3) .人流时无法刮到 4）. 常常可妊娠到 16～20 孕周时破裂，病情凶险，
三：宫角妊娠呈包块型者应注意与子宫肌瘤鉴别，
子宫肌瘤无停经史，HCG 阴性，肌瘤一般呈均质的低-强回声，周边见包膜声像，子宫内膜无蜕膜反应所形成的假孕囊征象，不伴有腹盆腔游离性液体。
宫角妊娠误诊为纵隔子宫一侧宫腔妊娠的较少见，仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫有无衰减的纵隔回声一般可鉴别，
注意事项：当超声检查发现较早尤其是妊囊直径《10mm 宫角妊娠不要急于作定位诊断，可动态观察5-7天或隔3天复查一次超声，如妊囊向宫腔移动性生长，可能会转化宫腔内妊娠，若数次观察后，孕囊位置变化不大，方可作出宫角妊娠诊断。
讨 论
宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部。宫角妊娠较少见，严格上来说宫角妊娠不是宫外孕，因为它和正常妊娠在解剖上并无绝对的界线。随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。前者在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。由于该部位血液供应丰富，一旦破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命。
间质部妊娠在输卵管妊娠中所占比例最小，约2-4%，因输卵管间质部处肌肉较厚，故破裂的时间较晚，约在妊娠4个月时发生。但后果很严重，其结局几乎都是破裂。又因间质部血供丰富，故破裂后出血甚多，往往在极短时间内发生致命性腹腔出血致休克。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。但宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，以下从解剖及声像学上探讨两者的区别。
1）从解剖上来说，宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。
2）声像图上，宫角由于位于宫腔的最外侧，故宫角妊娠，往往在宫腔回声即将消失的同时出现胚囊或包块结构，与宫腔相通，四周有完整的肌层包绕。输卵管间质部妊娠，孕囊位置极度靠近宫底部浆膜层，与子宫内膜线不连续．其周围仅有间断薄肌层围绕；子宫横切面扫查时，异位的包块与子宫底部间可见浅压迹。经阴道超声配合腹部超声，既可观察子宫全貌、定位宫角，以辨别妊娠囊的位置，又可从细节上分辨包块与内膜的关系及其周边的肌层完整与否。行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，行阴道彩色多普勒检查时，间质部妊娠，在孕囊或不均质包块周边尤其靠宫腔侧，本组37例中有18例可探及较为丰富的血流信号，呈动、静脉频谱，随着孕周增长，滋养层细胞侵犯肌壁，该现象越明显。而宫角部妊娠在孕囊或包块周边往往可见少量血流信号，亦有个别血流丰富者。
综上所述，超声检查简单快捷、准确、无创、经济，能为临床提供可靠的依据，是诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠必不可缺的重要检查方法，从而为临床早期治疗及选择治疗方法提供重要依据。