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立体定向和功能性神经外科杂志2007年第20卷第1期 Chin J Stereotact Funct Neurosu rg , Feb . 2007, Vol . 20, No . 1
·论著·
脑脓肿的M RI 诊断和立体定向手术治疗
于 新 黄敏华 田增民 李士月 郭 勇 郑奎宏
[摘要] 目的 探讨核磁共振(M RI ) 弥散加权成像(DW I ) 与表观弥散系数(A DC ) 值在脑炎病理变化全过程中的诊断价值, 进一步评价立体定向脓液抽吸及引流术在脑脓肿治疗中的作用。方法 利用脑炎在核磁共振DW I 及A DC 值上的表现, 对14例23个脓肿灶的磁共振表现进行分析。共行立体定向引导脓肿穿刺及引流手术20例:脓肿穿刺14例, 脓肿腔穿刺引流6例。结果 脑脓肿不同期的M RI DWI 表现和ADC 值有明显不同。20例手术均获得成功, 术后头颅CT 或M RI 复查显示脓肿腔消失。所有病人在随访期内(4个月至3年, 平均14个月) 未见脓肿复发。结论 脑炎各个时期有其不同的M RI 表现, D WI 及ADC 值已成为脑炎各期诊断的一个重要诊断依据。立体定向脑脓肿穿刺抽吸和引流手术应为脑脓肿的首选外科手段。
[关键词] 脑脓肿; 立体定向技术; 外科治疗; DW I ; ADC 值; M RI
中图分类号:R632. 5 文献标识码:A 文章编号:1008-2425(2007) 01-0028-04
The diagnosis value of MRI and stereotactic operation for pyogenic brain abscesses Y u X in , Huang Minhua , Tian Zengm in , et al . Department o f Neurosurgery , Navy General Hospital , Beij ing , 100037
[Abstract ] Objective To ev aluate the diag nostic v alue of M RI and further evaluate the role of stereotactic aspiration and drainage in the treatment o f pyo genic brain abscesses and to discuss the m ost effective fo r brain abscesses . Methods T he DWI and ADC value of 14patients w ith 23lesions w ere analy sised and measured ; 20patients w ere treated with stereotactic aspiratio n o r drainage . Results Defe rent period o f brain abscess have deferent sig nal of DWI and ADC value . All the o peratio ns w ere carried successfully out . T he clinical sy mptom s w ere disappear o r im -proved remarkably and the C T or M RI re -ex aminatio n disclosed disappear or obviously diminution of abscess at the time of discharge . No abscess recurrence occurred in the fo llow -up of a period fro m 4months to 3years (average 14mo nths ) in 20patients . C onclusion DWI and ADC value is very helpful to the diag nosis of brain abscesses and the results sug gested that stereo tactic o pera -tion seem s to be the m ost appropriate surg ical choice in pyog enic brain abscesses .
[Key words ] Brain Abscess ; Ste reo tactic technique ; Surg ical treatment ; DWI ; ADC ; M RI
脑脓肿是一种严重的颅内化脓感染性疾病, 是临床上经常遇到的重要的神经外科急症之一, 早期正确诊断和及时得当的治疗可取得很好疗效。我院自1999年1月至2005年3月间共收治脑脓肿病人35人, 我们对其中的14例23个脓肿灶的磁共振表现进行分析, 并应用立体定向穿刺抽吸引流20例, 现将结果报道如下。
一、一般资料
1. 临床资料 20例患者中, 男16, 女4例。年龄7～76岁(平均44. 5岁) 。病程9小时至60天(平均16. 4天) , 可能的病因有:胸膜炎1例, 额叶脑内血肿置管引流1例, 使用免疫抑制剂1例, 因先天性心脏病合并丘脑出血后1例, 慢性中耳炎病史1
资料与方法
收稿日期:2006-11-02
作者单位:100037 北京 海军总医院神经外科(于新, 田增民, 李士月) ; 磁共振室(黄敏华, 郭勇, 郑奎宏)
立体定向和功能性神经外科杂志2007年第20卷第1期 Chin J Stereotact Funct Neu rosurg , Feb . 2007, V ol . 20, No . 1
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例, 大量激素治疗1例, 开颅手术史1例, 肺部脓肿1例, 上呼吸道感染1例。临床表现有:头痛11例; 发烧6例; 脑膜刺激症状3例; 颅内高压症状6例; 意识障碍3例; 癫痫发作6例; 肢体偏瘫无力12例。治疗前出现脑疝者2例。
2. 腰穿及脑脊液化验检查 8例病人接受了腰穿及脑脊液检验, 压力及脑脊液检验均在正常范围者4例, 压力高于正常者4例, 其中2例脑脊液检验正常, 2例呈炎性脑脊液表现。
3. 病变部位及病变性质 单发病变17例, 其中额叶8例, 顶叶3例, 枕叶1例, 基底节区2例, 小脑2例, 脑干1例; 多发病变3例, 其中2例病人在双额, 顶及基底节区共4个病灶, 1例病人在右侧额, 顶各有1个病灶。除1例病变为多房性外其它均为单房性脓肿。
4. 术前诊断 术前CT 检查12例:诊断为脑脓肿者5例, 脑转移瘤者3例, 脑脓肿或恶性肿瘤者4例。术前M R 检查20例:诊断为脑脓肿者12例, 脑恶性肿瘤者2例, 脑脓肿或恶性肿瘤者5例, 其它诊断1例。
二、方法
1. 磁共振成像方法 采用GE 1. 5T Sig na H o -rizon LX Hig hspeed 超导磁共振成像仪。行常规T1FLAI R 、T2及增强后T1扫描, 扫描参数TR /TE 分别为2000/8. 9m s TI750、3500/102m s 、450/11m s , FOV 为24cm 、层厚6m m 、层间距2mm 、矩阵256×256、NEX2, DWI 扫描采用单次激发SE EPI 序列, 扫描参数为T R /TE10000/102ms , 矩阵128×128, 层厚6m m , 层间距2mm , NEX 为1, 图像层次与常规扫描保持一致; 在X 、Y 、Z 三个方向上施加弥散梯度, b =0s /mm 及b =1000s /mm , 扫描时间40s 。
2. 图像及资料分析 ①DWI 每层扫描共获得两幅图像, 用Functoo l 功能软件进行表观弥散系数(Apparent Diffusio n Coefficient , ADC ) 值测量, 测量病变、脑脊液及病灶对侧正常脑组织; ②由两位有经验的影像科医生进行图像分析; ③统计学分析。
3. 手术方式 本组病人选择手术治疗的指征为:脑脓肿诊断成立病变直径大于2厘米者; 脑脓肿经3至4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者; 术前不能确定是脑脓肿或颅内肿瘤者。共行立
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2
体定向引导脓肿穿刺手术20例, 其中无框立体定向手术9例, 有框立体定向手术11例, 均在局麻下进行, 头皮切口3～4m m 长, 用3. 4m m 直径颅钻钻透颅骨, 尖针刺破硬脑膜进行脓肿穿刺:即用12号穿刺针经皮穿刺成功后抽出全部脓液并用抗菌素生理盐水反复进行脓肿腔冲洗, 直至冲洗液清亮后注入较高浓度抗生素, 对脓肿腔体积大于10m l , 脓液粘稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者, 穿刺成功后于脓肿腔内放置一外径2. 5mm 的乳胶引流管引流, 后每天用抗菌素生理盐水冲洗1～2次, 直至冲洗液清亮, 或CT 复查脓肿腔闭塞或消失后拨除引流管。术后应用抗菌素治疗4～6周。
结
果
1. 影像学表现 14例23个病灶中, DW I 呈高信号14个、等信号2个、低信号7个。所有病灶周围均可见片状长T 1、长T 2水肿信号, 部分水肿明显。病灶早期为炎性表现, 以后中央逐渐坏死, 病灶中央坏死区在T 2像上为高信号、T 1像上为略高于脑脊液的低信号。在T 2W 1像上病灶坏死区周围23个病灶中有21个可见低信号环, 在T 1像上可见等或稍低于脑白质的信号。增强扫描15个病灶可见环形强化。同一患者不同时期M R 增强扫描环形强化由强变弱、T 2低信号环与T1增强强化环相对应、中央脓液T 2像由高信号转为低信号脓液由多变少, DWI 信号由高信号转为低信号, 周围水肿由大变小。
本组2例脑炎期患者的平均ADC 值为1. 18×10
-3
mm /s , 高于对侧正常脑组织但低于脑脊液。
-3
2
在包膜期, 14例ADC 平均值为0. 664×10期, 7例ADC 平均值为1. 46×10侧正常脑组织但低于脑脊液。
-3
2
mm /
2
s , 低于对侧正常脑组织及脑脊液。在脓肿吸收后
m m /s , 高于对
立体定向手术20例中, 脓肿穿刺14例共穿刺脓肿腔19个(2例多发脓肿一次穿刺3个脓肿, 1例穿刺2个脓肿) , 穿刺抽出脓液最少2m l , 最多12m l (平均为6. 5m l ) ; 行脓肿腔置管引流6例:引流管放置时间为2～5天(平均3. 5天) , 抽出脓液15～40ml (平均33m l ) 。一例多房性脑干脓肿病人于第一次穿刺抽出3ml 脓液, 术后临床症状及影像学复查病变均消失, 但两周后临床症状再加重, M RI 复
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查示脓肿复发而再次施行立体定向脓肿穿刺抽出1. 5m l 脓液后治愈。两例脑疝病人中, 一例合并右肺脓肿曾被误诊为肺癌脑转移而行头部伽玛刀治疗并外放射治疗, 经脓肿空穿刺置管引流及抗菌素治疗后脑及肺脓肿消失。另一例经急诊脑室穿刺及立体定向手术治愈。
出院时所有病人临床症状全部消失或明显改善, 均行头颅CT 或M RI 复查显示脓肿腔消失。22例病人接受了4个月至3年的随访(平均14个月) , 有2例病人分别于出院后5、6个月时死于脑出血和恶性肿瘤, 一例术前脑疝病人随访15个月时仍处于植物生存状态, C T 复查示大脑皮质及脑干广泛软化, 一例病人仍有癫痫发作而需继续抗癫痫治疗, 其它病人均达临床治愈, 7例病人接受M RI 复查, 2例显示原脓肿部位仍有异常增强信号, 另5例则未见任何异常。并发症:一例病人于立体定向脓肿穿刺结束时出现癫痫大发作, 术后又并发右下肢深静脉血栓形成, 经治疗后痊愈, 余无与手术有关的并发症。
讨
论
特的病理学特征有助于区别其它病变, 为包膜期脑脓肿的特征性表现, 增强后环状强化主要与脓肿壁的新生血管有关, 由于新生血管大量增加并缺少正常紧密连接, 造成血脑屏障通透性异常, 出现扫描时的环状强化, 本组14例的ADC 平均值低于正常脑组织及脑脊液。在脓肿吸收后期, T 2W 1像上表现为中央坏死区高信号逐渐缩小或消失, 周围水肿带缩小, T 1W 1像上中央坏死区信号逐渐减低接近脑脊液, DWI 信号由高信号转为等信号、最终变为低信号, 本组7例的ADC 平均值高于正常脑组织但低于脑脊液。
总之, 脑炎各个时期有其不同的M RI 表现, DW I 及ADC 值已成为脑炎各期诊断的一个重要诊断依据, 病人发病后应首选M RI 检查。
目前在脑脓肿的治疗上有很多选择, 同时也一直存在争议[6～9], 立体定向脑脓肿穿刺手术是近年来发展起来的一项新的治疗手段, 由于其具有创伤小, 治疗效果好, 病残率和死亡率低, 可同时对诊断不确定者进行病理学鉴别等优点, 已经被部分学者认为是治疗脑脓肿的首选治疗[10～12]。Bovia tsis 等[13]2003年报道了12例病人立体定向手术治疗结果, 术后根据细菌培养结果给以抗菌素治疗和C T 复查, 一例病人因脓肿复发而进行了第二次脓肿定向穿刺, 所有病人术后症状改善, 治疗结束时恢复正常, 无手术死亡及任何并发症。认为CT 引导的立体定向脑脓肿穿刺术可以完成所有的治疗目的, 包括引流脓液, 减少占位效应, 明确诊断。本文中有20例病人接受了立体定向手术治疗, 我们的治疗适应证为脑脓肿诊断成立且病变直径大于2cm 者; 脑脓肿经3～4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者; 术前不能确定是脑脓肿或颅内肿瘤者。对脓肿腔体积大于10m l , 脓液粘稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者, 则采用脓肿腔的置管引流术, 所有病人均取得了预期的治疗效果, 仅有一例病人在手术即将结束时发生癫痫发作, 无手术死亡及其它严重并发症。
多房性脑脓肿是脑脓肿中较少见的一种, Su 等[14]2003年报道了25例多房性脑脓肿的细菌学特点, 诱发因素, 治疗选择及预后等, 占同期收治的124例脑脓肿的20%。结果多房性脑脓肿的脓肿复发且需要再次定向手术穿刺治疗的发生率(38%) 明
脑脓肿的早期和正确的诊断对于制定治疗方案以及预后至关重要, 随着七、八十年代CT 和M RI 的出现和广泛的临床应用, 使绝大多数病人可以得到及时准确的诊断
[1～4]
, 但在少数病人则难以仅凭
影像学做出准确诊断, 如不典型的脑脓肿与坏死囊变的脑转移瘤, 脓肿形成前与脑内原发性恶性肿瘤在鉴别诊断上有一定困难, 本文利用M RI 弥散加权成像及ADC 值的测量观察了脑炎各期的M RI 表现:在脑炎期, T 2W 1像上为稍高信号, T 1W 1像上为等信号, FLA IR 像上为高信号, T 1增强为等信号, DWI 像上为等信号。本组2例脑炎期的平均ADC 值高于正常脑组织但低于脑脊液。在包膜期, 包膜征的显示是脑脓肿诊断的重要依据, 中心液化坏死无特异性, T 2W 1像上为明显的高信号并伴有周围低信号环, 这种低信号环在囊变坏死脑肿瘤中很少见, T 1W 1像上中央坏死区为低信号, 与T 2低信号环相对应的环为稍高信号与病理上脓肿壁的第二带相对应, 有报道认为这种低信号环的出现是由于存在于壁上的丰富的巨噬细胞的吞噬活动产生的顺磁性物质导致该区域T 1和T 2时间缩短[5]。这个独
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显高于单发脓肿(13. 1%) , 但多房性脓肿的死亡率(16%) 与单房脓肿基本相同(17. 1%) 。本组中有一例病人为多房性脑脓肿, 首次立体定向脓肿穿刺治疗两周后复发经再次手术后治愈。证实了立体定向手术治疗后的易复发性, 应引起高度重视。经治疗后有效但又复发的脑脓肿可以再次立体定向手术治疗, 仍可取得理想效果。
综合以上治疗方法, 结合文献和我们的经验, 现提出脑脓肿的治疗方案为:
1. 在制订治疗方案以前应确定诊断的正确性, 多数病人根据临床表现(头痛, 发烧及局灶性神经功能缺失) 和典型的C T 和M RI 表现可以确定诊断, 但部分病人需与脑内恶性肿瘤(原发或转移) 相鉴别, 必要时应行立体定向活检术确定。
2. 内科保守治疗适用于脑脓肿的脑炎期或脓肿形成早期, 或脑脓肿直径小于2cm 者, 抗生素应选用易透过血脑屏障的强力杀菌类药物如头孢三代抗生素, 在治疗中应严密观察病情变化及影像学复查, 抗生素治疗应持续6周。
3. 立体定向脑脓肿穿刺或引流术为脑脓肿形成后的首选治疗, 适合于儿童或成人、多房或多发性脑脓肿病人, 对于脓肿腔体积大于10m l 或脓液粘稠不易抽除完全者应置管引流, 每日抗生素盐水冲洗直至清亮拔管。同时全身应用抗生素治疗4周。
4. 脑干脑脓肿的首选治疗为立体定向脓肿抽吸。
5. 以上治疗失败时再选择微创显微外科手术切除病变。
参
考
文
献
6
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脑脓肿的M RI 诊断和立体定向手术治疗
于 新 黄敏华 田增民 李士月 郭 勇 郑奎宏
[摘要] 目的 探讨核磁共振(M RI ) 弥散加权成像(DW I ) 与表观弥散系数(A DC ) 值在脑炎病理变化全过程中的诊断价值, 进一步评价立体定向脓液抽吸及引流术在脑脓肿治疗中的作用。方法 利用脑炎在核磁共振DW I 及A DC 值上的表现, 对14例23个脓肿灶的磁共振表现进行分析。共行立体定向引导脓肿穿刺及引流手术20例:脓肿穿刺14例, 脓肿腔穿刺引流6例。结果 脑脓肿不同期的M RI DWI 表现和ADC 值有明显不同。20例手术均获得成功, 术后头颅CT 或M RI 复查显示脓肿腔消失。所有病人在随访期内(4个月至3年, 平均14个月) 未见脓肿复发。结论 脑炎各个时期有其不同的M RI 表现, D WI 及ADC 值已成为脑炎各期诊断的一个重要诊断依据。立体定向脑脓肿穿刺抽吸和引流手术应为脑脓肿的首选外科手段。
[关键词] 脑脓肿; 立体定向技术; 外科治疗; DW I ; ADC 值; M RI
中图分类号:R632. 5 文献标识码:A 文章编号:1008-2425(2007) 01-0028-04
The diagnosis value of MRI and stereotactic operation for pyogenic brain abscesses Y u X in , Huang Minhua , Tian Zengm in , et al . Department o f Neurosurgery , Navy General Hospital , Beij ing , 100037
[Abstract ] Objective To ev aluate the diag nostic v alue of M RI and further evaluate the role of stereotactic aspiration and drainage in the treatment o f pyo genic brain abscesses and to discuss the m ost effective fo r brain abscesses . Methods T he DWI and ADC value of 14patients w ith 23lesions w ere analy sised and measured ; 20patients w ere treated with stereotactic aspiratio n o r drainage . Results Defe rent period o f brain abscess have deferent sig nal of DWI and ADC value . All the o peratio ns w ere carried successfully out . T he clinical sy mptom s w ere disappear o r im -proved remarkably and the C T or M RI re -ex aminatio n disclosed disappear or obviously diminution of abscess at the time of discharge . No abscess recurrence occurred in the fo llow -up of a period fro m 4months to 3years (average 14mo nths ) in 20patients . C onclusion DWI and ADC value is very helpful to the diag nosis of brain abscesses and the results sug gested that stereo tactic o pera -tion seem s to be the m ost appropriate surg ical choice in pyog enic brain abscesses .
[Key words ] Brain Abscess ; Ste reo tactic technique ; Surg ical treatment ; DWI ; ADC ; M RI
脑脓肿是一种严重的颅内化脓感染性疾病, 是临床上经常遇到的重要的神经外科急症之一, 早期正确诊断和及时得当的治疗可取得很好疗效。我院自1999年1月至2005年3月间共收治脑脓肿病人35人, 我们对其中的14例23个脓肿灶的磁共振表现进行分析, 并应用立体定向穿刺抽吸引流20例, 现将结果报道如下。
一、一般资料
1. 临床资料 20例患者中, 男16, 女4例。年龄7～76岁(平均44. 5岁) 。病程9小时至60天(平均16. 4天) , 可能的病因有:胸膜炎1例, 额叶脑内血肿置管引流1例, 使用免疫抑制剂1例, 因先天性心脏病合并丘脑出血后1例, 慢性中耳炎病史1
资料与方法
收稿日期:2006-11-02
作者单位:100037 北京 海军总医院神经外科(于新, 田增民, 李士月) ; 磁共振室(黄敏华, 郭勇, 郑奎宏)
立体定向和功能性神经外科杂志2007年第20卷第1期 Chin J Stereotact Funct Neu rosurg , Feb . 2007, V ol . 20, No . 1
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例, 大量激素治疗1例, 开颅手术史1例, 肺部脓肿1例, 上呼吸道感染1例。临床表现有:头痛11例; 发烧6例; 脑膜刺激症状3例; 颅内高压症状6例; 意识障碍3例; 癫痫发作6例; 肢体偏瘫无力12例。治疗前出现脑疝者2例。
2. 腰穿及脑脊液化验检查 8例病人接受了腰穿及脑脊液检验, 压力及脑脊液检验均在正常范围者4例, 压力高于正常者4例, 其中2例脑脊液检验正常, 2例呈炎性脑脊液表现。
3. 病变部位及病变性质 单发病变17例, 其中额叶8例, 顶叶3例, 枕叶1例, 基底节区2例, 小脑2例, 脑干1例; 多发病变3例, 其中2例病人在双额, 顶及基底节区共4个病灶, 1例病人在右侧额, 顶各有1个病灶。除1例病变为多房性外其它均为单房性脓肿。
4. 术前诊断 术前CT 检查12例:诊断为脑脓肿者5例, 脑转移瘤者3例, 脑脓肿或恶性肿瘤者4例。术前M R 检查20例:诊断为脑脓肿者12例, 脑恶性肿瘤者2例, 脑脓肿或恶性肿瘤者5例, 其它诊断1例。
二、方法
1. 磁共振成像方法 采用GE 1. 5T Sig na H o -rizon LX Hig hspeed 超导磁共振成像仪。行常规T1FLAI R 、T2及增强后T1扫描, 扫描参数TR /TE 分别为2000/8. 9m s TI750、3500/102m s 、450/11m s , FOV 为24cm 、层厚6m m 、层间距2mm 、矩阵256×256、NEX2, DWI 扫描采用单次激发SE EPI 序列, 扫描参数为T R /TE10000/102ms , 矩阵128×128, 层厚6m m , 层间距2mm , NEX 为1, 图像层次与常规扫描保持一致; 在X 、Y 、Z 三个方向上施加弥散梯度, b =0s /mm 及b =1000s /mm , 扫描时间40s 。
2. 图像及资料分析 ①DWI 每层扫描共获得两幅图像, 用Functoo l 功能软件进行表观弥散系数(Apparent Diffusio n Coefficient , ADC ) 值测量, 测量病变、脑脊液及病灶对侧正常脑组织; ②由两位有经验的影像科医生进行图像分析; ③统计学分析。
3. 手术方式 本组病人选择手术治疗的指征为:脑脓肿诊断成立病变直径大于2厘米者; 脑脓肿经3至4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者; 术前不能确定是脑脓肿或颅内肿瘤者。共行立
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体定向引导脓肿穿刺手术20例, 其中无框立体定向手术9例, 有框立体定向手术11例, 均在局麻下进行, 头皮切口3～4m m 长, 用3. 4m m 直径颅钻钻透颅骨, 尖针刺破硬脑膜进行脓肿穿刺:即用12号穿刺针经皮穿刺成功后抽出全部脓液并用抗菌素生理盐水反复进行脓肿腔冲洗, 直至冲洗液清亮后注入较高浓度抗生素, 对脓肿腔体积大于10m l , 脓液粘稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者, 穿刺成功后于脓肿腔内放置一外径2. 5mm 的乳胶引流管引流, 后每天用抗菌素生理盐水冲洗1～2次, 直至冲洗液清亮, 或CT 复查脓肿腔闭塞或消失后拨除引流管。术后应用抗菌素治疗4～6周。
结
果
1. 影像学表现 14例23个病灶中, DW I 呈高信号14个、等信号2个、低信号7个。所有病灶周围均可见片状长T 1、长T 2水肿信号, 部分水肿明显。病灶早期为炎性表现, 以后中央逐渐坏死, 病灶中央坏死区在T 2像上为高信号、T 1像上为略高于脑脊液的低信号。在T 2W 1像上病灶坏死区周围23个病灶中有21个可见低信号环, 在T 1像上可见等或稍低于脑白质的信号。增强扫描15个病灶可见环形强化。同一患者不同时期M R 增强扫描环形强化由强变弱、T 2低信号环与T1增强强化环相对应、中央脓液T 2像由高信号转为低信号脓液由多变少, DWI 信号由高信号转为低信号, 周围水肿由大变小。
本组2例脑炎期患者的平均ADC 值为1. 18×10
-3
mm /s , 高于对侧正常脑组织但低于脑脊液。
-3
2
在包膜期, 14例ADC 平均值为0. 664×10期, 7例ADC 平均值为1. 46×10侧正常脑组织但低于脑脊液。
-3
2
mm /
2
s , 低于对侧正常脑组织及脑脊液。在脓肿吸收后
m m /s , 高于对
立体定向手术20例中, 脓肿穿刺14例共穿刺脓肿腔19个(2例多发脓肿一次穿刺3个脓肿, 1例穿刺2个脓肿) , 穿刺抽出脓液最少2m l , 最多12m l (平均为6. 5m l ) ; 行脓肿腔置管引流6例:引流管放置时间为2～5天(平均3. 5天) , 抽出脓液15～40ml (平均33m l ) 。一例多房性脑干脓肿病人于第一次穿刺抽出3ml 脓液, 术后临床症状及影像学复查病变均消失, 但两周后临床症状再加重, M RI 复
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查示脓肿复发而再次施行立体定向脓肿穿刺抽出1. 5m l 脓液后治愈。两例脑疝病人中, 一例合并右肺脓肿曾被误诊为肺癌脑转移而行头部伽玛刀治疗并外放射治疗, 经脓肿空穿刺置管引流及抗菌素治疗后脑及肺脓肿消失。另一例经急诊脑室穿刺及立体定向手术治愈。
出院时所有病人临床症状全部消失或明显改善, 均行头颅CT 或M RI 复查显示脓肿腔消失。22例病人接受了4个月至3年的随访(平均14个月) , 有2例病人分别于出院后5、6个月时死于脑出血和恶性肿瘤, 一例术前脑疝病人随访15个月时仍处于植物生存状态, C T 复查示大脑皮质及脑干广泛软化, 一例病人仍有癫痫发作而需继续抗癫痫治疗, 其它病人均达临床治愈, 7例病人接受M RI 复查, 2例显示原脓肿部位仍有异常增强信号, 另5例则未见任何异常。并发症:一例病人于立体定向脓肿穿刺结束时出现癫痫大发作, 术后又并发右下肢深静脉血栓形成, 经治疗后痊愈, 余无与手术有关的并发症。
讨
论
特的病理学特征有助于区别其它病变, 为包膜期脑脓肿的特征性表现, 增强后环状强化主要与脓肿壁的新生血管有关, 由于新生血管大量增加并缺少正常紧密连接, 造成血脑屏障通透性异常, 出现扫描时的环状强化, 本组14例的ADC 平均值低于正常脑组织及脑脊液。在脓肿吸收后期, T 2W 1像上表现为中央坏死区高信号逐渐缩小或消失, 周围水肿带缩小, T 1W 1像上中央坏死区信号逐渐减低接近脑脊液, DWI 信号由高信号转为等信号、最终变为低信号, 本组7例的ADC 平均值高于正常脑组织但低于脑脊液。
总之, 脑炎各个时期有其不同的M RI 表现, DW I 及ADC 值已成为脑炎各期诊断的一个重要诊断依据, 病人发病后应首选M RI 检查。
目前在脑脓肿的治疗上有很多选择, 同时也一直存在争议[6～9], 立体定向脑脓肿穿刺手术是近年来发展起来的一项新的治疗手段, 由于其具有创伤小, 治疗效果好, 病残率和死亡率低, 可同时对诊断不确定者进行病理学鉴别等优点, 已经被部分学者认为是治疗脑脓肿的首选治疗[10～12]。Bovia tsis 等[13]2003年报道了12例病人立体定向手术治疗结果, 术后根据细菌培养结果给以抗菌素治疗和C T 复查, 一例病人因脓肿复发而进行了第二次脓肿定向穿刺, 所有病人术后症状改善, 治疗结束时恢复正常, 无手术死亡及任何并发症。认为CT 引导的立体定向脑脓肿穿刺术可以完成所有的治疗目的, 包括引流脓液, 减少占位效应, 明确诊断。本文中有20例病人接受了立体定向手术治疗, 我们的治疗适应证为脑脓肿诊断成立且病变直径大于2cm 者; 脑脓肿经3～4周系统抗菌治疗病变无缩小或继续增大者; 术前不能确定是脑脓肿或颅内肿瘤者。对脓肿腔体积大于10m l , 脓液粘稠不易抽取或抽取不彻底估计还有脓液残留者, 则采用脓肿腔的置管引流术, 所有病人均取得了预期的治疗效果, 仅有一例病人在手术即将结束时发生癫痫发作, 无手术死亡及其它严重并发症。
多房性脑脓肿是脑脓肿中较少见的一种, Su 等[14]2003年报道了25例多房性脑脓肿的细菌学特点, 诱发因素, 治疗选择及预后等, 占同期收治的124例脑脓肿的20%。结果多房性脑脓肿的脓肿复发且需要再次定向手术穿刺治疗的发生率(38%) 明
脑脓肿的早期和正确的诊断对于制定治疗方案以及预后至关重要, 随着七、八十年代CT 和M RI 的出现和广泛的临床应用, 使绝大多数病人可以得到及时准确的诊断
[1～4]
, 但在少数病人则难以仅凭
影像学做出准确诊断, 如不典型的脑脓肿与坏死囊变的脑转移瘤, 脓肿形成前与脑内原发性恶性肿瘤在鉴别诊断上有一定困难, 本文利用M RI 弥散加权成像及ADC 值的测量观察了脑炎各期的M RI 表现:在脑炎期, T 2W 1像上为稍高信号, T 1W 1像上为等信号, FLA IR 像上为高信号, T 1增强为等信号, DWI 像上为等信号。本组2例脑炎期的平均ADC 值高于正常脑组织但低于脑脊液。在包膜期, 包膜征的显示是脑脓肿诊断的重要依据, 中心液化坏死无特异性, T 2W 1像上为明显的高信号并伴有周围低信号环, 这种低信号环在囊变坏死脑肿瘤中很少见, T 1W 1像上中央坏死区为低信号, 与T 2低信号环相对应的环为稍高信号与病理上脓肿壁的第二带相对应, 有报道认为这种低信号环的出现是由于存在于壁上的丰富的巨噬细胞的吞噬活动产生的顺磁性物质导致该区域T 1和T 2时间缩短[5]。这个独
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显高于单发脓肿(13. 1%) , 但多房性脓肿的死亡率(16%) 与单房脓肿基本相同(17. 1%) 。本组中有一例病人为多房性脑脓肿, 首次立体定向脓肿穿刺治疗两周后复发经再次手术后治愈。证实了立体定向手术治疗后的易复发性, 应引起高度重视。经治疗后有效但又复发的脑脓肿可以再次立体定向手术治疗, 仍可取得理想效果。
综合以上治疗方法, 结合文献和我们的经验, 现提出脑脓肿的治疗方案为:
1. 在制订治疗方案以前应确定诊断的正确性, 多数病人根据临床表现(头痛, 发烧及局灶性神经功能缺失) 和典型的C T 和M RI 表现可以确定诊断, 但部分病人需与脑内恶性肿瘤(原发或转移) 相鉴别, 必要时应行立体定向活检术确定。
2. 内科保守治疗适用于脑脓肿的脑炎期或脓肿形成早期, 或脑脓肿直径小于2cm 者, 抗生素应选用易透过血脑屏障的强力杀菌类药物如头孢三代抗生素, 在治疗中应严密观察病情变化及影像学复查, 抗生素治疗应持续6周。
3. 立体定向脑脓肿穿刺或引流术为脑脓肿形成后的首选治疗, 适合于儿童或成人、多房或多发性脑脓肿病人, 对于脓肿腔体积大于10m l 或脓液粘稠不易抽除完全者应置管引流, 每日抗生素盐水冲洗直至清亮拔管。同时全身应用抗生素治疗4周。
4. 脑干脑脓肿的首选治疗为立体定向脓肿抽吸。
5. 以上治疗失败时再选择微创显微外科手术切除病变。
参
考
文
献
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