1.双手触诊肝脏
被检查者取仰卧位,两膝关节屈曲使腹壁肌肉放松。触诊时,检查者用左手掌自被检查者右腰部后方向向前托起肝脏,左手拇指固定于季肋上,右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方。触诊时应从髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始,逐渐上移至右季肋缘,并与被检查者的呼吸运动密切配合。随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘。
2.双手触诊脾脏(正常人触摸不到)
被检查者取仰卧位,两腿屈曲。检查者左手置于被检查者左腰部第7肋至第10肋处,试将脾脏从后向前托起,右手掌平放于腹部并与肋弓成垂直方向,以稍微弯曲的手指末端轻轻压向腹部深部,并随被检查者的腹式呼吸运动,逐渐由下向上移进左肋弓,有节奏地进行触诊。
3.Murphy征触诊(正常人阴性)
将左手掌平放于被检查者的右季肋缘部位,左拇指在腹直肌外缘与肋弓交界处,并用中等度压力压迫腹壁,嘱被检查者深呼吸,深吸气时拇指触及肿大的胆囊。
4.移动性浊音叩诊
被检查者取仰卧位,腹部两侧呈浊音,腹中部呈鼓音。被检查者再取左侧卧位,左侧腹部转为鼓音,右侧腹部为浊音。(上部鼓音,下部浊音)
5.肾区叩痛(正常人无痛)
被检查者取仰卧位,检查者以左手掌平放在被检查者的肾区(肋脊角),右手握拳用轻至中等的力量向左手背叩击。
6.泌尿系统压痛点(P185)
(1)季肋点:第10肋骨前端
(2)上输尿管点:脐水平线腹直肌外缘
(3)中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘
(4)肋脊点:脊部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点
(5)肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)的顶点
7.液波震颤
被检查者取仰卧位,以左手掌轻贴于病人的侧腹部,右手拍击对侧,腹水的波动可冲击左手掌面而触知液波震颤。
8.麦氏点压痛反跳痛
被检查者取仰卧位,在右侧髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处。
9.肝界叩诊(一般来说,右锁骨中线上,上界在第5肋间,下界位于右季肋下缘)
(1)肝上界叩诊:沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩,由清音转为浊音,即为肝上界。
(2)肝下界叩诊:由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是。或者由上界下移,变为实音,再变为鼓音,即为肝下界。
10.肱二、三头肌反射
(1)肱二头肌反射:被检查者上肢肘部稍微屈曲,并使前臂稍微内旋,医师以左手拇指置于被检查者的肱二头肌腱上,用叩诊锤叩打该拇指。正常为二头肌收缩,前臂呈快速性屈曲。
(2)肱三头肌反射:被检查者肘部屈曲,医师扶其前臂及肘关节,用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴突的上方肱三头肌腱。正常为三头肌收缩,前臂呈伸展动作。
11.桡骨骨膜反射
被检查者取肘关节半屈曲位,前臂略外旋,腕关节自然下垂,医师以叩诊锤叩击桡骨茎突上方,正常反应为肘屈及前背旋前。
12.膝反射
坐位检查时,被检查者小腿完全松弛下垂与大腿呈直角;卧位检查则患者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°,用右手持扣击锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引起小腿伸展。
13.踝反射(跟腱反射、P225)
被检查者取仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢外旋、外展位,医师用左手拖其足掌,使足呈过拉伸位,然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足屈曲。
14.Hoffmann征
医师左手持病人腕关节上方,右手以中指及示指夹持病人的中指,并向手背方向提拉,使腕关节处于轻度过伸位,然后以拇指迅速弹刮被检查者中指指甲末端,若引起拇指及其余四指轻微掌曲反应。
15.脑膜刺激征
病人取仰卧位。先将一侧髋和膝关节各屈曲成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节甚至达135度以上。若在135度以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性,有时还可引起对侧下肢屈曲。
16.头颈部浅表淋巴结触诊
顺序:耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等
17.对光反射(直接、间接)
18.扁桃体检查
19.眼球活动检查
顺序:右 右上 右下 左 左上 左下
20.鼻窦压痛
21.甲状腺触诊
后面触诊,医师站在病人背后,一手示、中指试压于一叶甲状软骨将气管推向另一侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示中指在其前缘触诊甲状腺。另一侧同样 。
22.肺部视诊(说出内容、指出体表标志)
体表标记:胸骨角 锁骨上窝 锁骨下窝 胸骨下角 胸骨剑突 肋间隙 脊柱棘突 第七脊柱棘突 肩胛下角 肋脊角 前正中线之类
23.肺部触诊(气管位置、胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感)
(1)胸廓扩张度:检查前胸廓时两手置于胸廓下面的前侧部 左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位 而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 后胸廓扩张度的测定,将两手平置于患者背部约第10肋水平 手指与中线平行 将两侧皮肤向中线轻推 嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致。
(2)语音震颤:两手掌或手掌尺侧缘轻轻平置于被检查者胸壁的对称部位,检查时嘱病人用同样的强度重复发“一,二,三”音,或者拖长”一”音,在胸壁上触到由声波引起的振动
(3)胸膜摩擦感:暴露胸部医师用手掌或两侧尺侧缘放置于胸廓的下前部,于呼吸两相可触及皮革相互摩擦的感觉。有时只能在吸气时触到。
24.肺部叩诊(前胸部、肺尖叩诊、叩诊肺下界及移动度)
(1)前胸部:直接叩诊法 用右手中间三指的掌面直接直接拍击前胸部、背部、或者侧胸部,用力均匀适中。间接叩诊法 将左手中指第二指关节紧贴叩诊部位,作为扳指,其余手指稍抬不碰到叩诊部位体表。叩诊胸部时,扳指可与脊柱平行。
(2)肺尖叩诊:在第四肋以上和以下部位叩诊,比较叩诊音的差异,胸上部较下部浑浊。右肺上部较左肺上部浑浊。
(3)肺下界叩诊:当清音变为浊音时,表示已经到该部位的肺下界。常在锁骨中线 腋中线和肩胛下角线上叩诊。但应注意 在体表右锁中线上叩诊时,肺下野与肝脏重叠,故清音变浊音时,为肝上界,继续叩为浊音时才是肺下界,正常为6.8.10肋间隙。
(4)移动度:平静呼吸叩出双侧肺下界,嘱深吸气后屏住呼吸叩诊叩出肺下界,标记 再呼气后屏住 同样方法,一般移动范围上下各3~4cm 两标记6~8cm
25.肺部听诊(顺序听诊肺脏、指出三种呼吸音听诊部位)
(1)听诊顺序:由肺尖开始,自上而下,由前胸到两侧及背部,左右对称部位对比听
(2)支气管呼吸音:在喉部 胸骨上窝 背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近
(3)肺泡呼吸音:正常肺组织上部
(4)支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛区间第3.4胸椎水平,肺尖前后。
26.心界叩诊
叩诊心脏左界时可从心尖搏动的肋间开始,由心尖搏动外2~3cm处由外向内叩,由清音变为浊音时表示已达界,即为该肋间的心脏相对浊音界。再用相同的方法依次上移逐肋间叩诊,直到第二肋间为止。 叩诊心脏右界时,应从肝浊音界上一肋间开始,由外向内,依次按肋间往上逐肋间叩诊,直至第二肋间。也可从第二肋间开始,依次往下叩到心尖。
27.心脏听诊
听诊顺序:心尖,左第二肋间(肺动脉瓣区),由第二肋间(主动脉听诊),左第三肋间(主动脉瓣第二听诊区),左第四五肋间(三尖瓣听诊区)
第一、二心音区别:
(1)第一心音音调低而时间较长,第二心音音调高而短
(2)第一心音在心尖最响,第二心音在心底部最响
(3)第一心音与第二心音的间隔时间,比第二心音与下一个心动周期的第一心音间隔短
(4)第一心音与心尖搏动撞击胸壁时间一致,与颈动脉搏动也几乎同时出现,而第二心音则
在心尖搏动撞击胸壁后出现。
28.浅部触诊全腹
触诊时被检查者一般取仰卧位,两手平放躯干两侧,两下肢屈曲并稍分开,做腹式呼吸,检查肝脾时,取左或右侧卧位。一般从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,仔细检查,观察被检查者的表情。利用掌指关节和腕关节的弹力柔和的进行滑动触诊,了解腹壁紧张度,有无压痛,搏动,包块和脏器肿大。正常人腹部柔软,光滑,无包块无压痛。
1.双手触诊肝脏
被检查者取仰卧位,两膝关节屈曲使腹壁肌肉放松。触诊时,检查者用左手掌自被检查者右腰部后方向向前托起肝脏,左手拇指固定于季肋上,右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方。触诊时应从髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始,逐渐上移至右季肋缘,并与被检查者的呼吸运动密切配合。随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘。
2.双手触诊脾脏(正常人触摸不到)
被检查者取仰卧位,两腿屈曲。检查者左手置于被检查者左腰部第7肋至第10肋处,试将脾脏从后向前托起,右手掌平放于腹部并与肋弓成垂直方向,以稍微弯曲的手指末端轻轻压向腹部深部,并随被检查者的腹式呼吸运动,逐渐由下向上移进左肋弓,有节奏地进行触诊。
3.Murphy征触诊(正常人阴性)
将左手掌平放于被检查者的右季肋缘部位,左拇指在腹直肌外缘与肋弓交界处,并用中等度压力压迫腹壁,嘱被检查者深呼吸,深吸气时拇指触及肿大的胆囊。
4.移动性浊音叩诊
被检查者取仰卧位,腹部两侧呈浊音,腹中部呈鼓音。被检查者再取左侧卧位,左侧腹部转为鼓音,右侧腹部为浊音。(上部鼓音,下部浊音)
5.肾区叩痛(正常人无痛)
被检查者取仰卧位,检查者以左手掌平放在被检查者的肾区(肋脊角),右手握拳用轻至中等的力量向左手背叩击。
6.泌尿系统压痛点(P185)
(1)季肋点:第10肋骨前端
(2)上输尿管点:脐水平线腹直肌外缘
(3)中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘
(4)肋脊点:脊部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点
(5)肋腰点:第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)的顶点
7.液波震颤
被检查者取仰卧位,以左手掌轻贴于病人的侧腹部,右手拍击对侧,腹水的波动可冲击左手掌面而触知液波震颤。
8.麦氏点压痛反跳痛
被检查者取仰卧位,在右侧髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处。
9.肝界叩诊(一般来说,右锁骨中线上,上界在第5肋间,下界位于右季肋下缘)
(1)肝上界叩诊:沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩,由清音转为浊音,即为肝上界。
(2)肝下界叩诊:由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是。或者由上界下移,变为实音,再变为鼓音,即为肝下界。
10.肱二、三头肌反射
(1)肱二头肌反射:被检查者上肢肘部稍微屈曲,并使前臂稍微内旋,医师以左手拇指置于被检查者的肱二头肌腱上,用叩诊锤叩打该拇指。正常为二头肌收缩,前臂呈快速性屈曲。
(2)肱三头肌反射:被检查者肘部屈曲,医师扶其前臂及肘关节,用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴突的上方肱三头肌腱。正常为三头肌收缩,前臂呈伸展动作。
11.桡骨骨膜反射
被检查者取肘关节半屈曲位,前臂略外旋,腕关节自然下垂,医师以叩诊锤叩击桡骨茎突上方,正常反应为肘屈及前背旋前。
12.膝反射
坐位检查时,被检查者小腿完全松弛下垂与大腿呈直角;卧位检查则患者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°,用右手持扣击锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引起小腿伸展。
13.踝反射(跟腱反射、P225)
被检查者取仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢外旋、外展位,医师用左手拖其足掌,使足呈过拉伸位,然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足屈曲。
14.Hoffmann征
医师左手持病人腕关节上方,右手以中指及示指夹持病人的中指,并向手背方向提拉,使腕关节处于轻度过伸位,然后以拇指迅速弹刮被检查者中指指甲末端,若引起拇指及其余四指轻微掌曲反应。
15.脑膜刺激征
病人取仰卧位。先将一侧髋和膝关节各屈曲成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节甚至达135度以上。若在135度以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性,有时还可引起对侧下肢屈曲。
16.头颈部浅表淋巴结触诊
顺序:耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等
17.对光反射(直接、间接)
18.扁桃体检查
19.眼球活动检查
顺序:右 右上 右下 左 左上 左下
20.鼻窦压痛
21.甲状腺触诊
后面触诊,医师站在病人背后,一手示、中指试压于一叶甲状软骨将气管推向另一侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示中指在其前缘触诊甲状腺。另一侧同样 。
22.肺部视诊(说出内容、指出体表标志)
体表标记:胸骨角 锁骨上窝 锁骨下窝 胸骨下角 胸骨剑突 肋间隙 脊柱棘突 第七脊柱棘突 肩胛下角 肋脊角 前正中线之类
23.肺部触诊(气管位置、胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感)
(1)胸廓扩张度:检查前胸廓时两手置于胸廓下面的前侧部 左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位 而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 后胸廓扩张度的测定,将两手平置于患者背部约第10肋水平 手指与中线平行 将两侧皮肤向中线轻推 嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致。
(2)语音震颤:两手掌或手掌尺侧缘轻轻平置于被检查者胸壁的对称部位,检查时嘱病人用同样的强度重复发“一,二,三”音,或者拖长”一”音,在胸壁上触到由声波引起的振动
(3)胸膜摩擦感:暴露胸部医师用手掌或两侧尺侧缘放置于胸廓的下前部,于呼吸两相可触及皮革相互摩擦的感觉。有时只能在吸气时触到。
24.肺部叩诊(前胸部、肺尖叩诊、叩诊肺下界及移动度)
(1)前胸部:直接叩诊法 用右手中间三指的掌面直接直接拍击前胸部、背部、或者侧胸部,用力均匀适中。间接叩诊法 将左手中指第二指关节紧贴叩诊部位,作为扳指,其余手指稍抬不碰到叩诊部位体表。叩诊胸部时,扳指可与脊柱平行。
(2)肺尖叩诊:在第四肋以上和以下部位叩诊,比较叩诊音的差异,胸上部较下部浑浊。右肺上部较左肺上部浑浊。
(3)肺下界叩诊:当清音变为浊音时,表示已经到该部位的肺下界。常在锁骨中线 腋中线和肩胛下角线上叩诊。但应注意 在体表右锁中线上叩诊时,肺下野与肝脏重叠,故清音变浊音时,为肝上界,继续叩为浊音时才是肺下界,正常为6.8.10肋间隙。
(4)移动度:平静呼吸叩出双侧肺下界,嘱深吸气后屏住呼吸叩诊叩出肺下界,标记 再呼气后屏住 同样方法,一般移动范围上下各3~4cm 两标记6~8cm
25.肺部听诊(顺序听诊肺脏、指出三种呼吸音听诊部位)
(1)听诊顺序:由肺尖开始,自上而下,由前胸到两侧及背部,左右对称部位对比听
(2)支气管呼吸音:在喉部 胸骨上窝 背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近
(3)肺泡呼吸音:正常肺组织上部
(4)支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛区间第3.4胸椎水平,肺尖前后。
26.心界叩诊
叩诊心脏左界时可从心尖搏动的肋间开始,由心尖搏动外2~3cm处由外向内叩,由清音变为浊音时表示已达界,即为该肋间的心脏相对浊音界。再用相同的方法依次上移逐肋间叩诊,直到第二肋间为止。 叩诊心脏右界时,应从肝浊音界上一肋间开始,由外向内,依次按肋间往上逐肋间叩诊,直至第二肋间。也可从第二肋间开始,依次往下叩到心尖。
27.心脏听诊
听诊顺序:心尖,左第二肋间(肺动脉瓣区),由第二肋间(主动脉听诊),左第三肋间(主动脉瓣第二听诊区),左第四五肋间(三尖瓣听诊区)
第一、二心音区别:
(1)第一心音音调低而时间较长,第二心音音调高而短
(2)第一心音在心尖最响,第二心音在心底部最响
(3)第一心音与第二心音的间隔时间,比第二心音与下一个心动周期的第一心音间隔短
(4)第一心音与心尖搏动撞击胸壁时间一致,与颈动脉搏动也几乎同时出现,而第二心音则
在心尖搏动撞击胸壁后出现。
28.浅部触诊全腹
触诊时被检查者一般取仰卧位,两手平放躯干两侧,两下肢屈曲并稍分开,做腹式呼吸,检查肝脾时,取左或右侧卧位。一般从左下腹开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,仔细检查,观察被检查者的表情。利用掌指关节和腕关节的弹力柔和的进行滑动触诊,了解腹壁紧张度,有无压痛,搏动,包块和脏器肿大。正常人腹部柔软,光滑,无包块无压痛。