天长市天康医院
手术同意书
姓名：章春林 科别： 骨二科 病区：三 床号：11 床 住院号：1402678
患者因病于2014年06月14日入住我院 骨二 科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为：右腕部切割伤伴肌腱血管损伤。由于病情需要，经治医生建议于2014年06月14入手术室
拟在神经阻滞麻醉下行清创血管神经肌腱探查修复+石膏外固定术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和个体的特异、病情的差异性
及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可
能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工
作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
□1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险；
□2、术后伤口感染并发皮肤坏死，伤口长期不愈合，需二次手术可能；
□3、术后肌腱粘连，再次断裂，神经瘤形成，关节僵硬，皮肤瘢痕挛缩形成需二次手术可能；
□4、术后血管痉挛，栓塞，血管再次破裂出血可能；
□5、术后皮感，外观及功能欠佳可能；
□6、术中及术后不可预知的情况。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可
能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则也可能导致患者不同程度的人生
损害的不良后果。
医疗双方的共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和
诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况后的
后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医生的解答。经自主选择同意已
拟定的手术方案。
3、本同意书及以上确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意
书一式二份，医患双方各执一份。
患者或近亲属或法定代理人签字： 医院经治医生签字： 术者签字： 患者签字日期： 医生签字日期： 签字日期：
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天长市天康医院
手术同意书
姓名：章春林 科别： 骨二科 病区：三 床号：11 床 住院号：1402678
患者因病于2014年06月14日入住我院 骨二 科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为：右腕部切割伤伴肌腱血管损伤。由于病情需要，经治医生建议于2014年06月14入手术室
拟在神经阻滞麻醉下行清创血管神经肌腱探查修复+石膏外固定术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和个体的特异、病情的差异性
及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可
能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工
作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
□1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险；
□2、术后伤口感染并发皮肤坏死，伤口长期不愈合，需二次手术可能；
□3、术后肌腱粘连，再次断裂，神经瘤形成，关节僵硬，皮肤瘢痕挛缩形成需二次手术可能；
□4、术后血管痉挛，栓塞，血管再次破裂出血可能；
□5、术后皮感，外观及功能欠佳可能；
□6、术中及术后不可预知的情况。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可
能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则也可能导致患者不同程度的人生
损害的不良后果。
医疗双方的共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和
诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况后的
后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医生的解答。经自主选择同意已
拟定的手术方案。
3、本同意书及以上确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意
书一式二份，医患双方各执一份。
患者或近亲属或法定代理人签字： 医院经治医生签字： 术者签字： 患者签字日期： 医生签字日期： 签字日期：
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