・１４２４・
输尿管软镜下钬激光碎石术在复杂
上尿路结石的应用
蔡海荣 刘 晟 张海涛 陶秀林 燕东亮 章 雷 胡恩平 输尿管上段结石发病率高，是引起尿路梗阻及肾功能不全的常见原因，输尿管上段复杂性肾结石包括了多发性肾结石、鹿角样结石、铸型结石、巨大肾结石等。其常见的临床表现为肾区及输尿管走行用异物钳进行试探性扩张。当进镜达输尿管上段结
石处，观察结石部位、数量、大小及邻近情况，用能量为０．２～３．０Ｊ、频率为５～２０Ｈｚ的钬激光机，直径为４００μｍ的钬激光传导光纤，发射激光将结石粉区疼痛，梗阻严重者会导致肾盂积水明显，引起肾脏
功能异常，若不及时处理会造成严重后果［１］
。开腹手术是最常用的传统治疗方法，但其组织创伤大，并发症多。输尿管镜碎石术对结石清除率高，但也属于有创治疗。经输尿管钬激光碎石术是一种较新的治疗方法，钬激光具有可以粉碎任何成分的肾结石的优势，同时其还可以处理手术中出血，输尿管息肉及狭窄等，利用钬激光的高能量对结石进行粉碎而达到治疗效果，对于输尿管上段结石的治疗效果明显［２－３］。本研究中，研究者通过分组对照研究，着重观察经输尿管钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效，探讨其临床应用价值。１ 资料与方法１．１ 一般资料 选择２０１２年１～１２月就诊于台州市立医院泌尿外科的复杂性输尿管上段结石患者６０例，其中男性２７例，女性患者３３例，年龄２２～６８岁，平均（４１．２±７．５）岁。包括左侧输尿管上段结石２８例，右侧输尿管上段结石２６例，双侧输尿管上段结石６例，４３例患者存在不同程度肾盂积水。纳入标准：年龄２０～７０岁；经临床表现及影像学检查确诊为复杂性输尿管上段结石；手术病理证实；临床资料完整。排除标准：泌尿系统恶性肿瘤；急性炎症；有凝血功能障碍；严重肝肾功能不全；处于妊娠及哺乳期；其它手术禁忌证者。并经医院医学伦理学委员会同意，随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各包括患者３０例，两组患者在性别、年龄、体质量、结石直径及位置等方面无统计学差异，具有可比性。１．２ 治疗方法 完善各项检查，术前常规准备，麻醉方法选择硬膜外麻醉。观察组患者选择经皮输尿管镜钬激光术，设备选择ＷＯＬＦ输尿管硬镜，经尿道插管后，依次进入膀胱、输尿管，经导丝导入输尿管镜，边扩张边进镜，扩张选择斑马导丝，沿导丝应
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１４．０９．０７３ 作者单位：３１８０００浙江省台州，台州市立医院泌尿外科
碎。利用脉冲式高压水流作抽唧式冲洗将碎结石经工作通道冲出体外，少量难以冲出的碎石用石钳夹出。术后留置双Ｊ管，并于术后４周左右行膀胱镜拔除。对照组患者选择传统开腹手术，麻醉方式选择全身麻醉，选择后方手术入路，依次切开皮肤、肌肉及腹膜，探查结石部位，参照术前影像学检查结果，对结石进行定位、定量并取出结石。术毕，缝合输尿管及各层腹膜、肌肉、皮肤，常规放置引流。１．３ 观察指标 比较两组结石清除率、术后复发率、术中平均手术时间、出血量、住院时间及术后并发症。１．４ 统计学方法 使用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件包，
数据采用珋ｘ±ｓ表示，两样本率的比较采用χ２
检验，
两样本均数的比较采用ｔ检验，均以Ｐ＜０．０５具有统计学意义。２ 结果２．１ 两组手术情况比较 见表１。
表１ 两组手术情况比较（珋ｘ±ｓ）
组别例数手术时长
出血量
住院时间
并发症
清除
复发
（ｍｉｎ）（ｍＬ）（ｄ）（例）（例）（例）对照组３０１１８．４６±１４．５６１３７．４９±１７．５４１７．４９±４．７８３３０１观察组３０
７９．１３±１０．２３ａ
７９．１５±２１．１４ａ
１４．５３±３．２４ａ
２２８２χ２
值
１２．５６
１３．０８
１１．７６
３．１１
３．５２
２．７６
注：与对照组比较，ａＰ＜０．０５
３ 讨论
肾结石是一种常见病、多发病，居泌尿外科住院患者的首位，患者临床表现为输尿管走行区剧烈疼痛并向腹股沟区放射，梗阻明显者会伴有输尿管及
肾盂积水，对患者生活质量有明显的影响［４－５］
。经超声、腹部平片或螺旋ＣＴ可以确诊结石的存在，采取及时、合理的治疗方法可以有效的清除结石并减少组织的损伤。在结石治疗的过程中，如何选择提高结石清除率和减少手术并发症的治疗方式已成为手
术的关键［６－７］
。复杂性输尿管结石是临床中相对较难清除的结石，其对治疗方式的要求也相对较高。
・１４２５・
开放性手术由于手术技巧要求高、创伤大，容易引起术中和术后的大出血及术后肾盂狭窄的发生，而且
［８］
残石率高。
钬激光碎石术是近年应用于临床的治疗方法，通过氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长２１４０ｎｍ脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种
［９－１０］
内镜设备。其组织穿透深度＜０．５ｍｍ，故对肾组织损伤极小；在切割同时对直径＞１．０ｍｍ的小血 综上所述，在复杂性输尿管上段结石的治疗中，输尿管钬激光碎石术治疗效果好，手术创伤小，临床应用价值高，值得推广。
参考文献
［１］ 杜春，姜亚卓，孙羿，等．分次经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾
脏鹿角状结石２０例［Ｊ］．实用医学杂志，２００９，２５（７）：１１１６－１１１７．
［２］ 那彦群，孙光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［Ｍ］．北
京：人民卫生出版社，２００９：１３５．
［３］ 肖综信，陈新莲，刘志坚，等．经皮肾镜钬激光碎石术在复杂
性输尿管结石中的效果研究［Ｊ］．临床医学工程，２０１２，１９管出血也能迅速进行凝固止血，从而保持了视野的清晰度；而且能粉碎任何成分的结石，瞬间功率可达１０ｋＷ，碎石效果好。可以将结石击碎至２～３ｍｍ
或更小的粉末，以顺输尿管内尿液排出体外［１１－１２］
。还可以避免结石残留，减少结石再次阻塞输尿管的隐患。钬激光能量发射时间小于０．２５ｍｓ，软组织穿透深度小于０．５ｍｍ，不会对输尿管造成严重损伤［１３］
。钬激光还具有切割、电凝及气化作用，在处理由于结石长期存在而形成的炎性包裹性息肉中优势明显。钬激光瞬间的高能量碎石的机理主要包括局部水产生气化泡对结石的冲击作用、结石高温引起的化学反应等。该手术操作简便，对输尿管损伤小，手术时间短。它对结石推动力小，不会将结石退
回至肾盂［１４－１５］
。同时还可以对邻近炎性息肉进行灼烧，并能够处理输尿管狭窄。与气压弹道、超声波碎石等方法比较，钬激光更适合应用于治疗输尿管
上段结石，因为其导丝柔软，变形性好［１６］
。
本研究中，观察组患者结石清除率为９３．３％，术后复发率为６．７％，与对照组比较，差异不具有统计学意义，说明与传统开腹手术比较，钬激光碎石术同样具有良好的治疗效果和较低的术后复发率，治疗效果可靠。而两组间比较，观察组组患者手术持续时间短于对照组，手术出血量少于对照组，平均住院时间短于对照组，差异均具有统计学意义，说明钬激光碎石术对输尿管损伤小，手术时间短，患者术后恢复更快。研究显示，对于输尿管上段复杂性结石，输尿管镜钬激光碎石术效果良好，由于适用于治疗
停留时间长、伴有肾脏功能不全者［１７］
。另外，本研究显示治疗后，两组患者ＣＲＰ及ＫＧＦ均显著改善，且观察组患者改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义ＣＲＰ清除情况及手术应激情况及ＫＧＦ，提示输尿管镜钬激光碎石术治疗血清效果更佳，而两者可以反应输尿管结石。
（１２）：２１０１－２１０２．
［４］ 张志超，张景宇．微创通道经皮肾镜结合输尿管软镜钬激光
碎石治疗肾下盏结石［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１２，２７（８）：５８１－５８５．
［５］ 陈楚红，龚旻，胡巍，等．输尿管镜下钬激光碎石术与开放手
术治疗输尿管结石临床对照研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，１５（１５）：１７６３－１７６５．
［６］ 王百峰，刘会恩，王贵平，等．输尿管镜联合体外冲击波碎石
治疗复杂性上尿路结石［Ｊ］．中国伤残医学，２０１２，２０（２）：６７－６８．
［７］ 吴艳辉，张悦．超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿
路结石效果观察［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（５０）：６４－６５．［８］ 杨晓荣，蚌凌青，刘裔道，等．微创经皮肾镜钬激光碎石术治
疗输尿管上段结石［Ｊ］．中国医药指南，２０１１，９（１）：７８－７９．［９］ 张立冬，李辉，唐为民，等．经输尿管镜钬激光碎石术治疗输
尿管结石２３２例［Ｊ］．重庆医学，２０１２，４１（１）：８０－８１．
［１０］ 何云锋，吴小候，唐伟，等．两种不同能量钬激光在治疗输尿
管上段结石中的比较［Ｊ］．激光杂志，２０１２，３３（１）：６３－６４．
［１１］ 王振显，陈康宁，孙克俭，等．经尿道电切联合钬激光治疗近
输尿管开口膀胱肿瘤［Ｊ］．广东医学，２０１１，３２（２１）：２８１４－２８１５．
［１２］ 崔木平，刘旭日，鲍景国，等．免穿刺架超声引导下微创经皮
肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石［Ｊ］．中国微创外科杂志，２０１２，１２（８）：７１５－７１７．
［１３］ 王俊，刘各亮，刘恬，等．超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎
石术治疗无积水肾结石［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１０，４（２３）：６９－７０．
［１４］ 杨立，肖玉坤，杨银桂，等．部分输尿管上段结石ＥＳ－ＷＬ－ＵＲＳＬ
和直接ＵＲＳＬ手术疗效比较［Ｊ］．国际泌尿系统杂志，２０１０，３０（３）：３０５－３０７．
［１５］ 高小峰．高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光［Ｊ］．中华泌
尿外科杂志，２００８，２９（５）：６５８．
［１６］ 陈高亮，何小华，王谷丰．两种微创手术治疗复杂性输尿管上
段结石疗效比较［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（３９）：５７－５９．
［１７］ 向阳，肖迪，孙永昌，等．输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲
击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较与选择［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１１，２６（１１）：８６１－８６３．
（收稿日期：２０１３－１０－１０）
（本文编辑：郭兆军）
・１４２４・
输尿管软镜下钬激光碎石术在复杂
上尿路结石的应用
蔡海荣 刘 晟 张海涛 陶秀林 燕东亮 章 雷 胡恩平 输尿管上段结石发病率高，是引起尿路梗阻及肾功能不全的常见原因，输尿管上段复杂性肾结石包括了多发性肾结石、鹿角样结石、铸型结石、巨大肾结石等。其常见的临床表现为肾区及输尿管走行用异物钳进行试探性扩张。当进镜达输尿管上段结
石处，观察结石部位、数量、大小及邻近情况，用能量为０．２～３．０Ｊ、频率为５～２０Ｈｚ的钬激光机，直径为４００μｍ的钬激光传导光纤，发射激光将结石粉区疼痛，梗阻严重者会导致肾盂积水明显，引起肾脏
功能异常，若不及时处理会造成严重后果［１］
。开腹手术是最常用的传统治疗方法，但其组织创伤大，并发症多。输尿管镜碎石术对结石清除率高，但也属于有创治疗。经输尿管钬激光碎石术是一种较新的治疗方法，钬激光具有可以粉碎任何成分的肾结石的优势，同时其还可以处理手术中出血，输尿管息肉及狭窄等，利用钬激光的高能量对结石进行粉碎而达到治疗效果，对于输尿管上段结石的治疗效果明显［２－３］。本研究中，研究者通过分组对照研究，着重观察经输尿管钬激光碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效，探讨其临床应用价值。１ 资料与方法１．１ 一般资料 选择２０１２年１～１２月就诊于台州市立医院泌尿外科的复杂性输尿管上段结石患者６０例，其中男性２７例，女性患者３３例，年龄２２～６８岁，平均（４１．２±７．５）岁。包括左侧输尿管上段结石２８例，右侧输尿管上段结石２６例，双侧输尿管上段结石６例，４３例患者存在不同程度肾盂积水。纳入标准：年龄２０～７０岁；经临床表现及影像学检查确诊为复杂性输尿管上段结石；手术病理证实；临床资料完整。排除标准：泌尿系统恶性肿瘤；急性炎症；有凝血功能障碍；严重肝肾功能不全；处于妊娠及哺乳期；其它手术禁忌证者。并经医院医学伦理学委员会同意，随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各包括患者３０例，两组患者在性别、年龄、体质量、结石直径及位置等方面无统计学差异，具有可比性。１．２ 治疗方法 完善各项检查，术前常规准备，麻醉方法选择硬膜外麻醉。观察组患者选择经皮输尿管镜钬激光术，设备选择ＷＯＬＦ输尿管硬镜，经尿道插管后，依次进入膀胱、输尿管，经导丝导入输尿管镜，边扩张边进镜，扩张选择斑马导丝，沿导丝应
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１４．０９．０７３ 作者单位：３１８０００浙江省台州，台州市立医院泌尿外科
碎。利用脉冲式高压水流作抽唧式冲洗将碎结石经工作通道冲出体外，少量难以冲出的碎石用石钳夹出。术后留置双Ｊ管，并于术后４周左右行膀胱镜拔除。对照组患者选择传统开腹手术，麻醉方式选择全身麻醉，选择后方手术入路，依次切开皮肤、肌肉及腹膜，探查结石部位，参照术前影像学检查结果，对结石进行定位、定量并取出结石。术毕，缝合输尿管及各层腹膜、肌肉、皮肤，常规放置引流。１．３ 观察指标 比较两组结石清除率、术后复发率、术中平均手术时间、出血量、住院时间及术后并发症。１．４ 统计学方法 使用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件包，
数据采用珋ｘ±ｓ表示，两样本率的比较采用χ２
检验，
两样本均数的比较采用ｔ检验，均以Ｐ＜０．０５具有统计学意义。２ 结果２．１ 两组手术情况比较 见表１。
表１ 两组手术情况比较（珋ｘ±ｓ）
组别例数手术时长
出血量
住院时间
并发症
清除
复发
（ｍｉｎ）（ｍＬ）（ｄ）（例）（例）（例）对照组３０１１８．４６±１４．５６１３７．４９±１７．５４１７．４９±４．７８３３０１观察组３０
７９．１３±１０．２３ａ
７９．１５±２１．１４ａ
１４．５３±３．２４ａ
２２８２χ２
值
１２．５６
１３．０８
１１．７６
３．１１
３．５２
２．７６
注：与对照组比较，ａＰ＜０．０５
３ 讨论
肾结石是一种常见病、多发病，居泌尿外科住院患者的首位，患者临床表现为输尿管走行区剧烈疼痛并向腹股沟区放射，梗阻明显者会伴有输尿管及
肾盂积水，对患者生活质量有明显的影响［４－５］
。经超声、腹部平片或螺旋ＣＴ可以确诊结石的存在，采取及时、合理的治疗方法可以有效的清除结石并减少组织的损伤。在结石治疗的过程中，如何选择提高结石清除率和减少手术并发症的治疗方式已成为手
术的关键［６－７］
。复杂性输尿管结石是临床中相对较难清除的结石，其对治疗方式的要求也相对较高。
・１４２５・
开放性手术由于手术技巧要求高、创伤大，容易引起术中和术后的大出血及术后肾盂狭窄的发生，而且
［８］
残石率高。
钬激光碎石术是近年应用于临床的治疗方法，通过氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长２１４０ｎｍ脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种
［９－１０］
内镜设备。其组织穿透深度＜０．５ｍｍ，故对肾组织损伤极小；在切割同时对直径＞１．０ｍｍ的小血 综上所述，在复杂性输尿管上段结石的治疗中，输尿管钬激光碎石术治疗效果好，手术创伤小，临床应用价值高，值得推广。
参考文献
［１］ 杜春，姜亚卓，孙羿，等．分次经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾
脏鹿角状结石２０例［Ｊ］．实用医学杂志，２００９，２５（７）：１１１６－１１１７．
［２］ 那彦群，孙光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［Ｍ］．北
京：人民卫生出版社，２００９：１３５．
［３］ 肖综信，陈新莲，刘志坚，等．经皮肾镜钬激光碎石术在复杂
性输尿管结石中的效果研究［Ｊ］．临床医学工程，２０１２，１９管出血也能迅速进行凝固止血，从而保持了视野的清晰度；而且能粉碎任何成分的结石，瞬间功率可达１０ｋＷ，碎石效果好。可以将结石击碎至２～３ｍｍ
或更小的粉末，以顺输尿管内尿液排出体外［１１－１２］
。还可以避免结石残留，减少结石再次阻塞输尿管的隐患。钬激光能量发射时间小于０．２５ｍｓ，软组织穿透深度小于０．５ｍｍ，不会对输尿管造成严重损伤［１３］
。钬激光还具有切割、电凝及气化作用，在处理由于结石长期存在而形成的炎性包裹性息肉中优势明显。钬激光瞬间的高能量碎石的机理主要包括局部水产生气化泡对结石的冲击作用、结石高温引起的化学反应等。该手术操作简便，对输尿管损伤小，手术时间短。它对结石推动力小，不会将结石退
回至肾盂［１４－１５］
。同时还可以对邻近炎性息肉进行灼烧，并能够处理输尿管狭窄。与气压弹道、超声波碎石等方法比较，钬激光更适合应用于治疗输尿管
上段结石，因为其导丝柔软，变形性好［１６］
。
本研究中，观察组患者结石清除率为９３．３％，术后复发率为６．７％，与对照组比较，差异不具有统计学意义，说明与传统开腹手术比较，钬激光碎石术同样具有良好的治疗效果和较低的术后复发率，治疗效果可靠。而两组间比较，观察组组患者手术持续时间短于对照组，手术出血量少于对照组，平均住院时间短于对照组，差异均具有统计学意义，说明钬激光碎石术对输尿管损伤小，手术时间短，患者术后恢复更快。研究显示，对于输尿管上段复杂性结石，输尿管镜钬激光碎石术效果良好，由于适用于治疗
停留时间长、伴有肾脏功能不全者［１７］
。另外，本研究显示治疗后，两组患者ＣＲＰ及ＫＧＦ均显著改善，且观察组患者改善情况显著优于对照组，差异具有统计学意义ＣＲＰ清除情况及手术应激情况及ＫＧＦ，提示输尿管镜钬激光碎石术治疗血清效果更佳，而两者可以反应输尿管结石。
（１２）：２１０１－２１０２．
［４］ 张志超，张景宇．微创通道经皮肾镜结合输尿管软镜钬激光
碎石治疗肾下盏结石［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１２，２７（８）：５８１－５８５．
［５］ 陈楚红，龚旻，胡巍，等．输尿管镜下钬激光碎石术与开放手
术治疗输尿管结石临床对照研究［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，１５（１５）：１７６３－１７６５．
［６］ 王百峰，刘会恩，王贵平，等．输尿管镜联合体外冲击波碎石
治疗复杂性上尿路结石［Ｊ］．中国伤残医学，２０１２，２０（２）：６７－６８．
［７］ 吴艳辉，张悦．超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿
路结石效果观察［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（５０）：６４－６５．［８］ 杨晓荣，蚌凌青，刘裔道，等．微创经皮肾镜钬激光碎石术治
疗输尿管上段结石［Ｊ］．中国医药指南，２０１１，９（１）：７８－７９．［９］ 张立冬，李辉，唐为民，等．经输尿管镜钬激光碎石术治疗输
尿管结石２３２例［Ｊ］．重庆医学，２０１２，４１（１）：８０－８１．
［１０］ 何云锋，吴小候，唐伟，等．两种不同能量钬激光在治疗输尿
管上段结石中的比较［Ｊ］．激光杂志，２０１２，３３（１）：６３－６４．
［１１］ 王振显，陈康宁，孙克俭，等．经尿道电切联合钬激光治疗近
输尿管开口膀胱肿瘤［Ｊ］．广东医学，２０１１，３２（２１）：２８１４－２８１５．
［１２］ 崔木平，刘旭日，鲍景国，等．免穿刺架超声引导下微创经皮
肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石［Ｊ］．中国微创外科杂志，２０１２，１２（８）：７１５－７１７．
［１３］ 王俊，刘各亮，刘恬，等．超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎
石术治疗无积水肾结石［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１０，４（２３）：６９－７０．
［１４］ 杨立，肖玉坤，杨银桂，等．部分输尿管上段结石ＥＳ－ＷＬ－ＵＲＳＬ
和直接ＵＲＳＬ手术疗效比较［Ｊ］．国际泌尿系统杂志，２０１０，３０（３）：３０５－３０７．
［１５］ 高小峰．高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光［Ｊ］．中华泌
尿外科杂志，２００８，２９（５）：６５８．
［１６］ 陈高亮，何小华，王谷丰．两种微创手术治疗复杂性输尿管上
段结石疗效比较［Ｊ］．山东医药，２０１１，５１（３９）：５７－５９．
［１７］ 向阳，肖迪，孙永昌，等．输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲
击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较与选择［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０１１，２６（１１）：８６１－８６３．
（收稿日期：２０１３－１０－１０）
（本文编辑：郭兆军）