一 、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：
（一）申请单位名称： 社区卫生服务中心
（二）基本情况_________社区卫生服务中心暂借用____________________，
占地面积为____平方米，房屋建筑面积____平方米。根据服务范围和
人口合理配置及当地医疗机构设施规划，设____张以护理康复为主要
功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检
分诊室（台）、预防接种室、儿童保健室、妇女保健室、与计划生育
指导室、健康教育室、医技及其他科室：检查科、B 超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。有_6__
名职业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师， _9_名
注册护士。诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、
体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术
设备、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。辅助检查
设备：心电图机、B 超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析
仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮品调剂
设备等必要的设施。
申请人 身份证号码
二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况
（一）自然概况
（二）经济概况
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率
卫生工作在县委、县政府的正确领导下，在上级行政管理部门的指导下帮助下，全县卫生工作者艰苦创业，精诚团结，使我县的卫生事业呈现出良好的发展势头。我县基本建立了以县为中心，乡为纽带，村、社区服务为基础的三级预防保健网络。仅 镇内全民所有制医疗卫生机构 个，村卫生所、个体诊所_____个，以公有制为主体，其他办医形式为补充的卫生服务体系基本形成。 由于人们生活行为方式及城市化、工业化等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，据了解____社区居民患病，尤其是心脑血管疾病、内分泌疾病、及特殊疾病也日益增多。如：以心脑血管疾病。糖尿病以及慢性病传染病等，一般具有病程长，难治愈、易复发以及高治疗费用等，并伴有严重的并发症发生，如：糖尿病患者
肾病功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；脑卒中患者中患者有75%的人, 有不同程度的丧失劳动力，40%出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社区秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。社区总人数___人，65岁以上老人___人，已婚及生育期（含已生育）妇女___余人，0-15岁儿童___人。社区人口绝大部分健康，慢性疾病发病情况与其他地方类似，以高血压、糖尿病等疾病为主。高血压病人___人，占人口的19.05%，糖尿病病人___人，占人口10%。
四、拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径
拟设的医疗机构名称：__________社区卫生服务中心
地址:根据社区卫生服务中心建设标准的规定，新建一所面积为____平方米，占地面积为_____平方米的社区卫生服务中心；
服务半径：以_________街道办事处为中心，服务半径5千米，服务人口为 人
主要功能：以社区服务为主，兼有诊疗、预防、保健、康复、妇科检查、健康教育、健康检查等。通过优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难，看病贵得问题；另一方面，发展社区卫生服务中心也可带动和促进城区职工基本医疗保障制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展，成为卫生综合改革的交汇点逐渐形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。
任务：为_____社区居民和社会群众提供诊疗、预防、保健、康复、妇科检查、健康教育、健康检查。同事根据当地卫生行政管理部门的要求，参与突发公共卫生事件的医疗救治。
五、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目、和床位编制
该项目属于社区卫生服务中心基础设施建设，项目建成后可大大改善社区卫生服务中心基础设施落后的状况，完善硬件设施，全天候为社区人民提供服务。通过大力普及基本卫生知识，阴道居民建立科学文明的健康生活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，以老人、妇女、儿童、残联人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为一天的连续、方便、有效面降级的卫生服务，增强社区居民卫生意识和自我保健能力，降低传染病的发病率，提到社区居民的健康水平和生活质量。
设置标准：________社区卫生服务中心应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。根据服务范围和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设____张以护理康复为主的主要功能的病床。
科室设置：临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健室与计划生
育指导室、健康教育室。医技及其他科室：检查室、B 超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室
六拟设医疗机构的组织结构、人员、仪器、设备配备
结构：社区卫生服务中心设法人一名，中心主任一名及医护、医技、预防保健、行政、后勤人员。
人员：卫生服务中心有__6__名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，__9__名注册护士；有___1__名副高级以上任职资格的执业医师；至少有__1___名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有__1___名公共卫生执业医师；每名执业医师至少配备__1__名注册护士，其中至少具有_1_名中级以上任职资格的注册护士。
诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、幻灯片、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐；辅助检查设备心电图机、B 超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮品调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施；预防保健设备妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、健康教育及其他设备健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关的设备等。
七、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
社区卫生服务中心周边有____家卫生服务机构，服务中心将于服务半径内的医疗机构进行密切业务联系和技术协作，友好协作、共同改善社区卫生服务中心基础设施落后的状况，完善硬件设施，更好的为社区人民提供服务。通过大力普及基本卫生知识，阴道居民建立科学文明的健康生活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，以老人、妇女、儿童、残疾人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务，增强社区居民卫生意识和自我保健能力，降低传染病的发病率，提高社区居民的健康水平和生活质量。
因此，本项目是一个加强广大社区卫生服务和计划生育、生殖保健工作的社会公益性项目，必将有力促进社区医疗卫生工作的正常开展和人口素质的提高，社会效益可观。
社区卫生服务中心成功建立后，将从根本上解决辖区范围内人员医疗方面现存的一些弊端，提供现代化的医疗卫生管理模式，大大提高医疗行业的工作效率。以上工作为该项目的进一步实施奠定了可靠的工作基础及运行动力。
该项目是一项利国利民的工程，符合国家医疗卫生发展政策和我国的基本国情，建设方案合理，社会效益、经济效益、政治效益显著。为辖区内的群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
八、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理
生活污水排放通过污水处理系统，符合医院污水排放标准后，排至市政污水管道，不会对周围环境造成污染。
九、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
社区卫生服务中心的通讯通过电信部门的固定程控电话，手机等对外联络，供电系统拟设专线供电；上下水采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，消防设施按照医疗机构建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
十、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金
资金来源：
投资总额：总额为___万元； 注册资金：___万元。
十一、拟设医疗机构的投资预算
投资预算： 万元。其中包括医疗设备、附属设备、房屋租赁等相关费用 十二、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析
该项目属于社区卫生中心基础设施建设，项目建成后可大大
一 、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：
（一）申请单位名称： 社区卫生服务中心
（二）基本情况_________社区卫生服务中心暂借用____________________，
占地面积为____平方米，房屋建筑面积____平方米。根据服务范围和
人口合理配置及当地医疗机构设施规划，设____张以护理康复为主要
功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检
分诊室（台）、预防接种室、儿童保健室、妇女保健室、与计划生育
指导室、健康教育室、医技及其他科室：检查科、B 超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。有_6__
名职业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师， _9_名
注册护士。诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、
体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术
设备、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。辅助检查
设备：心电图机、B 超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析
仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮品调剂
设备等必要的设施。
申请人 身份证号码
二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况
（一）自然概况
（二）经济概况
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率
卫生工作在县委、县政府的正确领导下，在上级行政管理部门的指导下帮助下，全县卫生工作者艰苦创业，精诚团结，使我县的卫生事业呈现出良好的发展势头。我县基本建立了以县为中心，乡为纽带，村、社区服务为基础的三级预防保健网络。仅 镇内全民所有制医疗卫生机构 个，村卫生所、个体诊所_____个，以公有制为主体，其他办医形式为补充的卫生服务体系基本形成。 由于人们生活行为方式及城市化、工业化等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，据了解____社区居民患病，尤其是心脑血管疾病、内分泌疾病、及特殊疾病也日益增多。如：以心脑血管疾病。糖尿病以及慢性病传染病等，一般具有病程长，难治愈、易复发以及高治疗费用等，并伴有严重的并发症发生，如：糖尿病患者
肾病功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；脑卒中患者中患者有75%的人, 有不同程度的丧失劳动力，40%出现并发症或致残。这些疾病给当地人民群众的生命、财产、健康和社区秩序造成很大的威胁，已经成为一个突出的公共卫生问题。社区总人数___人，65岁以上老人___人，已婚及生育期（含已生育）妇女___余人，0-15岁儿童___人。社区人口绝大部分健康，慢性疾病发病情况与其他地方类似，以高血压、糖尿病等疾病为主。高血压病人___人，占人口的19.05%，糖尿病病人___人，占人口10%。
四、拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径
拟设的医疗机构名称：__________社区卫生服务中心
地址:根据社区卫生服务中心建设标准的规定，新建一所面积为____平方米，占地面积为_____平方米的社区卫生服务中心；
服务半径：以_________街道办事处为中心，服务半径5千米，服务人口为 人
主要功能：以社区服务为主，兼有诊疗、预防、保健、康复、妇科检查、健康教育、健康检查等。通过优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难，看病贵得问题；另一方面，发展社区卫生服务中心也可带动和促进城区职工基本医疗保障制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展，成为卫生综合改革的交汇点逐渐形成分级医疗、双向转诊的机制和“大病”进医院、“小病”在社区的格局。
任务：为_____社区居民和社会群众提供诊疗、预防、保健、康复、妇科检查、健康教育、健康检查。同事根据当地卫生行政管理部门的要求，参与突发公共卫生事件的医疗救治。
五、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目、和床位编制
该项目属于社区卫生服务中心基础设施建设，项目建成后可大大改善社区卫生服务中心基础设施落后的状况，完善硬件设施，全天候为社区人民提供服务。通过大力普及基本卫生知识，阴道居民建立科学文明的健康生活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，以老人、妇女、儿童、残联人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为一天的连续、方便、有效面降级的卫生服务，增强社区居民卫生意识和自我保健能力，降低传染病的发病率，提到社区居民的健康水平和生活质量。
设置标准：________社区卫生服务中心应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。根据服务范围和人口合理配置及当地医疗机构设置规划，设____张以护理康复为主的主要功能的病床。
科室设置：临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健室与计划生
育指导室、健康教育室。医技及其他科室：检查室、B 超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室
六拟设医疗机构的组织结构、人员、仪器、设备配备
结构：社区卫生服务中心设法人一名，中心主任一名及医护、医技、预防保健、行政、后勤人员。
人员：卫生服务中心有__6__名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，__9__名注册护士；有___1__名副高级以上任职资格的执业医师；至少有__1___名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有__1___名公共卫生执业医师；每名执业医师至少配备__1__名注册护士，其中至少具有_1_名中级以上任职资格的注册护士。
诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、幻灯片、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐；辅助检查设备心电图机、B 超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮品调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施；预防保健设备妇科检查床、妇科常规检查设备、身长（高）和体重测查设备、听（视）力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、健康教育及其他设备健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通讯设备，健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关的设备等。
七、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
社区卫生服务中心周边有____家卫生服务机构，服务中心将于服务半径内的医疗机构进行密切业务联系和技术协作，友好协作、共同改善社区卫生服务中心基础设施落后的状况，完善硬件设施，更好的为社区人民提供服务。通过大力普及基本卫生知识，阴道居民建立科学文明的健康生活方式，以社区居民为服务对象，以社区家庭为单位，以老人、妇女、儿童、残疾人为重点，以健康教育为先导，向个人和家庭提供健康体检、医疗咨询以及义诊为一体的连续、方便、有效而经济的卫生服务，增强社区居民卫生意识和自我保健能力，降低传染病的发病率，提高社区居民的健康水平和生活质量。
因此，本项目是一个加强广大社区卫生服务和计划生育、生殖保健工作的社会公益性项目，必将有力促进社区医疗卫生工作的正常开展和人口素质的提高，社会效益可观。
社区卫生服务中心成功建立后，将从根本上解决辖区范围内人员医疗方面现存的一些弊端，提供现代化的医疗卫生管理模式，大大提高医疗行业的工作效率。以上工作为该项目的进一步实施奠定了可靠的工作基础及运行动力。
该项目是一项利国利民的工程，符合国家医疗卫生发展政策和我国的基本国情，建设方案合理，社会效益、经济效益、政治效益显著。为辖区内的群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。
八、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理
生活污水排放通过污水处理系统，符合医院污水排放标准后，排至市政污水管道，不会对周围环境造成污染。
九、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
社区卫生服务中心的通讯通过电信部门的固定程控电话，手机等对外联络，供电系统拟设专线供电；上下水采用符合医院建筑标准要求的管道铺设，消防设施按照医疗机构建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
十、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金
资金来源：
投资总额：总额为___万元； 注册资金：___万元。
十一、拟设医疗机构的投资预算
投资预算： 万元。其中包括医疗设备、附属设备、房屋租赁等相关费用 十二、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析
该项目属于社区卫生中心基础设施建设，项目建成后可大大