本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第10期
解剖学作为一门古老的学科，始于2500年前的希波克拉底和亚里士多德时代，是外科手术学发展的基石。解剖理论的丰富促进了手术技术的发展，特别是在麻醉、消毒、输血、止血及抗感染等技术的产生后，现代外科手术学随之快速进步和细化。解剖学逐渐形成了不同分类：如研究各系统和器官的形态、结构及毗邻关系的传统解剖（系统解剖和局部解剖）；阐述临床手术层次和操作平面的外科解剖；阐述人体发生、发育过程和规律的胚胎发育解剖等。结肠癌手术技术的每次革新均体现着解剖理念的丰富，完整结肠系膜切除术( complete mesocolic, excision，CME)即是典型的基于精细解剖的手术方式之一。由于随着解剖学分类的发展，针对完整结肠系膜切除术的很多解剖名词其含义和内容已经发生变化，本文将从传统解剖学、外科解剖学和胚胎发育解剖学方面阐述CME手术相关的解剖标志。
一结肠系膜
按照传统解剖概念，“系膜”是指悬吊器官的两层腹膜，系膜内组织（包括其包绕的器官和脂肪组织），以及进出器官的血管、神经、淋巴管等。早在1909年，Jamieson和Dobson[l]即提出结直肠癌根治性手术需切除足够肠管，并清扫系膜内淋巴结至供养血管根部。根据器官覆盖腹膜情况，分为腹膜内位（全覆盖）、间位（部分覆盖）和后位（不覆盖）器官。盲肠较游离，表现为内位器官时可存在结构完整的系膜：乙状结肠和横结肠作为内位器官，其系膜长且活动度大，但横结肠系膜前叶因融合于大网膜无腹膜覆盖：而升结肠和降结肠作为腹膜间位器官，与后方腹后壁愈着固定，只有表面被腹膜覆盖，没有传统意义上的“系膜”，供应血管和回流淋巴组织位于“后腹膜”后面。长时间来很多外科学者行升结肠癌和降结肠癌手术时重视了切除肠管的范围，但是往往只是在“后腹膜”后方的脂肪组织内切断血管、清扫淋巴结，将之与其前方的“后腹膜”和肠管一起切除。
1982年Heald等[2基于外科解剖和胚胎发育解剖，提出了“外科系膜”的理念，并最终归纳提出全直肠系膜切除术( total mesorectal excision，TME)作为直肠癌根治手术。直肠白腹膜反折以远作为腹膜后位，传统解剖意义上没有系膜，然而通过外科锐性分离，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，从而恢复其胚胎发育时期的筋膜结构，筋膜包绕器官及周围组织即构成了“外科系膜”。TME手术除原发肿瘤切除外，还应保证直肠“外科系膜”的完整切除，其由直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜构成[3]。在外科系膜以外的间隙操作，即是外科医生手术层面的“Holy plane”，沿该层次走行，无血管、无出血，视野清晰，并且可以保证将直肠系膜彻底清除，这极大地改善了直肠癌手术的效率和效果。
1879年，澳大利亚解剖学家Toldt[4]发现，在肾周脂肪囊肾前筋膜前方与结肠周围脂肪之间存在疏松间隙，即Toldt间隙。然而由于传统解剖理论的约束，很长一段时间并没有人将其和结肠的系膜构成联系起来。随着腹腔镜在结肠癌手术治疗的应用推广，通过术中放大的解剖观察，白上世纪80年代末欧洲和日本的外科学者先后提出间位结肠亦有“外科系膜”，通过外科解剖发现在光滑的间位结肠及系膜脂肪与后方覆盖在输尿管、肾脏前的肾前筋膜之间存在疏松的网状结缔组织[5-6]。手术在该层次操作可以将间位结肠及其外科系膜完整切除。2009年Hohenherger等[7]基于TME的解剖基础，提出结肠及其系膜的筋膜结构是直肠外科系膜的延续，从而引出CME的手术理念。通过外科解剖间位结肠及其外科系膜可与腹膜后组织彻底游离，其内含有脂肪纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结和肠系膜动静脉分支等结构。
二结肠筋膜
结肠起源于胚胎早期的原始消化管，它位于腹腔正中，借背侧原始系膜连于腹后壁。原始消化管被脏层筋膜(visceral fascia)包裹，并包绕进出器官的血管、淋巴管和神经等（形成原始系膜）连接于腹腔后壁。而腹腔内壁表面亦覆盖壁层筋膜( parietal fasc,ia)。结肠及其系膜的形成是胚胎发育肠旋转、转位和筋膜融合的结果。右侧结肠包括盲肠、升结肠、肝区结肠和横结肠，发生于原始消化管的中肠，由肠系膜上动脉供血。左侧结肠包括脾曲结肠、降结肠和乙状结肠，发生于后肠，由肠系膜下动脉供血。随着肠袢旋转，结肠分化形成，最终包裹升结肠和降结肠肠管及形成原始系膜的脏层筋膜与腹腔壁层筋膜融合固定。某种程度上，结肠外科系膜的游离过程就是原始系膜融合的逆过程。
脏层筋膜覆盖乙状结肠和降结肠，直至胰后脾周，包绕十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，呈“信封样”覆盖结肠系膜。需要特别强调的是，这里的筋膜是广义的概念，包括了覆盖在器官及外科系膜表面的腹膜组织，也包括了埋于间位结肠及外科系膜后方的膜样致密结缔组织。在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，已完全浆膜化形成腹膜结构，而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在，并与后方壁层筋膜相融合。2012年．Culligan等通过对109例结肠手术患者进行前瞻性外科观察研究，首次系统性地描述了结肠外科系膜和脏层筋膜的分布情况。与此同时，笔者研究团队亦开展了对于间位结肠的术中观察研究，并通过尸体解剖、组织病理和病理生理方法研究了间位结肠系膜与腹膜后组织的详细结构，首次证实了包绕结肠系膜的脏层筋膜和后方的壁层筋膜是独立存在的解剖结构，见图l和图2]。随后Culligan团队：发表的一系列尸体解剖和组织病理研究结果验证了我们的发现，并进一步详细研究了外科系膜淋巴管分布情况。
如上述研究所述，间位结肠及其外科系膜同直肠系膜的脏层筋膜一样，其对应的胚胎发育期的腹腔壁被覆壁层筋膜，这层筋膜即使到成人后一直存在（即使已与脏层筋膜相融合）。笔者和Culligan团队均先后确切证实了即使脏层与壁层筋膜相融合，两层结构仍可以通过锐性分离游离，并且保持着独立的结构。腹盆腔的壁层筋膜具有连续性和统一性。腹腔壁层筋膜向下跨越骶岬进入盆腔延续为盆腔壁层筋膜（盆壁筋膜）。壁层筋膜分布在腹腔和盆腔的不同部位有相应的命名，如肾脏前的肾前筋膜（Gerota筋膜）、主动脉前的主动脉前筋膜，以及髂肌前筋膜、腰大肌前筋膜和骶前筋膜等。腹腔壁层筋膜覆盖着肾脏、输尿管和生殖血管等结构。CME手术在分离结肠时，如跨越壁层筋膜层次，则易导致输尿管和生殖血管的损伤和出血。
三外科间隙
结肠及其原始系膜在发育过程中，与腹腔后壁、胰十二指肠、胃、大网膜等器官组织黏连融合，但包绕这些器官或组织的各白脏层筋膜仍然存在。需要说明的是，脏层和壁层筋膜是相对的，如包绕器官的筋膜命名为该器官的脏层筋膜，那么其周围与之融合的筋膜即为壁层筋膜。筋膜之间潜在的间隙即为外科游离的平面。在这些外科间隙中，除了肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉贯穿入腹膜后主动脉和腔静脉，其余间隙内均可以彻底游离。
上世纪初．Toldtc4]最早发现覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的白色外侧反折，沿此线切开，可以进入Toldt间隙，人们将这一解剖结构命名为Toldt线。它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表面腹膜的反折部位，亦是结肠系膜在发育中与后外侧腹壁的愈着边界。Toldt间隙由脏、壁层筋膜构成，进入这一间隙后锐性分离可见到发丝样疏松网状组织——融合筋膜。此间隙向内与对侧Toldt间隙相通，向上在右侧结肠肝曲附近水平方向分成胰前间隙和胰后间隙。壁层筋膜在肝曲部包绕胰头十二指肠，脾曲部包绕胰体尾部和脾脏。胰腺与大网膜囊后叶筋膜存在潜在的间隙，大网膜囊后叶筋膜向下延续形成大网膜前叶：胰腺与胰腺后方筋膜之间包含有脾动、静脉，与后方肾前筋膜之间形成潜在的胰后间隙（有侧命名为Treitz间隙，左侧仍为Toldt间隙），胰腺后方筋膜向下延续形成大网膜后叶。胰后间隙在胰腺下缘垂直方向分成大网膜后叶筋膜与横结肠系膜前叶筋膜构成的间隙，以及结肠系膜后方的Toldt间隙，见图3。需要说明的是，在Hohenberger提出的开腹右半CME手术中，由于其采用侧方入路，进入Toldt间隙后，向内侧及上方进行游离，往往会很容易就进入胰后间隙，从而将十二指肠胰头连同结肠外科系膜一同向内侧掀起，而后再进入胰前间隙将十二指肠胰头与结肠系膜分离。日韩以及国内开展腹腔镜CME的中心由于一般采用中间入路，向外侧及上方游离，因此更容易进入胰前间隙，因此一般不必将十二指肠及胰头充分游离。
结肠周围的这些外科间隙是胚胎发育时期器官的脏层筋膜与周围腹腔壁的壁层筋膜或与周围脏器的脏层筋膜粘连融合形成，为潜在的平面，需要通过手术解剖切开。沿手术间隙操作血管分布较少、层次清晰、操作视野干净。手术平面的正确才能保证结肠肠管、系膜组织以及包含其中的血管、淋巴组织完整整块切除。CME手术最大的精华就是更加强调解剖层次，保证结肠脏层筋膜的完整，从而可以达成结肠及系膜无破损完整切除的效果，以保证将癌灶及区域淋巴结彻底清除的最终目标。CME可使得结肠癌手术操作性更强、目标更明确、继教功能更完善。
需要注意的是，这些间隙有两侧下方更疏松、内侧上方更致密的特点，因此，即使进入了正确的层次，一些特殊区域仍应当细致操作，防止出血和系膜破裂。首先升结肠和降结肠在向上和内侧游离过程中一般会遇到“系膜窗”（即结肠系膜菲薄无脂肪组织仅由两层筋膜构成）．过度牵拉或撕扯均会导致破裂。此外，外科间隙内的小血管分布不同，在侧方入路进入Toldt间隙后，几乎没有穿支血管：但在胰前间隙可以见到小血管穿支，游离过程中需谨慎并确切止血。尸体研究也证实了胰前间隙内有小血管和淋巴管穿行连接横结肠和胰腺。
四小结
CME手术提倡正确的外科解剖层次、支配血管的高位结扎，相对于D3手术其更加强渊保证结肠脏层筋膜完整的重要性，从而可以达成结肠及其系膜无破损完整切除的效果。由于解剖学的内容和涵义根据外科手术的特点，定义和命名容易造成外科医生混淆，希望通过本文可以让更多的结直肠外科医生对CME手术相关的传统解剖、外科解剖和发育解剖的理论知识更加清晰。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-09-26）
（本文编辑：汪挺）
本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第10期
解剖学作为一门古老的学科，始于2500年前的希波克拉底和亚里士多德时代，是外科手术学发展的基石。解剖理论的丰富促进了手术技术的发展，特别是在麻醉、消毒、输血、止血及抗感染等技术的产生后，现代外科手术学随之快速进步和细化。解剖学逐渐形成了不同分类：如研究各系统和器官的形态、结构及毗邻关系的传统解剖（系统解剖和局部解剖）；阐述临床手术层次和操作平面的外科解剖；阐述人体发生、发育过程和规律的胚胎发育解剖等。结肠癌手术技术的每次革新均体现着解剖理念的丰富，完整结肠系膜切除术( complete mesocolic, excision，CME)即是典型的基于精细解剖的手术方式之一。由于随着解剖学分类的发展，针对完整结肠系膜切除术的很多解剖名词其含义和内容已经发生变化，本文将从传统解剖学、外科解剖学和胚胎发育解剖学方面阐述CME手术相关的解剖标志。
一结肠系膜
按照传统解剖概念，“系膜”是指悬吊器官的两层腹膜，系膜内组织（包括其包绕的器官和脂肪组织），以及进出器官的血管、神经、淋巴管等。早在1909年，Jamieson和Dobson[l]即提出结直肠癌根治性手术需切除足够肠管，并清扫系膜内淋巴结至供养血管根部。根据器官覆盖腹膜情况，分为腹膜内位（全覆盖）、间位（部分覆盖）和后位（不覆盖）器官。盲肠较游离，表现为内位器官时可存在结构完整的系膜：乙状结肠和横结肠作为内位器官，其系膜长且活动度大，但横结肠系膜前叶因融合于大网膜无腹膜覆盖：而升结肠和降结肠作为腹膜间位器官，与后方腹后壁愈着固定，只有表面被腹膜覆盖，没有传统意义上的“系膜”，供应血管和回流淋巴组织位于“后腹膜”后面。长时间来很多外科学者行升结肠癌和降结肠癌手术时重视了切除肠管的范围，但是往往只是在“后腹膜”后方的脂肪组织内切断血管、清扫淋巴结，将之与其前方的“后腹膜”和肠管一起切除。
1982年Heald等[2基于外科解剖和胚胎发育解剖，提出了“外科系膜”的理念，并最终归纳提出全直肠系膜切除术( total mesorectal excision，TME)作为直肠癌根治手术。直肠白腹膜反折以远作为腹膜后位，传统解剖意义上没有系膜，然而通过外科锐性分离，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，从而恢复其胚胎发育时期的筋膜结构，筋膜包绕器官及周围组织即构成了“外科系膜”。TME手术除原发肿瘤切除外，还应保证直肠“外科系膜”的完整切除，其由直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜构成[3]。在外科系膜以外的间隙操作，即是外科医生手术层面的“Holy plane”，沿该层次走行，无血管、无出血，视野清晰，并且可以保证将直肠系膜彻底清除，这极大地改善了直肠癌手术的效率和效果。
1879年，澳大利亚解剖学家Toldt[4]发现，在肾周脂肪囊肾前筋膜前方与结肠周围脂肪之间存在疏松间隙，即Toldt间隙。然而由于传统解剖理论的约束，很长一段时间并没有人将其和结肠的系膜构成联系起来。随着腹腔镜在结肠癌手术治疗的应用推广，通过术中放大的解剖观察，白上世纪80年代末欧洲和日本的外科学者先后提出间位结肠亦有“外科系膜”，通过外科解剖发现在光滑的间位结肠及系膜脂肪与后方覆盖在输尿管、肾脏前的肾前筋膜之间存在疏松的网状结缔组织[5-6]。手术在该层次操作可以将间位结肠及其外科系膜完整切除。2009年Hohenherger等[7]基于TME的解剖基础，提出结肠及其系膜的筋膜结构是直肠外科系膜的延续，从而引出CME的手术理念。通过外科解剖间位结肠及其外科系膜可与腹膜后组织彻底游离，其内含有脂肪纤维结缔组织、淋巴管、淋巴结和肠系膜动静脉分支等结构。
二结肠筋膜
结肠起源于胚胎早期的原始消化管，它位于腹腔正中，借背侧原始系膜连于腹后壁。原始消化管被脏层筋膜(visceral fascia)包裹，并包绕进出器官的血管、淋巴管和神经等（形成原始系膜）连接于腹腔后壁。而腹腔内壁表面亦覆盖壁层筋膜( parietal fasc,ia)。结肠及其系膜的形成是胚胎发育肠旋转、转位和筋膜融合的结果。右侧结肠包括盲肠、升结肠、肝区结肠和横结肠，发生于原始消化管的中肠，由肠系膜上动脉供血。左侧结肠包括脾曲结肠、降结肠和乙状结肠，发生于后肠，由肠系膜下动脉供血。随着肠袢旋转，结肠分化形成，最终包裹升结肠和降结肠肠管及形成原始系膜的脏层筋膜与腹腔壁层筋膜融合固定。某种程度上，结肠外科系膜的游离过程就是原始系膜融合的逆过程。
脏层筋膜覆盖乙状结肠和降结肠，直至胰后脾周，包绕十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根部，呈“信封样”覆盖结肠系膜。需要特别强调的是，这里的筋膜是广义的概念，包括了覆盖在器官及外科系膜表面的腹膜组织，也包括了埋于间位结肠及外科系膜后方的膜样致密结缔组织。在结肠发育过程中，乙状结肠系膜、横结肠系膜、升结肠及降结肠系膜前叶脏层筋膜暴露于腹腔，已完全浆膜化形成腹膜结构，而升结肠及降结肠系膜后叶埋于深处，仍以筋膜形式存在，并与后方壁层筋膜相融合。2012年．Culligan等通过对109例结肠手术患者进行前瞻性外科观察研究，首次系统性地描述了结肠外科系膜和脏层筋膜的分布情况。与此同时，笔者研究团队亦开展了对于间位结肠的术中观察研究，并通过尸体解剖、组织病理和病理生理方法研究了间位结肠系膜与腹膜后组织的详细结构，首次证实了包绕结肠系膜的脏层筋膜和后方的壁层筋膜是独立存在的解剖结构，见图l和图2]。随后Culligan团队：发表的一系列尸体解剖和组织病理研究结果验证了我们的发现，并进一步详细研究了外科系膜淋巴管分布情况。
如上述研究所述，间位结肠及其外科系膜同直肠系膜的脏层筋膜一样，其对应的胚胎发育期的腹腔壁被覆壁层筋膜，这层筋膜即使到成人后一直存在（即使已与脏层筋膜相融合）。笔者和Culligan团队均先后确切证实了即使脏层与壁层筋膜相融合，两层结构仍可以通过锐性分离游离，并且保持着独立的结构。腹盆腔的壁层筋膜具有连续性和统一性。腹腔壁层筋膜向下跨越骶岬进入盆腔延续为盆腔壁层筋膜（盆壁筋膜）。壁层筋膜分布在腹腔和盆腔的不同部位有相应的命名，如肾脏前的肾前筋膜（Gerota筋膜）、主动脉前的主动脉前筋膜，以及髂肌前筋膜、腰大肌前筋膜和骶前筋膜等。腹腔壁层筋膜覆盖着肾脏、输尿管和生殖血管等结构。CME手术在分离结肠时，如跨越壁层筋膜层次，则易导致输尿管和生殖血管的损伤和出血。
三外科间隙
结肠及其原始系膜在发育过程中，与腹腔后壁、胰十二指肠、胃、大网膜等器官组织黏连融合，但包绕这些器官或组织的各白脏层筋膜仍然存在。需要说明的是，脏层和壁层筋膜是相对的，如包绕器官的筋膜命名为该器官的脏层筋膜，那么其周围与之融合的筋膜即为壁层筋膜。筋膜之间潜在的间隙即为外科游离的平面。在这些外科间隙中，除了肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉贯穿入腹膜后主动脉和腔静脉，其余间隙内均可以彻底游离。
上世纪初．Toldtc4]最早发现覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的白色外侧反折，沿此线切开，可以进入Toldt间隙，人们将这一解剖结构命名为Toldt线。它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线和两者表面腹膜的反折部位，亦是结肠系膜在发育中与后外侧腹壁的愈着边界。Toldt间隙由脏、壁层筋膜构成，进入这一间隙后锐性分离可见到发丝样疏松网状组织——融合筋膜。此间隙向内与对侧Toldt间隙相通，向上在右侧结肠肝曲附近水平方向分成胰前间隙和胰后间隙。壁层筋膜在肝曲部包绕胰头十二指肠，脾曲部包绕胰体尾部和脾脏。胰腺与大网膜囊后叶筋膜存在潜在的间隙，大网膜囊后叶筋膜向下延续形成大网膜前叶：胰腺与胰腺后方筋膜之间包含有脾动、静脉，与后方肾前筋膜之间形成潜在的胰后间隙（有侧命名为Treitz间隙，左侧仍为Toldt间隙），胰腺后方筋膜向下延续形成大网膜后叶。胰后间隙在胰腺下缘垂直方向分成大网膜后叶筋膜与横结肠系膜前叶筋膜构成的间隙，以及结肠系膜后方的Toldt间隙，见图3。需要说明的是，在Hohenberger提出的开腹右半CME手术中，由于其采用侧方入路，进入Toldt间隙后，向内侧及上方进行游离，往往会很容易就进入胰后间隙，从而将十二指肠胰头连同结肠外科系膜一同向内侧掀起，而后再进入胰前间隙将十二指肠胰头与结肠系膜分离。日韩以及国内开展腹腔镜CME的中心由于一般采用中间入路，向外侧及上方游离，因此更容易进入胰前间隙，因此一般不必将十二指肠及胰头充分游离。
结肠周围的这些外科间隙是胚胎发育时期器官的脏层筋膜与周围腹腔壁的壁层筋膜或与周围脏器的脏层筋膜粘连融合形成，为潜在的平面，需要通过手术解剖切开。沿手术间隙操作血管分布较少、层次清晰、操作视野干净。手术平面的正确才能保证结肠肠管、系膜组织以及包含其中的血管、淋巴组织完整整块切除。CME手术最大的精华就是更加强调解剖层次，保证结肠脏层筋膜的完整，从而可以达成结肠及系膜无破损完整切除的效果，以保证将癌灶及区域淋巴结彻底清除的最终目标。CME可使得结肠癌手术操作性更强、目标更明确、继教功能更完善。
需要注意的是，这些间隙有两侧下方更疏松、内侧上方更致密的特点，因此，即使进入了正确的层次，一些特殊区域仍应当细致操作，防止出血和系膜破裂。首先升结肠和降结肠在向上和内侧游离过程中一般会遇到“系膜窗”（即结肠系膜菲薄无脂肪组织仅由两层筋膜构成）．过度牵拉或撕扯均会导致破裂。此外，外科间隙内的小血管分布不同，在侧方入路进入Toldt间隙后，几乎没有穿支血管：但在胰前间隙可以见到小血管穿支，游离过程中需谨慎并确切止血。尸体研究也证实了胰前间隙内有小血管和淋巴管穿行连接横结肠和胰腺。
四小结
CME手术提倡正确的外科解剖层次、支配血管的高位结扎，相对于D3手术其更加强渊保证结肠脏层筋膜完整的重要性，从而可以达成结肠及其系膜无破损完整切除的效果。由于解剖学的内容和涵义根据外科手术的特点，定义和命名容易造成外科医生混淆，希望通过本文可以让更多的结直肠外科医生对CME手术相关的传统解剖、外科解剖和发育解剖的理论知识更加清晰。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-09-26）
（本文编辑：汪挺）