连续不卧床腹膜透析超滤衰竭原因分析及对策

中国血液净化2004年11月第3卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2004,Vol.3,No.11

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论著

连续不卧床腹膜透析超滤衰竭原因分析及对策

姚 峥

贾 强

摘要!目的 分析连续不卧床腹膜透析(CAPD)合并超滤衰竭(Ultrafiltrationfailure,UFF)的原因,并探讨其对策。方法 研究对象为15例CAPD合并UFF的患者。记录UFF治疗前后每日腹膜透析次数、透析剂量、超滤量及尿量,腹膜平衡试验(PET),测量血压,化验血肌酐、尿素氮及白蛋白。出现UFF时,化验腹水常规,腹水细菌培养,腹部B超。结果 CAPD合并UFF原因有:∀腹膜透析治疗依从性差;#患者饮食不当,特别是每日水盐摄入量过多;∃残存肾功能逐渐减少;%原发病及其不可逆的病理生理改变;&腹膜炎;∋腹膜超滤功能下降;(营养不良。UFF改善后,患者每日超滤量明显上升(P

关键词!腹膜透析;超滤衰竭;原因;分析;对策中图分类号:R692.5 文件标识码:A

Causeanalysisandtacticsincontinuousambulatoryperitonealdialysiswithultrafiltrationfailure YAOZheng,JIAQiang.DepartmentofNephrology,XuanWuHospital,theCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100053,China

Abstract!ObjectiveToanalyzethecausesandfindtacticsinambulatorycontinuousperitonealdialysiswithul trafiltrationfailure.MethodsFifteenpatientsofambulatorycontinuousperitonealdialysis(CAPD)withultrafiltrationfailure(UFF)wereenrolled.FrequencyanddosageofdailyCAPD,ultrafiltrationvolumeandurinevolumewererecorded.Peritonealequilibriumtest(PET)wereperformed.Bloodpressure,serumcreatinine,bloodureanitrogenandbloodalbuminweremeasuredbeforeandaftertreatmentofUFF.WhenUFFoccurred,routineanalysis,bacteriacultureofabdominalfluidandcolorDopplerwereperformed.ResultsThecausesofUFFincluded:asfollow∀Thecomplianceofperitonealdialysisprescriptionwaspoor;#Thedietofpatientswasnotreasonable.Intakeofwaterandsaltwasexcessiveespecially;∃Thefunctionofremnantnephronsdecreasedprogressively;%Theirreversiblepatho logicphysiologiccourseplayedaroleinUFF;&PeritonitiswasacommonreasonofUFF;∋Peritonealultrafiltrationfunctionwasreduced;(MalnutritionwasindirectcauseofUFF.Thedatashowedthattheincreasingoffiltrationvol ume,decreasingofbloodpressure,andincreasingofserumalbuminleveloccurredafterameliorationofUFF(P

Keywords!Peritonealdialysis;Ultrafiltrationfailure;Causes;Analysis;Tactics

体液超负荷是腹膜透析患者常出现的问题,并随着透析时间的延长,腹膜功能受损日趋加重。腹膜透析相关的腹膜纤维化所导致的进行性腹膜超滤功能丧失,是大多数患者终止腹膜透析治疗的主要原因。现将我科2000年4月~2004年3月连续不卧床腹膜透析患者合并超滤衰竭的原因分析及对策报道如下。

1 材料与方法1.1 研究对象

CAPD合并UFF患者15例,男5例,女10例,年龄40~63岁,平均(50.0)6.0)岁。原发病:高血压肾损害6例,糖尿病肾病4例,狼疮性肾炎1例,慢性肾小球肾炎3例,慢性间质性肾炎1例。UFF标准为4.25%葡萄糖腹膜透析液,4小时交换,其净

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中国血液净化2004年11月第3卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2004,Vol.3,No.11

超滤量

1.2.1 了解UFF原因。记录UFF治疗前后每日腹膜透析次数、透析剂量、超滤量及尿量,进行PET,测量血压,化验血肌酐、尿素氮及白蛋白。出现UFF时,化验腹水常规,腹水细菌培养,腹部B超。1.2.2 针对不同UFF原因,采取以下措施:∀纠正饮食,特别是控制每日水盐摄入量;#治疗腹膜炎。1.5%葡萄糖腹膜透析液2L加肝素10mg,连续冲洗腹腔3次。1.5%葡萄糖腹膜透析液2L加万古霉素500mg,留置腹腔4小时。合并发热及全身感染中毒症状者,静脉点滴头孢噻肟4~6g/d,分2~3次。最后根据病原菌调整初始抗菌方案,总疗程10~14天;∃提高腹膜透析液糖浓度,缩短交换时间。2.5%或4.25%葡萄糖腹膜透析液与1.5%葡萄糖腹膜透析液交替使用。每日腹膜透析次数由4次增至6~8次,每日透析剂量由8L增至12~16L,腹膜透析液留置腹腔的时间由4~6小时减至1.0~1.5小时,夜间部分患者为干腹,部分患者予1.5%葡萄糖腹膜透析液2升;%停腹膜透析,使腹膜处于+休息,状态。+休息,期间以血液透析替代;&腹膜透析液中加异博定10mg/2L;∋加强全身营养支持治疗,静脉补充高张糖、白蛋白、必需氨基酸,供给每日热量。1.3 统计学处理

所有检测结果以均数)标准差表示,采用配对t检验,P

2 结果

分析UFF原因如下:∀本研究中2例因经济问题、家庭环境和就诊困难,自行将每日腹膜透析次数由4次减为2次,每日透析剂量由8升减至4升,腹膜透析液在腹腔内一次滞留时间长达12小时。调整为标准透析方式后,每日超滤量由原来的)100ml增至700~1000ml;#多数患者饮食不当,特别是每日水盐摄入量过多,致使每日摄入量>超滤量和尿量总和,导致水钠潴留;∃残存肾功能逐渐减少。每日尿量随着腹膜透析时间的延长而逐渐减少,由起始600~800ml/d减至100~200ml/d,甚至无尿。失超滤现象缓慢出现,进行性加重;%原发病及其不可逆的病理生理改变,如糖尿病肾病,狼疮性肾炎,高血压致动脉粥样硬化等,导致腹膜血管受损,血流量减少,影响腹膜超滤功能;&腹膜炎。本研究中4例因淋浴,或腹腔内注射胰岛素,反复进行侵入性操作而诱发腹腔感染。腹腔内引流出的腹膜透析液混浊,化验白细胞15~30个/高倍视野,细菌培养为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。腹膜炎反复发作者,UFF持久,且难以纠正;∋本研究对象发生UFF后,无腹部皮下及外生殖器水肿。腹部B超检查未发现腹腔内管发生移位,未发现腹腔内密度增高、钙化、分隔及包块,故非膜性UFF(渗漏)可能性不大;(本文PET结果显示,12例腹膜为高转运功能,3例腹膜为低转运功能;−本文UFF与腹腔置管术后开始透析的时间和方式无明确因果关系。

针对不同原因引起的UFF,采取不同对策(见表1)。UFF治疗后血压平稳下降,低蛋白血症缓解,超滤量明显增加,但肾功能和尿量变化不大(见表2)。本研究中有1例患者反复出现UFF,多次调整腹膜透析方案同时并用血液透析,但最终因难以纠正UFF,导致严重水钠潴留,而退出腹膜透析,改为血液透析,其腹膜透析时间为30个月。另2例死于脑出血。

表1 UFF原因及其对策

原因依从性差饮食不当

腹膜炎

残存肾功能下降

原发病及其不可逆病理生理改变腹膜超滤功能下降非膜性UFF(渗漏)营养不良

对策

与患者沟通,纠正不正规的腹膜透析方式。

纠正饮食,限制水盐摄入量,水摄入量

治疗原发病。

提高腹膜透析液糖浓度,缩短腹膜液时间交换。暂停腹膜透析,改为血液透析。腹膜液中加钙离子拮抗剂。

改善腹腔置管技术,寻找合适的开始腹膜透析的时间及方式。加强支持治疗,蛋白质入量1.2g/kg/d,补充热量(30~35Kcal/kg/d)。

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表2 UFF治疗前后临床参数对照

SBP(Kpa)

治疗前治疗后

注:

1)

DBP(Kpa)14.8)2.711.2)2.21)

Scr( mol/L)786.76)159.12767.20)123.76

BUN(mmol/L)24.29)4.7123.71)5.71

Alb(g/L)33.53)3.6438.68)3.721)

超滤量(ml/d)110)2161310)1851)

尿量(ml/d) 269)38 272)42

24.3)2.720.3)2.11)

与治疗前比较P

3 讨论

腹膜透析时血液中的水分向透析液侧转运的过程为超滤。超滤是腹膜透析清除水分的主要机制。腹膜失去超滤功能为超滤衰竭。CAPD因超滤失败而转为血液透析(HD)的比率为5%~10%。本研究中因超滤失败由CAPD转为HD比率为6.7%(1/15)。目前,腹膜透析面临的最大问题是技术失败和患者中途退出。前者与合并腹腔感染有关,后者与长期透析后腹膜结构和功能发生变化有关。本研究结果显示,患者依从性差、饮食不当、腹膜炎、残存肾功能下降,原发病及其不可逆的病理生理改变、腹膜超滤功能下降及营养不良是导致超滤衰竭的主要原因。

腹膜超滤衰竭发生机制分为膜性和非膜性超滤衰竭。本文研究对象均属膜性超滤衰竭。膜性超滤衰竭包括:I型为透析中葡萄糖吸收过快,跨膜渗透压梯度短时间内降低或消失,导致超滤减少;II型为腹膜通透性降低和有效腹膜面积减少,导致超滤减少;III型为腹膜炎、腹内压增高、淋巴回流增加等造成腹腔反超滤。膜性超滤衰竭的分子生物学机制主要与水通道蛋白和一氧化氮有关。前者存在于腹膜间皮细胞中,对水有特异通透性,参与腹腔液吸收,是影响超滤的重要因素。后者通过调节腹膜有效面积和毛细血管通透性,调节淋巴孔径和开放数目而影响腹膜超滤功能。现在人们逐渐认识到腹膜间皮细胞对长期腹膜透析的重要性。由于CAPD患者腹膜长期暴露于非生理性腹膜透析液中(低pH、高浓度葡萄糖、高渗压),造成腹膜间皮细胞形态和功能均发生明显变化,微绒毛丧失,细胞间隙增宽,细胞脱落,高渗葡萄糖干扰间皮细胞的再生,导致间皮下基质重构,成纤维细胞增生,细胞外基质积聚,最终导致腹膜纤维化和硬化,超滤功能丧失。在腹膜透析患者腹膜的超微结构中发现大量新生血管形成,这些新生血管会增加腹膜毛细血管的交换面积及小分子物质的转运率,导致葡萄糖吸收速度加快,无法长时间维持腹膜透析液渗透压浓度,最终引起水通道蛋白功能下降和腹膜超滤功能下降[2]。

临床医生应对腹膜透析患者超滤量下降,甚至[2]

断。结合本研究结果,可根据以下几方面,综合分析,采用排除法,寻找失超滤原因:∀病史。了解患

者腹膜透析处方是否合理,每日水的出入量是否均衡。部分患者因经济原因自行改动腹膜透析处方,减少每日腹膜透析次数和剂量,造成透析不充分。部分患者不能很好控制饮食,特别是水盐的入量,导致入量>出量。上述情况属患者依从性较差现象,易被忽视;#失超滤出现的速度。若缓慢出现,则考虑为残存肾功能下降,或腹膜结构及功能受损;若快速出现,则考虑可能为机械性因素,如导管移位、阻塞、或漏液。可借助影像学检查,如腹部B超、CT、腹平片,了解是否存在导管移位、腹膜粘连、钙化、包裹、分隔、腹腔占位等现象;∃每日尿量。若逐渐减少,则考虑为残存肾功能下降;若突然减少,则考虑为尿路梗阻或邻近异常组织压迫;%腹膜炎。急性腹膜炎时,腹膜通透性增加,导致葡萄糖大量吸收,超滤率下降。腹膜炎后,由于纤维连接蛋白凝块堵塞,易发生透析管梗阻,是透析液引流不畅的主要原因。腹膜炎反复发作者,易导致腹膜粘连和增厚,腹腔分隔,腹膜有效透析面积减少,影响超滤功能;&CAPD时间。据统计,腹膜透析1年内、3年、及6年后腹膜超滤功能丧失的发生率分别为2.6%、9.5%

[1]

和30%以上。故随CAPD时间的延长,应根据残存肾功能及腹膜超滤功能的变化,随时调整腹膜透析处方;∋PET结果有助于判断超滤失败的原因。若PET结果为高转运功能,糖吸收快,净超滤量减少,体液平衡主要靠残存肾功能维持,当出现体液负荷过重时,考虑为残存肾功能逐渐减少,可采用限制液体摄入量,改变透析剂量,缩短腹膜透析液交换时间,以此来纠正超滤衰竭。若PET结果为腹膜转运功能下降,可能与腹膜炎反复发作有关,腹膜纤维化硬化,影响超滤效果,有可能改行血液透析;(合理安排腹腔置管术后开始透析的时间和方式,以防腹膜透析液渗漏,导致超滤衰竭。另有文献报道腹膜透析液CA125水平与腹膜间皮细胞数量呈正相关,其水平可间接反映间皮细胞的数量。随着腹膜透析时间的延长,腹膜透析液CA125水平显著降低[4]。故临床中可动态检测腹膜透析液CA125水,,[3]

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及治疗后腹膜间皮细胞恢复情况。

多年来大多数患者一直沿用2升.4这一透析处方,并成为临床中一种标准透析方式。这种透析方式虽简单,但并不是对每一位患者都适用,因为不同患者在身材体重、原发病、残余肾功能、腹膜通透性及营养状况均存在很大差异,而且同一个患者在不同的腹膜透析阶段,残存肾功能和腹膜功能是会发生变化的,同样的透析方式很难获得相同的透析效果。因此,在确定每位患者透析方式,透析剂量,以及透析液在腹腔内停留的时间时,应参考上述因素。本文根据患者不同超滤衰竭的原因,采取相应对策,特别是在纠正不正规腹膜透析方式时,调整饮食,限制水盐的摄入量,改换腹膜透析液浓度,缩短腹膜透析液交换时间,暂停腹膜透析,以血液透析替代,加强营养支持,补充热量,治疗原发病,防治腹膜炎,延缓残存肾功能下降等方面,取得了较好的临床效果。本文中UFF改善后,患者每日超滤量明显上升,血压平稳下降,说明血压下降与体内过多水钠清除有关。但随CAPD时间的延长,残存肾功能降低,腹膜结构受损,功能改变,可能会促进高血压的发生,故防治UFF有助于控制血压。本文中UFF纠正后,血浆白蛋白明显回升,说明血浆白蛋白的提高与水钠潴留改善有关。CAPD患者普遍存在营养不良的状况。营养不良多伴有慢性炎症和腹膜高转运状态

[2]

有1例退出,改为血液透析。此例为糖尿病肾病,同时合并严重糖尿病视网膜病变,顽固性高血压,心脏扩大,心室肥厚,心脏收缩和舒张功能下降,持续低蛋白血症,反复腹膜炎发作。多次纠正UFF,采用加大透析剂量,增加透析次数,提高腹膜透析液葡萄糖浓度,最终腹膜硬化,失去超滤功能。另有2例死于脑出血,原发病分别为高血压病和糖尿病肾病。由此可见超滤衰竭影响预后,为死亡的间接因素。

总之,超滤衰竭是CAPD常见并发症,是导致腹膜透析患者疗效差及预后不良的重要因素。其原因是多方面的。临床中应针对不同原因采取相应治疗措施,及时纠正超滤衰竭,同时,应尽量避免超滤衰竭的诱因,延长腹膜寿命,保护残存肾功能。

参 考 文 献

1 范敏华.腹膜透析水平衡.中国血液净化,2002,1(3):5-92 俞雨生.当今腹膜透析面临的问题及处理对策.肾脏病与透析肾

移植杂志,2002,11(6):555-559

3 VisserCE,Brouwer-SteenbergenJJE,BetjesMGH,etal.Cancer

antigen125:abulkmarkerforthemesothelialmassinstableperitonealdialysispatients.NephrolDialTransplant,1995,10(1):64-694 PannekeetMM,HiralallJK,StruijkDG,etal.Longitudinalfollow-up

ofCA125inperitonealeffluent.KidneyInt,1997,51:888-893

(收稿日期:2004-07-29)

,但两者间的因果关系需进一步观察。本文中

(本文编辑:赵青艺)

消息

第一届全国人工肝及血液净化学术年会会议通知

全国人工肝及血液净化攻关协作组定于2004年12月2日-5日在北京召开第一届全国人工肝及血液净化学术年会。一、会议主题:让人工肝与血液净化技术造福更多肝病患者二、征文内容范围:1.人工肝临床研究和应用;2.人工肝基础研究;3.人工肝临床护理;4.人工肝相关设备的购置、管理、使用、维护与维修;5.人工肝相关细胞组织工程与高分子材料的研究和应用;6.其它血液净化及器官支持技术(血脂、中毒、ICU、免疫、透析、血滤等净化技术);7.重型肝炎、肝衰竭相关基础与临床研究;8.肝胆外科手术、肝脏移植与人工肝支持。

三、征稿要求:1.五百字以内的中文摘要一份,用word格式打印,同时附软盘一起寄出。或用E-mail发出,但应注意查询是否收到。内容一般包括题目、目的、材料与方法、结果、结论五部分,并在摘要后附上作者单位、作者姓名及邮政编码(请自留底稿,恕不退稿);综述稿件题材不限;2.已于2004年8月30日以前在全国学术会议或公开发行刊物上发表过的论文不再受理。会议采用的论文将收集在本次会议的论文汇编中;3./中国血液净化杂志0、/医疗设备信息杂志0、/透析与人工器官杂志0将分别从会议论文中选择优秀者在正刊(非增刊)发表;部分稿件推荐/中华传染病杂志0、/中华肝脏病杂志0、/InternationalJournalofbloodpurification0发表;4.与会者授予全国继续教育学分8分;5.本次年会会务及资料费每人400元,全国人工肝及血液净化攻关协作组成员会务及资料费每人200元。食宿费用回本单位报销;6.本次年会地点:北京商务会馆;报到时间:2004年12月2日;7.有论文者,请将论文与回执一起寄回。无论文参会者,请直接寄回回执。截止日期:2004年10月31日(以邮戳为准);8.论文或回执寄至:北京市右安门外玉林里北京商务会馆304室全国人工肝及血液净化攻关协作组秘书处。

联系人:周海洋老师张石铮老师 邮政编码:100054 电话:010-63295798传真:010-63295792 电子信箱:[email protected]

全国人工肝及血液净化 中华医学会肝病分会 中国肝炎防治基金会 攻关协作组 重肝与人工肝学组 治疗及预防技术咨询中心

年

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连续不卧床腹膜透析超滤衰竭原因分析及对策

姚 峥

贾 强

摘要!目的 分析连续不卧床腹膜透析(CAPD)合并超滤衰竭(Ultrafiltrationfailure,UFF)的原因,并探讨其对策。方法 研究对象为15例CAPD合并UFF的患者。记录UFF治疗前后每日腹膜透析次数、透析剂量、超滤量及尿量,腹膜平衡试验(PET),测量血压,化验血肌酐、尿素氮及白蛋白。出现UFF时,化验腹水常规,腹水细菌培养,腹部B超。结果 CAPD合并UFF原因有:∀腹膜透析治疗依从性差;#患者饮食不当,特别是每日水盐摄入量过多;∃残存肾功能逐渐减少;%原发病及其不可逆的病理生理改变;&腹膜炎;∋腹膜超滤功能下降;(营养不良。UFF改善后,患者每日超滤量明显上升(P

关键词!腹膜透析;超滤衰竭;原因;分析;对策中图分类号:R692.5 文件标识码:A

Causeanalysisandtacticsincontinuousambulatoryperitonealdialysiswithultrafiltrationfailure YAOZheng,JIAQiang.DepartmentofNephrology,XuanWuHospital,theCapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100053,China

Abstract!ObjectiveToanalyzethecausesandfindtacticsinambulatorycontinuousperitonealdialysiswithul trafiltrationfailure.MethodsFifteenpatientsofambulatorycontinuousperitonealdialysis(CAPD)withultrafiltrationfailure(UFF)wereenrolled.FrequencyanddosageofdailyCAPD,ultrafiltrationvolumeandurinevolumewererecorded.Peritonealequilibriumtest(PET)wereperformed.Bloodpressure,serumcreatinine,bloodureanitrogenandbloodalbuminweremeasuredbeforeandaftertreatmentofUFF.WhenUFFoccurred,routineanalysis,bacteriacultureofabdominalfluidandcolorDopplerwereperformed.ResultsThecausesofUFFincluded:asfollow∀Thecomplianceofperitonealdialysisprescriptionwaspoor;#Thedietofpatientswasnotreasonable.Intakeofwaterandsaltwasexcessiveespecially;∃Thefunctionofremnantnephronsdecreasedprogressively;%Theirreversiblepatho logicphysiologiccourseplayedaroleinUFF;&PeritonitiswasacommonreasonofUFF;∋Peritonealultrafiltrationfunctionwasreduced;(MalnutritionwasindirectcauseofUFF.Thedatashowedthattheincreasingoffiltrationvol ume,decreasingofbloodpressure,andincreasingofserumalbuminleveloccurredafterameliorationofUFF(P

Keywords!Peritonealdialysis;Ultrafiltrationfailure;Causes;Analysis;Tactics

体液超负荷是腹膜透析患者常出现的问题,并随着透析时间的延长,腹膜功能受损日趋加重。腹膜透析相关的腹膜纤维化所导致的进行性腹膜超滤功能丧失,是大多数患者终止腹膜透析治疗的主要原因。现将我科2000年4月~2004年3月连续不卧床腹膜透析患者合并超滤衰竭的原因分析及对策报道如下。

1 材料与方法1.1 研究对象

CAPD合并UFF患者15例,男5例,女10例,年龄40~63岁,平均(50.0)6.0)岁。原发病:高血压肾损害6例,糖尿病肾病4例,狼疮性肾炎1例,慢性肾小球肾炎3例,慢性间质性肾炎1例。UFF标准为4.25%葡萄糖腹膜透析液,4小时交换,其净

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超滤量

1.2.1 了解UFF原因。记录UFF治疗前后每日腹膜透析次数、透析剂量、超滤量及尿量,进行PET,测量血压,化验血肌酐、尿素氮及白蛋白。出现UFF时,化验腹水常规,腹水细菌培养,腹部B超。1.2.2 针对不同UFF原因,采取以下措施:∀纠正饮食,特别是控制每日水盐摄入量;#治疗腹膜炎。1.5%葡萄糖腹膜透析液2L加肝素10mg,连续冲洗腹腔3次。1.5%葡萄糖腹膜透析液2L加万古霉素500mg,留置腹腔4小时。合并发热及全身感染中毒症状者,静脉点滴头孢噻肟4~6g/d,分2~3次。最后根据病原菌调整初始抗菌方案,总疗程10~14天;∃提高腹膜透析液糖浓度,缩短交换时间。2.5%或4.25%葡萄糖腹膜透析液与1.5%葡萄糖腹膜透析液交替使用。每日腹膜透析次数由4次增至6~8次,每日透析剂量由8L增至12~16L,腹膜透析液留置腹腔的时间由4~6小时减至1.0~1.5小时,夜间部分患者为干腹,部分患者予1.5%葡萄糖腹膜透析液2升;%停腹膜透析,使腹膜处于+休息,状态。+休息,期间以血液透析替代;&腹膜透析液中加异博定10mg/2L;∋加强全身营养支持治疗,静脉补充高张糖、白蛋白、必需氨基酸,供给每日热量。1.3 统计学处理

所有检测结果以均数)标准差表示,采用配对t检验,P

2 结果

分析UFF原因如下:∀本研究中2例因经济问题、家庭环境和就诊困难,自行将每日腹膜透析次数由4次减为2次,每日透析剂量由8升减至4升,腹膜透析液在腹腔内一次滞留时间长达12小时。调整为标准透析方式后,每日超滤量由原来的)100ml增至700~1000ml;#多数患者饮食不当,特别是每日水盐摄入量过多,致使每日摄入量>超滤量和尿量总和,导致水钠潴留;∃残存肾功能逐渐减少。每日尿量随着腹膜透析时间的延长而逐渐减少,由起始600~800ml/d减至100~200ml/d,甚至无尿。失超滤现象缓慢出现,进行性加重;%原发病及其不可逆的病理生理改变,如糖尿病肾病,狼疮性肾炎,高血压致动脉粥样硬化等,导致腹膜血管受损,血流量减少,影响腹膜超滤功能;&腹膜炎。本研究中4例因淋浴,或腹腔内注射胰岛素,反复进行侵入性操作而诱发腹腔感染。腹腔内引流出的腹膜透析液混浊,化验白细胞15~30个/高倍视野,细菌培养为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。腹膜炎反复发作者,UFF持久,且难以纠正;∋本研究对象发生UFF后,无腹部皮下及外生殖器水肿。腹部B超检查未发现腹腔内管发生移位,未发现腹腔内密度增高、钙化、分隔及包块,故非膜性UFF(渗漏)可能性不大;(本文PET结果显示,12例腹膜为高转运功能,3例腹膜为低转运功能;−本文UFF与腹腔置管术后开始透析的时间和方式无明确因果关系。

针对不同原因引起的UFF,采取不同对策(见表1)。UFF治疗后血压平稳下降,低蛋白血症缓解,超滤量明显增加,但肾功能和尿量变化不大(见表2)。本研究中有1例患者反复出现UFF,多次调整腹膜透析方案同时并用血液透析,但最终因难以纠正UFF,导致严重水钠潴留,而退出腹膜透析,改为血液透析,其腹膜透析时间为30个月。另2例死于脑出血。

表1 UFF原因及其对策

原因依从性差饮食不当

腹膜炎

残存肾功能下降

原发病及其不可逆病理生理改变腹膜超滤功能下降非膜性UFF(渗漏)营养不良

对策

与患者沟通,纠正不正规的腹膜透析方式。

纠正饮食,限制水盐摄入量,水摄入量

治疗原发病。

提高腹膜透析液糖浓度,缩短腹膜液时间交换。暂停腹膜透析,改为血液透析。腹膜液中加钙离子拮抗剂。

改善腹腔置管技术,寻找合适的开始腹膜透析的时间及方式。加强支持治疗,蛋白质入量1.2g/kg/d,补充热量(30~35Kcal/kg/d)。

中国血液净化2004年11月第3卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2004,Vol.3,No.11

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表2 UFF治疗前后临床参数对照

SBP(Kpa)

治疗前治疗后

注:

1)

DBP(Kpa)14.8)2.711.2)2.21)

Scr( mol/L)786.76)159.12767.20)123.76

BUN(mmol/L)24.29)4.7123.71)5.71

Alb(g/L)33.53)3.6438.68)3.721)

超滤量(ml/d)110)2161310)1851)

尿量(ml/d) 269)38 272)42

24.3)2.720.3)2.11)

与治疗前比较P

3 讨论

腹膜透析时血液中的水分向透析液侧转运的过程为超滤。超滤是腹膜透析清除水分的主要机制。腹膜失去超滤功能为超滤衰竭。CAPD因超滤失败而转为血液透析(HD)的比率为5%~10%。本研究中因超滤失败由CAPD转为HD比率为6.7%(1/15)。目前,腹膜透析面临的最大问题是技术失败和患者中途退出。前者与合并腹腔感染有关,后者与长期透析后腹膜结构和功能发生变化有关。本研究结果显示,患者依从性差、饮食不当、腹膜炎、残存肾功能下降,原发病及其不可逆的病理生理改变、腹膜超滤功能下降及营养不良是导致超滤衰竭的主要原因。

腹膜超滤衰竭发生机制分为膜性和非膜性超滤衰竭。本文研究对象均属膜性超滤衰竭。膜性超滤衰竭包括:I型为透析中葡萄糖吸收过快,跨膜渗透压梯度短时间内降低或消失,导致超滤减少;II型为腹膜通透性降低和有效腹膜面积减少,导致超滤减少;III型为腹膜炎、腹内压增高、淋巴回流增加等造成腹腔反超滤。膜性超滤衰竭的分子生物学机制主要与水通道蛋白和一氧化氮有关。前者存在于腹膜间皮细胞中,对水有特异通透性,参与腹腔液吸收,是影响超滤的重要因素。后者通过调节腹膜有效面积和毛细血管通透性,调节淋巴孔径和开放数目而影响腹膜超滤功能。现在人们逐渐认识到腹膜间皮细胞对长期腹膜透析的重要性。由于CAPD患者腹膜长期暴露于非生理性腹膜透析液中(低pH、高浓度葡萄糖、高渗压),造成腹膜间皮细胞形态和功能均发生明显变化,微绒毛丧失,细胞间隙增宽,细胞脱落,高渗葡萄糖干扰间皮细胞的再生,导致间皮下基质重构,成纤维细胞增生,细胞外基质积聚,最终导致腹膜纤维化和硬化,超滤功能丧失。在腹膜透析患者腹膜的超微结构中发现大量新生血管形成,这些新生血管会增加腹膜毛细血管的交换面积及小分子物质的转运率,导致葡萄糖吸收速度加快,无法长时间维持腹膜透析液渗透压浓度,最终引起水通道蛋白功能下降和腹膜超滤功能下降[2]。

临床医生应对腹膜透析患者超滤量下降,甚至[2]

断。结合本研究结果,可根据以下几方面,综合分析,采用排除法,寻找失超滤原因:∀病史。了解患

者腹膜透析处方是否合理,每日水的出入量是否均衡。部分患者因经济原因自行改动腹膜透析处方,减少每日腹膜透析次数和剂量,造成透析不充分。部分患者不能很好控制饮食,特别是水盐的入量,导致入量>出量。上述情况属患者依从性较差现象,易被忽视;#失超滤出现的速度。若缓慢出现,则考虑为残存肾功能下降,或腹膜结构及功能受损;若快速出现,则考虑可能为机械性因素,如导管移位、阻塞、或漏液。可借助影像学检查,如腹部B超、CT、腹平片,了解是否存在导管移位、腹膜粘连、钙化、包裹、分隔、腹腔占位等现象;∃每日尿量。若逐渐减少,则考虑为残存肾功能下降;若突然减少,则考虑为尿路梗阻或邻近异常组织压迫;%腹膜炎。急性腹膜炎时,腹膜通透性增加,导致葡萄糖大量吸收,超滤率下降。腹膜炎后,由于纤维连接蛋白凝块堵塞,易发生透析管梗阻,是透析液引流不畅的主要原因。腹膜炎反复发作者,易导致腹膜粘连和增厚,腹腔分隔,腹膜有效透析面积减少,影响超滤功能;&CAPD时间。据统计,腹膜透析1年内、3年、及6年后腹膜超滤功能丧失的发生率分别为2.6%、9.5%

[1]

和30%以上。故随CAPD时间的延长,应根据残存肾功能及腹膜超滤功能的变化,随时调整腹膜透析处方;∋PET结果有助于判断超滤失败的原因。若PET结果为高转运功能,糖吸收快,净超滤量减少,体液平衡主要靠残存肾功能维持,当出现体液负荷过重时,考虑为残存肾功能逐渐减少,可采用限制液体摄入量,改变透析剂量,缩短腹膜透析液交换时间,以此来纠正超滤衰竭。若PET结果为腹膜转运功能下降,可能与腹膜炎反复发作有关,腹膜纤维化硬化,影响超滤效果,有可能改行血液透析;(合理安排腹腔置管术后开始透析的时间和方式,以防腹膜透析液渗漏,导致超滤衰竭。另有文献报道腹膜透析液CA125水平与腹膜间皮细胞数量呈正相关,其水平可间接反映间皮细胞的数量。随着腹膜透析时间的延长,腹膜透析液CA125水平显著降低[4]。故临床中可动态检测腹膜透析液CA125水,,[3]

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中国血液净化2004年11月第3卷第11期ChineseJournalofBloodPurification,November12,2004,Vol.3,No.11

及治疗后腹膜间皮细胞恢复情况。

多年来大多数患者一直沿用2升.4这一透析处方,并成为临床中一种标准透析方式。这种透析方式虽简单,但并不是对每一位患者都适用,因为不同患者在身材体重、原发病、残余肾功能、腹膜通透性及营养状况均存在很大差异,而且同一个患者在不同的腹膜透析阶段,残存肾功能和腹膜功能是会发生变化的,同样的透析方式很难获得相同的透析效果。因此,在确定每位患者透析方式,透析剂量,以及透析液在腹腔内停留的时间时,应参考上述因素。本文根据患者不同超滤衰竭的原因,采取相应对策,特别是在纠正不正规腹膜透析方式时,调整饮食,限制水盐的摄入量,改换腹膜透析液浓度,缩短腹膜透析液交换时间,暂停腹膜透析,以血液透析替代,加强营养支持,补充热量,治疗原发病,防治腹膜炎,延缓残存肾功能下降等方面,取得了较好的临床效果。本文中UFF改善后,患者每日超滤量明显上升,血压平稳下降,说明血压下降与体内过多水钠清除有关。但随CAPD时间的延长,残存肾功能降低,腹膜结构受损,功能改变,可能会促进高血压的发生,故防治UFF有助于控制血压。本文中UFF纠正后,血浆白蛋白明显回升,说明血浆白蛋白的提高与水钠潴留改善有关。CAPD患者普遍存在营养不良的状况。营养不良多伴有慢性炎症和腹膜高转运状态

[2]

有1例退出,改为血液透析。此例为糖尿病肾病,同时合并严重糖尿病视网膜病变,顽固性高血压,心脏扩大,心室肥厚,心脏收缩和舒张功能下降,持续低蛋白血症,反复腹膜炎发作。多次纠正UFF,采用加大透析剂量,增加透析次数,提高腹膜透析液葡萄糖浓度,最终腹膜硬化,失去超滤功能。另有2例死于脑出血,原发病分别为高血压病和糖尿病肾病。由此可见超滤衰竭影响预后,为死亡的间接因素。

总之,超滤衰竭是CAPD常见并发症,是导致腹膜透析患者疗效差及预后不良的重要因素。其原因是多方面的。临床中应针对不同原因采取相应治疗措施,及时纠正超滤衰竭,同时,应尽量避免超滤衰竭的诱因,延长腹膜寿命,保护残存肾功能。

参 考 文 献

1 范敏华.腹膜透析水平衡.中国血液净化,2002,1(3):5-92 俞雨生.当今腹膜透析面临的问题及处理对策.肾脏病与透析肾

移植杂志,2002,11(6):555-559

3 VisserCE,Brouwer-SteenbergenJJE,BetjesMGH,etal.Cancer

antigen125:abulkmarkerforthemesothelialmassinstableperitonealdialysispatients.NephrolDialTransplant,1995,10(1):64-694 PannekeetMM,HiralallJK,StruijkDG,etal.Longitudinalfollow-up

ofCA125inperitonealeffluent.KidneyInt,1997,51:888-893

(收稿日期:2004-07-29)

,但两者间的因果关系需进一步观察。本文中

(本文编辑:赵青艺)

消息

第一届全国人工肝及血液净化学术年会会议通知

全国人工肝及血液净化攻关协作组定于2004年12月2日-5日在北京召开第一届全国人工肝及血液净化学术年会。一、会议主题:让人工肝与血液净化技术造福更多肝病患者二、征文内容范围:1.人工肝临床研究和应用;2.人工肝基础研究;3.人工肝临床护理;4.人工肝相关设备的购置、管理、使用、维护与维修;5.人工肝相关细胞组织工程与高分子材料的研究和应用;6.其它血液净化及器官支持技术(血脂、中毒、ICU、免疫、透析、血滤等净化技术);7.重型肝炎、肝衰竭相关基础与临床研究;8.肝胆外科手术、肝脏移植与人工肝支持。

三、征稿要求:1.五百字以内的中文摘要一份,用word格式打印,同时附软盘一起寄出。或用E-mail发出,但应注意查询是否收到。内容一般包括题目、目的、材料与方法、结果、结论五部分,并在摘要后附上作者单位、作者姓名及邮政编码(请自留底稿,恕不退稿);综述稿件题材不限;2.已于2004年8月30日以前在全国学术会议或公开发行刊物上发表过的论文不再受理。会议采用的论文将收集在本次会议的论文汇编中;3./中国血液净化杂志0、/医疗设备信息杂志0、/透析与人工器官杂志0将分别从会议论文中选择优秀者在正刊(非增刊)发表;部分稿件推荐/中华传染病杂志0、/中华肝脏病杂志0、/InternationalJournalofbloodpurification0发表;4.与会者授予全国继续教育学分8分;5.本次年会会务及资料费每人400元,全国人工肝及血液净化攻关协作组成员会务及资料费每人200元。食宿费用回本单位报销;6.本次年会地点:北京商务会馆;报到时间:2004年12月2日;7.有论文者,请将论文与回执一起寄回。无论文参会者,请直接寄回回执。截止日期:2004年10月31日(以邮戳为准);8.论文或回执寄至:北京市右安门外玉林里北京商务会馆304室全国人工肝及血液净化攻关协作组秘书处。

联系人:周海洋老师张石铮老师 邮政编码:100054 电话:010-63295798传真:010-63295792 电子信箱:[email protected]

全国人工肝及血液净化 中华医学会肝病分会 中国肝炎防治基金会 攻关协作组 重肝与人工肝学组 治疗及预防技术咨询中心

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