预防船员人身伤害培训课件船员培训中心 船员 培训中心WWW.COSL.COM.CN 于丰武 李 李文 文亮 亮二○一二年九月前言根据近6年事故统计，事业部每年平均发生人身伤 害事故7起，也就意味着每年至少要有7名船员受到伤害 。因此，控制人身伤害事故对保证员工生命健康安全至 关重要。本课件的目的是： Ø使大家掌握基本的事故致因理论； Ø分析典型案例，认识到控制“人的不安全行为”的重 要性； Ø自觉改善行为，提高制度执行力； Ø关注重点环节，提高船上安全管理水平； Ø预防人身伤害事故的发生。目录一事故统计分类 事故致因因素 事故案例 事故因素的控制二 三四事故统计分类 事故 统计分类n 总数：六年共20 18 16 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 10 1293起安全事故19 19 17事故统计分类 事故 统计分类n93起事故分类41 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 1 1 26 21Ø 发生最多的三类事故：人身伤害事故41起（44%）、触碰海上设 施26起（28%）、航行安全事故21起（23%）；事故统计分类 事故 统计分类n 人身伤害事故统计[***********]43 2006 2007 2008 2009 2010 2011事故统计分类 事故 统计分类n 受伤人员部位统计头部5起 面部1起 臂部1起 腰部2起 手部8起 臀部2起 腿部5起 脚部8起眼部5起 肩部1起Ø 人身伤害事故共41起，平均每年约7起，受伤部位依次：头面部11 起（包括眼部5起）、手部8起、脚部8起、躯干部7起、腿部5起。事故统计分类 事故 统计分类n 作业类型类 型 2006 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 5 8 1 1 11 6 4 7 1 1 1 1 2 1 1 2 2007 1 2008 2 1 2009 1 1 1 2010 1 1 1 1 2011 2 1 1 1 小计 8 5 4 4 3 3 4 4 3 2 1 41 1 2012 1 后甲板装卸货物 后甲板起抛锚 后甲板固定检查货物 舷梯作业 前甲板起锚 带缆作业 机舱维修 岸上（交通、被咬） 上下楼梯 进出门 食物 小计Ø 在人身伤害事故中，后甲板作业伤害事故24起（占人身伤害事故的59% ，占所有事故的26%）。事故统计分类 事故 统计分类n 受伤类型货物 舷梯 门 锚链、卸扣、钢缆 设备碎片 缆绳、钢丝 甲板滑倒、踏空 上下楼梯 舷梯 钢缆琵琶头、锚链套、 铁锤 电弧 过舷梯 汽车 狗 亚硝酸盐 5 8 11 2006 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 6 4 2 7 1 1 1 1 1 1 1 1 2007 1 1 2008 2 1 1 2009 1 2010 1 2011 2 1 小计 8 2 2 3 3 4 5 3 1 3 1 1 1 3 1 41 2012 1挤伤 15起 弹伤 7起 摔伤 9起 砸伤 烧伤 扭伤 撞伤 咬伤 中毒 小计1Ø 在后甲板作业伤害事故中，被货物挤伤人员最多。事故致因因素n 事故致因的四个因素人的不安全行为 环境的不安全因素 1 2物的不安全状态 34管理缺陷 Ø 事故致因理论认为，所有事故都是一种或几种因素相互作用造成的。而“人的不安全 行为”常常是安全事故的主要原因。事故致因因素u 人的不安全行为： 海因里希法则 （冰山理论）1 FATALITY 1个死亡事故 30 MAJOR INJURY 30个严重伤害事故 300 MINOR INJURY 300个小的伤害 3000 NEAR MISS 3000个未遂事故(隐患) 30,000 UNSAFE ACTS 24000个不安全行为事故致因因素u 海因里希在《工业事故预防》中，将“不安全行为”的原因归结为4个方 面的问题，针对不安全行为产生的原因，海因里西又提出了相应对策：不安全行为的原因归结为四方面 不正确的态度（包括责任心问题） 技术、知识不足（包括经验不足） 身体、精神状况不佳 不良的工作环境 提出的对策被归纳为3E原则 Engineering运用工程技术手段 Education教育 Enforcement完善制度规程，通过行政管理 u 人的不安全行为通常定义为：违反操作规程（操作须知、安全规定等），可能 引起事故的行为。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 事故案例26起：Ø 甲板货装卸 7起 Ø 拖航与锚作业 4起 Ø 系离泊 2起 Ø Ø Ø Ø Ø Ø 前甲板 跳板 码头落水 机器处所 楼梯 生活区 2起 3起 1起 3起 2起 2起 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例一：装卸货被挤伤 Ø 事故经过： 1、某轮由甲板向平台吊货时，三副负责指挥，作业人员首先解开左舷货物的固定钢缆； 2、平台先吊下吊索（四条钢丝绳加四个卸扣），水手和水手长在船右舷栏杆外给吊篮上 卸扣，在该吊篮的外排是一个已吊走吊篮的空档，后部有两个空垃圾箱, 在右舷栏杆 外的水手够不到吊索，三副准备将其递给水手； 3、在三副进入吊篮和垃圾箱之间的空档时， 甲板上大浪，将船位空垃圾箱推动把该三副 夹住。 Ø 事故原因： 1、工作位置或姿态不正确： 三副在后甲板上浪的情况下盲 目站到吊篮和垃圾箱之间。 2、缺乏隐患存在意识：三副 作为现场指挥，本身没有正确 判断其所在位置可能存在的风 险。 3、缺乏相应的安全提示。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例二：装卸乙醇货罐手挤伤Ø 事故经过： 某船在JZ20-2中北平台卸货， 时间：0810时，现场海况：SW4-5级，浪高约1-2米，船上下 时有跳动，现场指挥：大副，操作人员：两名水手。 货物乙二醇货罐自身没有带吊索，平台吊车吊钩悬挂四条带有卸扣的钢丝吊索，并垂放到货罐 上方。由船上人员逐一将吊索连接到货罐四角吊点眼环上。 0820时，卸船尾左侧的乙二醇货罐，由于货罐左侧船头方向的吊点眼环紧挨甲板档货栏，很难 连接卸扣，大副上前去连接这个卸扣。一名水手去连接货罐靠船尾方向的两个吊点眼环，过程 中，将钢丝吊索捋在货罐有后阀门一侧，钢丝吊索逐渐滑落到后阀门的底部并挂住，现场指挥 大副及操作人员均没有发现这一情况。 因涌浪船舶颠簸，挂在货罐阀门上的吊索突然受力，将正在连接卸扣的水手的左手压在了货罐 上，造成左手小手指和无名指挤伤。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例二：装卸乙醇货罐手挤伤Ø 事故原因： 1、大副作为现场指挥，对现场缺乏有效的安全监控，没有监控到货罐的后阀门挂住钢丝吊索这 一隐患，并及时纠正。 2、水手没有对货罐的后阀门可能挂住钢丝吊索引起足够隐患认识。从而将钢丝吊索被捋在货罐 有后阀门一侧，使吊索的上下松弛余地变小，造成船舶颠簸幅度不是很大的情况下，使吊索吃紧 受力。 3、海浪造成船舶上下跳动，致使吊货钢索被不断牵拉。 4、对关键性的安全行为没有充分的认识。 卸乙二醇货罐这一关键性的操作其中主要的安全环节没有准确把握，缺乏对卸乙二醇货罐等类似 性质货物的卸货安全知识，从而将钢丝吊索捋在了容易被挂住的货罐一侧，为发生人员伤害留下 的埋伏。 5、安全会议不足或没有 公司已明确提出加强货物装卸的安全意识和技能的培训，虽然船长已进行了安全会议并进行了培 训，但从事故发生的情况来看，对船员的安全意识方面还没有有效的提醒，缺乏效果。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例三：钻铤伤脚 Ø 事故原因： 两根钻铤原来位置12月13日，某船按照作业者指令为旅 大10-1油矿现场作业的“南海1号”钻井船 送料。 2040时，在卸吊钻铤作业时，1名水手 在找下一吊钻铤吊索过程中，两脚分别行走 于甲板右后部的两根套管上，此时略高于套 管的两根钻铤后部位单头下滑，挤住正在找 钻铤吊索的水手的右脚，大副立即通告船长 与“南海1号”吊车司机，吊车准备立即吊 起该挤住任某脚部的钻铤，同时水手长用撬 棍将下滑挤住脚部的钻铤做限位处理，防止 吊起时再次伤到任治广的脚部。 2042时，“南海1号”吊车吊起钻铤， 水手右脚抽出，后经检查诊断为：肌肉、韧 带挤伤，骨骼没有受伤，属于轻伤。 当事人右脚 位置移动后的两根钻铤 17 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例三：钻铤伤脚 Ø 事故原因： 直接原因 1、缺乏隐患存在意识:该水手在找下一吊钻铤的时候，没有充分考虑到在当时海况下船舶颠 簸的状态，没有考虑到摆放不齐的管状货物移动的危险性，缺乏隐患存在的意识。 2、工作位置或姿态不正确：“两脚分别行走于甲板右后部的两根套管上，此时略高于套管 的两根钻铤后部位单头下滑”说明该水手在当时没有自身行为保护意识，采用了不安全的行 走方式，把脚放在了不安全的位置。 系统原因 3、工作因素－不能鉴别工地中的危险隐患：作为现场指挥的大副没有充分意识到对摆放不 齐的钻铤易滑动这一隐患，从而进行纠正。大副在卸货条件欠缺的情况下，没有向作业者提 出如整理货物、重新摆放易动货物等的整改要求。 4、工作因素－安全会议不足 该船船长已在近期召开了安全会议，并对近期作业公司通报的事故、事件进行全船培训，但 从事故发生的情况来看，对该船员的安全意识方面还没有有效的提醒。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例四：装卸套管脚伤害 Ø 事故进过： 2005年10月12日1214，某船靠春晓油气田天外天平台北侧卸套管，当时NE风5~6级，浪高 3米，船舶横摇比较厉害，当时甲板上有三捆套管（一捆五根），其中：两捆在甲板后部左侧 ，一捆贴着护栏，一捆距离约30公分；另一捆在尾部滑道上，当时三捆套管都是直接平放在 甲板上，没有堆叠。大副担任现场指挥，当平台吊完一吊套管后，参与操作的三副走到中间那 捆套管旁边，弯腰拿吊装钢丝绳作挂钩准备，此时套管的绳套突然松开，上面2根套管滑落到 甲板上，其中1根压住三副的左脚。水手长立即拿来撬杠将套管撬松并将其左脚移出，后经检 查诊断，脚面有挫伤，无其它伤害。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例四：装卸套管脚伤害Ø 事故原因： 直接原因 1、安全装置有缺陷： 套管在装船时，仅对吊装套管的钢丝绳进行缠绕绑扎，而没有按照规定使用卡子卡住吊装钢 丝绳，导致套管在现场作业时滚塌； 2、缺乏隐患存在意识 三副没有认真检查套管的固定情况，也没有意识到在当时情况下套管可能存在滚塌的安全隐 患（尤其在当时的气象条件下更应注意到这种可能性），而机械地趋前准备挂钩； 3、监督违规 现场指挥监督不到位，大副作为现场指挥没有充分掌握现场人员以及货物的状况，没有能够 发现套管固定存在的隐患，也没有及时发出提醒或禁止的作业指令。 系统原因 4、沟通 甲板现场的沟通不充分，应相互提醒并及时制止现场的不安全行为。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例五：装卸货手挤伤 Ø 事故经过： 1月25日1835时，某船接到“海洋石油 942”平台指令，靠其右舷卸货，当时的 海况条件：风向15°、风速13m/S、涌 浪方向355°、涌高约4m、流向290°、 流速0.75节。 2030时，“海洋石油942”下放吊钩准 备吊货，当时吊钩上悬挂牵引绳，吊钩 下放至船舶甲板1米左右位置时，大副指 挥吊钩停止，水手左手抓住吊钩，右手 在吊钩下部准备取下牵引绳。这时船舶 受涌浪影响颠簸，船舶甲板与吊钩接触， 造成该水手右手食指在吊钩和甲板之间 挤伤 。 示意图事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例五：装卸货手挤伤 Ø 事故原因： u 工作位置或姿态不正确： 该水手摘取绳时手的姿势和相对于钩的位置欠妥，当船舶突然大幅上下颠簸时导致右手食指 被吊钩挤在甲板上。 u 缺乏隐患存在意识： 由于对船舶上下颠簸可能导致吊钩撞伤人的风险认识不足，该水手缺乏针对此风险的防范意 识 ； u 约4米高的涌浪，导致船舶上下颠簸船员手部受伤。 u 没有进行充分的知识转换： 该水手通过日常培训和作业，具备装卸作业基本技能，但在恶劣海况下应对风险的经验不足。 u 不能鉴别工地和工作中危险隐患： 装卸作业前虽然组织开展JSA，但对作业中的风险分析不全面，未充分认识到因涌浪的作用 船舶上下颠簸，会导致吊钩撞伤人的风险。 u 在同伴间水平沟通不完善： 大副作为现场作业指挥，对应作业安全负责，随时监控作业环境的变化、安全措施的落实和 作业人员动作的规范性，及时给予指导、提醒与纠正。在水手摘取牵引绳的整个过程中，大 副对水手没有及时提醒。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例六：装卸货挤伤 Ø 事故经过： 12月19日1105时 平台通知“船靠泊卸货，经试靠后甲板上浪严重，船长建议取消作业，平台 同意。 1330时， 平台通知靠泊急需要从船上吊油管。 1405 时， 船以非系泊方式艉靠平台吊货，船长通知平台 “因后甲板上浪，作业可能随时终 止”。此时风向050°，风速15M/S，涌浪4M，流向325°，流速0.3节，船艏向约240°。 1410时，开始吊货，平台通知船长平台场地不够，需要将返基地货物装到船上。二副带领两名 水手在后甲板进行作业，甲板场地空间少，二副建议最好先将船上的货物吊上平台再装返基地 货物，但由于平台场地不够，平台继续将返湛江基地货物吊到船上。 1545时，平台将最后两吊返基地吊篮放在左后甲板，这样除后甲板中间安全通道外，已完全装 满。这时，平台通知将船左舷边上的一个中吊篮吊上平台。当时该中吊栏后面及右边都是返基 地吊栏，于是二副和水手从空吊篮之间过去给中吊篮解系固索具。 1550 时， 船艉突然上浪造成甲板船尾吊篮移动，站在吊篮之间的二副躲避不及时，导致二副 小腿被移动的吊篮挤伤。 示意图事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例六：装卸货挤伤 Ø 事故原因： 直接原因 1、工作位置或姿态不正确：二副作业经验不足，站在狭小的空间指挥两名水手作业，无应急撤离 通道，而且在船艉和船舯方向是未经系固的返基地吊篮。 2、缺乏隐患存在意识：卸货期间曾出现船艉上浪引起甲板吊篮移动的现象，二副对此现象造成的 危险未能引起足够重视。 3、设备和材料未能固定：对已吊下船的货物（吊篮）未进行固定，导致后甲板上浪后造成移动。 4、忽视地面和周围环境：二副做为后甲板指挥人员，疏忽对海况的观察，未能及时发现大浪来袭 并发出预警。 5、风暴或自然现象：海况恶劣，后甲板上浪致使吊篮移动是造成事故发生的主要原因。 6、拥挤或活动受限：甲板摆满货物，使作业船员活动受限，当大浪袭来时，难以躲避。 系统原因 7、对所需求技术没有充分评估：对大风浪装卸货作业中的危险没有进行充分评估。 8、没有进行充分的知识转换：二副上船的第二天船长对其进行了装卸货作业培训，但未能将相关 知识落实到实际工作中。 9、工作计划欠妥：作业计划不当；作业前JSA风险分析不透彻，措施未落实到位。 10、沟通：在吊装作业时，船方和平台双方未能对当时安全风险进行充分的有效沟通，达成共识， 采取安全有效的方式进行作业。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例七：平台吊车钢丝绳断裂 Ø 事故经过： 2012年6月8日1803时，某平台吊车（16T）将重6T集装箱从平台甲板吊起，准备放到工作船 甲板，货物摆出平台舷外后，吊臂吊钩慢慢下方，吊臂下方到30度左右时等待船靠近，1805时 船靠泊到位，吊车开始放钩，当货物距甲板7-8米时，吊臂和货物突然坠落，货物落在甲板，吊 臂下垂，未造成人员伤亡。 Ø 事故原因： 1、钢丝绳因腐蚀造成断裂，是造 成事故的直接原因。 2、钢丝绳刚刚经过检测，但断裂 的钢丝绳因位置较高，不便于检 测，未作检测。 Ø 安全提示： 1、钢丝绳应严格按照《起重机钢丝绳保养、维护、安装、 检验和报废》（GB/T5872-2009）进行检测，钢丝绳应 做全长检查，动滑轮组的绳段应检测内部绳段。 2、吊臂下、起吊的货物下严禁站人。事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业 案例一：脚部割伤 Ø 事故经过：1、某轮大副组织甲板部人员进行平台起抛锚前准备，将起抛锚滚筒上较长的钢缆卸掉 300米到备用滚筒上。 2、在解开钢缆连接卸扣螺帽和螺杆后，准备用铁锤敲击出卸扣时，大副目测两边的钢缆 均处于非受力状。 3、大副用铁锤敲击出卸扣时钢缆发生扭转，连续扭转两圈后钢缆头砸到其右脚工鞋。造 成三个脚趾受伤流血，第五脚趾部分脱落。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例一：脚部割伤 Ø 事故原因： 直接原因： 1、工作位置或姿态不正确：大副的站位选择错误； 2、大副没有判断正确钢缆头的下落位置，认为钢缆 头应该不会发生翻转； 3、由于拆卸扣的工作属于常规作业，而且在船舶处 于抛锚状态，海况条件较好的情况下，大副没有太 多的关注会存在危险。 系统原因： 4、不能鉴别工地和工作中危险隐患： 钢缆在两个 滚筒间倒缆过程中会发生扭转，在作业之前没有识 别出来。 5、工作程序强化措施不力：通常在为平台起抛锚过 程中拆卸扣时在卸掉螺杆和螺帽后操纵滚筒使钢缆 头和卸扣分开，避免钢缆伤人，但是当时只是做起 抛锚前准备工作，大副认为钢缆松弛没有受力，直 接敲击卸扣，导致卸扣拆掉后钢缆扭转，钢缆头伤 到大副右脚趾。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例二：锚缆弹伤事故 Ø 事故经过： 9月16日2020时，某船为“南天龙”浮吊起锚作业。 2205时，在起第二个锚，准备连接起抛锚缆，由于 锚缆琵琶头从液压钳中滑脱，起抛锚缆弹起将现场 作业的二副、水手长、水手三人的胫前（小腿前） 打伤。经检查诊断，三人脚部破皮、血肿，未骨折。 Ø 事故原因： 1、设备使用不妥 “南天龙”的锚钢缆直径是45MM，压制琵琶头 的 铅 块 直 径 是 90MM ， 而 船 的 液 压 钳 孔 直 径 是 90MM，液压钳不能有效固定钢缆琵琶头，导致 钢缆琵琶头向船尾滑动，拉动南海216的起抛锚缆 受力后弹起伤人。 2、疏忽/意识缺乏 船在为“南天龙”起抛锚作业前，没有充分与作业 者沟通，了解作业计划，疏忽了掌握“南天龙”的 锚缆情况。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例三：拖缆弹伤事件 Ø 事故经过： 1、某轮挂拖HY298完毕开始放拖缆时，船长发现 水手长正在导缆地令处解防磨尼龙棒的固定麻绳， 立即用VHF通知大副将其召回，于是水手长停止作 业离开至安全区域。 2、HY298的三角眼板刚刚降下，由于拖缆长度较 短，导致拖缆由拖销中滑出。 3、此时水手长手正在拿短钢索由左舷绞车附近再次 走向导缆地令处，这时拖缆受斜拉力弹起，将在导 缆地令与拖缆机之间的水手长弹伤。 Ø 事故原因： 1、个人违规 水手长违反作业前安全会原则及船 长“等放妥拖缆，正常拖带时再做此项工作”的指 示； 2、 监督违规 现场指挥监督不到位，未能有效制 止水手长再次进入潜在危险场所； 3、缺乏隐患存在意识 水手长没有真正意识到在当 时情况下如果拖缆受力弹起而存在的安全隐患，从 而盲目趋前固定。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例四：铁锤击伤 Ø 事故经过： 4月22日2055时，某船离南油码头航往海洋石油 931平台准备拖航作业。 1747时，海洋石油931平台通知该船准备接拖。 1802时，起锚完毕，大副带领甲板部人员在后甲板 进行接拖前准备工作。 1810时，大副、二副、水手A、水手B等4人在后甲 板的地令导链上装卸扣。由于插销未到位，于是大 副用铁锤敲打；第一次敲打时，水手A正在拧卸扣 插销, 大副叫水手A将手移开；大副在敲第二次时， 水手A又伸手拧卸扣插销，这时铁锤打到水手A的左 手食指末端，致使手指受伤流血。后经诊断，其左 手食指末节指骨远端粉碎性骨折。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例四：铁锤击伤 Ø 事故原因： u 缺乏隐患存在意识：当时大副和受伤水手都没有引起足够重视，没有意识到各自 的行为会导致事故的发生。 u 疏忽/意识缺乏 注意力分散：大副第一次用铁锤敲卸扣插销时提示水手将手移开，当敲这一次后， 水手没注意大副仍在继续敲，就将手放回插销上，大副也没注意水手又将手回插销 上，继续用锤敲，结果将其手砸伤。 u 未做警告：大副在敲第二次时未及时提示水手将手移开。 u 在同伴间水平沟通不完善：大副和水手在工作中没沟通配合好，双方都未理解了 对方的意图。 事故案例— 事故案例 —系离泊 系离泊 案例一：平台离泊缆绳弹伤 Ø 事故经过： 11月17日1240时，南海四号通知某船靠其左舷抛锚 带缆打水、打灰。 1335时，系好平台艏艉缆，开始收紧锚链。 1340时，锚抓底不牢走锚，船长决定解缆离开。 1343时，平台艏缆解开吊上平台，然后解船尾左舷 系缆桩上的平台尾缆，指挥大副，3名水手参与解缆 作业，船长在驾驶室操纵船舶，采用左进车9度罗螺 距，右退车5度螺距，右舵20度，用45%侧推往左 推，控制船位，防止船舶碰平台。 1348时，在解剩最后一道缆时（带缆时系缆桩上共 缠绕四道），受流压作用，缆绳受力压住，解不开， 而且受力不断加大，于是大副让大家离开等待，但都 离得不远，1名水手离系缆桩仅一米，由于缆绳受力 越来越大，最终从系缆桩上拉滑脱，缆绳甩摆，打到 该水手右胯部，并将其打倒，倒地时头上戴着的安全 帽碰到甲板，安全帽边沿将额头划破。 Ø 事故原因： 1、工作位置或姿态不正确： 缆绳受力后,甲板作业人员虽停 止作业离开,但所处位置仍太近, 水手陈某离缆桩仅一米,在受缆 绳威胁的范围内,站位不正确； 2、未作警告：在缆绳受力加 大有可能出现危险的情况下，现 场大副没有对水手陈锦华作出警 告提示，叫其离开危险地点 3、对关键的安全行为没有充 分认识：后甲板作业人员安全意 识不够，对缆绳受力后可能存在 的断开或滑脱甩摆所造成的危害 认识不足，没有采取安全站位有 效躲避。 事故案例— 事故案例 —系离泊 系离泊案例二：码头离泊缆绳弹伤 Ø 事故经过： 1、某轮解缆准备离开渤海石油6号码头。 2、船长使用倒车10%协助解缆离泊时船舶 左主机突然失控，螺距100%倒车螺距。 3、由于倒车的作用船舶后移，致使“华跃” 船的右尾缆被后退的该轮左船尾部往后 推，受力并弹起，弹在左准备解缆的水 手的下巴部位。 Ø 事故原因： 设备有缺陷：事故的发生是由于船左车在使 用倒车10%时突然失控出现100%倒车，致 使船舶后移加快，导致“华跃”系泊缆绳绷 弹使人受伤 。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板 案例一：锚链绞伤 Ø 事故经过：2012-03-04惠州油田附近。 07:00 某船驾驶台通知机舱备车，准备起锚。 07:20 车备妥，水手长和当班水手到锚机甲板开始起左锚，水手负责操纵锚机，水手长负责观 察锚链方向并向驾驶台报告，大副在驾驶台操纵船舶。 07:25 水手长观察完锚链方向后往回走时，不慎向前摔倒，左手绞入左锚链与链轮之间被挤伤。 后造成左前臂截肢。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板案例一：锚链绞伤 Ø 事故原因分析： u走捷径：起锚过程中，当事人在查看完锚链往回走的过程中选择危险的行走路线 （收绞的锚链和系缆桩之间狭窄弯曲的通道），跌倒后手被挤伤。 u 缺乏隐患存在的意识：当事人在起锚作业时，安全意识较薄弱，没有意识到船舶 会由于风流、涌浪等因素影响而摇晃或颠簸，人可能跌倒。 u 疏忽/意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断：当事人缺乏对工作场所危险性的判断，在查看锚链朝向往回 走的过程中没有选择安全的行走路线（船艏系缆桩外侧），而是选择危险的行走路 线(锚链与缆桩间距0.6米）。 地面或过道过滑：锚机甲板面有水，比较湿滑，人员容易跌倒。 可能的系统原因 u 工作安排欠妥：船舶起锚时，大副在驾驶台操纵，水手长应亲自操纵锚机，并安 排水手固定在前方查看锚链方向随时向驾驶台发出指示。人员职责不清，在人员安 排方面欠妥。 u 安全工作分析不足：船舶起锚前，现场操作人员未进行有效的安全工作分析，未 辨识出操作过程中存在的风险点并采取切实有效地预防措施。 u 在同伴间水平沟通不完善：起锚时，驾驶台和前甲板没有进行充分的沟通，并进 行安全提示。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板 案例一：锚链绞伤 Ø 责任划分：事故性质为作业意外伤害事故 1、水手长在查看锚链朝向并报告驾驶台，往回走的过程中选择危险的行走路线，不慎向 前跌倒导致左手绞进锚链和链轮之间造成左手受伤，对此次事故负主要责任。 2、大副对甲板部起抛、锚作业安排、组织不利，对此次事故负监督管理责任。 3、船长对甲板部工作监督不利，对此次事故负领导责任。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板Ø 事故经过： 案例二：锚机件蹦弹伤 4月2日某船在JZ9-3油田西区西北方向0.6海里处为其抛锚值班。 0742时，该船接到平台通知，起锚准备巡航。 0747时，备好车后水手长开始起锚，在锚链还剩近1节时改用锚机1 档，仅仅几秒钟，锚机传动链轮内护罩突然崩开（该护罩为铸造件， 分两个半圆，每边用3个螺丝固定），护罩崩开后撞击到该装置的外 防护罩上，导致外防护罩也崩开弹起来，打到正在操纵锚机的水手长 安全帽上以及面部，安全帽的右半前缘被打碎，水手长面部受伤。 1、 护罩或保护性装置有缺陷：调查组经过细致地勘查、分析，从 事故现场取得的锚机传动链轮防护罩固定螺栓看，螺栓联接部分螺 纹受损，导致螺栓疲劳断裂，最终造成链轮防护罩飞脱。 2、噪音: 事故发生的原因是由于在起锚过程中在连续性冲击效应的 噪音之中，对内部护罩突发故障无法及时察觉。 3、潜在问题估计不足：事故之所以发生鉴于以下事实：即对护罩紧 固螺栓产生疲劳断裂潜在问题估计不足 4、调节、修理、保养欠妥：链轮防护罩外部的钢板防护罩局部腐蚀 使其强度不足，当链轮防护罩飞脱时，钢板防护罩在其腐蚀部位断 裂，断裂后的钢板防护罩反弹造成人员受伤。 5、不合适部件拆卸和更换欠妥：锚机传动链轮防护罩固定螺栓联接 部位螺纹受损，不排除该螺栓的强度存在不足，当个别螺栓松动使 链轮防护罩结合处出现间隙，在锚机运行过程中，惯性离心力的加 37 大使螺栓疲劳断裂。 Ø 事故原因： 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板案例一：坠落受伤 Ø 事故经过： 8月20日，某船准备离龙口码头出海，2230 机舱开始备车。 2231 大副准备喊甲板人员就位，进到住舱后看见人都下去了，看 到二副房间门开着，人躺在沙发上休息，显得十分疲惫，考虑到他 刚从塘沽乘了七、八个小时的长途车过来，后半夜还要值航行班， 因此大副没有叫二副起来。 2249 水手长带领水手收好加水管线、固定好甲板货物后，指挥解 除跳板的安全网。 2252 水手长返回吊车操作台，准备吊跳板，跳板此时搭在二层甲 板右舷外侧圆弧处，（二层甲板距码头高度大约1.5米）水手A在码 头打绳扣，准备给跳板挂钩，背对着船，水手C在一层甲板右舷正好 面对着梯口，但他看不到二层甲板处跳板的情况，当时钩还没有挂 好，吊车还没有起钩。 2253 二副听到主机启动声音后，知道船要离码头，穿好工作服、 工作鞋、带着安全帽、拿着对讲机从三层甲板舷梯走下了来，并直 接走向跳板。由于有烟囱挡着，站在吊车操纵台上的水手长无法提 前发现二副的动态，当水手长看到二副并感觉他要上跳板时，向他 大喊一声，此时二副脚已经踏上了跳板，跳板突然滑动，人和跳板 一起掉了下去。二副右腿撞在了一下右舷轮胎，头冲下着地。水手C 发现后立即过去查看，发现二副口鼻出血， 船上紧急送往当地医院。 水手A背对 船舷在打绳结二副摔下来 时的现场照 片38 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例一：坠落受伤Ø 事故原因分析： 1、缺乏隐患存在意识 水手长解开跳板在甲板部分的固定绳索后，没有意识到解除固定后的跳板存在安全隐患，没有 意识到可能有人会踏上跳板，没有对解除固定后的跳板采取进一步的措施防止它滑脱，在操作 过程中，也没有对跳板周围的情况保持连续的监控。 二副从三层甲板舷梯走下来，没有注意到跳板的固定绳索已经解开，跳板浮搭在船舷边，存在 滑脱的风险，二副上跳板前，没有对跳板的牢固程度进行试踩，而是直接踏了上去，并且身体 重心全部转移到了跳板上，跳板滑脱，导致人随跳板摔了下去，造成重伤。 水手长解开跳板的固定绳索后，将绳索交给码头的水手打绳结，自己返回吊车操纵台，准备将 跳板吊回主甲板，期间，没有人对解除固定后的跳板进行监控，致使跳板成为了存在安全隐患 的通道。 2、疲劳 二副当天乘8个小时大巴从塘沽赶到龙口上船工作，晚饭后回房间，在沙发上就睡着了，由于缺 乏休息身体处于疲劳状态。 3、判断力差 二副听到主机启动的声音后才醒来，穿好工作服准备上甲板去工作，由于刚刚醒来，意识还处 于半清醒状态，精神状态不佳，判断力差。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例一：坠落受伤Ø 事故原因分析： 4、没有适当的监督示范 甲板部在进行固定货物、收解水龙带、安全网、跳板的过程中，大副在餐厅对登船人员进行培 训，二副在房间休息，水手长既指挥水手们进行作业，同时要操纵吊车，整个作业现场缺乏必 要的指挥及监督人员。 5、上下级间垂直沟通不完善 二副到船后，因2300船将离开码头，二副值0200—0800航行班，需要进行休息。船长及大副 在二副1800到船后，没有就离码头时是否需要二副起来到前甲板指挥解缆与他进行沟通，二副 也没有明确得到船长或大副的指令可以不去指挥解缆，虽然2231时大副看到二副在房间沙发上 睡着了没有喊他，但二副在听到主机启动后还是起来穿好工作服到甲板参加解缆，部门内部在 工作安排上上下级之间垂直沟通不完善。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故 Ø 事故经过： 12月23日，某船准备离码头到平台送料，2000时，船长要求水手长松锚链并微速倒车，同 时后甲板作业人员准备收回跳板，当时后甲板共有6名船员，大副是现场指挥，还有二副、三名 水手和一名实习水手，他们先将跳板在甲板的一端抬起来，将尾部挡护栏杆关上后再放在挡护 栏杆上，在船舶后退的过程中，跳板两侧扶手的安全网被船尾挡护栏杆突出的立柱顶部挂住， 在跳板右侧的大副等人去抬跳板，一时没抬动，在左侧的一名水手急忙上前帮助，他站在正对 跳板顶端前面，在船舶后退的过程中，他被跳板端部挤住，并挤在该水手后面靠近船尾的装有 电缆滚筒的钢质货物箱上。 大副紧急通知船长进车并要求水手长收紧锚链，在跳板脱开后，紧急查看该水手情况，当时 该水手感觉胸部发闷，经检查诊断：双侧多发性肋骨骨折、左侧血气胸、双侧肺搓裂伤、右侧 胸腔积血、胸壁软组织搓伤。 事故示意图1事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故 Ø 事故原因分析： 1、工作位置或姿态不正确：该水手在发现跳板挂住前去 协助抬跳板时，选择的作业位置不正确，不应该站在跳 板的顶端。 2、走捷径:在船舶跳板被挂住，船舶又在后退的过 程中，在船尾工作的现场指挥以及其他工作人员 不应该直接去抬跳板，而应该首先要求船长停 止倒车，将船舶稳住，待船舶状态稳定后再 去摘安全网，抬跳板，而不应该直接去强 抬跳板。 3、 缺乏隐患存在意识：在船舶后退安 全网被挂住并有网格被绷断的非正常 集装箱 情况下，现场作业人员却不警惕， 高度：2.43M 现场指挥没有及时制止，其他 人员没有及时提醒。 受伤水手 事故示意图2 HYSY688 袋装货物 电缆滚筒箱 高度：2.05M 大副事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故Ø 事故原因分析： 4．疏忽/意识缺乏：决定欠妥或缺乏判断：该水手没有综合考虑船舶态势、跳板受力以及与最 近货物的距离、本身位置与船尾货物距离等因素并错误地站在跳板前端部抬跳板。 5、工作地危险：拥挤或活动受制：船舶后甲板货物工作场所货物布局不合理，距离船舶尾部防 护栏杆最大距离仅2.1米，且货物高度在2米以上，船舶在回收跳板时没有足够空间，收放困难。 工作场所布局不妥：由于船尾货物箱体高度过高，致使船长在操作船舶收跳板、解缆绳时看不 到作业现场的情况，超出视线范围，不能及时验证操作效果以及不能在驾驶台对现场进行随机 监控。 6、行为： 没有适当的监督示范：大副作为现场指挥，在跳板被挂住，安全网的网格被挂断的情况下，没 有采取要求船长用车配合的方法，而是本人直接去强抬跳板，为其他现场作业人 员起了不适 当的示范作用。 没有充分强调关键的安全行为：作为现场指挥的大副，在看见水手到跳板前端部协助抬跳板时 ，没有立即制止并纠正该水手行为。 7、不能鉴别工地和工作中危险隐患：船长、大副对后甲板的货物布局以及工作空间均有所了解， 但未对其存在或者暴露出来的隐患进行预先的风险分析，因此也不能针对存在或者暴露出来的 隐患对作业人员提出要求、进行提醒。 8、在同伴间水平沟通不完善：在后甲板作业现场指挥与其他作业人员，其他作业人员之间缺乏 很好的沟通，以至没有及时进行制止或者及时进行提醒，直到事故发生。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例三：跳板挤伤事故Ø 事故经过： 9月29日0910时，某船离明珠号储油轮去东 营港送两名海事人员。0945时，到达航道 1#标附近。1010时，拖轮平靠码头，计划 通过引水梯上人，但由于潮差太大，跳板不 够长，后改为船中二层缆桩处搭跳板。最初 有大副、二副、水手长、一名水手，分列跳 板两侧，跳板已抬至缆桩上。另一名水手后 来赶到（该水手值班时间为2200-0200）。 当搭跳板时，该水手站在跳板的后边，手抬 跳板一端，另一端顶在码头边缘上，由于船 向码头靠近，导致跳板一端顶在烟囱上，致 使右手腕挤伤。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例三：跳板挤伤事故Ø 事故原因分析： 直接原因 1、 集体违规：靠泊码头时无人带缆，船与码头的落差大，船员必须上码头带缆，在此种危险的 作业方式下，甲板部没有认真落实JSA工作。 2、监督违规：大副作为现场指挥者，未尽到对周围环境和作业人员监护的责任。 3、工作位置或姿态不正确：抬跳板通常的位置是跳板的两个侧面，而且身后还应留有活动的空 间。水手抬的是跳板端部，而且后部是空间有限的烟囱壁。 4、缺乏隐患存在意识：在此种危险作业方式下，水手缺乏安全隐患意识，后赶到作业现场既没 有向大副报告，也没有对现场的安全充分认知，冒然参与作业。 5、工作地危险：搭跳板的场所是二层走道，空间狭窄，不利于长跳板的摆放和移动。 系统原因 6、精神状态：水手值夜班2200-0200，船舶到码头时正在睡觉。水手长叫醒后，仓促赶到作 业现场（这也是后赶到作业现场的原因），此时对周围环境的判断还未达到正常状态。 7、 培训工作欠缺：水手缺乏此类正常的安全操作技能，反映出日常的作业技能培训不到位。 8、在同伴间水平沟通不完善：水手参与抬跳板作业时，未向大副和其他人员报告，大副和其他 作业者也未对他的危险处境给予提示，明显缺乏相互之间的提醒和关照。 9、上下级间垂直沟通不完善：在船舶靠泊过程中，由于烟囱遮挡，船长不能看到跳板搭设区域， 大副和驾驶台之间缺乏良好的沟通，大副未能及时将船舶与码头的信息报告船长，保证搭跳板 时船贴上码头或船与码头保持相对静止。 事故案例— 事故案例 —码头 码头 案例一：码头落水 Ø 事故经过： 5月18日，某船靠泊在码头。2340时，值班水手离船到码头巡视，查看跳板、缆绳，在码头登 船架上因脚底踩空，掉下码头，碰到船舷后落到水里。此时，该船大管轮到甲板查看设备，听 到有响声，发现有人落水，于是与两名水手将人救上来，并立即将值班水手送到海洋职工医院 救治。经X片检查，其右肋骨断了3根，右肩骨骨裂。 Ø 事故原因分析： 1、 忽视地面和周围环境： 该水手下到码头后在 码头行走时，忽视了地面以及周围环境存在的可 能对自身安全的潜在威胁以及由此可能导致的后 果。 2、码头照明不适 ：船舶所在码头夜间没有开启 码头照明灯，码头夜间照明不适，尤其在码头梯 子平台底下照明不足。 3、 没有充分强调关键的安全行为 ：该水手在下 船舶舷梯后，过于靠近码头边缘，没有充分注意 当时行为的安全性，没有使自己处在相对安全的 位置，以致在受到羁绊失去重心后，直接导致掉 落入水。事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例一：电击伤事故Ø 事故经过：4月10日，某船准备为钻井平台抛锚。1240时，值班管轮在集控室发现1#副机（前 台）海水泵自动停机，带领值班机工和一名实习机工到现场进行检查。用万用表检测1#副机海水 泵控制箱内电源，发现无电源供应后，去1#副机海水泵处盘车检查，情况正常。三人回到集控室 检查配电屏上1#副机海水泵空气开关，发现1#副机海水泵空气开关处在断开位置。值班管轮打开 440伏配电屏前面板，对空气开关电源接线进行检查。值班机工用手拨动1#副机海水泵空气开关 进出端的电源线，未发现有松动现象。1310时，值班机工用右手合1#副机海水泵空气开关时，突 然，一团电弧从440伏配电屏内窜出，值班机工双眼、脸部、双手被烧伤，实习机工躲闪时鼻梁碰 到配电屏门上表皮擦伤，值班管轮和实习机工眼睛受到强光照射。当时三人都站在配电屏前，值 班机工面对空气开关，左边为实习机工，右边为值班管轮。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例一：电击伤事故 Ø 事故原因分析： 1.遵守工作程序方面-集体违规： 配电屏内线路检查完毕应先 将配电屏门关上再合空气开关。 2.工作位置或姿态不正确：电源合闸时其他人员靠得太近，致 使事故伤害扩大。 3.工具使用不妥：未遵守电工操作规程规定，带电检查线路时 应使用万用表。 4.个人保护设备使用不正确：未按照电工操作规程的要求穿戴 防护用品。 5.没有适当的监督示范：机工用手拨动线路检查线路固定情况 时，值班管轮没有制止这种不正确的做法。 6.对关键的安全行为没有充分认识：在配电屏门打开的情况下 合空气开关，对配电屏门的防护作用认识不足， 7.缺乏技术指导：由于船舶取消了专职电工和电机员，轮机人 员欠缺船电方面的专业技能。 8.作计划欠妥：船舶缺少定期对配电屏的检查计划。 9.预防性保养欠缺：开关上的灰尘较多，当值班机工用手拨动 连接线后合1#副机海水泵空气开关时，瞬间火花使空气中漂 浮的灰尘电离引起空气开关相间短路形成电弧。事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例二：高压空气致左眼受伤Ø 事故经过： 10月7日，某船抛锚带缆靠W12-1平台。 10月8日1430时，作业者通知船离平台铺电缆作业。 1440时，轮机长、二和轮下机舱备主机，发现主空气瓶没气，主机无法起动。当时2#主空压机 自动启动，但无法给主空气瓶充气，于是二管轮通知大管轮下机舱检查，发现2#主空压机出口管 法兰焊口有裂缝漏气。停2#主空压机，关2#主空压机出口阀（球阀），开1#空压机给主空气瓶 充气。 为尽快修复2#主空压机，轮机长组织大管轮和二管轮准备拆出2#主空压机出口管焊补，先拆下 法兰，接着拆2#主空压机出口球阀短接管。拆短接管时，大管轮扶住短接管，轮机长操管钳松球 阀上短接接头。 1500时，轮机长在拆球阀短接时，操管钳用力打滑，手碰到球阀手柄，将球阀打开，1#空压机 中的压力空气反喷，打到大管轮身上和脸上，高压空气中杂质喷进大管轮左眼以致受伤。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例二：高压空气致左眼受伤Ø 事故原因： u 工作位置或姿态不正确：站位不正确，大管轮在折高压管线扶住短管时，面正对 高压空气可能喷出的方向，未侧偏开。 u 对正在运行的设备进行维修 轮机部门在折主空压机管线时，未停空压机，只是关 闭隔离阀，系统中仍带着高压空气，当隔离阀被碰开，系统中的高压空气喷出，将 人打伤。 u 缺乏隐患存在的意识 轮机部门在折主空压机管线时，未意识到系统中的高压空气 可能造成人员伤害，因此未停空压机，也未对阀门进行特别保护防止意外碰开。 u 决定欠妥或缺乏判断 缺乏安全意识，带压折卸压力管线，未意识到高压空气可 能喷出对人造成伤害。 u 工作计划欠妥 当时可用1#主机给主空气瓶充气起动主机，不影响船舶作业，轮 机部门在安排修理2#空压机时可安排在系统停用后再进行修理。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所案例三：眼角划伤 Ø 事故经过： 8月22日上午某船在作业现场抛锚值班，天气晴， 能见度4-5海里 ，东北风 7-8米/秒 ，浪高1 米左右。 0900时：轮机部组织机舱及甲板人员在冰机间（兼应急消防泵间）对厨房下水管线进行拆卸疏 通作业。参加人员有轮机长、大管轮、二管轮、机工和水手长。 1000时：厨房两段下水管路拆下，由大管轮和水手长抬到主甲板进行疏通。轮机长、二管轮、 一名机工在冰机间对无法拆下的管路用疏通机疏通。由于被疏通的管路距离地面较高，疏通机 放在地面上无法进行操作，冰机间只有冰机控制箱上位置合适。将疏通机放在冰机控制箱上后 ，轮机长在前面扶住疏通机弹簧，二管轮在冰机控制箱处操作疏通机，机工在后面整理疏通机 弹簧并管理接线板。 1015时：由于被疏通管路较脏且较长，停止疏通机运转，改由轮机长手动用疏通机弹簧疏通管 路。此时疏通机仍放在冰机控制箱上并未取下，临时由二管轮用手扶住，机工扶电源线滚子。 1030时：由于在疏通过程中疏通弹簧受力导致疏通机从冰机控制箱上倾覆，二管轮躲闪不及造 成疏通机划伤右眼角。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所案例三：眼角划伤 Ø 事故原因： 1 、缺乏隐患存在意识：二管轮安全隐患意识 缺乏，在冰机间由于空间高度受限，未戴安全 帽、防护眼镜进行作业，未能引起足够重视。 2 、个人保护设备尚未使用：由于冰机间同时 又是消防泵间，内部管系较多，又密集，为方 便操作，未佩戴安全帽、防护眼镜。 3、注意力分散：二管轮被安排扶疏通机， 在作业过程中注意力不集中，未能手扶疏通 机，是事故发生的主要原因。 4、拥挤或活动受制：由于被疏通管路在冰 机间顶部，疏通机只有放在冰机控制箱上才 便于操作，导致疏通机处于不安全位置。52 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例一：脚伤害事故 Ø 事故经过： 8月16日某船靠码头。0840时，二管轮与机工 穿好工作服、工作鞋下机舱准备对2#辅机换滤 器。机工从集控室门口抱着装滤器的纸箱跟随二 管轮下主机平台，一手夹着滤器箱，一手扶着楼 梯扶手，当下到还剩三个梯登时，脚下一滑，滑 下楼梯。 Ø 事故原因： 1、机工携带滤器的方式欠妥。用纸箱搬运势必 影响脚下视线，是脚下打滑的主要原因。 2、机工安全意识不足，对上下楼梯这一日常行 为没有引起足够的重视，谨慎下楼梯，导致脚 打滑摔倒。 3、作业前未能正确认识到用纸箱搬运滤器上下 楼梯存在的风险，所以未能采取安全的搬运方 式或针对纸箱搬运制定防范措施. 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例二：楼梯摔伤 Ø 事故经过： 04月23日1713时，南鸥船离开崖城13－1气田返航南山终端码头。 1840时，炊事员上驾驶台与二副商讨船舶靠码头后的航次伙食补给计划事情。 1850时，商妥伙食补给计划后，离开驾驶台沿楼梯往二层走廊时，当下到第四个台阶时不慎 滑倒，身体背后腰部与楼梯台阶接触直滑到二层走廊（楼梯共有台阶17个、高度约4.8米）， 后经检查诊断尾椎骨第一、第二椎体骨折。 54 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例二：楼梯摔伤 Ø 事故原因： u 直接原因 1、缺乏隐患存在的意识：当事人对上下楼梯可能滑倒的 危害性估计不足，安全意识不强； 2、决定欠妥或缺乏判断：当事人上下楼梯走动方法欠妥， 没有采取用手紧抱住扶杆行走防止被滑倒的方法； 3、 个人保护设备不适宜：当事人穿着拖鞋(公司统一发的 包头拖鞋)，行走楼梯不方便。 u 间接原因 4、技术设计欠妥：因该船楼梯口设有水密盖门，导致通 往驾驶台楼梯的扶手不连续，尤其是第四台阶处（约有 60cm距离）没有扶杆连接，无法提供人员上下楼梯行走 使用。 事故案例— 事故案例 —生活区 生活区案例一：摔倒碰伤 Ø 事故经过： 3月10日0900时某船在油田附近巡航，1245时， 在餐厅的水手长正在穿工作服，由于船舶剧烈的摇 晃，使水手长身体失去重心摔倒，头部碰到餐厅的 冰箱上，导致左眉毛上部附近破裂，开口约3公分并 流血，船上立即对其采取消毒、止血等急救处理， 进行简单包扎，出血止住。 Ø 事故原因： 1. 水手对大风浪中航行的认识不足，没有掌握船 舶在大风浪中航行的转向时机。 2. 船舶在管理中，对船员的安全教育不够。 事故案例— 事故案例 —生活区 生活区案例二：左手无名指被门夹伤 Ø 事故经过： 2月23日2230时，船接到作业者指令，离开赤湾航南海五号。24日0550时航行到珠江口，三 管轮上洗手间，由于船舶摇摆，未加固定的门将其左手无名指夹伤，指甲及末端肌肉脱落。 Ø 事故原因分析： 直接原因： 1、保护方法的使用： 缺乏隐患存在意识：对船员房间内门的固定状况存在缺陷没有 采取措施。 设备和材料未能固定：厕所门开启后没固定，门处于自由状态 2、疏忽/意识缺乏： 忽视地面和周围环境：当时海况浪高2-3米，当事人没有意识 到处于自由状态的门会随着船舶的摇摆而摆动。 系统原因： 3、身体状况： 操作能力降低：当事人于2月23日上船，第一天上船遇到风浪 ，晕船。 4、精神状态： 判断力差：事故发生在凌晨0550，人处于朦胧状态，人的反 应较迟钝。 事故因素控制 n 人的不安全行为Ø 从事故案例原因分析看到，“人的不安全行为”是导致事故的主要原因， 主要表现为： 站位不正确 人员站在了危险区域 操作不正确 站位 现场的指挥监督不到位 现场指挥由于知识、 经验的缺乏，或思想 意识上疏忽导致不能 全过程，全方位对作 业现场进行有效监控 操作 防护 错误的操作导致 危险的发生 指挥 监督人的不 安全行 为 个人防护有缺陷劳动防护用品佩戴不齐 或佩带不正确 意识 人员思想意识上的疏忽 操作人员思想麻痹大意，存在 侥幸心理 事故因素控制 n 船上“环境的不安全因素 ”及“物的不安全状态”主要包括：1、船舶移动、摇摆、颠簸（造成人员站立不稳、货物移动、吊钩摆动等）； 2、甲板上浪（造成人员站立不稳、货物移动、人员落水等）； 3、甲板或地面湿滑（造成人员滑倒）； 4、受力缆索的断裂； 5、受力缆索的上下、左右摆动； 6、工具、物体放置不当； 6、行业利润分配失衡，导致资金、要素流向不合理。 事故因素控制 n 船上“环境的不安全因素 ”及“物的不安全状态”主要包括： 7、高压的管线、容器； 8、雾等原因引起的视距不佳（造成平台吊车司机和驾驶台查看甲板困难）； 9、工作场地受限； 10、舷梯较陡、湿滑、不稳； 11、楼梯较陡、湿滑等。 Ø 应对策略 事先评估，提前预防，使环境和物达到安全可控的程度再进行作业6、行业利润分配失衡，导致资金、要素流向不合理。 事故因素控制 n 船上的安全管理措施： 安全管理体系运行 3 场现业作对 位站全安 注关的∙安全管理体系运行 ∙隐患识别与消除 ∙对作业现场的关注 2 ●1 0 ●●具索于关● ●∙关于现场指挥 ∙关于安全站位 ∙关于索具●隐患识别和人的 不安全行为的控制 挥指场现事故因素控制 1、安全管理体系运行 做好操作须知、PMS 制度的落实执行是体 系在船有效运行的基 础。 安全管路体系 做好JSA的落实执 行，是作业前风险 分析和识别的主要 方法。 在船有效运行 事故因素控制 2、隐患识别和消除 u隐患是事故的温床和潜在因素，是事故发生的基本条件。 u隐患识别和消除主要是对“人的不安全行为”、“物的不安全 状态”“环境的不安全因素”的识别和消除。 u“人的不安全行为”是隐患识别和消除的重点和难点。 u鼓励和教育员工在日常生产和生活中积极发现隐患，并及时将 隐患消除。事故因素控制 n 在日常安全管理中识别和消除隐患 加强员工安全意识教育 ，学习安全知识和安全操作技能 • 船长和部门长要经常组织员工进行安全方面的学习，宣传公司安 全文化理念，学习有关安全知识和各种操作技能 • 对疲劳、晕船、刚睡醒等状况加强监控，安排好船员的工作与休 息时间，不能让这些没有进入工作状态的员工上岗 • 对于员工的“低、老、坏”行为加强教育，用工作中的实例来教育 这样的员工，使这部分人员的“行为”得到规范，并杜绝“低、老、 坏” 加强物的安全管理 加强PMS管理，使各种设备处于正常运转状态，控制物的不安全因素 加强工作环境的监控，使员工在一个安全的环境中工作• 保持船上作业环境相对安全 • 与作业平台保持沟通，若作业环境对安全构成威胁，暂时停止作业 • 培养员工养成时刻关注环境安全的好习惯 事故因素控制 3、对作业现场的关注 船长要关注 船长要关注 • 船舶整体的环境：选 择船舶停靠的位置和 方式，关注船舶的移 动、摇摆、颠簸，及 甲板上浪对作业环境 的影响。 现场指挥要关注 现场指挥要关注 • 现场环境：甲板上浪、 船的颠簸、场地空间、 沟通联系等； • 物的状态：货物的移 动、索具工具等； • 人的行为：人员状态、 人员站位、动作规范 等。 作业人员在关注 作业人员在关注 • 作业人员在关注“环 境”和“物”的同时， 重点要做到：精力集 中、规范操作、安全 站位、服从指挥。事故因素控制 4、关于现场指挥： 现场指挥对安全作业负有重要的责任。组织者 • • • 现场指挥人员是现场作业的组织者，应： 熟悉作业程序，熟悉指挥手势和口令； 了解作业人员的技能和经验； 做好组织分工，做好现场沟通。 监控者 • 现场指挥人员是现场安全的监控者，应： • 辨识安全风险，做好预防措施； 精力集中，关注作业环境，关注作业人员的精神状态， 及时发现问题，果断纠正不安全行为； • 做好与船长、平台的通信联系。 Ø 船舶驾驶员作为甲板作业的现场指挥，要努力提高自 己的业务技能和指挥能力。事故因素控制 5、关于安全站位： 安全站位始终是预防伤害事故的重要内容。 • 严禁站在起吊货物正下方和移动路径上； • 严禁站在装卸货甲板死角； 1 2 3 1）几个危险区 4 6 5 • 严禁骑跨缆绳，严禁站在缆绳 的环绕眼环里； • 禁止长时间站在缆绳的受力 方向和反射区； • 尽量避免在货物上面走动和站立.• 对于受力逐渐增加或承受顿力的缆 绳（如船舶上下颠簸时的系泊缆绳）， 严禁站在受力方向和反射区； 事故因素控制2）设置甲板安全通道，有利于人员安全站位和通行。事故因素控制 安全使用，该 1 报废的要及时 报废，防止使 用中发生破断 造成危险。 6、关于索具（包括拖缆、 钢丝绳及索节、缆绳、卸 扣、吊带、绳索、收紧器 等） 2做好维护保养 掌握索具检查 的方法、标准， 做好索具的检 查 4 在41 在 41起人身伤害事 起人身伤害事 故中，其中与索具使 用相关的作业伤害事 故18 故 18起（占人身伤 起（占人身伤 害事故的44% 害事故的 44%，占 ，占 所有事故的19% 所有事故的 19%） ） 3 事故因素控制 作业前的安全思考五想五不干一想安全风险，不清楚不干； ； 二想安全措施，不完善不干； ； 三想安全工具，不配备不干； ； 四想安全环境，不合格不干； ； 五想安全技能，不具备不干。 。事故因素控制 牢固树立的安全理念珍爱生命、远离伤害不伤害自己、 不伤害别人、 不被别人伤害、 帮助别人不受伤害
预防船员人身伤害培训课件船员培训中心 船员 培训中心WWW.COSL.COM.CN 于丰武 李 李文 文亮 亮二○一二年九月前言根据近6年事故统计，事业部每年平均发生人身伤 害事故7起，也就意味着每年至少要有7名船员受到伤害 。因此，控制人身伤害事故对保证员工生命健康安全至 关重要。本课件的目的是： Ø使大家掌握基本的事故致因理论； Ø分析典型案例，认识到控制“人的不安全行为”的重 要性； Ø自觉改善行为，提高制度执行力； Ø关注重点环节，提高船上安全管理水平； Ø预防人身伤害事故的发生。目录一事故统计分类 事故致因因素 事故案例 事故因素的控制二 三四事故统计分类 事故 统计分类n 总数：六年共20 18 16 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 10 1293起安全事故19 19 17事故统计分类 事故 统计分类n93起事故分类41 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 1 1 26 21Ø 发生最多的三类事故：人身伤害事故41起（44%）、触碰海上设 施26起（28%）、航行安全事故21起（23%）；事故统计分类 事故 统计分类n 人身伤害事故统计[***********]43 2006 2007 2008 2009 2010 2011事故统计分类 事故 统计分类n 受伤人员部位统计头部5起 面部1起 臂部1起 腰部2起 手部8起 臀部2起 腿部5起 脚部8起眼部5起 肩部1起Ø 人身伤害事故共41起，平均每年约7起，受伤部位依次：头面部11 起（包括眼部5起）、手部8起、脚部8起、躯干部7起、腿部5起。事故统计分类 事故 统计分类n 作业类型类 型 2006 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 5 8 1 1 11 6 4 7 1 1 1 1 2 1 1 2 2007 1 2008 2 1 2009 1 1 1 2010 1 1 1 1 2011 2 1 1 1 小计 8 5 4 4 3 3 4 4 3 2 1 41 1 2012 1 后甲板装卸货物 后甲板起抛锚 后甲板固定检查货物 舷梯作业 前甲板起锚 带缆作业 机舱维修 岸上（交通、被咬） 上下楼梯 进出门 食物 小计Ø 在人身伤害事故中，后甲板作业伤害事故24起（占人身伤害事故的59% ，占所有事故的26%）。事故统计分类 事故 统计分类n 受伤类型货物 舷梯 门 锚链、卸扣、钢缆 设备碎片 缆绳、钢丝 甲板滑倒、踏空 上下楼梯 舷梯 钢缆琵琶头、锚链套、 铁锤 电弧 过舷梯 汽车 狗 亚硝酸盐 5 8 11 2006 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 6 4 2 7 1 1 1 1 1 1 1 1 2007 1 1 2008 2 1 1 2009 1 2010 1 2011 2 1 小计 8 2 2 3 3 4 5 3 1 3 1 1 1 3 1 41 2012 1挤伤 15起 弹伤 7起 摔伤 9起 砸伤 烧伤 扭伤 撞伤 咬伤 中毒 小计1Ø 在后甲板作业伤害事故中，被货物挤伤人员最多。事故致因因素n 事故致因的四个因素人的不安全行为 环境的不安全因素 1 2物的不安全状态 34管理缺陷 Ø 事故致因理论认为，所有事故都是一种或几种因素相互作用造成的。而“人的不安全 行为”常常是安全事故的主要原因。事故致因因素u 人的不安全行为： 海因里希法则 （冰山理论）1 FATALITY 1个死亡事故 30 MAJOR INJURY 30个严重伤害事故 300 MINOR INJURY 300个小的伤害 3000 NEAR MISS 3000个未遂事故(隐患) 30,000 UNSAFE ACTS 24000个不安全行为事故致因因素u 海因里希在《工业事故预防》中，将“不安全行为”的原因归结为4个方 面的问题，针对不安全行为产生的原因，海因里西又提出了相应对策：不安全行为的原因归结为四方面 不正确的态度（包括责任心问题） 技术、知识不足（包括经验不足） 身体、精神状况不佳 不良的工作环境 提出的对策被归纳为3E原则 Engineering运用工程技术手段 Education教育 Enforcement完善制度规程，通过行政管理 u 人的不安全行为通常定义为：违反操作规程（操作须知、安全规定等），可能 引起事故的行为。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 事故案例26起：Ø 甲板货装卸 7起 Ø 拖航与锚作业 4起 Ø 系离泊 2起 Ø Ø Ø Ø Ø Ø 前甲板 跳板 码头落水 机器处所 楼梯 生活区 2起 3起 1起 3起 2起 2起 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例一：装卸货被挤伤 Ø 事故经过： 1、某轮由甲板向平台吊货时，三副负责指挥，作业人员首先解开左舷货物的固定钢缆； 2、平台先吊下吊索（四条钢丝绳加四个卸扣），水手和水手长在船右舷栏杆外给吊篮上 卸扣，在该吊篮的外排是一个已吊走吊篮的空档，后部有两个空垃圾箱, 在右舷栏杆 外的水手够不到吊索，三副准备将其递给水手； 3、在三副进入吊篮和垃圾箱之间的空档时， 甲板上大浪，将船位空垃圾箱推动把该三副 夹住。 Ø 事故原因： 1、工作位置或姿态不正确： 三副在后甲板上浪的情况下盲 目站到吊篮和垃圾箱之间。 2、缺乏隐患存在意识：三副 作为现场指挥，本身没有正确 判断其所在位置可能存在的风 险。 3、缺乏相应的安全提示。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例二：装卸乙醇货罐手挤伤Ø 事故经过： 某船在JZ20-2中北平台卸货， 时间：0810时，现场海况：SW4-5级，浪高约1-2米，船上下 时有跳动，现场指挥：大副，操作人员：两名水手。 货物乙二醇货罐自身没有带吊索，平台吊车吊钩悬挂四条带有卸扣的钢丝吊索，并垂放到货罐 上方。由船上人员逐一将吊索连接到货罐四角吊点眼环上。 0820时，卸船尾左侧的乙二醇货罐，由于货罐左侧船头方向的吊点眼环紧挨甲板档货栏，很难 连接卸扣，大副上前去连接这个卸扣。一名水手去连接货罐靠船尾方向的两个吊点眼环，过程 中，将钢丝吊索捋在货罐有后阀门一侧，钢丝吊索逐渐滑落到后阀门的底部并挂住，现场指挥 大副及操作人员均没有发现这一情况。 因涌浪船舶颠簸，挂在货罐阀门上的吊索突然受力，将正在连接卸扣的水手的左手压在了货罐 上，造成左手小手指和无名指挤伤。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例二：装卸乙醇货罐手挤伤Ø 事故原因： 1、大副作为现场指挥，对现场缺乏有效的安全监控，没有监控到货罐的后阀门挂住钢丝吊索这 一隐患，并及时纠正。 2、水手没有对货罐的后阀门可能挂住钢丝吊索引起足够隐患认识。从而将钢丝吊索被捋在货罐 有后阀门一侧，使吊索的上下松弛余地变小，造成船舶颠簸幅度不是很大的情况下，使吊索吃紧 受力。 3、海浪造成船舶上下跳动，致使吊货钢索被不断牵拉。 4、对关键性的安全行为没有充分的认识。 卸乙二醇货罐这一关键性的操作其中主要的安全环节没有准确把握，缺乏对卸乙二醇货罐等类似 性质货物的卸货安全知识，从而将钢丝吊索捋在了容易被挂住的货罐一侧，为发生人员伤害留下 的埋伏。 5、安全会议不足或没有 公司已明确提出加强货物装卸的安全意识和技能的培训，虽然船长已进行了安全会议并进行了培 训，但从事故发生的情况来看，对船员的安全意识方面还没有有效的提醒，缺乏效果。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例三：钻铤伤脚 Ø 事故原因： 两根钻铤原来位置12月13日，某船按照作业者指令为旅 大10-1油矿现场作业的“南海1号”钻井船 送料。 2040时，在卸吊钻铤作业时，1名水手 在找下一吊钻铤吊索过程中，两脚分别行走 于甲板右后部的两根套管上，此时略高于套 管的两根钻铤后部位单头下滑，挤住正在找 钻铤吊索的水手的右脚，大副立即通告船长 与“南海1号”吊车司机，吊车准备立即吊 起该挤住任某脚部的钻铤，同时水手长用撬 棍将下滑挤住脚部的钻铤做限位处理，防止 吊起时再次伤到任治广的脚部。 2042时，“南海1号”吊车吊起钻铤， 水手右脚抽出，后经检查诊断为：肌肉、韧 带挤伤，骨骼没有受伤，属于轻伤。 当事人右脚 位置移动后的两根钻铤 17 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例三：钻铤伤脚 Ø 事故原因： 直接原因 1、缺乏隐患存在意识:该水手在找下一吊钻铤的时候，没有充分考虑到在当时海况下船舶颠 簸的状态，没有考虑到摆放不齐的管状货物移动的危险性，缺乏隐患存在的意识。 2、工作位置或姿态不正确：“两脚分别行走于甲板右后部的两根套管上，此时略高于套管 的两根钻铤后部位单头下滑”说明该水手在当时没有自身行为保护意识，采用了不安全的行 走方式，把脚放在了不安全的位置。 系统原因 3、工作因素－不能鉴别工地中的危险隐患：作为现场指挥的大副没有充分意识到对摆放不 齐的钻铤易滑动这一隐患，从而进行纠正。大副在卸货条件欠缺的情况下，没有向作业者提 出如整理货物、重新摆放易动货物等的整改要求。 4、工作因素－安全会议不足 该船船长已在近期召开了安全会议，并对近期作业公司通报的事故、事件进行全船培训，但 从事故发生的情况来看，对该船员的安全意识方面还没有有效的提醒。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例四：装卸套管脚伤害 Ø 事故进过： 2005年10月12日1214，某船靠春晓油气田天外天平台北侧卸套管，当时NE风5~6级，浪高 3米，船舶横摇比较厉害，当时甲板上有三捆套管（一捆五根），其中：两捆在甲板后部左侧 ，一捆贴着护栏，一捆距离约30公分；另一捆在尾部滑道上，当时三捆套管都是直接平放在 甲板上，没有堆叠。大副担任现场指挥，当平台吊完一吊套管后，参与操作的三副走到中间那 捆套管旁边，弯腰拿吊装钢丝绳作挂钩准备，此时套管的绳套突然松开，上面2根套管滑落到 甲板上，其中1根压住三副的左脚。水手长立即拿来撬杠将套管撬松并将其左脚移出，后经检 查诊断，脚面有挫伤，无其它伤害。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例四：装卸套管脚伤害Ø 事故原因： 直接原因 1、安全装置有缺陷： 套管在装船时，仅对吊装套管的钢丝绳进行缠绕绑扎，而没有按照规定使用卡子卡住吊装钢 丝绳，导致套管在现场作业时滚塌； 2、缺乏隐患存在意识 三副没有认真检查套管的固定情况，也没有意识到在当时情况下套管可能存在滚塌的安全隐 患（尤其在当时的气象条件下更应注意到这种可能性），而机械地趋前准备挂钩； 3、监督违规 现场指挥监督不到位，大副作为现场指挥没有充分掌握现场人员以及货物的状况，没有能够 发现套管固定存在的隐患，也没有及时发出提醒或禁止的作业指令。 系统原因 4、沟通 甲板现场的沟通不充分，应相互提醒并及时制止现场的不安全行为。 事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例五：装卸货手挤伤 Ø 事故经过： 1月25日1835时，某船接到“海洋石油 942”平台指令，靠其右舷卸货，当时的 海况条件：风向15°、风速13m/S、涌 浪方向355°、涌高约4m、流向290°、 流速0.75节。 2030时，“海洋石油942”下放吊钩准 备吊货，当时吊钩上悬挂牵引绳，吊钩 下放至船舶甲板1米左右位置时，大副指 挥吊钩停止，水手左手抓住吊钩，右手 在吊钩下部准备取下牵引绳。这时船舶 受涌浪影响颠簸，船舶甲板与吊钩接触， 造成该水手右手食指在吊钩和甲板之间 挤伤 。 示意图事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例五：装卸货手挤伤 Ø 事故原因： u 工作位置或姿态不正确： 该水手摘取绳时手的姿势和相对于钩的位置欠妥，当船舶突然大幅上下颠簸时导致右手食指 被吊钩挤在甲板上。 u 缺乏隐患存在意识： 由于对船舶上下颠簸可能导致吊钩撞伤人的风险认识不足，该水手缺乏针对此风险的防范意 识 ； u 约4米高的涌浪，导致船舶上下颠簸船员手部受伤。 u 没有进行充分的知识转换： 该水手通过日常培训和作业，具备装卸作业基本技能，但在恶劣海况下应对风险的经验不足。 u 不能鉴别工地和工作中危险隐患： 装卸作业前虽然组织开展JSA，但对作业中的风险分析不全面，未充分认识到因涌浪的作用 船舶上下颠簸，会导致吊钩撞伤人的风险。 u 在同伴间水平沟通不完善： 大副作为现场作业指挥，对应作业安全负责，随时监控作业环境的变化、安全措施的落实和 作业人员动作的规范性，及时给予指导、提醒与纠正。在水手摘取牵引绳的整个过程中，大 副对水手没有及时提醒。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例六：装卸货挤伤 Ø 事故经过： 12月19日1105时 平台通知“船靠泊卸货，经试靠后甲板上浪严重，船长建议取消作业，平台 同意。 1330时， 平台通知靠泊急需要从船上吊油管。 1405 时， 船以非系泊方式艉靠平台吊货，船长通知平台 “因后甲板上浪，作业可能随时终 止”。此时风向050°，风速15M/S，涌浪4M，流向325°，流速0.3节，船艏向约240°。 1410时，开始吊货，平台通知船长平台场地不够，需要将返基地货物装到船上。二副带领两名 水手在后甲板进行作业，甲板场地空间少，二副建议最好先将船上的货物吊上平台再装返基地 货物，但由于平台场地不够，平台继续将返湛江基地货物吊到船上。 1545时，平台将最后两吊返基地吊篮放在左后甲板，这样除后甲板中间安全通道外，已完全装 满。这时，平台通知将船左舷边上的一个中吊篮吊上平台。当时该中吊栏后面及右边都是返基 地吊栏，于是二副和水手从空吊篮之间过去给中吊篮解系固索具。 1550 时， 船艉突然上浪造成甲板船尾吊篮移动，站在吊篮之间的二副躲避不及时，导致二副 小腿被移动的吊篮挤伤。 示意图事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例六：装卸货挤伤 Ø 事故原因： 直接原因 1、工作位置或姿态不正确：二副作业经验不足，站在狭小的空间指挥两名水手作业，无应急撤离 通道，而且在船艉和船舯方向是未经系固的返基地吊篮。 2、缺乏隐患存在意识：卸货期间曾出现船艉上浪引起甲板吊篮移动的现象，二副对此现象造成的 危险未能引起足够重视。 3、设备和材料未能固定：对已吊下船的货物（吊篮）未进行固定，导致后甲板上浪后造成移动。 4、忽视地面和周围环境：二副做为后甲板指挥人员，疏忽对海况的观察，未能及时发现大浪来袭 并发出预警。 5、风暴或自然现象：海况恶劣，后甲板上浪致使吊篮移动是造成事故发生的主要原因。 6、拥挤或活动受限：甲板摆满货物，使作业船员活动受限，当大浪袭来时，难以躲避。 系统原因 7、对所需求技术没有充分评估：对大风浪装卸货作业中的危险没有进行充分评估。 8、没有进行充分的知识转换：二副上船的第二天船长对其进行了装卸货作业培训，但未能将相关 知识落实到实际工作中。 9、工作计划欠妥：作业计划不当；作业前JSA风险分析不透彻，措施未落实到位。 10、沟通：在吊装作业时，船方和平台双方未能对当时安全风险进行充分的有效沟通，达成共识， 采取安全有效的方式进行作业。事故案例— 事故案例 —甲板装卸货 甲板装卸货 案例七：平台吊车钢丝绳断裂 Ø 事故经过： 2012年6月8日1803时，某平台吊车（16T）将重6T集装箱从平台甲板吊起，准备放到工作船 甲板，货物摆出平台舷外后，吊臂吊钩慢慢下方，吊臂下方到30度左右时等待船靠近，1805时 船靠泊到位，吊车开始放钩，当货物距甲板7-8米时，吊臂和货物突然坠落，货物落在甲板，吊 臂下垂，未造成人员伤亡。 Ø 事故原因： 1、钢丝绳因腐蚀造成断裂，是造 成事故的直接原因。 2、钢丝绳刚刚经过检测，但断裂 的钢丝绳因位置较高，不便于检 测，未作检测。 Ø 安全提示： 1、钢丝绳应严格按照《起重机钢丝绳保养、维护、安装、 检验和报废》（GB/T5872-2009）进行检测，钢丝绳应 做全长检查，动滑轮组的绳段应检测内部绳段。 2、吊臂下、起吊的货物下严禁站人。事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业 案例一：脚部割伤 Ø 事故经过：1、某轮大副组织甲板部人员进行平台起抛锚前准备，将起抛锚滚筒上较长的钢缆卸掉 300米到备用滚筒上。 2、在解开钢缆连接卸扣螺帽和螺杆后，准备用铁锤敲击出卸扣时，大副目测两边的钢缆 均处于非受力状。 3、大副用铁锤敲击出卸扣时钢缆发生扭转，连续扭转两圈后钢缆头砸到其右脚工鞋。造 成三个脚趾受伤流血，第五脚趾部分脱落。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例一：脚部割伤 Ø 事故原因： 直接原因： 1、工作位置或姿态不正确：大副的站位选择错误； 2、大副没有判断正确钢缆头的下落位置，认为钢缆 头应该不会发生翻转； 3、由于拆卸扣的工作属于常规作业，而且在船舶处 于抛锚状态，海况条件较好的情况下，大副没有太 多的关注会存在危险。 系统原因： 4、不能鉴别工地和工作中危险隐患： 钢缆在两个 滚筒间倒缆过程中会发生扭转，在作业之前没有识 别出来。 5、工作程序强化措施不力：通常在为平台起抛锚过 程中拆卸扣时在卸掉螺杆和螺帽后操纵滚筒使钢缆 头和卸扣分开，避免钢缆伤人，但是当时只是做起 抛锚前准备工作，大副认为钢缆松弛没有受力，直 接敲击卸扣，导致卸扣拆掉后钢缆扭转，钢缆头伤 到大副右脚趾。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例二：锚缆弹伤事故 Ø 事故经过： 9月16日2020时，某船为“南天龙”浮吊起锚作业。 2205时，在起第二个锚，准备连接起抛锚缆，由于 锚缆琵琶头从液压钳中滑脱，起抛锚缆弹起将现场 作业的二副、水手长、水手三人的胫前（小腿前） 打伤。经检查诊断，三人脚部破皮、血肿，未骨折。 Ø 事故原因： 1、设备使用不妥 “南天龙”的锚钢缆直径是45MM，压制琵琶头 的 铅 块 直 径 是 90MM ， 而 船 的 液 压 钳 孔 直 径 是 90MM，液压钳不能有效固定钢缆琵琶头，导致 钢缆琵琶头向船尾滑动，拉动南海216的起抛锚缆 受力后弹起伤人。 2、疏忽/意识缺乏 船在为“南天龙”起抛锚作业前，没有充分与作业 者沟通，了解作业计划，疏忽了掌握“南天龙”的 锚缆情况。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例三：拖缆弹伤事件 Ø 事故经过： 1、某轮挂拖HY298完毕开始放拖缆时，船长发现 水手长正在导缆地令处解防磨尼龙棒的固定麻绳， 立即用VHF通知大副将其召回，于是水手长停止作 业离开至安全区域。 2、HY298的三角眼板刚刚降下，由于拖缆长度较 短，导致拖缆由拖销中滑出。 3、此时水手长手正在拿短钢索由左舷绞车附近再次 走向导缆地令处，这时拖缆受斜拉力弹起，将在导 缆地令与拖缆机之间的水手长弹伤。 Ø 事故原因： 1、个人违规 水手长违反作业前安全会原则及船 长“等放妥拖缆，正常拖带时再做此项工作”的指 示； 2、 监督违规 现场指挥监督不到位，未能有效制 止水手长再次进入潜在危险场所； 3、缺乏隐患存在意识 水手长没有真正意识到在当 时情况下如果拖缆受力弹起而存在的安全隐患，从 而盲目趋前固定。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例四：铁锤击伤 Ø 事故经过： 4月22日2055时，某船离南油码头航往海洋石油 931平台准备拖航作业。 1747时，海洋石油931平台通知该船准备接拖。 1802时，起锚完毕，大副带领甲板部人员在后甲板 进行接拖前准备工作。 1810时，大副、二副、水手A、水手B等4人在后甲 板的地令导链上装卸扣。由于插销未到位，于是大 副用铁锤敲打；第一次敲打时，水手A正在拧卸扣 插销, 大副叫水手A将手移开；大副在敲第二次时， 水手A又伸手拧卸扣插销，这时铁锤打到水手A的左 手食指末端，致使手指受伤流血。后经诊断，其左 手食指末节指骨远端粉碎性骨折。 事故案例— 事故案例 —拖航和锚作业 拖航和锚作业案例四：铁锤击伤 Ø 事故原因： u 缺乏隐患存在意识：当时大副和受伤水手都没有引起足够重视，没有意识到各自 的行为会导致事故的发生。 u 疏忽/意识缺乏 注意力分散：大副第一次用铁锤敲卸扣插销时提示水手将手移开，当敲这一次后， 水手没注意大副仍在继续敲，就将手放回插销上，大副也没注意水手又将手回插销 上，继续用锤敲，结果将其手砸伤。 u 未做警告：大副在敲第二次时未及时提示水手将手移开。 u 在同伴间水平沟通不完善：大副和水手在工作中没沟通配合好，双方都未理解了 对方的意图。 事故案例— 事故案例 —系离泊 系离泊 案例一：平台离泊缆绳弹伤 Ø 事故经过： 11月17日1240时，南海四号通知某船靠其左舷抛锚 带缆打水、打灰。 1335时，系好平台艏艉缆，开始收紧锚链。 1340时，锚抓底不牢走锚，船长决定解缆离开。 1343时，平台艏缆解开吊上平台，然后解船尾左舷 系缆桩上的平台尾缆，指挥大副，3名水手参与解缆 作业，船长在驾驶室操纵船舶，采用左进车9度罗螺 距，右退车5度螺距，右舵20度，用45%侧推往左 推，控制船位，防止船舶碰平台。 1348时，在解剩最后一道缆时（带缆时系缆桩上共 缠绕四道），受流压作用，缆绳受力压住，解不开， 而且受力不断加大，于是大副让大家离开等待，但都 离得不远，1名水手离系缆桩仅一米，由于缆绳受力 越来越大，最终从系缆桩上拉滑脱，缆绳甩摆，打到 该水手右胯部，并将其打倒，倒地时头上戴着的安全 帽碰到甲板，安全帽边沿将额头划破。 Ø 事故原因： 1、工作位置或姿态不正确： 缆绳受力后,甲板作业人员虽停 止作业离开,但所处位置仍太近, 水手陈某离缆桩仅一米,在受缆 绳威胁的范围内,站位不正确； 2、未作警告：在缆绳受力加 大有可能出现危险的情况下，现 场大副没有对水手陈锦华作出警 告提示，叫其离开危险地点 3、对关键的安全行为没有充 分认识：后甲板作业人员安全意 识不够，对缆绳受力后可能存在 的断开或滑脱甩摆所造成的危害 认识不足，没有采取安全站位有 效躲避。 事故案例— 事故案例 —系离泊 系离泊案例二：码头离泊缆绳弹伤 Ø 事故经过： 1、某轮解缆准备离开渤海石油6号码头。 2、船长使用倒车10%协助解缆离泊时船舶 左主机突然失控，螺距100%倒车螺距。 3、由于倒车的作用船舶后移，致使“华跃” 船的右尾缆被后退的该轮左船尾部往后 推，受力并弹起，弹在左准备解缆的水 手的下巴部位。 Ø 事故原因： 设备有缺陷：事故的发生是由于船左车在使 用倒车10%时突然失控出现100%倒车，致 使船舶后移加快，导致“华跃”系泊缆绳绷 弹使人受伤 。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板 案例一：锚链绞伤 Ø 事故经过：2012-03-04惠州油田附近。 07:00 某船驾驶台通知机舱备车，准备起锚。 07:20 车备妥，水手长和当班水手到锚机甲板开始起左锚，水手负责操纵锚机，水手长负责观 察锚链方向并向驾驶台报告，大副在驾驶台操纵船舶。 07:25 水手长观察完锚链方向后往回走时，不慎向前摔倒，左手绞入左锚链与链轮之间被挤伤。 后造成左前臂截肢。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板案例一：锚链绞伤 Ø 事故原因分析： u走捷径：起锚过程中，当事人在查看完锚链往回走的过程中选择危险的行走路线 （收绞的锚链和系缆桩之间狭窄弯曲的通道），跌倒后手被挤伤。 u 缺乏隐患存在的意识：当事人在起锚作业时，安全意识较薄弱，没有意识到船舶 会由于风流、涌浪等因素影响而摇晃或颠簸，人可能跌倒。 u 疏忽/意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断：当事人缺乏对工作场所危险性的判断，在查看锚链朝向往回 走的过程中没有选择安全的行走路线（船艏系缆桩外侧），而是选择危险的行走路 线(锚链与缆桩间距0.6米）。 地面或过道过滑：锚机甲板面有水，比较湿滑，人员容易跌倒。 可能的系统原因 u 工作安排欠妥：船舶起锚时，大副在驾驶台操纵，水手长应亲自操纵锚机，并安 排水手固定在前方查看锚链方向随时向驾驶台发出指示。人员职责不清，在人员安 排方面欠妥。 u 安全工作分析不足：船舶起锚前，现场操作人员未进行有效的安全工作分析，未 辨识出操作过程中存在的风险点并采取切实有效地预防措施。 u 在同伴间水平沟通不完善：起锚时，驾驶台和前甲板没有进行充分的沟通，并进 行安全提示。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板 案例一：锚链绞伤 Ø 责任划分：事故性质为作业意外伤害事故 1、水手长在查看锚链朝向并报告驾驶台，往回走的过程中选择危险的行走路线，不慎向 前跌倒导致左手绞进锚链和链轮之间造成左手受伤，对此次事故负主要责任。 2、大副对甲板部起抛、锚作业安排、组织不利，对此次事故负监督管理责任。 3、船长对甲板部工作监督不利，对此次事故负领导责任。 事故案例— 事故案例 —前甲板 前甲板Ø 事故经过： 案例二：锚机件蹦弹伤 4月2日某船在JZ9-3油田西区西北方向0.6海里处为其抛锚值班。 0742时，该船接到平台通知，起锚准备巡航。 0747时，备好车后水手长开始起锚，在锚链还剩近1节时改用锚机1 档，仅仅几秒钟，锚机传动链轮内护罩突然崩开（该护罩为铸造件， 分两个半圆，每边用3个螺丝固定），护罩崩开后撞击到该装置的外 防护罩上，导致外防护罩也崩开弹起来，打到正在操纵锚机的水手长 安全帽上以及面部，安全帽的右半前缘被打碎，水手长面部受伤。 1、 护罩或保护性装置有缺陷：调查组经过细致地勘查、分析，从 事故现场取得的锚机传动链轮防护罩固定螺栓看，螺栓联接部分螺 纹受损，导致螺栓疲劳断裂，最终造成链轮防护罩飞脱。 2、噪音: 事故发生的原因是由于在起锚过程中在连续性冲击效应的 噪音之中，对内部护罩突发故障无法及时察觉。 3、潜在问题估计不足：事故之所以发生鉴于以下事实：即对护罩紧 固螺栓产生疲劳断裂潜在问题估计不足 4、调节、修理、保养欠妥：链轮防护罩外部的钢板防护罩局部腐蚀 使其强度不足，当链轮防护罩飞脱时，钢板防护罩在其腐蚀部位断 裂，断裂后的钢板防护罩反弹造成人员受伤。 5、不合适部件拆卸和更换欠妥：锚机传动链轮防护罩固定螺栓联接 部位螺纹受损，不排除该螺栓的强度存在不足，当个别螺栓松动使 链轮防护罩结合处出现间隙，在锚机运行过程中，惯性离心力的加 37 大使螺栓疲劳断裂。 Ø 事故原因： 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板案例一：坠落受伤 Ø 事故经过： 8月20日，某船准备离龙口码头出海，2230 机舱开始备车。 2231 大副准备喊甲板人员就位，进到住舱后看见人都下去了，看 到二副房间门开着，人躺在沙发上休息，显得十分疲惫，考虑到他 刚从塘沽乘了七、八个小时的长途车过来，后半夜还要值航行班， 因此大副没有叫二副起来。 2249 水手长带领水手收好加水管线、固定好甲板货物后，指挥解 除跳板的安全网。 2252 水手长返回吊车操作台，准备吊跳板，跳板此时搭在二层甲 板右舷外侧圆弧处，（二层甲板距码头高度大约1.5米）水手A在码 头打绳扣，准备给跳板挂钩，背对着船，水手C在一层甲板右舷正好 面对着梯口，但他看不到二层甲板处跳板的情况，当时钩还没有挂 好，吊车还没有起钩。 2253 二副听到主机启动声音后，知道船要离码头，穿好工作服、 工作鞋、带着安全帽、拿着对讲机从三层甲板舷梯走下了来，并直 接走向跳板。由于有烟囱挡着，站在吊车操纵台上的水手长无法提 前发现二副的动态，当水手长看到二副并感觉他要上跳板时，向他 大喊一声，此时二副脚已经踏上了跳板，跳板突然滑动，人和跳板 一起掉了下去。二副右腿撞在了一下右舷轮胎，头冲下着地。水手C 发现后立即过去查看，发现二副口鼻出血， 船上紧急送往当地医院。 水手A背对 船舷在打绳结二副摔下来 时的现场照 片38 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例一：坠落受伤Ø 事故原因分析： 1、缺乏隐患存在意识 水手长解开跳板在甲板部分的固定绳索后，没有意识到解除固定后的跳板存在安全隐患，没有 意识到可能有人会踏上跳板，没有对解除固定后的跳板采取进一步的措施防止它滑脱，在操作 过程中，也没有对跳板周围的情况保持连续的监控。 二副从三层甲板舷梯走下来，没有注意到跳板的固定绳索已经解开，跳板浮搭在船舷边，存在 滑脱的风险，二副上跳板前，没有对跳板的牢固程度进行试踩，而是直接踏了上去，并且身体 重心全部转移到了跳板上，跳板滑脱，导致人随跳板摔了下去，造成重伤。 水手长解开跳板的固定绳索后，将绳索交给码头的水手打绳结，自己返回吊车操纵台，准备将 跳板吊回主甲板，期间，没有人对解除固定后的跳板进行监控，致使跳板成为了存在安全隐患 的通道。 2、疲劳 二副当天乘8个小时大巴从塘沽赶到龙口上船工作，晚饭后回房间，在沙发上就睡着了，由于缺 乏休息身体处于疲劳状态。 3、判断力差 二副听到主机启动的声音后才醒来，穿好工作服准备上甲板去工作，由于刚刚醒来，意识还处 于半清醒状态，精神状态不佳，判断力差。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例一：坠落受伤Ø 事故原因分析： 4、没有适当的监督示范 甲板部在进行固定货物、收解水龙带、安全网、跳板的过程中，大副在餐厅对登船人员进行培 训，二副在房间休息，水手长既指挥水手们进行作业，同时要操纵吊车，整个作业现场缺乏必 要的指挥及监督人员。 5、上下级间垂直沟通不完善 二副到船后，因2300船将离开码头，二副值0200—0800航行班，需要进行休息。船长及大副 在二副1800到船后，没有就离码头时是否需要二副起来到前甲板指挥解缆与他进行沟通，二副 也没有明确得到船长或大副的指令可以不去指挥解缆，虽然2231时大副看到二副在房间沙发上 睡着了没有喊他，但二副在听到主机启动后还是起来穿好工作服到甲板参加解缆，部门内部在 工作安排上上下级之间垂直沟通不完善。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故 Ø 事故经过： 12月23日，某船准备离码头到平台送料，2000时，船长要求水手长松锚链并微速倒车，同 时后甲板作业人员准备收回跳板，当时后甲板共有6名船员，大副是现场指挥，还有二副、三名 水手和一名实习水手，他们先将跳板在甲板的一端抬起来，将尾部挡护栏杆关上后再放在挡护 栏杆上，在船舶后退的过程中，跳板两侧扶手的安全网被船尾挡护栏杆突出的立柱顶部挂住， 在跳板右侧的大副等人去抬跳板，一时没抬动，在左侧的一名水手急忙上前帮助，他站在正对 跳板顶端前面，在船舶后退的过程中，他被跳板端部挤住，并挤在该水手后面靠近船尾的装有 电缆滚筒的钢质货物箱上。 大副紧急通知船长进车并要求水手长收紧锚链，在跳板脱开后，紧急查看该水手情况，当时 该水手感觉胸部发闷，经检查诊断：双侧多发性肋骨骨折、左侧血气胸、双侧肺搓裂伤、右侧 胸腔积血、胸壁软组织搓伤。 事故示意图1事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故 Ø 事故原因分析： 1、工作位置或姿态不正确：该水手在发现跳板挂住前去 协助抬跳板时，选择的作业位置不正确，不应该站在跳 板的顶端。 2、走捷径:在船舶跳板被挂住，船舶又在后退的过 程中，在船尾工作的现场指挥以及其他工作人员 不应该直接去抬跳板，而应该首先要求船长停 止倒车，将船舶稳住，待船舶状态稳定后再 去摘安全网，抬跳板，而不应该直接去强 抬跳板。 3、 缺乏隐患存在意识：在船舶后退安 全网被挂住并有网格被绷断的非正常 集装箱 情况下，现场作业人员却不警惕， 高度：2.43M 现场指挥没有及时制止，其他 人员没有及时提醒。 受伤水手 事故示意图2 HYSY688 袋装货物 电缆滚筒箱 高度：2.05M 大副事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例二：跳板挤伤事故Ø 事故原因分析： 4．疏忽/意识缺乏：决定欠妥或缺乏判断：该水手没有综合考虑船舶态势、跳板受力以及与最 近货物的距离、本身位置与船尾货物距离等因素并错误地站在跳板前端部抬跳板。 5、工作地危险：拥挤或活动受制：船舶后甲板货物工作场所货物布局不合理，距离船舶尾部防 护栏杆最大距离仅2.1米，且货物高度在2米以上，船舶在回收跳板时没有足够空间，收放困难。 工作场所布局不妥：由于船尾货物箱体高度过高，致使船长在操作船舶收跳板、解缆绳时看不 到作业现场的情况，超出视线范围，不能及时验证操作效果以及不能在驾驶台对现场进行随机 监控。 6、行为： 没有适当的监督示范：大副作为现场指挥，在跳板被挂住，安全网的网格被挂断的情况下，没 有采取要求船长用车配合的方法，而是本人直接去强抬跳板，为其他现场作业人 员起了不适 当的示范作用。 没有充分强调关键的安全行为：作为现场指挥的大副，在看见水手到跳板前端部协助抬跳板时 ，没有立即制止并纠正该水手行为。 7、不能鉴别工地和工作中危险隐患：船长、大副对后甲板的货物布局以及工作空间均有所了解， 但未对其存在或者暴露出来的隐患进行预先的风险分析，因此也不能针对存在或者暴露出来的 隐患对作业人员提出要求、进行提醒。 8、在同伴间水平沟通不完善：在后甲板作业现场指挥与其他作业人员，其他作业人员之间缺乏 很好的沟通，以至没有及时进行制止或者及时进行提醒，直到事故发生。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例三：跳板挤伤事故Ø 事故经过： 9月29日0910时，某船离明珠号储油轮去东 营港送两名海事人员。0945时，到达航道 1#标附近。1010时，拖轮平靠码头，计划 通过引水梯上人，但由于潮差太大，跳板不 够长，后改为船中二层缆桩处搭跳板。最初 有大副、二副、水手长、一名水手，分列跳 板两侧，跳板已抬至缆桩上。另一名水手后 来赶到（该水手值班时间为2200-0200）。 当搭跳板时，该水手站在跳板的后边，手抬 跳板一端，另一端顶在码头边缘上，由于船 向码头靠近，导致跳板一端顶在烟囱上，致 使右手腕挤伤。 事故案例— 事故案例 —跳板 跳板 案例三：跳板挤伤事故Ø 事故原因分析： 直接原因 1、 集体违规：靠泊码头时无人带缆，船与码头的落差大，船员必须上码头带缆，在此种危险的 作业方式下，甲板部没有认真落实JSA工作。 2、监督违规：大副作为现场指挥者，未尽到对周围环境和作业人员监护的责任。 3、工作位置或姿态不正确：抬跳板通常的位置是跳板的两个侧面，而且身后还应留有活动的空 间。水手抬的是跳板端部，而且后部是空间有限的烟囱壁。 4、缺乏隐患存在意识：在此种危险作业方式下，水手缺乏安全隐患意识，后赶到作业现场既没 有向大副报告，也没有对现场的安全充分认知，冒然参与作业。 5、工作地危险：搭跳板的场所是二层走道，空间狭窄，不利于长跳板的摆放和移动。 系统原因 6、精神状态：水手值夜班2200-0200，船舶到码头时正在睡觉。水手长叫醒后，仓促赶到作 业现场（这也是后赶到作业现场的原因），此时对周围环境的判断还未达到正常状态。 7、 培训工作欠缺：水手缺乏此类正常的安全操作技能，反映出日常的作业技能培训不到位。 8、在同伴间水平沟通不完善：水手参与抬跳板作业时，未向大副和其他人员报告，大副和其他 作业者也未对他的危险处境给予提示，明显缺乏相互之间的提醒和关照。 9、上下级间垂直沟通不完善：在船舶靠泊过程中，由于烟囱遮挡，船长不能看到跳板搭设区域， 大副和驾驶台之间缺乏良好的沟通，大副未能及时将船舶与码头的信息报告船长，保证搭跳板 时船贴上码头或船与码头保持相对静止。 事故案例— 事故案例 —码头 码头 案例一：码头落水 Ø 事故经过： 5月18日，某船靠泊在码头。2340时，值班水手离船到码头巡视，查看跳板、缆绳，在码头登 船架上因脚底踩空，掉下码头，碰到船舷后落到水里。此时，该船大管轮到甲板查看设备，听 到有响声，发现有人落水，于是与两名水手将人救上来，并立即将值班水手送到海洋职工医院 救治。经X片检查，其右肋骨断了3根，右肩骨骨裂。 Ø 事故原因分析： 1、 忽视地面和周围环境： 该水手下到码头后在 码头行走时，忽视了地面以及周围环境存在的可 能对自身安全的潜在威胁以及由此可能导致的后 果。 2、码头照明不适 ：船舶所在码头夜间没有开启 码头照明灯，码头夜间照明不适，尤其在码头梯 子平台底下照明不足。 3、 没有充分强调关键的安全行为 ：该水手在下 船舶舷梯后，过于靠近码头边缘，没有充分注意 当时行为的安全性，没有使自己处在相对安全的 位置，以致在受到羁绊失去重心后，直接导致掉 落入水。事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例一：电击伤事故Ø 事故经过：4月10日，某船准备为钻井平台抛锚。1240时，值班管轮在集控室发现1#副机（前 台）海水泵自动停机，带领值班机工和一名实习机工到现场进行检查。用万用表检测1#副机海水 泵控制箱内电源，发现无电源供应后，去1#副机海水泵处盘车检查，情况正常。三人回到集控室 检查配电屏上1#副机海水泵空气开关，发现1#副机海水泵空气开关处在断开位置。值班管轮打开 440伏配电屏前面板，对空气开关电源接线进行检查。值班机工用手拨动1#副机海水泵空气开关 进出端的电源线，未发现有松动现象。1310时，值班机工用右手合1#副机海水泵空气开关时，突 然，一团电弧从440伏配电屏内窜出，值班机工双眼、脸部、双手被烧伤，实习机工躲闪时鼻梁碰 到配电屏门上表皮擦伤，值班管轮和实习机工眼睛受到强光照射。当时三人都站在配电屏前，值 班机工面对空气开关，左边为实习机工，右边为值班管轮。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例一：电击伤事故 Ø 事故原因分析： 1.遵守工作程序方面-集体违规： 配电屏内线路检查完毕应先 将配电屏门关上再合空气开关。 2.工作位置或姿态不正确：电源合闸时其他人员靠得太近，致 使事故伤害扩大。 3.工具使用不妥：未遵守电工操作规程规定，带电检查线路时 应使用万用表。 4.个人保护设备使用不正确：未按照电工操作规程的要求穿戴 防护用品。 5.没有适当的监督示范：机工用手拨动线路检查线路固定情况 时，值班管轮没有制止这种不正确的做法。 6.对关键的安全行为没有充分认识：在配电屏门打开的情况下 合空气开关，对配电屏门的防护作用认识不足， 7.缺乏技术指导：由于船舶取消了专职电工和电机员，轮机人 员欠缺船电方面的专业技能。 8.作计划欠妥：船舶缺少定期对配电屏的检查计划。 9.预防性保养欠缺：开关上的灰尘较多，当值班机工用手拨动 连接线后合1#副机海水泵空气开关时，瞬间火花使空气中漂 浮的灰尘电离引起空气开关相间短路形成电弧。事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例二：高压空气致左眼受伤Ø 事故经过： 10月7日，某船抛锚带缆靠W12-1平台。 10月8日1430时，作业者通知船离平台铺电缆作业。 1440时，轮机长、二和轮下机舱备主机，发现主空气瓶没气，主机无法起动。当时2#主空压机 自动启动，但无法给主空气瓶充气，于是二管轮通知大管轮下机舱检查，发现2#主空压机出口管 法兰焊口有裂缝漏气。停2#主空压机，关2#主空压机出口阀（球阀），开1#空压机给主空气瓶 充气。 为尽快修复2#主空压机，轮机长组织大管轮和二管轮准备拆出2#主空压机出口管焊补，先拆下 法兰，接着拆2#主空压机出口球阀短接管。拆短接管时，大管轮扶住短接管，轮机长操管钳松球 阀上短接接头。 1500时，轮机长在拆球阀短接时，操管钳用力打滑，手碰到球阀手柄，将球阀打开，1#空压机 中的压力空气反喷，打到大管轮身上和脸上，高压空气中杂质喷进大管轮左眼以致受伤。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所 案例二：高压空气致左眼受伤Ø 事故原因： u 工作位置或姿态不正确：站位不正确，大管轮在折高压管线扶住短管时，面正对 高压空气可能喷出的方向，未侧偏开。 u 对正在运行的设备进行维修 轮机部门在折主空压机管线时，未停空压机，只是关 闭隔离阀，系统中仍带着高压空气，当隔离阀被碰开，系统中的高压空气喷出，将 人打伤。 u 缺乏隐患存在的意识 轮机部门在折主空压机管线时，未意识到系统中的高压空气 可能造成人员伤害，因此未停空压机，也未对阀门进行特别保护防止意外碰开。 u 决定欠妥或缺乏判断 缺乏安全意识，带压折卸压力管线，未意识到高压空气可 能喷出对人造成伤害。 u 工作计划欠妥 当时可用1#主机给主空气瓶充气起动主机，不影响船舶作业，轮 机部门在安排修理2#空压机时可安排在系统停用后再进行修理。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所案例三：眼角划伤 Ø 事故经过： 8月22日上午某船在作业现场抛锚值班，天气晴， 能见度4-5海里 ，东北风 7-8米/秒 ，浪高1 米左右。 0900时：轮机部组织机舱及甲板人员在冰机间（兼应急消防泵间）对厨房下水管线进行拆卸疏 通作业。参加人员有轮机长、大管轮、二管轮、机工和水手长。 1000时：厨房两段下水管路拆下，由大管轮和水手长抬到主甲板进行疏通。轮机长、二管轮、 一名机工在冰机间对无法拆下的管路用疏通机疏通。由于被疏通的管路距离地面较高，疏通机 放在地面上无法进行操作，冰机间只有冰机控制箱上位置合适。将疏通机放在冰机控制箱上后 ，轮机长在前面扶住疏通机弹簧，二管轮在冰机控制箱处操作疏通机，机工在后面整理疏通机 弹簧并管理接线板。 1015时：由于被疏通管路较脏且较长，停止疏通机运转，改由轮机长手动用疏通机弹簧疏通管 路。此时疏通机仍放在冰机控制箱上并未取下，临时由二管轮用手扶住，机工扶电源线滚子。 1030时：由于在疏通过程中疏通弹簧受力导致疏通机从冰机控制箱上倾覆，二管轮躲闪不及造 成疏通机划伤右眼角。 事故案例— 事故案例 —机器处所 机器处所案例三：眼角划伤 Ø 事故原因： 1 、缺乏隐患存在意识：二管轮安全隐患意识 缺乏，在冰机间由于空间高度受限，未戴安全 帽、防护眼镜进行作业，未能引起足够重视。 2 、个人保护设备尚未使用：由于冰机间同时 又是消防泵间，内部管系较多，又密集，为方 便操作，未佩戴安全帽、防护眼镜。 3、注意力分散：二管轮被安排扶疏通机， 在作业过程中注意力不集中，未能手扶疏通 机，是事故发生的主要原因。 4、拥挤或活动受制：由于被疏通管路在冰 机间顶部，疏通机只有放在冰机控制箱上才 便于操作，导致疏通机处于不安全位置。52 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例一：脚伤害事故 Ø 事故经过： 8月16日某船靠码头。0840时，二管轮与机工 穿好工作服、工作鞋下机舱准备对2#辅机换滤 器。机工从集控室门口抱着装滤器的纸箱跟随二 管轮下主机平台，一手夹着滤器箱，一手扶着楼 梯扶手，当下到还剩三个梯登时，脚下一滑，滑 下楼梯。 Ø 事故原因： 1、机工携带滤器的方式欠妥。用纸箱搬运势必 影响脚下视线，是脚下打滑的主要原因。 2、机工安全意识不足，对上下楼梯这一日常行 为没有引起足够的重视，谨慎下楼梯，导致脚 打滑摔倒。 3、作业前未能正确认识到用纸箱搬运滤器上下 楼梯存在的风险，所以未能采取安全的搬运方 式或针对纸箱搬运制定防范措施. 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例二：楼梯摔伤 Ø 事故经过： 04月23日1713时，南鸥船离开崖城13－1气田返航南山终端码头。 1840时，炊事员上驾驶台与二副商讨船舶靠码头后的航次伙食补给计划事情。 1850时，商妥伙食补给计划后，离开驾驶台沿楼梯往二层走廊时，当下到第四个台阶时不慎 滑倒，身体背后腰部与楼梯台阶接触直滑到二层走廊（楼梯共有台阶17个、高度约4.8米）， 后经检查诊断尾椎骨第一、第二椎体骨折。 54 事故案例— 事故案例 —楼梯 楼梯案例二：楼梯摔伤 Ø 事故原因： u 直接原因 1、缺乏隐患存在的意识：当事人对上下楼梯可能滑倒的 危害性估计不足，安全意识不强； 2、决定欠妥或缺乏判断：当事人上下楼梯走动方法欠妥， 没有采取用手紧抱住扶杆行走防止被滑倒的方法； 3、 个人保护设备不适宜：当事人穿着拖鞋(公司统一发的 包头拖鞋)，行走楼梯不方便。 u 间接原因 4、技术设计欠妥：因该船楼梯口设有水密盖门，导致通 往驾驶台楼梯的扶手不连续，尤其是第四台阶处（约有 60cm距离）没有扶杆连接，无法提供人员上下楼梯行走 使用。 事故案例— 事故案例 —生活区 生活区案例一：摔倒碰伤 Ø 事故经过： 3月10日0900时某船在油田附近巡航，1245时， 在餐厅的水手长正在穿工作服，由于船舶剧烈的摇 晃，使水手长身体失去重心摔倒，头部碰到餐厅的 冰箱上，导致左眉毛上部附近破裂，开口约3公分并 流血，船上立即对其采取消毒、止血等急救处理， 进行简单包扎，出血止住。 Ø 事故原因： 1. 水手对大风浪中航行的认识不足，没有掌握船 舶在大风浪中航行的转向时机。 2. 船舶在管理中，对船员的安全教育不够。 事故案例— 事故案例 —生活区 生活区案例二：左手无名指被门夹伤 Ø 事故经过： 2月23日2230时，船接到作业者指令，离开赤湾航南海五号。24日0550时航行到珠江口，三 管轮上洗手间，由于船舶摇摆，未加固定的门将其左手无名指夹伤，指甲及末端肌肉脱落。 Ø 事故原因分析： 直接原因： 1、保护方法的使用： 缺乏隐患存在意识：对船员房间内门的固定状况存在缺陷没有 采取措施。 设备和材料未能固定：厕所门开启后没固定，门处于自由状态 2、疏忽/意识缺乏： 忽视地面和周围环境：当时海况浪高2-3米，当事人没有意识 到处于自由状态的门会随着船舶的摇摆而摆动。 系统原因： 3、身体状况： 操作能力降低：当事人于2月23日上船，第一天上船遇到风浪 ，晕船。 4、精神状态： 判断力差：事故发生在凌晨0550，人处于朦胧状态，人的反 应较迟钝。 事故因素控制 n 人的不安全行为Ø 从事故案例原因分析看到，“人的不安全行为”是导致事故的主要原因， 主要表现为： 站位不正确 人员站在了危险区域 操作不正确 站位 现场的指挥监督不到位 现场指挥由于知识、 经验的缺乏，或思想 意识上疏忽导致不能 全过程，全方位对作 业现场进行有效监控 操作 防护 错误的操作导致 危险的发生 指挥 监督人的不 安全行 为 个人防护有缺陷劳动防护用品佩戴不齐 或佩带不正确 意识 人员思想意识上的疏忽 操作人员思想麻痹大意，存在 侥幸心理 事故因素控制 n 船上“环境的不安全因素 ”及“物的不安全状态”主要包括：1、船舶移动、摇摆、颠簸（造成人员站立不稳、货物移动、吊钩摆动等）； 2、甲板上浪（造成人员站立不稳、货物移动、人员落水等）； 3、甲板或地面湿滑（造成人员滑倒）； 4、受力缆索的断裂； 5、受力缆索的上下、左右摆动； 6、工具、物体放置不当； 6、行业利润分配失衡，导致资金、要素流向不合理。 事故因素控制 n 船上“环境的不安全因素 ”及“物的不安全状态”主要包括： 7、高压的管线、容器； 8、雾等原因引起的视距不佳（造成平台吊车司机和驾驶台查看甲板困难）； 9、工作场地受限； 10、舷梯较陡、湿滑、不稳； 11、楼梯较陡、湿滑等。 Ø 应对策略 事先评估，提前预防，使环境和物达到安全可控的程度再进行作业6、行业利润分配失衡，导致资金、要素流向不合理。 事故因素控制 n 船上的安全管理措施： 安全管理体系运行 3 场现业作对 位站全安 注关的∙安全管理体系运行 ∙隐患识别与消除 ∙对作业现场的关注 2 ●1 0 ●●具索于关● ●∙关于现场指挥 ∙关于安全站位 ∙关于索具●隐患识别和人的 不安全行为的控制 挥指场现事故因素控制 1、安全管理体系运行 做好操作须知、PMS 制度的落实执行是体 系在船有效运行的基 础。 安全管路体系 做好JSA的落实执 行，是作业前风险 分析和识别的主要 方法。 在船有效运行 事故因素控制 2、隐患识别和消除 u隐患是事故的温床和潜在因素，是事故发生的基本条件。 u隐患识别和消除主要是对“人的不安全行为”、“物的不安全 状态”“环境的不安全因素”的识别和消除。 u“人的不安全行为”是隐患识别和消除的重点和难点。 u鼓励和教育员工在日常生产和生活中积极发现隐患，并及时将 隐患消除。事故因素控制 n 在日常安全管理中识别和消除隐患 加强员工安全意识教育 ，学习安全知识和安全操作技能 • 船长和部门长要经常组织员工进行安全方面的学习，宣传公司安 全文化理念，学习有关安全知识和各种操作技能 • 对疲劳、晕船、刚睡醒等状况加强监控，安排好船员的工作与休 息时间，不能让这些没有进入工作状态的员工上岗 • 对于员工的“低、老、坏”行为加强教育，用工作中的实例来教育 这样的员工，使这部分人员的“行为”得到规范，并杜绝“低、老、 坏” 加强物的安全管理 加强PMS管理，使各种设备处于正常运转状态，控制物的不安全因素 加强工作环境的监控，使员工在一个安全的环境中工作• 保持船上作业环境相对安全 • 与作业平台保持沟通，若作业环境对安全构成威胁，暂时停止作业 • 培养员工养成时刻关注环境安全的好习惯 事故因素控制 3、对作业现场的关注 船长要关注 船长要关注 • 船舶整体的环境：选 择船舶停靠的位置和 方式，关注船舶的移 动、摇摆、颠簸，及 甲板上浪对作业环境 的影响。 现场指挥要关注 现场指挥要关注 • 现场环境：甲板上浪、 船的颠簸、场地空间、 沟通联系等； • 物的状态：货物的移 动、索具工具等； • 人的行为：人员状态、 人员站位、动作规范 等。 作业人员在关注 作业人员在关注 • 作业人员在关注“环 境”和“物”的同时， 重点要做到：精力集 中、规范操作、安全 站位、服从指挥。事故因素控制 4、关于现场指挥： 现场指挥对安全作业负有重要的责任。组织者 • • • 现场指挥人员是现场作业的组织者，应： 熟悉作业程序，熟悉指挥手势和口令； 了解作业人员的技能和经验； 做好组织分工，做好现场沟通。 监控者 • 现场指挥人员是现场安全的监控者，应： • 辨识安全风险，做好预防措施； 精力集中，关注作业环境，关注作业人员的精神状态， 及时发现问题，果断纠正不安全行为； • 做好与船长、平台的通信联系。 Ø 船舶驾驶员作为甲板作业的现场指挥，要努力提高自 己的业务技能和指挥能力。事故因素控制 5、关于安全站位： 安全站位始终是预防伤害事故的重要内容。 • 严禁站在起吊货物正下方和移动路径上； • 严禁站在装卸货甲板死角； 1 2 3 1）几个危险区 4 6 5 • 严禁骑跨缆绳，严禁站在缆绳 的环绕眼环里； • 禁止长时间站在缆绳的受力 方向和反射区； • 尽量避免在货物上面走动和站立.• 对于受力逐渐增加或承受顿力的缆 绳（如船舶上下颠簸时的系泊缆绳）， 严禁站在受力方向和反射区； 事故因素控制2）设置甲板安全通道，有利于人员安全站位和通行。事故因素控制 安全使用，该 1 报废的要及时 报废，防止使 用中发生破断 造成危险。 6、关于索具（包括拖缆、 钢丝绳及索节、缆绳、卸 扣、吊带、绳索、收紧器 等） 2做好维护保养 掌握索具检查 的方法、标准， 做好索具的检 查 4 在41 在 41起人身伤害事 起人身伤害事 故中，其中与索具使 用相关的作业伤害事 故18 故 18起（占人身伤 起（占人身伤 害事故的44% 害事故的 44%，占 ，占 所有事故的19% 所有事故的 19%） ） 3 事故因素控制 作业前的安全思考五想五不干一想安全风险，不清楚不干； ； 二想安全措施，不完善不干； ； 三想安全工具，不配备不干； ； 四想安全环境，不合格不干； ； 五想安全技能，不具备不干。 。事故因素控制 牢固树立的安全理念珍爱生命、远离伤害不伤害自己、 不伤害别人、 不被别人伤害、 帮助别人不受伤害