关键词：肩周炎；臂丛神经阻滞；推拿
中图分类号：R684
文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)09－0029－02
肩周炎曾称冻结肩，中医称漏肩风，是中老年常见病多发病之一。早期以疼痛为主．向颈部、前臂、手指放射，夜间疼痛加剧，晚期可发展为以功能障碍为主的“冻结肩”，导致关节粘连、僵硬。生活和工作困难，重者甚至彻夜难眠。笔者采用臂丛神经阻滞加推拿治疗肩周炎60例，取得一定疗效，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组60例，其中男22例，女38例；年龄34～66岁，平均年龄50岁；右侧肩周炎36例，左侧肩周炎24例；病情最短1个月，最长4年，多数在3个月～1年之间。
1．2 诊断标准(1)肩部疼痛及肩关节活动受限，各个方向轻微活动后即感剧烈疼痛，不能穿衣及梳头；(2)上臂外展、外旋及手臂上举功能障碍；(3)肩关节周围有明显压痛点；(4)影像学检查排除肩关节结核及骨肿瘤。
2 治疗方法
2．1 主要药物2％利多卡因10ml、曲安奈德40mg、VitB1100mg、VitB12500ug，加0.9％生理盐水20ml，根据患者年龄、体质用量15～20ml。
2．2 肌间沟臂丛神经阻滞患者去枕平卧，头痛转向对侧、手臂贴于体侧，手尽量下垂，显露患侧颈部。先令病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头。在锁骨头的后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌，前斜角肌的后缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的间隙即为肌间沟，亦称斜角肌间隙。肌间沟上窄下宽。沿该间隙向下方逐渐触摸．于锁骨上约1cm可触及一细条横向走行的肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形凹陷，该三角形靠近底边(肩胛舌骨肌)处即为穿刺点。在该点用力向脊柱方向重压，病人诉手臂麻木，酸胀或有异感，证实定位无误。用6～7号注射针头穿刺。针尖垂直进入皮肤，略向角侧推进、直到出现异感或触及横突为止，回抽无血液及脑脊液，即注入上述混合液15～20ml，麻醉作用完善后进行推拿松解肩关节的粘连。
2．3 推拿术者站在患侧，首先用拇指、食指或其余四指对患肩进行推拿、约10min，以疏通气血，松解粘连，然后一手保护肩关节，另一手握住患肢前臂，将患肢轻轻摇动，使肌肉放松。先将患肢逐渐外展90度，再将患肢向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直至将患肢贴于床面，臂上举达180度，稍休息后，让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩胛骨，手在头后摸到对侧耳轮，再内收，使肘关节达胸骨中线掌心搭于对侧肩部，反复几次。在患肢外展、上举、内收、内旋等推拿松解过程中常可听到粘连组织撕脱声，提示粘连部分已被松解。在粘连松解后，再用同样方法外展、上举、内收、内旋进行推拿松解，最后作肩关节旋展松解，将患肢被动向内向外环转数次，以活动肩关节的各个角度。
2．4 术后治疗注意休息，指导患者作肩外展、屈曲、后伸、耸肩、旋肩、扩胸、展翅、拉滑轮、体后拉手、爬墙等康复训练，防止新的粘连发生。
3 疗效标准与治疗结果
3．1 疗效标准治愈：疼痛症状完全消失，相应体征消失，生活情况恢复正常；显效：疼痛症状明显改善，相应体征大部分恢复，生活情况基本恢复；无效：疼痛症状减轻后复原，相应体征大部分如前，生活自理受限。
3．2 治疗结果本组60例，治愈48例，显效10例，无效2例，总有效率96.7％。
4 讨论
肩周炎是由于肩关节周围软组织损伤，过度劳累及老年退行性变化所引起的局部无菌性炎症，以肩关节疼痛与功能障碍为主要症状。该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关，亦与老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调所造成的肩部软组织的营养障碍有关。主要病理变化为肩关节周围组织如三角肌、肩胛下肌、冈上肌和小园肌及其联合键的肩袖，肱二头肌的长、短头肌腱，滑囊(三角肌下、肩峰下、喙突下)和关节囊等发生非细菌性、慢性损伤或退行性炎症，有充血、渗出、水肿、粘连等病变。临床特征为逐渐发生并加重的肩周疼痛及功能障碍。其特点为活动后加重，夜间加重，影响睡眠。疼痛可向颈部、臂及上臂放射，但不超过肘关节，疼痛呈持续性。患侧肩关节活动逐渐减少。患者自觉肩部僵硬，以至于梳头、‘穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感困难。患肩外展，外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病程长者可因神经营养障碍及肌废用导致三角肌萎缩。肩关节周围，主要是肌腱与骨组织附着点及滑囊、肌腱等处，如喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等处有明显压痛点。其疼痛机理研究至今没有统一认识。一般认为当组织受到机械压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，使组织损伤产生某些化学致痛物质，如组织胺、缓激肽等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传人神经传人中枢而引起疼痛。此时，患者血液中儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌及血管痉挛，形成恶性循环。
采用利多卡因加曲安奈德、vitB1、VitB12进行肌间沟臂丛神经阻滞。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，其药理特点为穿透力强，弥散好，起效快。用利多卡因肌间沟臂丛神经阻滞，目的是阻滞肩关节周围肌及其附近的感觉运动神经及伴随血管的交感神经，其机制为：①阻滞疼痛的传导通路；②阻断疼痛的恶性循环。恶性循环的机制为：身体某一部位出现引起疼痛的原因，此疼痛经过末梢感觉神经，后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向中央后回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路，引起支配障碍部的传出神经(运动神经及交感神经)的兴奋，因此产生肌肉的反射性挛缩及血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢产物(包括致痛物质)的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起由一个原因产生的疼痛反应的恶性循环。神经阻滞在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部的肌肉挛缩及血管收缩，改善了机体的内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环。③改善血液循环：施行臂丛神经阻滞。解除局部肌肉及血管痉挛，改善其支配区的血流量。④抗炎症作用：神经阻滞疗法，尤其是交感神经阻滞疗法，可发挥内因性抗生紊抗炎作用。通过臂丛神经阻滞，改善局部血流，促进炎症的恢复和消除局部疼痛。曲安奈德属超长效糖皮质激素，是治疗无菌性炎症的首选药物，配方中加入曲安奈德，在改善局部血液循环基础上，降低周围组织应激性，减轻炎性渗出并促进吸收，改善局部神经水肿及受压。vitB1、VitB12可营养神经及周围软组织，改善了局部神经及肩关节深部软组织的血液循环，促进神经组织代谢和细胞再生，促进其功能的恢复，以达到治疗的目的。
利用上述几种药物配伍施行肌间沟臂丛神经阻滞，使患侧区域的血液循得到改善，解除肌肉痉挛，消除炎症及粘连，营养神经，缓解疼痛。臂丛神经阻滞后，在疼痛缓解或完全无痛下，手法推拿松解肩关节粘连，局部肌群痉挛松解，肌肉松驰，有利于粘连的松解与解除，更有利于患侧肩关节的功能锻炼，促进肩关节功能的恢复。
注意事项：(1)臂丛神经阻滞前应备好抢救意外的各种设施，治疗前必须明确诊断及合并症，排除结核、肿瘤。(2)手法推拿松解必须在麻醉完善的情况下进行，手法得当、动作轻柔、稳健、用力缓慢，当遇到阻力时，不能用暴力旋转，只能逐渐持续增加力度，直至阻力消失。忌用强力松解，避免韧带及关节囊的撕裂，出血及肱骨外科颈骨折。(3)急性疼痛期患者，最好是通过2％利多卡因加曲安奈德作肩关节封闭，每周1次，2～3次后再作本法，否则松解后患者由于疼痛不能配合功能锻炼而影响效果。(4)松解后坚持功能锻炼提高疗效，预防复发。
关键词：肩周炎；臂丛神经阻滞；推拿
中图分类号：R684
文献标识码：B
文章编号：1007－2349(2007)09－0029－02
肩周炎曾称冻结肩，中医称漏肩风，是中老年常见病多发病之一。早期以疼痛为主．向颈部、前臂、手指放射，夜间疼痛加剧，晚期可发展为以功能障碍为主的“冻结肩”，导致关节粘连、僵硬。生活和工作困难，重者甚至彻夜难眠。笔者采用臂丛神经阻滞加推拿治疗肩周炎60例，取得一定疗效，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组60例，其中男22例，女38例；年龄34～66岁，平均年龄50岁；右侧肩周炎36例，左侧肩周炎24例；病情最短1个月，最长4年，多数在3个月～1年之间。
1．2 诊断标准(1)肩部疼痛及肩关节活动受限，各个方向轻微活动后即感剧烈疼痛，不能穿衣及梳头；(2)上臂外展、外旋及手臂上举功能障碍；(3)肩关节周围有明显压痛点；(4)影像学检查排除肩关节结核及骨肿瘤。
2 治疗方法
2．1 主要药物2％利多卡因10ml、曲安奈德40mg、VitB1100mg、VitB12500ug，加0.9％生理盐水20ml，根据患者年龄、体质用量15～20ml。
2．2 肌间沟臂丛神经阻滞患者去枕平卧，头痛转向对侧、手臂贴于体侧，手尽量下垂，显露患侧颈部。先令病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头。在锁骨头的后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌，前斜角肌的后缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的间隙即为肌间沟，亦称斜角肌间隙。肌间沟上窄下宽。沿该间隙向下方逐渐触摸．于锁骨上约1cm可触及一细条横向走行的肌肉即肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形凹陷，该三角形靠近底边(肩胛舌骨肌)处即为穿刺点。在该点用力向脊柱方向重压，病人诉手臂麻木，酸胀或有异感，证实定位无误。用6～7号注射针头穿刺。针尖垂直进入皮肤，略向角侧推进、直到出现异感或触及横突为止，回抽无血液及脑脊液，即注入上述混合液15～20ml，麻醉作用完善后进行推拿松解肩关节的粘连。
2．3 推拿术者站在患侧，首先用拇指、食指或其余四指对患肩进行推拿、约10min，以疏通气血，松解粘连，然后一手保护肩关节，另一手握住患肢前臂，将患肢轻轻摇动，使肌肉放松。先将患肢逐渐外展90度，再将患肢向头部屈起，沿头侧徐徐向床面按压，直至将患肢贴于床面，臂上举达180度，稍休息后，让患者坐起，将患肢内旋，使手指触及对侧肩胛骨，手在头后摸到对侧耳轮，再内收，使肘关节达胸骨中线掌心搭于对侧肩部，反复几次。在患肢外展、上举、内收、内旋等推拿松解过程中常可听到粘连组织撕脱声，提示粘连部分已被松解。在粘连松解后，再用同样方法外展、上举、内收、内旋进行推拿松解，最后作肩关节旋展松解，将患肢被动向内向外环转数次，以活动肩关节的各个角度。
2．4 术后治疗注意休息，指导患者作肩外展、屈曲、后伸、耸肩、旋肩、扩胸、展翅、拉滑轮、体后拉手、爬墙等康复训练，防止新的粘连发生。
3 疗效标准与治疗结果
3．1 疗效标准治愈：疼痛症状完全消失，相应体征消失，生活情况恢复正常；显效：疼痛症状明显改善，相应体征大部分恢复，生活情况基本恢复；无效：疼痛症状减轻后复原，相应体征大部分如前，生活自理受限。
3．2 治疗结果本组60例，治愈48例，显效10例，无效2例，总有效率96.7％。
4 讨论
肩周炎是由于肩关节周围软组织损伤，过度劳累及老年退行性变化所引起的局部无菌性炎症，以肩关节疼痛与功能障碍为主要症状。该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关，亦与老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调所造成的肩部软组织的营养障碍有关。主要病理变化为肩关节周围组织如三角肌、肩胛下肌、冈上肌和小园肌及其联合键的肩袖，肱二头肌的长、短头肌腱，滑囊(三角肌下、肩峰下、喙突下)和关节囊等发生非细菌性、慢性损伤或退行性炎症，有充血、渗出、水肿、粘连等病变。临床特征为逐渐发生并加重的肩周疼痛及功能障碍。其特点为活动后加重，夜间加重，影响睡眠。疼痛可向颈部、臂及上臂放射，但不超过肘关节，疼痛呈持续性。患侧肩关节活动逐渐减少。患者自觉肩部僵硬，以至于梳头、‘穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感困难。患肩外展，外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病程长者可因神经营养障碍及肌废用导致三角肌萎缩。肩关节周围，主要是肌腱与骨组织附着点及滑囊、肌腱等处，如喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等处有明显压痛点。其疼痛机理研究至今没有统一认识。一般认为当组织受到机械压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，使组织损伤产生某些化学致痛物质，如组织胺、缓激肽等，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传人神经传人中枢而引起疼痛。此时，患者血液中儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌及血管痉挛，形成恶性循环。
采用利多卡因加曲安奈德、vitB1、VitB12进行肌间沟臂丛神经阻滞。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，其药理特点为穿透力强，弥散好，起效快。用利多卡因肌间沟臂丛神经阻滞，目的是阻滞肩关节周围肌及其附近的感觉运动神经及伴随血管的交感神经，其机制为：①阻滞疼痛的传导通路；②阻断疼痛的恶性循环。恶性循环的机制为：身体某一部位出现引起疼痛的原因，此疼痛经过末梢感觉神经，后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向中央后回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路，引起支配障碍部的传出神经(运动神经及交感神经)的兴奋，因此产生肌肉的反射性挛缩及血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢产物(包括致痛物质)的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起由一个原因产生的疼痛反应的恶性循环。神经阻滞在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部的肌肉挛缩及血管收缩，改善了机体的内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环。③改善血液循环：施行臂丛神经阻滞。解除局部肌肉及血管痉挛，改善其支配区的血流量。④抗炎症作用：神经阻滞疗法，尤其是交感神经阻滞疗法，可发挥内因性抗生紊抗炎作用。通过臂丛神经阻滞，改善局部血流，促进炎症的恢复和消除局部疼痛。曲安奈德属超长效糖皮质激素，是治疗无菌性炎症的首选药物，配方中加入曲安奈德，在改善局部血液循环基础上，降低周围组织应激性，减轻炎性渗出并促进吸收，改善局部神经水肿及受压。vitB1、VitB12可营养神经及周围软组织，改善了局部神经及肩关节深部软组织的血液循环，促进神经组织代谢和细胞再生，促进其功能的恢复，以达到治疗的目的。
利用上述几种药物配伍施行肌间沟臂丛神经阻滞，使患侧区域的血液循得到改善，解除肌肉痉挛，消除炎症及粘连，营养神经，缓解疼痛。臂丛神经阻滞后，在疼痛缓解或完全无痛下，手法推拿松解肩关节粘连，局部肌群痉挛松解，肌肉松驰，有利于粘连的松解与解除，更有利于患侧肩关节的功能锻炼，促进肩关节功能的恢复。
注意事项：(1)臂丛神经阻滞前应备好抢救意外的各种设施，治疗前必须明确诊断及合并症，排除结核、肿瘤。(2)手法推拿松解必须在麻醉完善的情况下进行，手法得当、动作轻柔、稳健、用力缓慢，当遇到阻力时，不能用暴力旋转，只能逐渐持续增加力度，直至阻力消失。忌用强力松解，避免韧带及关节囊的撕裂，出血及肱骨外科颈骨折。(3)急性疼痛期患者，最好是通过2％利多卡因加曲安奈德作肩关节封闭，每周1次，2～3次后再作本法，否则松解后患者由于疼痛不能配合功能锻炼而影响效果。(4)松解后坚持功能锻炼提高疗效，预防复发。