入院时医患沟通记录单
姓名： 程西群 病室： 妇科 床号： 26
1、初步诊断： 孕40WG2P1
2、病情状况：孕40WG2P1
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用：
6、需要患者及其家属配合的事宜
7、患者需要了解的其它情况：
8、有无意想不到的事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解
释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
姓名 病室： 床号： 住院号
1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者 （或家属
解释，
患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
）就上述情况进行了沟通，并作了详细
姓名 病室： 床号： 住院号
1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
术前医患沟通记录单（用术前协议书代替）
姓名： 病室： 床号： 住院号：
1、明确诊断
2、手术方式：
3、麻醉方式
4、术中可能存在的风险：
5、术中、术后可能出现的并发症
6、手术应注意事项
7、需要家属配合事宜
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
术后医患沟通记录单
姓名 病室： 床号： 住院号
1、手术大体过程：
2、术后诊断：
3、术后主要治疗：
4、术后注意事项：
5、需要患方配合事宜：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
出院时医患沟通记录单
姓名： 病室： 床号： 住院号：
1、简要治疗过程：
2、出院前诊断：
3、治疗效果：
4、出院后注意事项：
5、出院用药及用法：
6、随访：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
入院时医患沟通记录单
姓名： 程西群 病室： 妇科 床号： 26
1、初步诊断： 孕40WG2P1
2、病情状况：孕40WG2P1
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用：
6、需要患者及其家属配合的事宜
7、患者需要了解的其它情况：
8、有无意想不到的事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解
释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
姓名 病室： 床号： 住院号
1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者 （或家属
解释，
患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
）就上述情况进行了沟通，并作了详细
姓名 病室： 床号： 住院号
1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
术前医患沟通记录单（用术前协议书代替）
姓名： 病室： 床号： 住院号：
1、明确诊断
2、手术方式：
3、麻醉方式
4、术中可能存在的风险：
5、术中、术后可能出现的并发症
6、手术应注意事项
7、需要家属配合事宜
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
术后医患沟通记录单
姓名 病室： 床号： 住院号
1、手术大体过程：
2、术后诊断：
3、术后主要治疗：
4、术后注意事项：
5、需要患方配合事宜：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日
出院时医患沟通记录单
姓名： 病室： 床号： 住院号：
1、简要治疗过程：
2、出院前诊断：
3、治疗效果：
4、出院后注意事项：
5、出院用药及用法：
6、随访：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年 月 日