宿州市药品带量采购联合体 2015年度药品带量采购
参选文件
项目编号：（SZYPDLCG-2015-02）
参选单位名称： （单位公章） 时 间： 年 月 日
参选资料目录
一、企业资质材料
1、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》复印件
2、《药品生产质量管理规范》证书或《药品经营质量管理规范》证书复印件
3、药品经营企业参选蛋白同化制剂和肽类激素药品需提供《蛋白同化制剂、肽类激素经营批件》复印件 4、营业执照复印件
5、法人委托书和被授权人身份证复印件（格式见附件1） 二、参选品种材料
1、参选品种一览表（格式见附件2）
2、药品经营企业需提交参选药品宿州市授权书（格式见附件3） 3、参选承诺书（格式见附件4） 注：
1、以上参选资料均需每页加盖参选单位公章, 于2015年7月23日11:30之前交至宿州市药品耗材带量采购小组办公室，过期按自动弃权处理。 2、按照参选材料目录所列文件顺序进行整理，A4纸大小档案袋装订。 3、供应商应对所提供的材料真实性、合法性承担经济和法律责任。参选资料不得行间插字、涂改或增删，如有修改错漏处，所有修改必须由参选单位或其授权代表签字或盖章，以示负责。材料通过审核后，将成为本次带量采购的重要依据。供应商提交的资质证明文件不齐全，由此造成的后果自负。
4、供应商提交的参选文件以及供应商与带量采购主体就有关参选的所有往来函电均应使用中文。
办公室地点：宿州市银河一路559号（公共资源交易中心二楼200室） 联系人：马强 孟现奇
手机号码：[1**********] [1**********]
附件1
宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购
法定代表人授权书
（SZYPDLCG-2015-02）
本授权书声明： 注册于 （公司地址）的 公司（公司名称） （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的唯一合法代理人，负责在宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购活动中提交参选文件、领取计算机登录密码，确认申报相关信息、参与报价、签订成交确认合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人（签字或盖章）： 被授权人（签字） ： 被授权人联系电话：
（请在骑缝处加盖公章）
参选品种一览表
（SZYPDLCG-2015-02）
参选单位名称： （盖章） 参选品规个数：
注：
1、供应商的参选品种以本表为准，宿州市药品耗材带量采购办公室只对本表内的产品进行资格初审, 请认真填写。
2、每个药品均应附说明书中[用法用量]复印件，并加盖参选企业公章。
3、属于进口原研、国家一类新药、欧美认证药品、首仿药品、国产出口药品，应附纸质证明材料均需提供中文纸质材料，并加盖生产企业和参选单位的公章，未提供纸质证明材料的，相关评选项目不得分。
参选单位 （公章）： 被授权代表（签字）：
日期： 年 月 日
宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购
药品生产（代理）企业授权书
（SZYPDLCG-2015-02）
致：宿州市药品耗材带量领导小组
鉴于本厂（公司）生产（代理）的下表中所列药品，拟参加宿州市药品带量
采购联合体2015年药品带量采购（SZYPDLCG-2015-02），现委托 （药品经营企业名称）作为宿州市唯一的代理人，代表我厂（公司）递交上述药品的参选文件等相关材料，并负责签署合同，该证明材料在宿州市药品带量采购联合体2015年药品带量采购中使用。
我厂（公司）郑重承诺：只授权此家药品经营企业作为宿州市唯一的代理人。成交后我企业将无条件按照授权品种的剂型、规格、包装在交易期内保证药品的货源和质量。在采购期内，除出现政策性价格变动外，成交的药品价格在合同执行过程中固定不变，不以任何理由变更供货价格，同时承担已配送药品因政策性降价而造成的损失。
授权期限为： 年 月起至本次成交药品采购期结束。
此授权书一经签发，在本次带量采购截止期后将不作任何修改或撤回。 药品生产（或代理）企业名称（盖章） 药品生产（或代理）企业经办人（签字/签章） 药品生产（或代理）企业经办人联系电话： 日期： 年 月 日 （加盖参选单位公章）
附件4
参选承诺书
（SZYPDLCG-2015-02）
致：宿州市药品耗材带量领导小组
在审阅了所有带量采购参选文件后，我方决定按照文件规定参与带量采购。我方保证所有的参选产品来源合法，保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实性、合法性，并愿赔偿因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失，并承担相应的法律责任。
如果我方成交，将保证按照宿州市药品带量采购联合体的要求统一供应产品，确保产品购销合同的履行。我方如果未成交，在其他成交人出现违约行为而需替代时，我方在此次采购中的报价及服务承诺仍然有效。
我方同意本参选承诺书在提交参选文件截止日起365日内有效，并对我方具有约束力。
我方承诺：
1、我方完全能够理解本次带量采购不保证最低价成交，可能由于种种原因不能成交。
2、在正式合同准备好和签字前，本申报承诺书及贵方的成交通知书将构成约束我们双方的合同。
3、我方已经理解本次带量采购为品种带量采购，即某品种全部成交规格本次采购期内全市总使用量达到采购量即为完成采购量。
4、我方不会在谈判过程中有任何不正当竞争或欺诈行为。
参选单位（盖章）： 法定代表人（签字或盖章）： 被授权代表（签字）： 日期： 年 月 日
宿州市药品带量采购联合体 2015年度药品带量采购
参选文件
项目编号：（SZYPDLCG-2015-02）
参选单位名称： （单位公章） 时 间： 年 月 日
参选资料目录
一、企业资质材料
1、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》复印件
2、《药品生产质量管理规范》证书或《药品经营质量管理规范》证书复印件
3、药品经营企业参选蛋白同化制剂和肽类激素药品需提供《蛋白同化制剂、肽类激素经营批件》复印件 4、营业执照复印件
5、法人委托书和被授权人身份证复印件（格式见附件1） 二、参选品种材料
1、参选品种一览表（格式见附件2）
2、药品经营企业需提交参选药品宿州市授权书（格式见附件3） 3、参选承诺书（格式见附件4） 注：
1、以上参选资料均需每页加盖参选单位公章, 于2015年7月23日11:30之前交至宿州市药品耗材带量采购小组办公室，过期按自动弃权处理。 2、按照参选材料目录所列文件顺序进行整理，A4纸大小档案袋装订。 3、供应商应对所提供的材料真实性、合法性承担经济和法律责任。参选资料不得行间插字、涂改或增删，如有修改错漏处，所有修改必须由参选单位或其授权代表签字或盖章，以示负责。材料通过审核后，将成为本次带量采购的重要依据。供应商提交的资质证明文件不齐全，由此造成的后果自负。
4、供应商提交的参选文件以及供应商与带量采购主体就有关参选的所有往来函电均应使用中文。
办公室地点：宿州市银河一路559号（公共资源交易中心二楼200室） 联系人：马强 孟现奇
手机号码：[1**********] [1**********]
附件1
宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购
法定代表人授权书
（SZYPDLCG-2015-02）
本授权书声明： 注册于 （公司地址）的 公司（公司名称） （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的唯一合法代理人，负责在宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购活动中提交参选文件、领取计算机登录密码，确认申报相关信息、参与报价、签订成交确认合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人（签字或盖章）： 被授权人（签字） ： 被授权人联系电话：
（请在骑缝处加盖公章）
参选品种一览表
（SZYPDLCG-2015-02）
参选单位名称： （盖章） 参选品规个数：
注：
1、供应商的参选品种以本表为准，宿州市药品耗材带量采购办公室只对本表内的产品进行资格初审, 请认真填写。
2、每个药品均应附说明书中[用法用量]复印件，并加盖参选企业公章。
3、属于进口原研、国家一类新药、欧美认证药品、首仿药品、国产出口药品，应附纸质证明材料均需提供中文纸质材料，并加盖生产企业和参选单位的公章，未提供纸质证明材料的，相关评选项目不得分。
参选单位 （公章）： 被授权代表（签字）：
日期： 年 月 日
宿州市药品带量采购联合体2015年度药品带量采购
药品生产（代理）企业授权书
（SZYPDLCG-2015-02）
致：宿州市药品耗材带量领导小组
鉴于本厂（公司）生产（代理）的下表中所列药品，拟参加宿州市药品带量
采购联合体2015年药品带量采购（SZYPDLCG-2015-02），现委托 （药品经营企业名称）作为宿州市唯一的代理人，代表我厂（公司）递交上述药品的参选文件等相关材料，并负责签署合同，该证明材料在宿州市药品带量采购联合体2015年药品带量采购中使用。
我厂（公司）郑重承诺：只授权此家药品经营企业作为宿州市唯一的代理人。成交后我企业将无条件按照授权品种的剂型、规格、包装在交易期内保证药品的货源和质量。在采购期内，除出现政策性价格变动外，成交的药品价格在合同执行过程中固定不变，不以任何理由变更供货价格，同时承担已配送药品因政策性降价而造成的损失。
授权期限为： 年 月起至本次成交药品采购期结束。
此授权书一经签发，在本次带量采购截止期后将不作任何修改或撤回。 药品生产（或代理）企业名称（盖章） 药品生产（或代理）企业经办人（签字/签章） 药品生产（或代理）企业经办人联系电话： 日期： 年 月 日 （加盖参选单位公章）
附件4
参选承诺书
（SZYPDLCG-2015-02）
致：宿州市药品耗材带量领导小组
在审阅了所有带量采购参选文件后，我方决定按照文件规定参与带量采购。我方保证所有的参选产品来源合法，保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实性、合法性，并愿赔偿因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失，并承担相应的法律责任。
如果我方成交，将保证按照宿州市药品带量采购联合体的要求统一供应产品，确保产品购销合同的履行。我方如果未成交，在其他成交人出现违约行为而需替代时，我方在此次采购中的报价及服务承诺仍然有效。
我方同意本参选承诺书在提交参选文件截止日起365日内有效，并对我方具有约束力。
我方承诺：
1、我方完全能够理解本次带量采购不保证最低价成交，可能由于种种原因不能成交。
2、在正式合同准备好和签字前，本申报承诺书及贵方的成交通知书将构成约束我们双方的合同。
3、我方已经理解本次带量采购为品种带量采购，即某品种全部成交规格本次采购期内全市总使用量达到采购量即为完成采购量。
4、我方不会在谈判过程中有任何不正当竞争或欺诈行为。
参选单位（盖章）： 法定代表人（签字或盖章）： 被授权代表（签字）： 日期： 年 月 日