申请书范本2

食品生产许可证申请书

（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元 糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼） 申请人名称 （应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致） 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期

（实际生产场地的详细地址， 应与地址证明文件一致）

×××

0771-××××××× ,138×××××× 0771-××××××

××××××@ ××××× ××××

年

××

月

××

日

首次申请□

延续换证□

变更□

（根据实际申请的需要在□打“√”） 根据实际申请的需要在□ “√”）

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

— 1 —

注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准 或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规 定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个 申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

— 2 —

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资 人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、 平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。 附周围环境平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。 附各功能间布局 图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清 单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本 请 已 有 要 专 技 人 、 理 员 附 览 申 人 拥 必 的 业 术 员 管 人 。 一 表3份 。 9. 本申请人已制定必要的质量安

全管理制度。附制度文件清单及文本 各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食 、月产量可 品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 XXX 、年产量可以达到 XXX 。 以达到 XXX 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责 任。

申请人签名/盖章： 年 月 日

— 3 —

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名 称 应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致 扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时不需填 写。（换证申请和扩项申请时填写） 企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、 社区、乡、镇)、号（村）等，应与地址证明文件一致。

×××

申 请 人 基 本 条 件 汇 总

食品生产许可证 编号 生产场所地址

法定代表人或负责人

（与营业执照或企业名称 预核准通知书一致） 用阿拉伯数字填写企业营 业执照上注册的编号 ×××人 ××× 按企业实际情况填写 ×（按实际填写）米 2

经济性质

与营业执照或企业名称预 核准上的经济类型一致

营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积

企业代码 （如已设立 时） 生产厂房 建成时间 建筑面积

按组织机构代码证填写

×年×月×日

2

×（按实际填写）米

申证单元： 糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）

申证单元及 食品品种明细

（食品品种明细及规格） （可附页）

烘烤类糕点：菠萝包 100g/个，方包 200g/袋·· · 蒸煮类糕点：粽子 500g/个、1000g/个·· · 月饼：莲蓉月饼 125g/个，豆沙月饼 g/个·· ·

申 请 生 产 食 品 情 况

标准号：食品安全国家标准 GB/T 20977-2007 GB/T 20977-2007 07《糕点通则》

（列出全部项目）

执行食品安全标准 或企业标准

GB/T 20977-2007 07《糕点通则》要求的所有项目及相应细则 GB/T 20977-2007 规定的出厂检验项目。如：感官指标：形态、色泽、组织、 滋味与口感等；理化指标：干燥失重、蛋白质、粗脂肪、总 糖等；菌落总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌； 其他。

（按实际填写）吨 年实际产量 （企业已设 （按实际填写）吨

年设计能力

（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）

— 4 —

申请人治理结构

职责

身份证（明）文件号码

法定代表人 人身份证件号码

姓名（职责）（无法定代表人的填“/”） 个

负责人

姓名（职责）

个人身份证件号码

质量负责人

姓名（职责）

个人身份证件

号码

投资人 股权人姓名 （股东单位名称） （股东单位营业执照号码） 个人身份证件号码

注：本表需附治理结构图。 — 5 —

申请人生产加工场所有关情况

申请人各生产场点、工 艺、工序名称 该生产场点、工艺、工 序所在地 该所在地有权使用证 明材料

序号

企业有多个生产场点的应 填写生产场点地名或车间名 房产证、土地证、租赁合 逐一填写， （如生产场点 A、 称 同、乡镇及以上政府开具 生产场点 B 等） 的土地使用权证明等，房 按企业申报产品的具体工艺 产证或土地证应填写证 流程的顺序来填写 号。

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

— 6 —

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

购置或租用日 序 设备设施名称 号

对照该产品实施细 则规定的要求， 填写 企业实际具备的生 产设备、 工装。 一般 按生产工艺流程填 写。 填写设备名称时 不得填写俗名和别 名； 设备、 工装按该 产品实施细则的规 定。 指设备铭牌、 说明书中标明 的尺寸、规格、 等级等 按企业 实际所 配备的 生产设 备、工 艺装备 的数量 填写

安装使用 规格型号 数量 场所

指设备、工 装实际使用 的场所或工 序，如某车 间等

生产厂 及国别

对国产设 备，填写 生产企业 的全称； 对进口设 备，可只 填写国家 名称；对 自 行 设 计、制造 的设备、 专 用 机 械、工装 填写自制

生产 完好状态 日期 明或租用证明

按设备铭 牌、 合格证、 或说明书中 主要的生产 日期填写 指设备的完 好程度，一 般分为完 好、待修和 报废三种， 按照设备、 工装的实际 状态填写 1、按设备台帐中设 备购进日期填写； 自 制设备按设备档案 中竣工日期填写 2、附购买发票、收 据、 生产企业出具的 证明材料、 申请人购 买时企业登记在册 的财务证明， （如无 上述证明， 企业需上 交自我承诺）

期，购置资产证

1

×××× ×××××× ××× ×

具体生产 × × 车间 × × ×年×月 完好 × 有限 ×日 公司

×年×月×日 （采购证明以附 件形式附在该页 后面）

1

具体生产 车间 英国

×年×月 完好 ×日

×年×月×日 （采购证明以附 件形式附在该页 后面）

×××× ×××××× ××× ×

1

具体生产 车间 自制

×年×月 完好 ×日

×年×月×日 （企业自制设备 自我申明以附件 形式附在该页后 面）

×××× ×××××× ××× ×

— 7 —

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类 别 自 行 购 置 的 仪 器 、 设 备

序 号

名

称

型号 规格

按检测仪 器、设备 的规格型 号填写

精度 等级

按检测仪

器、设备 所具备的 精度等级 填写

数 量

按企 业实 际所 配备 的检 测仪 器、 设备 的数 量填 写

检定有效 截止期 以仪器鉴 定证书上 的有效期 为准

使用 场所

按检测仪器、 设备的实际使 用场所填写， 如在生产线或 实验室使用

生产厂 及国别

对国产设备， 填写

生产 日期

按与申报 产品单元 相关的采 购、过程 和出厂检 验所需的 检 测 仪 器、设备 的实际名 称填写

按设备铭 牌、 合格证、 生产企业的全称； 或说明书中 对进口设备， 可只 主要的生产 填写国家名称 日期填写

气相色 ×× 谱仪

××

1

××年 ××月 ××日 检 检

检验室

英国

××年× ×月 ××日

委 托 检 验 的 （ 同 时 附 委 托 合 同 ） 仪 器 、 设 备

— 8 —

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序 号

姓名

如实填写

身份证号

如实填写

性 别

如实 填写

年 龄

如实 填写

职务

一般应填写 担任的行政 职务，如总 经理、总工 程师、车间 主任、检验 室主任（主 管）等

职称

一般按工程 技术人员职 称资格证书 填写

文化程度、 负责领域 专业 工序

如实填写 一般按其所 在的部门或 者岗位填写

（应包括企 业负责人、 质量负责 人、技术负 责人、检验 人员、操作 人员） 男 46

总经理

高级经济师

硕士

管理岗位

×××××××

黄××

××××××× ××××

×××××××

女 张×× 35 副总经理 高级工程师 硕士 管理岗位

××××××× ××××

×××××××

男 赵×× 28 技术员 助理工程师 专科 管理岗位

××××××× ××××

— 9 —

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号

1 2 3 4 5 6 7 8

质量安全管理制度

食品召回管理制度 食品安全事故应急预案 不合格食品处置管理制度 原辅材料进货查验记录制度 食品质量安全管理制度 食品出厂检验记录制度等等 …… ……

相应文本编号

根据企业的实际编 号填写

— 10 —

— 11 —

食品生产许可证申请书

（示范文本）

申请食品品种类别及申证单元 糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼） 申请人名称 （应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致） 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期

（实际生产场地的详细地址， 应与地址证明文件一致）

×××

0771-××××××× ,138×××××× 0771-××××××

××××××@ ××××× ××××

年

××

月

××

日

首次申请□

延续换证□

变更□

（根据实际申请的需要在□打“√”） 根据实际申请的需要在□ “√”）

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

— 1 —

注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准 或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规 定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个 申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。

食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

— 2 —

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资 人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、 平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。 附周围环境平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。 附各功能间布局 图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清 单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本 请 已 有 要 专 技 人 、 理 员 附 览 申 人 拥 必 的 业 术 员 管 人 。 一 表3份 。 9. 本申请人已制定必要的质量安

全管理制度。附制度文件清单及文本 各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食 、月产量可 品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 XXX 、年产量可以达到 XXX 。 以达到 XXX 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责 任。

申请人签名/盖章： 年 月 日

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申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名 称 应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致 扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写，首次申请时不需填 写。（换证申请和扩项申请时填写） 企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、 社区、乡、镇)、号（村）等，应与地址证明文件一致。

×××

申 请 人 基 本 条 件 汇 总

食品生产许可证 编号 生产场所地址

法定代表人或负责人

（与营业执照或企业名称 预核准通知书一致） 用阿拉伯数字填写企业营 业执照上注册的编号 ×××人 ××× 按企业实际情况填写 ×（按实际填写）米 2

经济性质

与营业执照或企业名称预 核准上的经济类型一致

营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积

企业代码 （如已设立 时） 生产厂房 建成时间 建筑面积

按组织机构代码证填写

×年×月×日

2

×（按实际填写）米

申证单元： 糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）

申证单元及 食品品种明细

（食品品种明细及规格） （可附页）

烘烤类糕点：菠萝包 100g/个，方包 200g/袋·· · 蒸煮类糕点：粽子 500g/个、1000g/个·· · 月饼：莲蓉月饼 125g/个，豆沙月饼 g/个·· ·

申 请 生 产 食 品 情 况

标准号：食品安全国家标准 GB/T 20977-2007 GB/T 20977-2007 07《糕点通则》

（列出全部项目）

执行食品安全标准 或企业标准

GB/T 20977-2007 07《糕点通则》要求的所有项目及相应细则 GB/T 20977-2007 规定的出厂检验项目。如：感官指标：形态、色泽、组织、 滋味与口感等；理化指标：干燥失重、蛋白质、粗脂肪、总 糖等；菌落总数、大肠菌群、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌； 其他。

（按实际填写）吨 年实际产量 （企业已设 （按实际填写）吨

年设计能力

（企业实际生产未满一年的可不填写年实际产量）

— 4 —

申请人治理结构

职责

身份证（明）文件号码

法定代表人 人身份证件号码

姓名（职责）（无法定代表人的填“/”） 个

负责人

姓名（职责）

个人身份证件号码

质量负责人

姓名（职责）

个人身份证件

号码

投资人 股权人姓名 （股东单位名称） （股东单位营业执照号码） 个人身份证件号码

注：本表需附治理结构图。 — 5 —

申请人生产加工场所有关情况

申请人各生产场点、工 艺、工序名称 该生产场点、工艺、工 序所在地 该所在地有权使用证 明材料

序号

企业有多个生产场点的应 填写生产场点地名或车间名 房产证、土地证、租赁合 逐一填写， （如生产场点 A、 称 同、乡镇及以上政府开具 生产场点 B 等） 的土地使用权证明等，房 按企业申报产品的具体工艺 产证或土地证应填写证 流程的顺序来填写 号。

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

购置或租用日 序 设备设施名称 号

对照该产品实施细 则规定的要求， 填写 企业实际具备的生 产设备、 工装。 一般 按生产工艺流程填 写。 填写设备名称时 不得填写俗名和别 名； 设备、 工装按该 产品实施细则的规 定。 指设备铭牌、 说明书中标明 的尺寸、规格、 等级等 按企业 实际所 配备的 生产设 备、工 艺装备 的数量 填写

安装使用 规格型号 数量 场所

指设备、工 装实际使用 的场所或工 序，如某车 间等

生产厂 及国别

对国产设 备，填写 生产企业 的全称； 对进口设 备，可只 填写国家 名称；对 自 行 设 计、制造 的设备、 专 用 机 械、工装 填写自制

生产 完好状态 日期 明或租用证明

按设备铭 牌、 合格证、 或说明书中 主要的生产 日期填写 指设备的完 好程度，一 般分为完 好、待修和 报废三种， 按照设备、 工装的实际 状态填写 1、按设备台帐中设 备购进日期填写； 自 制设备按设备档案 中竣工日期填写 2、附购买发票、收 据、 生产企业出具的 证明材料、 申请人购 买时企业登记在册 的财务证明， （如无 上述证明， 企业需上 交自我承诺）

期，购置资产证

1

×××× ×××××× ××× ×

具体生产 × × 车间 × × ×年×月 完好 × 有限 ×日 公司

×年×月×日 （采购证明以附 件形式附在该页 后面）

1

具体生产 车间 英国

×年×月 完好 ×日

×年×月×日 （采购证明以附 件形式附在该页 后面）

×××× ×××××× ××× ×

1

具体生产 车间 自制

×年×月 完好 ×日

×年×月×日 （企业自制设备 自我申明以附件 形式附在该页后 面）

×××× ×××××× ××× ×

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申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类 别 自 行 购 置 的 仪 器 、 设 备

序 号

名

称

型号 规格

按检测仪 器、设备 的规格型 号填写

精度 等级

按检测仪

器、设备 所具备的 精度等级 填写

数 量

按企 业实 际所 配备 的检 测仪 器、 设备 的数 量填 写

检定有效 截止期 以仪器鉴 定证书上 的有效期 为准

使用 场所

按检测仪器、 设备的实际使 用场所填写， 如在生产线或 实验室使用

生产厂 及国别

对国产设备， 填写

生产 日期

按与申报 产品单元 相关的采 购、过程 和出厂检 验所需的 检 测 仪 器、设备 的实际名 称填写

按设备铭 牌、 合格证、 生产企业的全称； 或说明书中 对进口设备， 可只 主要的生产 填写国家名称 日期填写

气相色 ×× 谱仪

××

1

××年 ××月 ××日 检 检

检验室

英国

××年× ×月 ××日

委 托 检 验 的 （ 同 时 附 委 托 合 同 ） 仪 器 、 设 备

— 8 —

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序 号

姓名

如实填写

身份证号

如实填写

性 别

如实 填写

年 龄

如实 填写

职务

一般应填写 担任的行政 职务，如总 经理、总工 程师、车间 主任、检验 室主任（主 管）等

职称

一般按工程 技术人员职 称资格证书 填写

文化程度、 负责领域 专业 工序

如实填写 一般按其所 在的部门或 者岗位填写

（应包括企 业负责人、 质量负责 人、技术负 责人、检验 人员、操作 人员） 男 46

总经理

高级经济师

硕士

管理岗位

×××××××

黄××

××××××× ××××

×××××××

女 张×× 35 副总经理 高级工程师 硕士 管理岗位

××××××× ××××

×××××××

男 赵×× 28 技术员 助理工程师 专科 管理岗位

××××××× ××××

— 9 —

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 序号

1 2 3 4 5 6 7 8

质量安全管理制度

食品召回管理制度 食品安全事故应急预案 不合格食品处置管理制度 原辅材料进货查验记录制度 食品质量安全管理制度 食品出厂检验记录制度等等 …… ……

相应文本编号

根据企业的实际编 号填写

— 10 —

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