案例：
患者女，64岁，于2013年6月无诱因出现食欲不振，伴反酸，呕吐，黑便，便血，持续一个月于2013年7月1日外院就诊。外院肠镜示肠息肉，行肠息肉切除术。胃镜示食管静脉曲张，腹部MRI 示肝硬化、腹水，胃底－食管静脉曲张，予中药保肝、利尿治疗。７月下旬病人病情平稳出院。出院后病人自觉控制饮食，少食多餐，进易消化流食或半流食，每日４～５次，每次约２００毫升。
９月２８日患者进食硬物后出现呕血。先后呕鲜血４次，总量约300ml ，排血便6次，量约600ml ，伴大汗，四肢发冷，于我院急诊就诊，血常规示Hb79g/L ，诊断考虑为肝硬化，脾大，腹水，食管－胃底静脉曲张，予禁食、抑酸，止血，输RBC （2U ）治疗，症状缓解，未再呕血，黑便。复查血常规94g/L,便潜血（+），患者逐步恢复正常饮食，10月8日病情平稳出院。
10月24日为进一步诊治收入我院消化内科病房。入院时患者主诉腹胀，无黑便，小便每日约5~6次，夜尿0~2次，每次约400ml, 近半年体重下降约15kg. 查体双下肢可凹性水肿。
10月28日予普萘洛尔降低门脉高压
10月29日患者行食管静脉曲张套扎术，镜下距门齿20cm 可见食管壁分布4条蓝紫色曲张静脉，延伸至胃底，过程顺利，后予洛赛克抑酸及硫糖铝胃黏膜保护剂治疗。患者于10月31日开始进流食，至11月3日已过度到半流食，查体患者双下肢水肿逐渐消退，移动性浊音（+）。
11月3日至11月7日期间病人进半流食，无呕血，黑便等症状。11月8日7：40Am 患者外出B 超检查突发呕血约200ml, 返回病房后呕血数次，共约600ml, 解鲜血便数次，每次20~30ml。
11月9日患者解暗红色大便1000ml, 继续思他宁，洛赛克静脉泵入
11月10日5：00Pm 患者排黑褐色稀便约300ml, 呕暗红色血约300ml, 伴有心悸，出汗，恶心，RBC Hb均降低，补充晶体及胶体液，予思他宁首推4ml 后静脉泵入，及洛赛克持续泵入，症状好转，输注RBC2U ，之前地塞米松入壶。给予卡络磺钠，氨甲环酸注射液静脉输注，止血。
11月11日至11月22日，患者未出现呕血，解血便，大便由黑褐色逐渐为正常黄褐色，小便每日6~7次，每次约400ml 。RBC ，Hb 上升，逐渐由流失过渡到半流食。患者精神状态好，神志清晰，对答切题。
既往病史：高血压史3年，服用压氏达3年，血压控制在90~120/60~80mmHg
糖尿病史13年，每日诺和锐皮下早10U ，晚8U 血糖控制在8~12mmol/L
情境一：
学生任务：
问诊、身体评估
选择适当的医嘱并执行
情境二：
学生任务：
上消化道大出血的急症处理。
情境三：
学生任务：
患者评估、病情恶化的处理、病情好转的为患者进行健康宣教、再评估
案例：
患者女，64岁，于2013年6月无诱因出现食欲不振，伴反酸，呕吐，黑便，便血，持续一个月于2013年7月1日外院就诊。外院肠镜示肠息肉，行肠息肉切除术。胃镜示食管静脉曲张，腹部MRI 示肝硬化、腹水，胃底－食管静脉曲张，予中药保肝、利尿治疗。７月下旬病人病情平稳出院。出院后病人自觉控制饮食，少食多餐，进易消化流食或半流食，每日４～５次，每次约２００毫升。
９月２８日患者进食硬物后出现呕血。先后呕鲜血４次，总量约300ml ，排血便6次，量约600ml ，伴大汗，四肢发冷，于我院急诊就诊，血常规示Hb79g/L ，诊断考虑为肝硬化，脾大，腹水，食管－胃底静脉曲张，予禁食、抑酸，止血，输RBC （2U ）治疗，症状缓解，未再呕血，黑便。复查血常规94g/L,便潜血（+），患者逐步恢复正常饮食，10月8日病情平稳出院。
10月24日为进一步诊治收入我院消化内科病房。入院时患者主诉腹胀，无黑便，小便每日约5~6次，夜尿0~2次，每次约400ml, 近半年体重下降约15kg. 查体双下肢可凹性水肿。
10月28日予普萘洛尔降低门脉高压
10月29日患者行食管静脉曲张套扎术，镜下距门齿20cm 可见食管壁分布4条蓝紫色曲张静脉，延伸至胃底，过程顺利，后予洛赛克抑酸及硫糖铝胃黏膜保护剂治疗。患者于10月31日开始进流食，至11月3日已过度到半流食，查体患者双下肢水肿逐渐消退，移动性浊音（+）。
11月3日至11月7日期间病人进半流食，无呕血，黑便等症状。11月8日7：40Am 患者外出B 超检查突发呕血约200ml, 返回病房后呕血数次，共约600ml, 解鲜血便数次，每次20~30ml。
11月9日患者解暗红色大便1000ml, 继续思他宁，洛赛克静脉泵入
11月10日5：00Pm 患者排黑褐色稀便约300ml, 呕暗红色血约300ml, 伴有心悸，出汗，恶心，RBC Hb均降低，补充晶体及胶体液，予思他宁首推4ml 后静脉泵入，及洛赛克持续泵入，症状好转，输注RBC2U ，之前地塞米松入壶。给予卡络磺钠，氨甲环酸注射液静脉输注，止血。
11月11日至11月22日，患者未出现呕血，解血便，大便由黑褐色逐渐为正常黄褐色，小便每日6~7次，每次约400ml 。RBC ，Hb 上升，逐渐由流失过渡到半流食。患者精神状态好，神志清晰，对答切题。
既往病史：高血压史3年，服用压氏达3年，血压控制在90~120/60~80mmHg
糖尿病史13年，每日诺和锐皮下早10U ，晚8U 血糖控制在8~12mmol/L
情境一：
学生任务：
问诊、身体评估
选择适当的医嘱并执行
情境二：
学生任务：
上消化道大出血的急症处理。
情境三：
学生任务：
患者评估、病情恶化的处理、病情好转的为患者进行健康宣教、再评估