治疗过程中通过高质量的使用药物，使患者获得最佳的治疗效果，将药物引起的不良影响或造成的危害降到最低ｐ１。通过癫痫术后全程化药学服务的研究，发现从患者教育人手，总结临床存在的问题，进一步干预临床用药的模式，不仅可以提高疗效，保证临床合理用药，而且对于展示药师在临床中的作用是非常有意义的。
［２］ＵＤＫ．ＳＨＥＮＧＲＹ．ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ：Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ（治疗指
ｉｎｄｕｓｔｒｙ
南：抗牛素分册）［Ｍ］．１２ｎｄｅｄ，Ｂｅｉｊｉｎｇ：Ｃｈｅｍｉｃａｌ
Ｐｒｅｓｓ，２００６：Ｉ３６—１
［３］
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Ｓｅｒｖｉｃｅ（全程化药学服
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆ
务）［Ｍ］．Ｓｈａｎｇｈａｉ：Ｐｕｂｌｉｓｈｅｒ
Ａｒｍｙ．２００１：１１－１２．
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［４］
［５］
ＱＵＪ．Ｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕ盼ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｐｈａｒｍａｃｙ［Ｊ］．ＰｈａｒｍＣａｒｅＲｅｓ（药学服务与研究）．２００４．４（１）：５－８．
ＳＨＥＮＱ．ＷＡＮＧＹＱ．Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｕｓｔｒａｌｉａ［Ｊ］．．，
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ＲＥＦＥＲＥＮＣＥＳ
Ｐｈａｒｍ（中国药学杂志），２００５，１６（８）：１４－１５．
（收稿Ｅｌ期：２００７一１１－０８）
［１】
ＷＡＮＧＷｚ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ（神经病学）［Ｍ］．４ｔｈｅｄ．Ｂｅｒｉｎｇ：Ｐｅｏｐｌｅ
ＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏｍｐａｎｙ，２００３：２２４－２２６．
我院药师审核医嘱工作的现状和体会
韩钢，赵蕊，方红梅（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江大学邵逸夫临床医学研究所，杭州３１００１６）
关键词：药师；医嘱；审核中图分类号：Ｒ９６９．３
文献标识码：Ｅ
文章编号：１００１—２４９４（２００８）２１—１６７６－０３
我院的医嘱审核工作是在美方专家的直接指导下，结合医院的实际情况开展起来的，经过１０余年努力，目前已形成了一套比较完善的工作制度，医生给住院病人开出的所有用药医嘱，必须经过主管以上药师审核后才允许执行，药师有权利对用药医嘱产生疑问，有途径表达对不合理用药的看法，督促医生改正用药错误。目前《处方管理办法》的实施进一步明确了药师应当对处方用药适宜性进行审核，但是目前国内药师介入医疗的现状并不乐观…，多数医院还未开展医嘱审核工作，或者实际开展的效果并不理想，在此介绍我院药师审核医嘱的情况，为国内其他医院药师开展此项工作提供一定的经验。
１．４一些诊断报告
Ｂ超报告、病理报告单、放射报告单、体温报告单以及病程录。
１．５
一些特殊的药物使用申请单
ＴＰＮ使用申请单、化疗药物使用申请单、抗生素使用
申请单。
２处方审核内容２．１药物的正确用法
２．１．１审核药品的规格、剂型主要检查药物规格、剂型的选择是否正确。现在市场上药物的种类比较多，医生在开医嘱的时候容易混淆相同品种不同规格的药物，使患者
１处方审核前获取的信息
在接收到一条医嘱时，药师通过计算机网络可以获取该条医嘱的相关信息。１．１基本信息
病人姓名、病历号、床位号、年龄、性别、身高、体重、科别、主管医生、诊断、过敏史等信息。１．２患者用药信息
患者正在使用的药物及以往的用药情况，可查阅每种药物的使用期限、频度、剂量，如果病人曾经在我们医院住过院，还可查阅患者当时的用药情况。１．３检验科信息
血细胞指标：白细胞、红细胞、血小板；肾功能指标：肌酐清除率、血肌酐值；肝功能指标：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、胆红素；还有血糖、血脂、电解质、凝血功能等指标。
作者简介：韩钢，男，主管药师Ｔｅｌ：（０５７１）８６００６８０５
・１６７６・
ＣｈｉｎＰｈａｒｍ．，．２００８Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．Ｖ０１．４３
Ｎｏ．２１
使用的剂量过大或过小。医生还经常搞错不同剂型的药物，如将氯化钾控释片当作普通片剂，而增加了药物的服用次数；将吲哚美辛栓剂等同于片剂，而给病人口服。
２．１．２审核药物用法、剂量由于对药物的不熟悉，医生搞错药物用法的现象频发。如某病人“胸腺肽ｃｔｌ
１．６ｒａｇ，
∞，ｑｄ”，在该医嘱中，医生混淆了胸腺肽和胸腺肽ｄ１，胸腺肽在人体内的半衰期比较短，每日或隔日使用１次，胸腺肽ａ１在体内的半衰期比较长，每周只需注射２次。医嘱中还常常会出现剂量的问题，剂量过小则有效血药浓度偏低，达不到治疗效果，剂量过大不仅会造成浪费，不符合药物经济学，还会引起药物中毒，在医嘱审核过程中我们药师特别关注万古霉素、氨基糖苷类抗生素、茶碱等毒性大，治疗窗窄药物的剂量，防止不良反应的发生。
２．１．３关注静脉给药时药物的溶媒和溶媒的量由于专业的限制，医生可能缺乏溶媒配伍相关的知识，而药师拥有
Ｅ－ｍａｉｌ：ｈａ．ｐｈａｎｎ＠１６３．ＰＡ３，ｍ
中国药学杂志２００８年１１月第４３卷第２ｌ期
万方数据
丰富的药剂学和药动学知识，选择药物的溶媒和溶媒的量是其专业特长。如某肝硬化病人，“氯化钠注射液２５０
ｍＬ＋
多烯磷脂酰胆碱注射液１０ｍＬ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师查阅有关文献得知多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（如氯化钠液、格林氏液等）稀释，正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒‘２１。
２．１．４药物使用的疗程在审核医嘱过程中，经常会遇到这样的问题：医生开出的疾嘱会一直执行下去，直到病人出院，期间不管病人的病情是否发生变化。这样不仅损害了病人的经济利益，还会影响病人的治疗。如某肺炎病人“莫西沙星注射液０．４ｇ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师在审核医嘱时发现病人使用该药已经５ｄ了，电话询问医生得知该病人情况已稳定，生命体征逐步好转，药师建议：病人不要再使用莫西沙星注射液，根据序贯疗法原则，病人口服莫西沙星片剂。
２．２
药物之间的相互作用
２．２．１联合用药根据临床治疗的需要，多种药物联合应用现象越来越普遍。但是不合理的联合用药会出现毒副作用，严重的可危害用药者的生命。因此在服用２种以上药物时，要注意药物的相互作用。如某心衰病人“葡萄糖酸钙注射液１０ｍＬ，ｉｖ，ａｔ”，药师翻阅了该病人正在使用的药物以及以往的用药情况，发现其还在使用地高辛，而地高辛和钙剂同时使用易发生地高辛中毒。药师联系医生得知该病人住院期间发生某种过敏，因此医嘱葡萄糖酸钙。药师权衡利弊，建议医生最好不要给病人使用葡萄糖酸钙注射液。
２．２．２重复用药医生在开医嘱时，会经常出现莺复用药现象，包括相同药物的重复使用和相同治疗目的药物的重复使用。如某术后病人，“泮托拉唑肢囊，ｌ片，｜ｐｏ，ｑｄ’，，药师在医嘱审核时翻阅了该病人的用药情况，了解到该病人在某组输液中还有雷尼替丁１５０ｍｇ，泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，雷尼替丁为Ｈ：受体拮抗剂，虽然二者作用靶点不一样，但作用效果是一致的。药师建议医生停用其中一种。
２．３药物与病人之间的相互作用
２．３．１
药物过敏药师在医嘱审核过程中密切关注这个问
题，对于一些易发生过敏反应的药物，如青霉素、糜蛋白酶、胸腺肽、维生素Ｂｌ、碘造影剂等，确认皮试阴性者后才准许发药。
２．３．２药物使用的禁忌症
有些药物的作用是非常广泛
的，医生在给病人开医嘱时，其目的仅针对某一病症，但是该药物可能会对病人的其他病情产生不良影响。如某老年病人“肠溶阿司匹林５０ｍｇ，ＩＤＤ，ｑｎ”，药师在审核医嘱时发现该病人的诊断为胃溃疡。非甾体抗炎药是胃十二指肠溃疡主要诱因之一，药师认为肠溶阿司匹林可能是该病人胃溃疡恶化的原因之一，建议胃溃疡完全治愈之前应暂时停用肠溶阿司匹林。对于一些高风险病人如孕产妇、婴幼儿、老年人，更加要注意药物的禁忌症。
中国药学杂志２００８年１ｉ月第４３卷第２ｌ期
万方数据
２．３．３实验宅数据异常人群在医嘱审核时药师应充分考虑病人的肝肾功能、白蛋白、血糖、血脂、电解质、凝血功能等情况，检验指标的变化会改变病人对药物的反应。发现这种情况，药师一般要求病人改变药物剂量、改变用药时间或者直接停止使用某些药物。对于使用人血白蛋白的病人，药师则严格审查ｒ病人的白蛋白指标，限制白蛋白的使用，因为白蛋白有明确的循证药学证明，和晶体液或其他胶体液相比，目前的证据不支持白蛋白能降低病人死亡率和并发症的发生率¨１。２．４特殊处方的审核
２．４．１
ＴＰＮ药师着重审核ＴＰＮ处方中的糖脂比，即糖和
脂肪所提供的热量比，普通病人的糖脂比一般为１—３：１。根据肝肾功能决定氨基酸的种类如肝氨、肾氨、普通氨基酸等。由于ＴＰＮ中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，还应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基酸
的浓度及相互比例，防止ＴＰＮ出现破乳分层等现象Ｈ１。２．４．２化疗医嘱根据病人的病情结合《邵逸夫医院推荐使用的化疗方案》，药师首先审核化疗方案是否标准，同时关注化疗药物的溶媒、溶媒量的正确选择，除此之外还特别关注化疗辅助用药，如某肺癌病人，行“氯化钠注射液
２５０
ｍＬ＋顺铂５０ｍｇ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ，氯化钠注射液３０ｍＬ＋长
春瑞滨３０ｍｇ，ｉｖ，ｄａｙｌ，ｄａｙ８”化疗方案，药师发现该病人ｌｄ的补液量只有５００ｍＬ，对于顺铂来讲，肾毒性是限制其应用的主要毒性，而水化疗法能较好地预防顺铂的肾毒性，药师马上联系医生，制止了这种错误。２．４．３抗生素医嘱
目前抗生素滥用是一个全社会都关注
的『口】题，我们医院对此问题也很重视，要求凡病人需要肌内注射、静脉输注抗菌药物，医生必须填写抗菌药物申请单。根据抗生素申请单，药师明白了该抗生素是预防性、经验性还是治疗性应用，病人的感染部位、怀疑感染的细菌、是否采集标本送检、细菌培养结果、病人过敏等情况。根据这些结果，结合医院规定的抗生素分级使用原则，药师审核了病人使用抗生素的合理性。
３干预途径
药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线，避免有疑问的医疗决策继续执行下去，保证病人获得安全有效的药物治疗方案，这也是药师所面临的重要问题，在实际工作中
主要采用以下方法。３．１停止药物的调剂
药师在审核过程中发现疑问医嘱后，首先停止该医嘱的审核确认，暂停该药的调剂，待问题解决后再发放药物。３．２与医生沟通协调
暂停医嘱确认后，药师立即与主管医生电话联系，向他说明某病人的某个用药存在一定问题，并给出合理用药的建议。在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点，由于医生是医疗行为的主要负责人，对整个医疗行
・１６７７・
为具有决策权，药师临床干预的效果只能通过医生来体现，为了能长期地保持合作关系，药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处；药师能够弥补医生药学知识的缺陷，帮助解决一些实际的用药问题，因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务，所以药师在进行临床干预时，特别要从药学的角度，充分说明理由，这样才能使医生信服，接受药师的建议。如某脑卒中病人，“氯化钠注射液５００
ｍＬ＋
登在医院药讯上，对医生、护士进行宣传，以减少用药错误；定期给医生讲课，给他们分析医嘱中常见的错误，宣传一些用药的新理念，如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理，就在医院大查房给全体医生作了ｐＫ／ｐＤ模型与合理使用抗生素的报告，具体讲解了首次接触效应，抗生素后效应，浓度依赖型，时间依赖型等知识，在医院层面提高合理用药的水平ｐ－。
依达拉奉注射液３０ｍＬ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师认为该医嘱中溶媒的量偏大了，向医生解释：依达拉奉的蛋白结合率为９０％左右，药物半衰期也比较短，如果进入体内的速度比较慢，一方面药物代谢比较快，另一方面与蛋白结合后，药物就很难通过血脑屏障，因此在使用时应快速滴入，否则在大脑靶部位难以达到有效的血药浓度，要求该药的溶媒量为１００ｍＬ，并在０．５ｈ内滴注完毕。以诚恳的态度充分地讲明了理由后，医生接受了建议，调整了用药方案。３．３上报医务科
在具体干预过程中，也会遇到个别不合作的医生，在积极沟通无效的情况下，如果药师认为该用药方案会对病人产生较大不利影响时，就会上报医务科，由医务科出面协调解决问题。如某病人“氯化钠注射液２５０ｍＬ＋头孢哌酮／舒巴坦钠２．０ｇ，ｉｖｇｔｔ，Ｂｉｄ”，药师在审核医嘱时了解到该病人青霉素皮试阳性，翻阅资料发现，争内酰酶抑制剂容易使青霉素阳性病人发生过敏反应，但是主管医生坚持认为按照以往经验，病人用了是没事的。最后药师上报医务科，医务科认同了药师的意见，要求该医生换用其他抗生素。３．４上报药事委员会
在医嘱审核过程中发现的一些普遍性问题，则整理出意见，上报药事委员会，药事委员会进行讨论后，以文件决议的形式要求全院医生执行。如一段时间药师在审核医嘱中发现，前列地尔（凯时）使用量比以前有大幅度提高，很多病人的适用症并不明确，药师将这一情况上报药事委员会，药事委员会讨论后，对该药的适应证进行了控制：前列地尔限于慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。决议执行后，效果很明显。３．５事后宣传教育
定期对不合理用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊
［ｓ］［４］
［３］
ＲＥＦＥＲＥＮＣＥＳ
４效果
通过药师对医嘱的审核，使病人的每一个用药都得到了药学的监督审查，这有力地保证了用药的安全有效合理和经济，减少了医院的药物治疗差错，目前记录在册的月均干预次数达１０４次，医生对我们干预的修正率为９９％，这大大减少了药物相关的医疗纠纷。经过努力，医院的药品收入占医院总收入的比例在４０％以下，抗生素用药费用占药品费用的２０％左右，近年更呈逐年下降的趋势。
如何克服困难为病人提供有效药学服务是每一个药师都面临的紧迫问题。药师对医嘱的审核，加强ｒ药师的主动性和责任心，使药学人员近距离地接触了临床用药情况，提高了自己的业务素质，克服知识结构的限制，扬长避短，用较小的投入使全部住院病人都得到高质量的药学服务，用创新的思维拓宽药学服务领域。
［１］ＺＥＮＧＲＪ．Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ
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ｈｏｓｐｉｔａｌｐｈａｒｍ・
Ｃｈｉｎａ【Ｊ］．ＣｈｉｎＰｈａｒｍＪ（中国药学杂志）。２００７，４２
（１）：７３－７４．
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杂志）．２００７，４２（１２）：９５７－９５８．
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国药学杂志），２００７，４２（６）：４７８－４８０．
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（２）：１５１—１５３．
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（收稿日期：２００８－０３－３１）
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《中国药学杂志》协办单位
山东达因海洋牛物制药股份有限公司（Ｓｈａｎｄｏｎｇ浙江医药股份有限公司新昌制药厂（Ｚｈｅｊｉａｎｇ北京双鹤药业股份有限公司（Ｂｅｉｊｉｎｇ
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山东博士伦福瑞达制药有限公司（Ｓｈａｎｄｏｎｇ湖北葛店人福药业有限责任公司（Ｈｕｂｅｉ重庆华邦制药股份有限公司（Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ杭州中美华东制药有限公司（Ｈａｎｇｚｈｏｕ
Ｂａｕｓｃｈ＆ＬｏｍｂＦｒｅｄａＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ
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ＣｈｉｎＰｈａｒｍ．，．２００８Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，Ｖ０１．４３Ｎｏ．２１
中国药学杂志２００８年１１月第４３卷第２ｌ期
万方数据
治疗过程中通过高质量的使用药物，使患者获得最佳的治疗效果，将药物引起的不良影响或造成的危害降到最低ｐ１。通过癫痫术后全程化药学服务的研究，发现从患者教育人手，总结临床存在的问题，进一步干预临床用药的模式，不仅可以提高疗效，保证临床合理用药，而且对于展示药师在临床中的作用是非常有意义的。
［２］ＵＤＫ．ＳＨＥＮＧＲＹ．ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ：Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ（治疗指
ｉｎｄｕｓｔｒｙ
南：抗牛素分册）［Ｍ］．１２ｎｄｅｄ，Ｂｅｉｊｉｎｇ：Ｃｈｅｍｉｃａｌ
Ｐｒｅｓｓ，２００６：Ｉ３６—１
［３］
ＨＵ
Ｊ｝Ｌ黜Ｊｏｕｍｅｙ
３７．
Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ
ｏｆ
Ｓｅｒｖｉｃｅ（全程化药学服
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆ
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Ａｒｍｙ．２００１：１１－１２．
ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＭｅｄｉｃａｌ
［４］
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ＱＵＪ．Ｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕ盼ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｐｈａｒｍａｃｙ［Ｊ］．ＰｈａｒｍＣａｒｅＲｅｓ（药学服务与研究）．２００４．４（１）：５－８．
ＳＨＥＮＱ．ＷＡＮＧＹＱ．Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｕｓｔｒａｌｉａ［Ｊ］．．，
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ＲＥＦＥＲＥＮＣＥＳ
Ｐｈａｒｍ（中国药学杂志），２００５，１６（８）：１４－１５．
（收稿Ｅｌ期：２００７一１１－０８）
［１】
ＷＡＮＧＷｚ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ（神经病学）［Ｍ］．４ｔｈｅｄ．Ｂｅｒｉｎｇ：Ｐｅｏｐｌｅ
ＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏｍｐａｎｙ，２００３：２２４－２２６．
我院药师审核医嘱工作的现状和体会
韩钢，赵蕊，方红梅（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江大学邵逸夫临床医学研究所，杭州３１００１６）
关键词：药师；医嘱；审核中图分类号：Ｒ９６９．３
文献标识码：Ｅ
文章编号：１００１—２４９４（２００８）２１—１６７６－０３
我院的医嘱审核工作是在美方专家的直接指导下，结合医院的实际情况开展起来的，经过１０余年努力，目前已形成了一套比较完善的工作制度，医生给住院病人开出的所有用药医嘱，必须经过主管以上药师审核后才允许执行，药师有权利对用药医嘱产生疑问，有途径表达对不合理用药的看法，督促医生改正用药错误。目前《处方管理办法》的实施进一步明确了药师应当对处方用药适宜性进行审核，但是目前国内药师介入医疗的现状并不乐观…，多数医院还未开展医嘱审核工作，或者实际开展的效果并不理想，在此介绍我院药师审核医嘱的情况，为国内其他医院药师开展此项工作提供一定的经验。
１．４一些诊断报告
Ｂ超报告、病理报告单、放射报告单、体温报告单以及病程录。
１．５
一些特殊的药物使用申请单
ＴＰＮ使用申请单、化疗药物使用申请单、抗生素使用
申请单。
２处方审核内容２．１药物的正确用法
２．１．１审核药品的规格、剂型主要检查药物规格、剂型的选择是否正确。现在市场上药物的种类比较多，医生在开医嘱的时候容易混淆相同品种不同规格的药物，使患者
１处方审核前获取的信息
在接收到一条医嘱时，药师通过计算机网络可以获取该条医嘱的相关信息。１．１基本信息
病人姓名、病历号、床位号、年龄、性别、身高、体重、科别、主管医生、诊断、过敏史等信息。１．２患者用药信息
患者正在使用的药物及以往的用药情况，可查阅每种药物的使用期限、频度、剂量，如果病人曾经在我们医院住过院，还可查阅患者当时的用药情况。１．３检验科信息
血细胞指标：白细胞、红细胞、血小板；肾功能指标：肌酐清除率、血肌酐值；肝功能指标：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、胆红素；还有血糖、血脂、电解质、凝血功能等指标。
作者简介：韩钢，男，主管药师Ｔｅｌ：（０５７１）８６００６８０５
・１６７６・
ＣｈｉｎＰｈａｒｍ．，．２００８Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．Ｖ０１．４３
Ｎｏ．２１
使用的剂量过大或过小。医生还经常搞错不同剂型的药物，如将氯化钾控释片当作普通片剂，而增加了药物的服用次数；将吲哚美辛栓剂等同于片剂，而给病人口服。
２．１．２审核药物用法、剂量由于对药物的不熟悉，医生搞错药物用法的现象频发。如某病人“胸腺肽ｃｔｌ
１．６ｒａｇ，
∞，ｑｄ”，在该医嘱中，医生混淆了胸腺肽和胸腺肽ｄ１，胸腺肽在人体内的半衰期比较短，每日或隔日使用１次，胸腺肽ａ１在体内的半衰期比较长，每周只需注射２次。医嘱中还常常会出现剂量的问题，剂量过小则有效血药浓度偏低，达不到治疗效果，剂量过大不仅会造成浪费，不符合药物经济学，还会引起药物中毒，在医嘱审核过程中我们药师特别关注万古霉素、氨基糖苷类抗生素、茶碱等毒性大，治疗窗窄药物的剂量，防止不良反应的发生。
２．１．３关注静脉给药时药物的溶媒和溶媒的量由于专业的限制，医生可能缺乏溶媒配伍相关的知识，而药师拥有
Ｅ－ｍａｉｌ：ｈａ．ｐｈａｎｎ＠１６３．ＰＡ３，ｍ
中国药学杂志２００８年１１月第４３卷第２ｌ期
万方数据
丰富的药剂学和药动学知识，选择药物的溶媒和溶媒的量是其专业特长。如某肝硬化病人，“氯化钠注射液２５０
ｍＬ＋
多烯磷脂酰胆碱注射液１０ｍＬ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师查阅有关文献得知多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（如氯化钠液、格林氏液等）稀释，正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒‘２１。
２．１．４药物使用的疗程在审核医嘱过程中，经常会遇到这样的问题：医生开出的疾嘱会一直执行下去，直到病人出院，期间不管病人的病情是否发生变化。这样不仅损害了病人的经济利益，还会影响病人的治疗。如某肺炎病人“莫西沙星注射液０．４ｇ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师在审核医嘱时发现病人使用该药已经５ｄ了，电话询问医生得知该病人情况已稳定，生命体征逐步好转，药师建议：病人不要再使用莫西沙星注射液，根据序贯疗法原则，病人口服莫西沙星片剂。
２．２
药物之间的相互作用
２．２．１联合用药根据临床治疗的需要，多种药物联合应用现象越来越普遍。但是不合理的联合用药会出现毒副作用，严重的可危害用药者的生命。因此在服用２种以上药物时，要注意药物的相互作用。如某心衰病人“葡萄糖酸钙注射液１０ｍＬ，ｉｖ，ａｔ”，药师翻阅了该病人正在使用的药物以及以往的用药情况，发现其还在使用地高辛，而地高辛和钙剂同时使用易发生地高辛中毒。药师联系医生得知该病人住院期间发生某种过敏，因此医嘱葡萄糖酸钙。药师权衡利弊，建议医生最好不要给病人使用葡萄糖酸钙注射液。
２．２．２重复用药医生在开医嘱时，会经常出现莺复用药现象，包括相同药物的重复使用和相同治疗目的药物的重复使用。如某术后病人，“泮托拉唑肢囊，ｌ片，｜ｐｏ，ｑｄ’，，药师在医嘱审核时翻阅了该病人的用药情况，了解到该病人在某组输液中还有雷尼替丁１５０ｍｇ，泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，雷尼替丁为Ｈ：受体拮抗剂，虽然二者作用靶点不一样，但作用效果是一致的。药师建议医生停用其中一种。
２．３药物与病人之间的相互作用
２．３．１
药物过敏药师在医嘱审核过程中密切关注这个问
题，对于一些易发生过敏反应的药物，如青霉素、糜蛋白酶、胸腺肽、维生素Ｂｌ、碘造影剂等，确认皮试阴性者后才准许发药。
２．３．２药物使用的禁忌症
有些药物的作用是非常广泛
的，医生在给病人开医嘱时，其目的仅针对某一病症，但是该药物可能会对病人的其他病情产生不良影响。如某老年病人“肠溶阿司匹林５０ｍｇ，ＩＤＤ，ｑｎ”，药师在审核医嘱时发现该病人的诊断为胃溃疡。非甾体抗炎药是胃十二指肠溃疡主要诱因之一，药师认为肠溶阿司匹林可能是该病人胃溃疡恶化的原因之一，建议胃溃疡完全治愈之前应暂时停用肠溶阿司匹林。对于一些高风险病人如孕产妇、婴幼儿、老年人，更加要注意药物的禁忌症。
中国药学杂志２００８年１ｉ月第４３卷第２ｌ期
万方数据
２．３．３实验宅数据异常人群在医嘱审核时药师应充分考虑病人的肝肾功能、白蛋白、血糖、血脂、电解质、凝血功能等情况，检验指标的变化会改变病人对药物的反应。发现这种情况，药师一般要求病人改变药物剂量、改变用药时间或者直接停止使用某些药物。对于使用人血白蛋白的病人，药师则严格审查ｒ病人的白蛋白指标，限制白蛋白的使用，因为白蛋白有明确的循证药学证明，和晶体液或其他胶体液相比，目前的证据不支持白蛋白能降低病人死亡率和并发症的发生率¨１。２．４特殊处方的审核
２．４．１
ＴＰＮ药师着重审核ＴＰＮ处方中的糖脂比，即糖和
脂肪所提供的热量比，普通病人的糖脂比一般为１—３：１。根据肝肾功能决定氨基酸的种类如肝氨、肾氨、普通氨基酸等。由于ＴＰＮ中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，还应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基酸
的浓度及相互比例，防止ＴＰＮ出现破乳分层等现象Ｈ１。２．４．２化疗医嘱根据病人的病情结合《邵逸夫医院推荐使用的化疗方案》，药师首先审核化疗方案是否标准，同时关注化疗药物的溶媒、溶媒量的正确选择，除此之外还特别关注化疗辅助用药，如某肺癌病人，行“氯化钠注射液
２５０
ｍＬ＋顺铂５０ｍｇ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ，氯化钠注射液３０ｍＬ＋长
春瑞滨３０ｍｇ，ｉｖ，ｄａｙｌ，ｄａｙ８”化疗方案，药师发现该病人ｌｄ的补液量只有５００ｍＬ，对于顺铂来讲，肾毒性是限制其应用的主要毒性，而水化疗法能较好地预防顺铂的肾毒性，药师马上联系医生，制止了这种错误。２．４．３抗生素医嘱
目前抗生素滥用是一个全社会都关注
的『口】题，我们医院对此问题也很重视，要求凡病人需要肌内注射、静脉输注抗菌药物，医生必须填写抗菌药物申请单。根据抗生素申请单，药师明白了该抗生素是预防性、经验性还是治疗性应用，病人的感染部位、怀疑感染的细菌、是否采集标本送检、细菌培养结果、病人过敏等情况。根据这些结果，结合医院规定的抗生素分级使用原则，药师审核了病人使用抗生素的合理性。
３干预途径
药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线，避免有疑问的医疗决策继续执行下去，保证病人获得安全有效的药物治疗方案，这也是药师所面临的重要问题，在实际工作中
主要采用以下方法。３．１停止药物的调剂
药师在审核过程中发现疑问医嘱后，首先停止该医嘱的审核确认，暂停该药的调剂，待问题解决后再发放药物。３．２与医生沟通协调
暂停医嘱确认后，药师立即与主管医生电话联系，向他说明某病人的某个用药存在一定问题，并给出合理用药的建议。在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点，由于医生是医疗行为的主要负责人，对整个医疗行
・１６７７・
为具有决策权，药师临床干预的效果只能通过医生来体现，为了能长期地保持合作关系，药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处；药师能够弥补医生药学知识的缺陷，帮助解决一些实际的用药问题，因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务，所以药师在进行临床干预时，特别要从药学的角度，充分说明理由，这样才能使医生信服，接受药师的建议。如某脑卒中病人，“氯化钠注射液５００
ｍＬ＋
登在医院药讯上，对医生、护士进行宣传，以减少用药错误；定期给医生讲课，给他们分析医嘱中常见的错误，宣传一些用药的新理念，如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理，就在医院大查房给全体医生作了ｐＫ／ｐＤ模型与合理使用抗生素的报告，具体讲解了首次接触效应，抗生素后效应，浓度依赖型，时间依赖型等知识，在医院层面提高合理用药的水平ｐ－。
依达拉奉注射液３０ｍＬ，ｉｖｇｔｔ，ｑｄ”，药师认为该医嘱中溶媒的量偏大了，向医生解释：依达拉奉的蛋白结合率为９０％左右，药物半衰期也比较短，如果进入体内的速度比较慢，一方面药物代谢比较快，另一方面与蛋白结合后，药物就很难通过血脑屏障，因此在使用时应快速滴入，否则在大脑靶部位难以达到有效的血药浓度，要求该药的溶媒量为１００ｍＬ，并在０．５ｈ内滴注完毕。以诚恳的态度充分地讲明了理由后，医生接受了建议，调整了用药方案。３．３上报医务科
在具体干预过程中，也会遇到个别不合作的医生，在积极沟通无效的情况下，如果药师认为该用药方案会对病人产生较大不利影响时，就会上报医务科，由医务科出面协调解决问题。如某病人“氯化钠注射液２５０ｍＬ＋头孢哌酮／舒巴坦钠２．０ｇ，ｉｖｇｔｔ，Ｂｉｄ”，药师在审核医嘱时了解到该病人青霉素皮试阳性，翻阅资料发现，争内酰酶抑制剂容易使青霉素阳性病人发生过敏反应，但是主管医生坚持认为按照以往经验，病人用了是没事的。最后药师上报医务科，医务科认同了药师的意见，要求该医生换用其他抗生素。３．４上报药事委员会
在医嘱审核过程中发现的一些普遍性问题，则整理出意见，上报药事委员会，药事委员会进行讨论后，以文件决议的形式要求全院医生执行。如一段时间药师在审核医嘱中发现，前列地尔（凯时）使用量比以前有大幅度提高，很多病人的适用症并不明确，药师将这一情况上报药事委员会，药事委员会讨论后，对该药的适应证进行了控制：前列地尔限于慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。决议执行后，效果很明显。３．５事后宣传教育
定期对不合理用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊
［ｓ］［４］
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ＲＥＦＥＲＥＮＣＥＳ
４效果
通过药师对医嘱的审核，使病人的每一个用药都得到了药学的监督审查，这有力地保证了用药的安全有效合理和经济，减少了医院的药物治疗差错，目前记录在册的月均干预次数达１０４次，医生对我们干预的修正率为９９％，这大大减少了药物相关的医疗纠纷。经过努力，医院的药品收入占医院总收入的比例在４０％以下，抗生素用药费用占药品费用的２０％左右，近年更呈逐年下降的趋势。
如何克服困难为病人提供有效药学服务是每一个药师都面临的紧迫问题。药师对医嘱的审核，加强ｒ药师的主动性和责任心，使药学人员近距离地接触了临床用药情况，提高了自己的业务素质，克服知识结构的限制，扬长避短，用较小的投入使全部住院病人都得到高质量的药学服务，用创新的思维拓宽药学服务领域。
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（收稿日期：２００８－０３－３１）
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中国药学杂志２００８年１１月第４３卷第２ｌ期
万方数据