类风湿性关节炎（PA ）是一种慢性、炎性、系统性的自身 免疫性疾病。表现为外周关节持续性进行性的滑膜炎，继而引 起软骨破坏和骨锓蚀，造成关节畸形。是一种常见的风湿性疾 病，它属于中医“痹证”、“历节”等范畴，其病位在关节、筋 骨、肌肉、皮肤、甚至脏腑，病因病机较为复杂，治疗较棘手。 现将在治疗类风湿性关节炎的临床实践中的一些体会介绍如 下：
1 认清病机特点
类风湿性关节炎属“痹证”、“历节”等范畴。痹证的成因 早在《内经》中就有论述，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。 痹证的病机，即指人体在“虚”、“邪”、“痰瘀”等致病因素作 用下，引起痹证发生、发展、变化的机制。由于该病涉及面广， 病因繁杂，故其病机也较复杂，关系到“正”、“邪”两个方面 的相互斗争。正虚是致病的内在因素，起决定性作用。当正气 不足时，风寒湿热之邪才可乘虚而入侵袭肢体关节肌肉，使经 络闭阻不通而发病。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可 干。”“邪之所凑，其气必虚。”（《素问·痿论》）。《灵枢·百病 始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然适疾风暴 雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”均说明了正虚在发 病中的重要作用。邪侵是致病的重要条件，在强调“正虚”的 同时，也不能否认邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用。 “不通”是发病的病理关键，“不通”是指经脉气血为邪气所 扰，运行不利，甚则闭阻不通。若内有痰浊瘀血停滞，则使经 络气血更为“不通”。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾 亏虚之候，并可因之造成气血津液运行无力，而风寒痰瘀互结 终使关节肿胀，僵硬，畸形，并使病情逐渐中重，缠绵难愈。 2 认清证候特点，重视辨证论治
类风湿性关节炎除具有痹证共有的关节疼痛、沉重、肿胀 及游走串痛等症状外，主要是四肢多个小关节肿痛，并呈对称 性，渐渐导致骨质损害，关节变形，僵硬，活动不自理。根据 其发展过程及临床的不同表现，抓住“正虚、邪侵、痰瘀”之 病理特点。将类风湿性关节炎证分为风湿热痹、风寒湿痹、痰 瘀阻络、肝肾两虚（气血两虚）四型。风湿热痹：症见关节红 肿热痛，活动受限，遇热加重，发热，口渴，心烦，尿黄，舌 红苔黄或黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，祛风通络，方予四妙 散加味：苍术、黄柏、川牛膝、苡仁、秦艽、茯苓、生地、知 母、地龙等。风寒湿痹：症见关节肌肉冷痛、肿胀，患处不红 不热，遇冷加重，得热则减，口不渴，舌淡苔薄白或略腻，脉 弦或紧或濡。治宜祛风散寒，除湿通络，方予蠲痹汤加减：羌 活、独活、防风、姜黄、黄芪、当归、赤芍、桂枝、苡仁、制 川乌等。痰阏阻络：在痹证中见痰瘀阻络并非独立疾病，而是 久病邪气痹阻，久而产生瘀血，湿邪阻络化为痰饮，痰瘀进一 步闭阻经络引起新的症状，除上述痹证本身症状外，见关节僵 硬变形、表面青紫，屈伸不利，关节刺痛、固定不移肢体麻木
不仁，或伴见面色黎黑，或胸闷痰多，舌质淡边有瘀斑、苔白 腻，脉弦芎、赤芍、当归、地龙、半夏、南星、全蝎、蜈蚣等。 肝肾两虚、气虚血虚：症见关节肌肉麻木酸痛，或关节变形僵 硬，肌肉萎缩，腰膝酸软无力，头晕，耳鸣，心悸，气短、面 色无华，舌淡苔白，脉细。予独活寄生汤加减：独活、寄生、 秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、捉膝、 党参、茯苓、白术、甘草等。
3 把握扶正与祛邪的尺度
痹证的演变过程，同其他疾病一样，也是邪正双方斗争的
过程，所以治痹也离不开“扶正”、“祛邪”两大原则。如清·董 西园《医级》言：“盖邪之感人，非虚不痹，但令气血充盛流 行，则痹必自解，所以古方皆以扶正祛邪之法”。扶正即是运 用补益正气的药物，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病力， 达到驱除病邪，恢复健康之目的。此适于正虚为主的类风湿性 关节炎。祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物，以祛除病邪，从而 达到邪去正安的目的。祛邪法适应于人体邪盛为主，正气相对 不虚的类风湿性关节炎，根据邪气的不同，邪气所聚部位的不 同，而选用相应的药物方法。运用扶正、祛邪法时，必须根据 邪正的盛衰消长情况，分清主次、先后，分别采用以扶正为主 兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或先祛 邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。因为痹证初起以邪实为主，
久病则邪未去而正已伤，故其证错综复杂，久病多虚，而久病 亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说， 所以出现邪正混淆，胶着难解，不易取效。对此，应当全面考 虑，把握好扶正与祛邪的尺度，以攻不伤正，补不碍邪为准则。 4 衷中参西，提高疗效
中医与西医是两门不同理论体系的医学科学，对类风湿性 关节炎的治疗，各具特色，各有优势。西医消炎镇痛药可以使 患者关节疼痛、晨僵症状得到很快缓解，从而减轻患者的痛苦， 提高生存质量。慢作用抗风湿药可以改善病情发展。中医中药 可以使风寒湿热之邪得祛、经络气血通畅，骨节得利，从而达 到控制病情，缩短病程，缓解症状的目的。衷中参西，取长补 短，提高疗效，减轻类风湿性关节炎的痛苦。
5 重视顾护“中气”
人体正气来源于先天之精，更需要后天水谷精气的补充， 称谓“胃气”，“元气”。《灵枢》曰：“有胃气则生，无胃气则 死。”张仲景云：“四季脾旺不受邪。”说明了脾胃在保持人体 健康，抗御疾病中起着重要的作用。外感六淫、内伤七情、饮 食劳倦等均能使脾胃功能受损。一些类风湿性关节炎的患者常 常出现胃脘胀痛、嗳气恶心、食欲减退、甚至大便隐血等消化 道症状，分析其原因有以下几个方面：其一，在急性活动期或 进展期，出现不同程度湿热征象，用药多苦寒，易伤脾胃；其 二，病热缠绵，脾胃受损；其三，调摄不当，误补多忌；其四，
久服损伤脾胃之西药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等；其五， 久病不愈，情志不畅，肝郁脾虚。脾胃是后天之本，气血生化 之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于脾胃的运化。所以在痹证 的治疗中，维护中气、调补脾胃非常重要。只有脾健胃强，才 能生化有源，药物才能吸收，因而从某种意义上讲，多一分胃 气亦即多一线生机。因此，临床治病、处方用药时，必须贯彻 维护中气的思想。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况， 同时也可明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能 够坚持服药治疗。
6 典型病例
王某，女，32 岁，因四肢多关节肿痛2 月余于2004 年5 月25 日就诊。患者自诉2 月前不明原因出现双手食指、左手 中指及双踝关节红肿疼痛，伴有晨僵超过1 小时，屈伸不利， 痛不可触，行走不便，并见纳呆口苦，大便稀溏，舌淡红苔黄 腻，脉滑数。曾服用消炎痛，火把花根等药治疗后症状无明显 好转。查体见双手食指、左手中指近端指间关节及双踝关节梭 形肿胀，灼热，触痛明显，关节活动欠灵活。实验室检查：类 风湿因子255u ，血沉60mm/h。西医诊断：类风湿性关节炎。 中医诊断：痹证。中医辨证：属风湿热痹。治宜清热除湿，祛 风通络，方用四妙散加味：苍术10 克、黄柏12 克、川牛膝12 克、苡仁30 克、秦艽10 克、土茯苓30 克、防己12 克、桑枝 20 克、知母10 克、乌梢蛇15 克、炙甘草6 克，3 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。同时服用柳氮磺吡啶1 克， 每日2 次，甲氨喋呤10mg 每周一次。服药3 剂后关节症状无 明显好转，但纳呆口苦，大便稀溏症状减轻。继续守方7 剂后， 关节红肿疼痛、晨僵症状减轻，口苦消失，湿热之证已减轻， 原方去知母、去土茯苓，黄柏减量为10 克，加茯苓12 克、白 术12 克，以增强健脾利湿作用，服用7 剂后关节红热消失， 肿痛及晨僵明显减轻，便溏消失，饮食增加，舌脉正常，继续 守方治疗。1 月后关节肿痛症状基本消失，行走正常，轻微晨 僵。复查血沉15mm/h。
陈某，女，55 岁，因反复四肢多关节肿痛3 年，曾在多家 医院诊断为类风湿性关节炎，先后服用过西药及中药，因不能 耐受西药的副反应而停止治疗，于2006 年1 月21 日就诊。患 者自诉反复出现双手食指、双手中指及右肘关节肿胀疼痛，不 红、不热、晨僵，肌肉麻木酸痛，屈伸不利，活动受限，伴有 腰膝酸软，手足不湿，面色无华，舌质淡边有瘀点，苔白腻， 脉沉细。查体见双手食指掌指关节、双手中指近端指间关节变 形，右肘关节变形，僵硬、屈伸不利。实验室检查：类风湿因 子310u ，血沉40mm/h。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊 断：痹证。中医辨证：属肝肾亏虚，兼寒湿痰瘀互结。治宜滋 补肝肾，化痰祛瘀，散寒通络，予独活寄生汤加减：独活12 克、寄生15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、制川乌（先煎） 10 克、桂枝10 克、细辛5 克、桑枝20 克、苡仁30 克、茯苓
12 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、甘草6 克，5 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服；同时服用柳氮磺 吡啶1 克，每日2 次；服药后患者自觉症状减轻，治法不变， 守方治疗半月，诸症大减，仍见关节变形僵硬，屈伸不利，治 宜滋补肝肾，活血化痰，通络止痛。处方：独活：12 克、补骨 脂15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、桂枝10 克、桑枝20 克、 黄芪20 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、地龙10 克、僵蚕10 克、炙甘草10 克，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。守方治疗2 月后，关节疼痛基本消失，关节僵硬明 显减轻。复查血沉16mm/h。嘱服用益肾蠲痹丸及正清风痛宁 治疗，以巩固疗效。
类风湿性关节炎（PA ）是一种慢性、炎性、系统性的自身 免疫性疾病。表现为外周关节持续性进行性的滑膜炎，继而引 起软骨破坏和骨锓蚀，造成关节畸形。是一种常见的风湿性疾 病，它属于中医“痹证”、“历节”等范畴，其病位在关节、筋 骨、肌肉、皮肤、甚至脏腑，病因病机较为复杂，治疗较棘手。 现将在治疗类风湿性关节炎的临床实践中的一些体会介绍如 下：
1 认清病机特点
类风湿性关节炎属“痹证”、“历节”等范畴。痹证的成因 早在《内经》中就有论述，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。 痹证的病机，即指人体在“虚”、“邪”、“痰瘀”等致病因素作 用下，引起痹证发生、发展、变化的机制。由于该病涉及面广， 病因繁杂，故其病机也较复杂，关系到“正”、“邪”两个方面 的相互斗争。正虚是致病的内在因素，起决定性作用。当正气 不足时，风寒湿热之邪才可乘虚而入侵袭肢体关节肌肉，使经 络闭阻不通而发病。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可 干。”“邪之所凑，其气必虚。”（《素问·痿论》）。《灵枢·百病 始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然适疾风暴 雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”均说明了正虚在发 病中的重要作用。邪侵是致病的重要条件，在强调“正虚”的 同时，也不能否认邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用。 “不通”是发病的病理关键，“不通”是指经脉气血为邪气所 扰，运行不利，甚则闭阻不通。若内有痰浊瘀血停滞，则使经 络气血更为“不通”。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾 亏虚之候，并可因之造成气血津液运行无力，而风寒痰瘀互结 终使关节肿胀，僵硬，畸形，并使病情逐渐中重，缠绵难愈。 2 认清证候特点，重视辨证论治
类风湿性关节炎除具有痹证共有的关节疼痛、沉重、肿胀 及游走串痛等症状外，主要是四肢多个小关节肿痛，并呈对称 性，渐渐导致骨质损害，关节变形，僵硬，活动不自理。根据 其发展过程及临床的不同表现，抓住“正虚、邪侵、痰瘀”之 病理特点。将类风湿性关节炎证分为风湿热痹、风寒湿痹、痰 瘀阻络、肝肾两虚（气血两虚）四型。风湿热痹：症见关节红 肿热痛，活动受限，遇热加重，发热，口渴，心烦，尿黄，舌 红苔黄或黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，祛风通络，方予四妙 散加味：苍术、黄柏、川牛膝、苡仁、秦艽、茯苓、生地、知 母、地龙等。风寒湿痹：症见关节肌肉冷痛、肿胀，患处不红 不热，遇冷加重，得热则减，口不渴，舌淡苔薄白或略腻，脉 弦或紧或濡。治宜祛风散寒，除湿通络，方予蠲痹汤加减：羌 活、独活、防风、姜黄、黄芪、当归、赤芍、桂枝、苡仁、制 川乌等。痰阏阻络：在痹证中见痰瘀阻络并非独立疾病，而是 久病邪气痹阻，久而产生瘀血，湿邪阻络化为痰饮，痰瘀进一 步闭阻经络引起新的症状，除上述痹证本身症状外，见关节僵 硬变形、表面青紫，屈伸不利，关节刺痛、固定不移肢体麻木
不仁，或伴见面色黎黑，或胸闷痰多，舌质淡边有瘀斑、苔白 腻，脉弦芎、赤芍、当归、地龙、半夏、南星、全蝎、蜈蚣等。 肝肾两虚、气虚血虚：症见关节肌肉麻木酸痛，或关节变形僵 硬，肌肉萎缩，腰膝酸软无力，头晕，耳鸣，心悸，气短、面 色无华，舌淡苔白，脉细。予独活寄生汤加减：独活、寄生、 秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、捉膝、 党参、茯苓、白术、甘草等。
3 把握扶正与祛邪的尺度
痹证的演变过程，同其他疾病一样，也是邪正双方斗争的
过程，所以治痹也离不开“扶正”、“祛邪”两大原则。如清·董 西园《医级》言：“盖邪之感人，非虚不痹，但令气血充盛流 行，则痹必自解，所以古方皆以扶正祛邪之法”。扶正即是运 用补益正气的药物，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病力， 达到驱除病邪，恢复健康之目的。此适于正虚为主的类风湿性 关节炎。祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物，以祛除病邪，从而 达到邪去正安的目的。祛邪法适应于人体邪盛为主，正气相对 不虚的类风湿性关节炎，根据邪气的不同，邪气所聚部位的不 同，而选用相应的药物方法。运用扶正、祛邪法时，必须根据 邪正的盛衰消长情况，分清主次、先后，分别采用以扶正为主 兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或先祛 邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。因为痹证初起以邪实为主，
久病则邪未去而正已伤，故其证错综复杂，久病多虚，而久病 亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说， 所以出现邪正混淆，胶着难解，不易取效。对此，应当全面考 虑，把握好扶正与祛邪的尺度，以攻不伤正，补不碍邪为准则。 4 衷中参西，提高疗效
中医与西医是两门不同理论体系的医学科学，对类风湿性 关节炎的治疗，各具特色，各有优势。西医消炎镇痛药可以使 患者关节疼痛、晨僵症状得到很快缓解，从而减轻患者的痛苦， 提高生存质量。慢作用抗风湿药可以改善病情发展。中医中药 可以使风寒湿热之邪得祛、经络气血通畅，骨节得利，从而达 到控制病情，缩短病程，缓解症状的目的。衷中参西，取长补 短，提高疗效，减轻类风湿性关节炎的痛苦。
5 重视顾护“中气”
人体正气来源于先天之精，更需要后天水谷精气的补充， 称谓“胃气”，“元气”。《灵枢》曰：“有胃气则生，无胃气则 死。”张仲景云：“四季脾旺不受邪。”说明了脾胃在保持人体 健康，抗御疾病中起着重要的作用。外感六淫、内伤七情、饮 食劳倦等均能使脾胃功能受损。一些类风湿性关节炎的患者常 常出现胃脘胀痛、嗳气恶心、食欲减退、甚至大便隐血等消化 道症状，分析其原因有以下几个方面：其一，在急性活动期或 进展期，出现不同程度湿热征象，用药多苦寒，易伤脾胃；其 二，病热缠绵，脾胃受损；其三，调摄不当，误补多忌；其四，
久服损伤脾胃之西药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等；其五， 久病不愈，情志不畅，肝郁脾虚。脾胃是后天之本，气血生化 之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于脾胃的运化。所以在痹证 的治疗中，维护中气、调补脾胃非常重要。只有脾健胃强，才 能生化有源，药物才能吸收，因而从某种意义上讲，多一分胃 气亦即多一线生机。因此，临床治病、处方用药时，必须贯彻 维护中气的思想。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况， 同时也可明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能 够坚持服药治疗。
6 典型病例
王某，女，32 岁，因四肢多关节肿痛2 月余于2004 年5 月25 日就诊。患者自诉2 月前不明原因出现双手食指、左手 中指及双踝关节红肿疼痛，伴有晨僵超过1 小时，屈伸不利， 痛不可触，行走不便，并见纳呆口苦，大便稀溏，舌淡红苔黄 腻，脉滑数。曾服用消炎痛，火把花根等药治疗后症状无明显 好转。查体见双手食指、左手中指近端指间关节及双踝关节梭 形肿胀，灼热，触痛明显，关节活动欠灵活。实验室检查：类 风湿因子255u ，血沉60mm/h。西医诊断：类风湿性关节炎。 中医诊断：痹证。中医辨证：属风湿热痹。治宜清热除湿，祛 风通络，方用四妙散加味：苍术10 克、黄柏12 克、川牛膝12 克、苡仁30 克、秦艽10 克、土茯苓30 克、防己12 克、桑枝 20 克、知母10 克、乌梢蛇15 克、炙甘草6 克，3 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。同时服用柳氮磺吡啶1 克， 每日2 次，甲氨喋呤10mg 每周一次。服药3 剂后关节症状无 明显好转，但纳呆口苦，大便稀溏症状减轻。继续守方7 剂后， 关节红肿疼痛、晨僵症状减轻，口苦消失，湿热之证已减轻， 原方去知母、去土茯苓，黄柏减量为10 克，加茯苓12 克、白 术12 克，以增强健脾利湿作用，服用7 剂后关节红热消失， 肿痛及晨僵明显减轻，便溏消失，饮食增加，舌脉正常，继续 守方治疗。1 月后关节肿痛症状基本消失，行走正常，轻微晨 僵。复查血沉15mm/h。
陈某，女，55 岁，因反复四肢多关节肿痛3 年，曾在多家 医院诊断为类风湿性关节炎，先后服用过西药及中药，因不能 耐受西药的副反应而停止治疗，于2006 年1 月21 日就诊。患 者自诉反复出现双手食指、双手中指及右肘关节肿胀疼痛，不 红、不热、晨僵，肌肉麻木酸痛，屈伸不利，活动受限，伴有 腰膝酸软，手足不湿，面色无华，舌质淡边有瘀点，苔白腻， 脉沉细。查体见双手食指掌指关节、双手中指近端指间关节变 形，右肘关节变形，僵硬、屈伸不利。实验室检查：类风湿因 子310u ，血沉40mm/h。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊 断：痹证。中医辨证：属肝肾亏虚，兼寒湿痰瘀互结。治宜滋 补肝肾，化痰祛瘀，散寒通络，予独活寄生汤加减：独活12 克、寄生15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、制川乌（先煎） 10 克、桂枝10 克、细辛5 克、桑枝20 克、苡仁30 克、茯苓
12 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、甘草6 克，5 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服；同时服用柳氮磺 吡啶1 克，每日2 次；服药后患者自觉症状减轻，治法不变， 守方治疗半月，诸症大减，仍见关节变形僵硬，屈伸不利，治 宜滋补肝肾，活血化痰，通络止痛。处方：独活：12 克、补骨 脂15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、桂枝10 克、桑枝20 克、 黄芪20 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、地龙10 克、僵蚕10 克、炙甘草10 克，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。守方治疗2 月后，关节疼痛基本消失，关节僵硬明 显减轻。复查血沉16mm/h。嘱服用益肾蠲痹丸及正清风痛宁 治疗，以巩固疗效。