造影剂肾病的中国专家共识（草案）
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰
造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识
1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR ）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。
3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN 高危的患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR 的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN 的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN 的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。
6．在CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN 的危险性最低. 。7．在有CIN 危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN ；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能
导致CIN 和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN 发生没有阈值效应。
8．动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN 危险。
9．手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1.0mL/kg/h ~1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN 危险的患者患CIN 的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN 的资料有限。
10．目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN 的危险。预防性血液透析作为降低CIN 危险的有效措施未被认可。
CIN ：造影剂肾病；eGFR ：估算的肾小球滤过率。
一、 造影剂肾病的流行病学
由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大差异。另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。最近报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl(44.2umol/l ~88.4umol/l)，或者比基础值升高25%~50%。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应用碘造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基础值升高50%。对目前文献中造影剂肾病定义的回顾发现，在过去的5年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。这种转变可能主要是由于在临床试验中为了使终点事件的发生率更高，从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。
图1. 应用碘造影剂患者的处理程序：准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂（他汀类药）、维生素C 、前列腺素E ；eGFR ：估算的肾小球滤过率；
CIN ：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐。
KTUC （一）CIN 发生率
对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对CIN 有重要影响。最近10年，由于对CIN 认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN 的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN 病例数目也在不断增长。Nash 等发现在4622名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN 是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN 死亡率14%。由对比剂引起的医院获得性肾衰的比率（11%）与1979年的报告12%是一致的。但是在随后的研究中发现，不同操作引起CIN 发生的比率是不同的：心脏造影后CIN 发生率较高，非心脏造影后CIN 发生率较低。如果Scr 升高25%即定义为发生CIN ，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN 的发生率可能高达15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。
（二）鉴别诊断
胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与CIN 鉴别。动脉粥样硬化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者，而且，通常合并有其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。血管造影可能促使其形成，有报道使用华法令也是一个危险因素。动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状，也可能危及生命。与CIN 的发生不同，肾功能减退通常出现在第3-8周，但是其表现也可以是急性或是超急性的。
（三）增加死亡率
目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰（ARF ）其死亡率较高。在一个纳入16,000名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中，有183人发生CIN （诊断标准为Scr 升高25%）。虽然CIN 的发生不足2%，但是CIN 的死亡率却高达34%，而未发生CIN 的对照组死亡率仅为7%。在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的CIN 患者死亡率增加了5.5倍。在一项纳入7586名患者的回顾性分析中，3.3%的患者在使用对比剂后发生CIN 。发生CIN 的患者住院死亡率为22%，而未发生ARF 的患者死亡率仅有1.4%。发生CIN 后，死亡风险的增加会持续很长时间，CIN 后1年死亡率为12.1%，5年死亡率44.6%；而没有发生CIN 的患者死亡率分别为3.7%和14.5%（P
另一项研究也证实了CIN 患者的高死亡率：住院CIN 患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN 患者死亡率高达35.7%。需要透析的CIN 患者的2年死亡率为81.2%。另一项包含439名PCI 术后肾损伤（Scr>=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者诊断为CIN （诊断标准为Scr 升高25%）。CIN 患者住院死亡率为14.9%，而无CIN 的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累积的1年死亡率，二者分别为37.7%及19.4%。需要透析的CIN 患者1年死亡率为45.2%，无需透析的CIN 患者死亡率为35.4%。因心肌梗死行PCI 治疗后发生CIN 的患者，其短期、长期死亡率也显著增高：住院期间死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；与之相比，非CIN 患者死亡率分别为1.2%及3.2%（二者P
（四）CIN 临床表现与预后
CIN 的发生与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。在一项纳入5967名PCI 患者的注册研究中，CIN 与心梗的发生正相关（CIN 患者心梗发生率24%，非CIN 患者为11.6%；P
是比CK-MB 更强的预测因子。Scr 升高者心梗或死亡风险为16%，若同时伴有CK-MB 升高，则风险可达26.3%。
不论既往是否存在肾功能不全，发生CIN 的患者院内事件发生率较高。CIN 患者中需行旁路移植术、输血和血管并发症的发生也很常见。无论既往是否患有慢性肾病，CIN 患者在1年随访时，MACE 发生率显著升高（P
（五）需要透析CIN 的风险
大多数CIN 患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗。在CIN 预防小组制定的共识中，需要透析治疗的CIN 患者与应用对比剂时本身潜在危险因素有关，通常发生率不超过1%。在早期的针对高渗对比剂（HOCM ）的研究中其发生率会更高一些。最近研究发现，在需要透析的CIN 患者中，既往肾功能不全患者的比率大约为4%，心梗后接受PCI 治疗的比率为3%。虽然需要透析的CIN 患者相对较少，但是对患者预后的影响却是深远的。一组患者PCI 术后发生CIN 的住院死亡率为7.1%，而需要透析的CIN 患者住院死亡率为35.7%——这些患者2年生存率只有19%。一项连续入选439名接受PCI 治疗的患者的研究中，也报告了需要透析的CIN 患者其死亡率较高。该研究中非CIN 的住院死亡率为4.9%，CIN 为14.9%，31名CIN 患者中有22.6%需要透析治疗。PCI 术后1年，透析患者的死亡率已经升高到45.2%，CIN 患者死亡率为35.4%，非CIN 患者为19.4%。一项入选1575名接受PCI 治疗并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者肾功能保持不变，而31%有慢性肾病证据（基础Scr>1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性肾病患者需要透析。PCI 术后，15%不伴有CKD 的患者发生CIN ，CKD 患者中则有27%发生CIN 。PCI 治疗使得0.1%肾功能正常的糖尿病患者需要开始透析，对于存在CKD 的糖尿病患者则有3.1%的患者需要开始透析。
二、CIN 的病理生理学
对比剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性（离子性、含碘物质），渗透毒性，组分中与黏度相关的毒性。关于对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致CIN 发生的重要因素。
（一）肾血流影响
在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）。注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少。人静脉肾盂造影后，HOCM 与肾血浆流量减少有关（取决于对氨基马尿酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常。高渗对比剂的致血管收缩作用比低渗对比剂强。血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平。其它研究显示一氧化氮的效用减弱。
（二）直接肾小管毒性
渗透性肾病变常用来描述组织学图片的特征，这些特征可见于使用HOCM 后肾损伤患者的肾组织活检中。最主要的特征是近端肾小管细胞质的空泡形成，这种改变可以是局灶性或是弥漫性。对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和/或坏死。对34例应用HOCM 行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成。毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血。另外，尿酸的沉积和Tamm-Horsfall 蛋白堵塞肾小管加重了组织损伤。行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿。尿β2微球蛋白的增加造成肾小管重吸收的负担。含碘对比剂的其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化
（三）氧化应激
肾脏血管收缩和直接细胞毒性作用后，氧化应激在肾损伤中的作用不可忽视。氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素。它可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡。最近的研究显示氧自由基可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，使得受损内皮舒张。其它肾毒性药物，如顺铂或庆大霉素，导致的肾损伤与氧自由基产物和由半胱天冬酶内切核酸酶介导的小管上皮细胞死亡有关。因此，尽管目前的证据有限，但是仍有理由关注氧化应激在CIN 中的作用。注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加。进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平的增加提示：对比剂可促发氧化应激。这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应。另一氧化应激标志物尿F2-异前列烷水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高。
（四）对比剂的肾脏滞留
很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN 的关系，一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT 显示）比24小时Cr 水平，在预测CIN 发展方面有更好的预测价值。在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和CIN 发生都更高。研究发现，在22-26小时进行CT 扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN 和Scr 水平的密切相关。另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN 的可能更高，但是肾皮质滞留并非与CIN 的发生率相平行。
三、基础肾功能评估
基础肾功能损害（估测肾小球滤过率，eGFR60ml/min/1.73m2）是预测接受碘造影剂检查的患者发生CIN 危险的最重要的标志。因此，在应用碘造影剂之前评估基础肾功能以确保采取恰当的策略降低CIN 危险是非常重要的。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能，因此美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR 值作为评估肾功能的指标，而不是单纯依据血肌酐水平，实验室也应当同时提供eGFR 的估算值。实验室报告eGFR 值可以使患者和医生更加准确地理解血肌酐的意义。CIN 共识工作委员会建议，所有患者在使用碘造影剂检查之前均应计算eGFR 值。共识委员会同意采纳K/DOQI推荐的简化MDRD 公式（肾脏病饮食修正公式）计算成人eGFR ，该公式以标准方法（125I 肾清除率试验）测定的GFR 作为参照，公式中血清肌酐的测定方法也是目前普遍采用的碱性苦味酸法。MDRD 公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)*(1.21黑人)MDRD 公式的有效性已在不同的人群得到验证，如高加索人、非裔美国人、糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者以及肾移植受者。应用碘造影剂之前如不能获得血清肌酐及eGFR 值，可以通过简单的调查或问卷的形式识别出CIN 高危患者。紧急情况下，如果使用碘造影剂进行影像检查的获益大于等待的危险，CIN 共识委员会同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
四、危险分层
（一）主要危险标志
CIN 共识委员建议应用“危险标志”代替“危险因素”，因为很多指标是不可改变的，也不是致病的直接必然原因。用于危险分层的最重要的指标是基础肾脏滤过功能，这是一个替代指标，反映了肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度。一般而言，eGFR
mL/min /1.73 m2（以此作为CKD 的定义）是发生CIN 危险的充分必要条件。其他的危险标志都不能同时反映肾单位及肾实质功能改变。
（二）肾功能损害
几乎每一篇报告在描述CIN 危险因素时均包括基础血清肌酐异常、GFR 降低和基础肾脏疾病，而且所有的多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN 的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR
（三）高龄
很多研究表明随着年龄的增加CIN 的发生率升高，可能和肾功能下降有关。但也有研究发现年龄是CIN 的独立预测因子。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降。这些因素导致老年人发生CIN 的危险增加，肾脏快速修复功能下降。
（四）糖尿病
绝大多数研究显示，糖尿病是CIN 的预测因子，而其中大部分（尽管并非全部）研究通过多因素分析发现糖尿病是CIN 的独立预测因子。但在没有肾损害的糖尿病患者中CIN 的危险性是否增加尚不清楚。一项大规模研究显示，基础血清肌酐水平正常的患者，糖尿病是CIN 的独立预测因子（比值比[OR]为1.90，95%可信区间[CI]为1.38-2.61）。Dangas 及其同事也认为在肾功能正常（发生CIN 的患者平均基础eGFR 是88.0 mL/min/1.73m2，未发生CIN 的患者平均基础eGFR 是81.1 mL/min/1.73m2）的患者，糖尿病是CIN 的独立预测因子 (OR 1.55，95% CI 1.26-1.91) 。在接受PCI 治疗的糖尿病患者，肾功能损害是CIN 的独立预测因子，然而，在肾功能正常（血清肌酐60 mL/min/1.73m2）的糖尿患者CIN 的发生率也有15%。另外一项回顾性分析显示，糖尿病基础肾功能正常或轻度受损的患者（血清肌酐＜1.2mg/dL 或1.2-1.9 mg/dL），PCI 术后发生肾衰竭的危险增加；但基础肾功能中重度受损的患者，PCI 术后发生肾衰竭的危险并没有显著增加。但更早的一项试验表明，没有肾损害的糖尿患者应用造影剂和不应用造影剂相比，肾损害的危险并没有显著增加。糖尿病病程很长及出现并发症的患者发生CIN 的危险增加。最近一项前瞻性的观察研究表明，急性血糖升高是危险因素。在接受心脏造影术的患者，19例急性血糖升高的糖尿病患者中42%发生了CIN ，而19例血糖正常的糖尿病患者中仅有1例发生了CIN 。糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN 危险倍增，这是对二者之间相关性最恰当的表述。也就是说，eGFR60ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN 的危险，并增加了操作后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。相反，肾功能正常时，单存糖尿病并不必然导致CIN 。
（五）心力衰竭
心力衰竭（HF ）常常与CIN 危险增加相关，但这种相关性目前仅在接受心导管检查的患
者中观察到。使用地高辛和利尿剂（尤其是呋塞米）也与CIN 危险增加有关，但并非独立相关，因此被认为是HF 的标志。
（六）围手术期血流动力学不稳定
几项在PCI 患者中进行的大规模研究显示，CIN 与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵（IABP ）。低血压增加CIN 危险并不奇怪，因为低血压增加了肾缺血的可能性，因此是急症患者发生ARF 的显著危险因素。使用IABP 对CIN 的影响比较复杂，可能的机制包括：使用IABP 是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。使用IABP 还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，可能损害肾功能。最后，其他增加CIN 危险的标志还包括操作相关的红细胞比容下降及穿刺部位的外科修复（失血和/或低血压的替代指标）。
肾毒性药物Alamartine 等报道，使用肾毒性药物(包括利尿剂、NSAIDs 、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素B) 的患者发生CIN 的危险有升高的趋势（P=0.07）。有报道使用利尿剂增加CIN 危险，但这可能意味着HF 的存在。研究血管紧张素转换酶（ACE ）抑制剂对CIN 影响的结果不一致。有报道，已经有肾功能不全的患者使用ACE 抑制剂增加CIN 危险，在接受非诺多巴治疗的患者中使用ACE 抑制剂也有增加CIN 危险的趋势（P=0.08）。但Dangash 等认为慢性肾病患者术前使用ACE 抑制剂可降低CIN 危险（OR 0.61；P=0.005）。一项临床研究表明，与对照组相比，围手术期应用卡托普利可减少CIN 的发生率。考虑到使用ACE 抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂带来的长期获益，许多人这两类药物仍应作为治疗CKD 和糖尿病患者的基石，无论是否使用造影剂。总之，应用这些药物会使基础血清肌酐升高10%-25%，造影前后评估肾功能时对此应予考虑。顺铂具有剂量依赖性的蓄积肾毒性，与肾小管上皮细胞坏死有关。2例既往使用过顺铂的患者造影后出现ARF （其中1例可逆转）。 其他合并症
（七）贫血
最近有报道称，基础红细胞比容下降是PCI 术后发生CIN 的预测因子。采用五分位方法，1/5红细胞比容最高的患者CIN 的发生率（23.3%）是1/5红细胞比容最低的患者（10.3%）的2倍以上。eGFR 和红细胞比容最低的患者CIN 的发生率最高。导致CIN 危险增加的红细胞比容阈值为＜41.2%（男性）或＜34.4%(女性) 。肾功能正常的患者肾髓质外层的氧分压很低，因此在造影剂诱导的血管收缩和贫血的双重作用下氧供进一步下降，足以导致肾髓质缺氧。因此认为贫血在CIN 的发生中可能具有作用。
（八）肝病
一项研究显示，肝、肾联合损害的患者发生CIN 的危险特别高。但更多新近围绕肝损害的影响的研究表明，肝硬化本身并不是CIN 的危险因素。一项回顾性的病例对照研究显示，肝硬化和非肝硬化患者接受强化CT 扫描后CIN 的发生率没有显著差别。其它前瞻性研究也发现，肝硬化患者使用造影剂对肾功能没有副作用。对60例肝硬化合并肾衰竭的患者研究发现，没有1例肾衰竭是由造影剂导致。这种情况不同于接受动脉内化疗栓塞的肝癌患者，在这些患者严重的肝硬化是CIN 的危险因素。
（九）累加危险
危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN 危险急剧升高。这种累加危险由Cochran 及其同事首次证实，他们发现接受肾动脉造影的患者中，具有多重危险因素的患者发生CIN 的危险高达50%。其他研究者的结果与Cochran 一致，也证实了多重危险因素与CIN 危险增加的相关性，无论在外周动脉造影还是PCI 患者。一项在外周动脉疾病患者中进行的研究显示，具有4个独立危险因素的患者接受动脉造影检查后约50%发生了CIN 。在急性心肌梗死接受直接PCI 治疗的患者中，具有4-5个危险因素的患者全部发生了CIN 。在肾病透析患者中同样发现了危险因素的累加效应。不同的研究中，危险评分最高的患者因CIN 需要接受透析治疗的患者比率达到12.6%和16%；另一项根据不同模型计算的糖尿病严重肾损害患者因CIN 需要接受透析治疗的患者比率更是达到了84%。危险因素具有的这种累加效应促使建立预后评分系统以简化危险评估，满足临床需要。
五、高危状况分析
（一）术前进行冠状动脉造影的冠脉搭桥术（CABG ）
急性肾功能衰竭是心脏外科手术的常见并发症，而且大约高达5%的患者在心脏外科手术后需要肾脏移植术93-95。在CABG 手术之前通常要行冠状动脉造影检查来了解冠脉的病变情况，而冠脉造影术中所用的造影剂有可能会增加患者心脏外科术后发生肾功能衰竭的风险。在一项对649名行CABG 或心脏瓣膜手术的患者进行的前瞻性研究显示，共计有17%的患者发生肾功能障碍（血肌酐升高≥30%），其中3.2%的患者需要透析治疗；同时研究进一步发现：术前48小时使用造影剂是患者术后发生肾功能障碍的独立预测因素96。另一项对2222名患者进行的大型多中心研究表明，在接受CABG 治疗的患者中，肾功能不全的发生率为
7.7%，其中1.4%的患者在术后需要进行透析治疗，这项研究也发现：在外科手术前24小时之内接受冠脉造影术的患者在术后发生肾功能障碍的风险会明显增高97。但是，在复杂大动脉外科手术前5天应用造影剂的患者，发生急性肾功能衰竭的风险并没有增加，由此提示近期使用造影剂与术后急性肾功能衰竭的发生之间没有重要的联系。
据研究报道，肝细胞癌行肝动脉化疗栓塞（TACE ）术的患者，其肝细胞硬化的严重程度与急性肾衰竭的发生率有明显的相关性。肝硬化患者更容易发生肾功能不全的情况，而且易出现肝肾综合征的情况，其特点是肾功能异常而肾脏本身无病理性改变。机体组织和内脏血管的舒张导致了动脉血压的下降，机体通过代偿机制，引起肾脏血管的强烈收缩，进而导致了肾脏血流量和肾小球滤过率（GFR ）的下降，但这种肾功能的衰竭是功能性的，在肝脏移植后能够明显的逆转。基于肝肾综合征患者这种自身的病理学基础，这部分患者在使用造影剂后，发生造影剂肾病的风险可能会明显增加，但目前尚无相关资料证实这一结论。专家一致的观点认为，很多CIN 的危险因素可能存在于肝肾综合征的患者中，这些危险因素在评估危险程度时应该被考虑到。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ）经常被用于治疗肝肾综合征和肝硬化，通常可以改善这些患者的肾功能情况。目前，TIPS 改善患者肾功能情况的确切资料相对有限，但是一项对7名出现I 型肝肾综合征的肝硬化患者的研究表明，TIPS 可以改善肾功能，同时减少神经激素的激活。已有报道，TIPS 治疗后会出现短暂的肾功能恶化，临床研究发现术前肾功能正常的患者在接受TIPS 治疗后，大约有17%的患者可能会发生短暂的肾功能恶化情况。造影显像引导下的TACE 术经常用于不适合进行外科切除术的肝癌患者，这也会增加患者出现肾功能不全的风险。一项回顾性研究中，共计有235名肝细胞癌患者接受了TACE 术治疗，术后7天内发生急性肾衰竭的比例为23.8%，其中肝硬化的严重程度是预测急性肾衰竭的独立危险因子。研究者认为:入选患者中急性肾功能不全的发生风险与术中造影剂用量和肝硬化的严重程度有关。该研究小组随后完成的前瞻性研究通过动态观察TACE 治疗前后肾功能的变化情况再次证明肝硬化是预测患者发生急性肾功能不全的独立危险因素，该研究共入选了140名进行TACE 治疗的肝细胞癌患者，结果入选患者中急性肾功能不全的发生率为8.6%（7天内血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）；同时研究发现：患者肝硬化的严重程度（Child-Pugh B级）、TACE 治疗的肝脏节段数目以及血栓综合症均是预测患者发生急性肾功能不全的危险因素。在一项入选了121例肝细胞癌患者的临床研究中，所有患者均接受了TACE 治疗，结果6%的患者术后发生了造影剂肾病，CT 检查的结果显示45%的患者存在肾皮质造影剂滞留的问题。另一项相似的研究对18名血肌酐水平增高的肝细胞癌患者进行了研究，结果发现39%的患者发生了CIN ，其中89%患者存在肾皮质造影剂滞留的情况，进一步研究发现：与肾皮质无造影剂滞留的患者相比，存在严重肾皮质造影剂滞留的患者发生肾病的危险性明显增加，因此肾皮质造影剂滞留可以被认为是患者接受TACE 治疗后发生肾病的早期征象。
肾移植的患者由于存在慢性排斥反应、原有疾病复发、使用具有肾毒性的免疫抑制剂（如环孢霉素等）等引起肾功能恶化的潜在因素，所以这部分患者发生CIN 的风险较高。但最近有研究发现，应用环孢霉素等免疫抑制剂并不会增加CIN 的发生风险。在这项研究中，共观察了21名具有稳定肾功能的肾移植患者，在使用ioxaglate 进行经静脉尿路造影或动脉造影后，未发现血肌酐水平、GFR 及肾血流量产生变化，这些患者也未出现CIN ；在使用环孢霉素治疗或GFR ＜60ml/min的患者亚组中，没有发现使用ioxaglate 的不良效果，这提示低渗性造影剂可以应用于肾移植的患者。然而，对于肾移植患者使用高渗性造影剂的情况却并非如此，近期发表的一项回顾性研究分析发现：肾移植患者在使用高渗造影剂具有较高的CIN 发生率，该研究共入选了44名肾移植患者，其中大部分患者选择环孢霉素治疗，在肾移植术后的不同时期（平均时间为术后56.3个月）经静脉或经动脉应用造影剂，结果CIN 的总发生率为21.2%（血肌酐升高≥25%），其中进行水化治疗者CIN 的发生率为15.3%，而未接受水化治疗者CIN 的发生率则高达42.8%。另外有些移植肾可能接触过造影剂，这是因为对捐赠人进行脑血管的造影来确认脑死亡之后再行肾切除术所致，但这并不会明显影响到肾移植患者的肾功能情况及肾脏的存活状态，在一项纳入了211名肾移植患者的临床研究显示：事前接触过造影剂的移植肾患者（n=132）与事前未接触过造影剂的移植肾患者在肾脏功能或存活方面没有明显的差异。
（四）腹膜透析
肾脏疾病终末期患者为保护残存的肾功能通常会接受连续的或间断的腹膜透析治疗。但在一项探讨影响腹膜透析患者肾功能的可能因素研究中，造影剂对腹膜透析患者肾功能的影响并不明显，尚不清楚导致这一结果的原因。但应该知道：对于部分透析前状态的患者，慢性肾功能不全是预测CIN 的重要因素。
六、造影剂的选择
早在50年前就有报道探讨了造影剂与肾脏损害之间的关系，当时应用的造影剂为二碘嘧啶的衍生物，后来这种造影剂被三碘苯酸盐衍生物所代替，由于其渗透压是血浆渗透压的8倍，因此被认为是高渗性造影剂，这类造影剂包括diatrizoate, metrizoate, ioxithalamate, iothalamate 等。随后人们致力于研制新型的造影剂，这种造影剂能够在不减少碘含量的前提下降低造影剂的渗透压。由于渗透压主要取决于造影剂溶解在溶剂中的分子数，因此人们试图通过研制非离子型造影剂或通过改变造影剂的分子结构来降低造影剂的渗透压。Iohexol, iopamidol,iopentol,iopromide,iomeprol,iobitridol 和ioversol 均是非离子型单体，只有ioxaglate
是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。这几种造影剂均被划分为低渗造影剂。现已研制出非离子型二聚体造影剂—iodixanol ，它是这类造影剂中唯一获批准能在血管内直接应用的造影剂，而且它与血液是等渗的，因此iodixanol 被称为等渗造影剂。众所周知，高渗性造影剂的渗透压是造成其副作用的主要原因，因此降低造影剂的渗透压是非常重要的。造影剂的其他特性，如造影剂的粘度、药理学毒性等都是导致造影剂副作用的可能因素，但是尚没有临床证据表明这些因素对造影剂副作用的具体影响。
（一）低渗性造影剂和高渗性造影剂的对比
一项荟萃研究对比了低渗性造影剂和高渗性造影剂的肾脏毒性，这项分析共汇总了31项有关对比低渗性造影剂和高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现：低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于高渗性造影剂（P=0.02）, 其中24个临床研究均显示：选用低渗性造影剂患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用高渗性造影剂的患者，CIN （定义为血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）的累积事件率为0.61（95%可信区间：0.48-0.77）。随后进行的临床研究也进一步证实这一结果，其中规模最大的一项研究是Iohexol 联合研究，在这项前瞻性、随机双盲的临床对照研究中，研究者对比观察了1196名患者选用iohexol （一种非离子型低渗造影剂）和diatrizoate （一种离子型高渗造影剂）进行心血管造影后的肾功能受损情况，结果发现：iohexol 组患者造影剂造成的肾毒性反应（定义为术后48-72小时血肌酐升高≥1mg/dl）明显低于diatrizoate 组患者（3.2% vs. 7.1%，P=0.002）；尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol 降低肾毒性的作用更为显著（分别为4% vs. 7.4%和11.8% vs. 27%）。
（二）等渗造影剂与低渗造影剂的对比
在一项荟萃分析中，研究者共汇总了16项有关对比动脉内应用iodixanol 和LOCM 两种造影剂的临床双盲研究资料，这些资料共观察了2727例进行动脉内应用上述两种造影剂的患者，其中1382例患者选用了iodixanol ，1345例患者选择应用LOCM 。结果iodixanol 组患者造影剂肾病的比例明显低于LOCM 组患者；在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iodixanol 这种降低CIN 发生率的作用表现得更为显著。经常用iodixanol 比用低渗造影剂的病人发生造影剂肾病的情况也明显要少。Solomon 等人进行的系统性回顾研究也发现:相比于其它类型的造影剂，iodixanol 造影剂肾病的发生率最低（OR ：0.262;P=0.019），这项研究共汇总分析了17个前瞻性的临床试验结果（n=1365），其中有两项试验是临床随机化对照研究，均是对比iodixanol 和iohexol 这两种造影剂的临床效果，而其他数据来自于2项对比低渗造影剂与高渗造影剂的临床试验和13项旨在预防造影剂肾病的临床研究，结果发现：造
影剂肾病的总体发病率为16.8%；相比之下，应用iodixanol 的发病率是最低的（9.5%），其中应用iopamidol （一种高渗造影剂）造影剂肾病的发生率为11.3%，应用iohexol 造影剂肾病的发生率为21.6%。虽然iodixanol 与iopamidol 造影剂肾病的发病率没有统计学差异，但对比iodixanol 与iohexol 之间以及对比iopamidol 与iohexol 之间造影剂肾病的发生率，均存在显著性差异。虽然这些研究并非都是一对一的临床试验，但最终数据说明，相比于其它类型的造影剂，应用iodixanol 患者ＣＩＮ的发生率最低。基于上述研究的结果，造影剂肾病工作研究小组认为，对于拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，临床证据支持这部分患者选用非离子型等渗造影剂，因为其造影剂肾病的发生率最低。在临床实际工作中，对于准备在动脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者(eGFR
（三）造影剂的用量
需要考虑造影剂的用量和造影剂的碘含量。最常见的造影剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范围内。碘含量决定造影剂的对比性。冠脉介入术中冠脉病变越复杂，需要造影剂的量就越大。随着多排CT 的问世，越来越多的采用小剂量造影剂联合较快的注射速度方法。冠脉CT 造影剂的用量一般不超过100ml ，然而许多病人需要多次含碘造影剂的检查，这样将增加造影剂肾病的发病率。多因素分析显示，在冠脉介入治疗和周围血管造影中，造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高（或造影剂肾病的发生率）与造影剂的用量有显著关系。有关报道显示，如果造影剂用量小于５ml/kg（血清肌酐以mg/dl分类时）造影剂肾病发生较少。如果用量大于５ml/kg，则发生率将升高。在一项大于16000人冠脉介入的研究中，根据体重和肾功能调整的造影剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大造影剂的量后，发展为需要透析的肾病的可能OR 值是6.2（95% CI，3.0-12.8）。推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg ）/基础血清肌酐（mg/dl）。
在一项前瞻性研究中，如OR ＞6.0时，61%病人出现造影剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。即使很少的造影剂用量，对肾功能也有较高的风险。对糖尿病和慢性肾功能不全的病人用少于30ml 的造影剂，也有26%病人出现造影剂肾病。出现造影剂肾病的病人通常比没有出现肾病的病人使用了更多的造影剂。
造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险的患者中使用大于100ml 的造影剂造影剂肾病发生率将会更高。该小组还认为并不存在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共识小组认为对于GFR
（四）造影剂应用原则
许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用造影剂更易出现造影剂肾病。在一项478病人的研究中，发现通过动脉应用碘沙葡胺、碘海醇、碘帕醇比通过静脉更易升高血清肌酐。共识小组认为有证据支持经动脉应用造影剂比经静脉应用造影剂有更高的造影剂肾病风险。从病理学上讲，直接经肾动脉和腹主动脉注射造影剂，会使肾脏的负担更重，而经过冠脉和动脉弓后，由于一部分造影剂流入了动脉的分支，到肾脏的造影剂的量就会减少。
（五）阶段性措施
通常，临床中为明确诊断及治疗而需要再次使用造影剂。一些研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素。72小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。基础肾功能水平决定了肌酐升高的程度。这与我们观察到急性缺血性肾功能衰竭相符。造影剂肾病共识小组认为临床医生需要指南，所以他们建议如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复。共识小组还建议在再次造影前检测肾功能。
七、预防措施
(一）水化
虽然很少研究直接提到了水化治疗的优势，但水化确实可以降低造影剂肾病的发生。许多造影剂肾病的病人出现了脱水，水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。Mueller 和他的同事随机对1620名病人进行对比试验，分两组，在造影前24小时一组予0.9%盐水，一组予0.45%盐水，速度均为1ml/kg/h，0.9%盐水组造影剂肾病的发生率明显低于0.45%盐水组。另一个随机试验在119名病人进行，一组给予静脉重碳酸钠，一组给予氯化钠，造影剂肾病在重碳酸盐组中明显下降。我们可以推测出，碱化尿液可以降低造影剂的肾毒性，因为碱化尿液可以改变氧化还原的能力和降低肾直小血管内造影剂粘度。
一项前瞻性随机试验显示，静脉扩容（术前和术后12小时入最少2000ml 生理盐水）比在造影时用300ml 盐水冲击更能有效降低肾损伤，造影剂肾病发生也更少一些。另一项随机试验也提示这样的趋势，持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效降低造影剂肾病。对于非住院病人持续静脉扩容不太可能，一些研究者提出了口服疗法。一项对非住院病人研究表明，造影前6个小时静脉输液后口服补液与持续静脉输液同样有效。然后这项研究是口服疗法与静脉给0.45%的盐水对比，比生理盐水的效果要差。一项53人的随机试验显示，造影剂肾病
在术前给予静脉输液组比无限制口服液体要低。造影剂共识小组认为口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间。降低造影剂肾病的合理方案在造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小时输液
（二）血滤
虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾病的病人在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的病人（Scr>2mg/dl），持续静脉血滤(1000ml/h，无体重丢失) 比静脉扩容更能显著降低造影剂肾病的风险。血滤和扩容都在介入前4-8小时开始并持续至术后18—24小时。明确这项研究中造影剂肾病的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25%。研究结果显示血滤组较少出现造影剂肾病。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院病人1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要在研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外血滤高额费用和需要在ICU 中进行都会限制这个预防措施的使用。
（三）药物
共识小组回顾已出版的报告中提到了可以减低造影剂肾病发生的药物，许多试验得到的是负面和矛盾的结论，而且没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病。对造影剂肾病存在可能保护作用药物的临床试验多数是动脉内应用造影剂，很少有经静脉应用造影剂。目前没有任何一种药物经过权威机构验证。基于对造影剂肾病发病机制的研究，3种不同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的介质拮抗剂、细胞保护因子。
为了便于应用，依据药物对造影剂肾病效应，共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：
1阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。
2中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。
3阴性结果：可能有害。
1. 阳性结果
(1) 茶碱/氨茶碱
腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。
一项对480例患者的7个临床试验的荟萃分析显示：磷酸二酯酶抑制剂茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。CIN 专家共识工作组认为，虽然还需要进一步的研究证实，但现有结果足以使临床医生考虑对CIN 高危患者预防性应用磷酸二酯酶。
(2) 他汀类药物
已有研究显示，他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A 抑制剂具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN 发生的风险一项对1002例行冠脉造影的肾损伤患者（基础血清肌肝水平≥1.5mg/dl，即≥132.6umol/L）进行的回顾性研究显示，术前开始使用他汀类药物组的患者，CIN 的风险较低。在检索了这项观察之后，一项大型PCI 注册研究公布的结果，也支持这个结论；CIN 专家共识工作组认为这些发现对临床医生非常重要，因而这篇报道应被纳入CIN 专家共识中。对29,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN 和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。如CIN 定义为血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀组和非他汀组CIN 发病率分别为4.37%和5.93%（P
(3) 维生素C
鉴于氧化应激和自由基产物在CIN 中可能的作用，我们评价了维生素C 在CIN 中的作用，因为作为一种食物成分，有大量安全的记录证实维生素C 是一种处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。一项对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C 的患者CIN 的发病率明显降低。
(4) 前列腺素E1
肾血管收缩与CIN 的发病机理有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行另外一些前期研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。
2. 中性结果
(1) N－乙酰半胱氨酸
活性氧自由基在CIN 的发病机理中的可能作用，引起了人们对氧化抑制剂N-乙酰半胱氨酸（NAC ）在CIN 中的作用评估。经过对26个试验和9个公开荟萃分析的鉴定，证明各项研究之间具有显著异质性。许多研究将标准的口服用法与安慰剂组或无治疗对照组进行比较，标准用法为术前24小时和手术当日每日两次，每次口服600mg NAC 。同时也评价了许多不
同的用法，它们使用的剂量各不相同。Briguori 将NAC 标准口服剂量（600mg 每日两次）与双倍剂量（1200mg ，每日两次）进行比较，他将CIN 定义为48小时内血清肌肝升高≥0.5mg/dl(≥44.2umol/L)，CIN 发病率在双倍剂量组为3.5%，而单倍剂量组为11%（P ＝0.038）。在使用更大剂量造影剂的患者中，差别具有显著性意义，而在造影剂用量小于140ml 的亚组中，差别无显著性意义。研究发现，有轻度肾损伤的患者冠状动脉造影术中给予1g
NAC, 对肌肝清除具有有利作用。但是，在其他研究中，1200mg 或1500mg 剂量的却无效。 最大规模的NAC 试验在将487位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。在该项试验中，术前即刻静脉内使用500mg
NAC 。主要终点的定义为：肌肝清除至少比基线减少5ml/min，在NAC 组中它的发生率为23.3%，安慰剂组为20.7% (P=0.57) 。
根据所采用的入选标准和试验进行的时间，现已公布的一些荟萃分析包括5－20个不同数量的试验。其中一些荟萃分析包括的试验仅是公布或未公布的摘要，而另外一些试验则是在专业文献中公布的综述。所有荟萃分析均强调NAC 试验的异质性，均未解释异质性的原因，从而限制了我们得出明确的结论。包括Begg 方案在内的一些分析指出，结合一些小的阴性试验的描述，公布上可能存在偏倚。最近的一项研究指出，一些试验观察到的NAC 的表面作用可能是对血清肌肝水平所起作用的结果，而血清肌肝水平并不能反映肾小球率（GFR ）的真正改善。对于没有使用造影剂的健康志愿者，使用NAC 治疗后血清肌肝水平降低了，并且由血清肌肝计算得出的eGFR 升高了，但NAC 对GFR 的一个更好的标志物－半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 却不起作用。其可能原因是NAC 通过其它机制使血清肌肝降低，例如肾小管分泌或增加肌肉代谢。
新近在2007年Circulation 发表的造影剂肾病预防策略的研究（REMEDIAL 研究）引起医务人员较为广泛关注。REMEDIAL （Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial）试验对三种预防造影剂肾病的方法予以比较。试验设计认为水化治疗联合应用N-乙酰半胱氨酸（NAC ）可以有效地预防造影剂肾病发生。既往的初步研究结果表明碳酸氢钠和维生素C 对于预防造影剂肾病也可能有效。研究入选了326例行冠状动脉介入治疗的慢性肾功能不全患者（Scr ≥2.0mg/Dl和/或eGFR
盐水联合NAC 组造影剂肾病发生率9.9%，维生素C 组10.3%。最后研究认为碳酸氢钠联合应用NAC 可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生。
REMEDIAL 研究结果有令人感兴趣之处。水化治疗可以有效预防造影剂肾病发生，此种方法已经通过多个临床试验得到证实。Mueller 等人研究证实半渗盐水预防造影剂肾病效果不如等渗盐水。
2007 ACC公布Meenal 试验结果证实应用碳酸氢钠水化方案不优于普通等渗生理盐水。因此目前公认水化治疗首选液体为等渗生理盐水。NAC 药物机制有很多吸引人地方，理论上讲可以有效的预防造影剂肾病，但是在一项荟萃分析中显示NAC 对于预防造影剂肾病有争议，目前认为其为一个中性作用药物。维生素C 目前较大规模研究较少。REMEDIAL 研究显示单用并无优势的药物碳酸氢钠，联用NAC 后取得的效果令人吃惊——明显优于生理盐水联合NAC 。这同时也给我们以提示，所谓目前认为研究比较透彻的药物其作用盖棺论定较为片面，人体是一个复杂整体，1加1结果可能大于2，但是也可能等于或小于2。多种药物和方法联合应用目前研究较为缺乏，随着研究深入肯定会有更多类似REMEDIAL 试验结果公布，提供更为有效的预防策略。
(2) 非诺多泮/多巴胺
通过使肾血管扩张和增加肾血流量，多巴胺可能降低CIN 风险的假说，引起了对多巴胺的临床评价。一项前瞻性、随机、双盲试验显示，对于患有轻度或中度肾损伤的患者，小剂量多巴胺（2ug/kg/min）加入0.45%盐水静脉内用药与充分扩容相比，在减少CIN 风险上效果一致。对于患有外周血管疾病的患者，使用多巴胺血清肌肝升高得更明显，提示多巴胺对此亚组具有不利作用。
非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。但两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。在第一个试验中，病人被随机分成三组，一组仅仅使用盐水，一组使用非诺多泮（0.1ug/kg/min术前和术后各使用4小时），第三组使用N －乙酰半胱氨酸，
CIN 发病率非诺多泮组（15.7%）和N －乙酰半胱氨酸组(15.3%)相似，而仅仅通过扩容却是无效的。第二个较大的试验也证实使用非诺多泮没有效果，在此双盲试验中将315例给予0.45%盐水水化治疗的患者随机分为非诺多泮组（0.05ug/kg/min逐渐滴定至0.1ug/kg/min）或安慰剂组，术前1小时开始用药并持续到术后12小时，两组之间30天内CIN 的发病率（非诺多泮组33.6%，安慰剂组30.1%）、需要接受透析治疗、再住院或死亡率都没有显著性差异。
(3) 钙通道阻滞剂
鉴于钙通道阻滞剂的扩血管特性，我们评价其能否减少CIN 的风险。已经评价了许多二氢吡啶类钙拮抗剂用于预防CIN ，却没有一致有利的证据。硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN 患病风险患者的小型研究中，研究证明它们之中没有一个能有效减少CIN 的发病率。
心房利钠肽
心房利钠肽（ANP ）对肾脏有多重作用，经证实其对CIN 的动物模型有效。一项研究显示，使用造影剂后两组病人急性肾功能衰竭（ARF ）的发病率没有显著差异，这两组病人于心导管术前2小时和术中使用ANP(50ug 静推，之后以1g/min静点) 或甘露醇（15%，100ml/h），这两组病人的肾脏血流量均维持在一定范围内。在随后的一项双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，使用3种不同剂量的ANP 没有一种能够减少CIN 的发病率，这三种剂量分别为术前30分钟和术后30分钟给予ANP 0.01ug/kg/min、0.05ug/kg/min和0.1ug/kg/min。一项小型血液动力学研究显示，ANP 和其它血管扩张剂可能使糖尿病人CIN 的患病风险增高，而对非糖尿病人则可能有保护作用。
(4) L－精氨酸
理论上，L －精氨酸对肾脏应该具有保护作用，因为它是氧化亚氮合成的底物。但是，在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L －精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者48小时内肌肝清除的降低。
3. 阴性结果
(1) 速尿
总的来说，研究还没有发现速尿的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内，它们对CIN 的整体发病率没有作用。
(2) 甘露醇
对于将甘露醇应用于有CIN 患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。在一项试验中，对于预防心脏造影术后的急性肾功能减退，甘露醇（术前即刻给予25g ）与盐水合用效果不如单用0.45%的盐水。一个包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内的强制性利尿方案，对CIN 的总体发病率没有起任何作用, 试验的设计使甘露醇的作用能被单独的评价，结果却显示其并没有提供更多的益处。
双重内皮素受体拮抗剂
一种非选择性双重内皮素A 和B 受体拮抗剂对CIN 有不利作用，并能加剧CIN 。CIN 的发病率在使用内皮素受体拮抗剂的患者中为56%，而对照组为29%（P=0.002）。
结论：已经产生了十个共识以及一个相伴随的CIN 预防治疗原则，能用它们来指导治疗使用碘化造影剂的患者。这个共识很重要，因为这是第一次尝试系统的观察CIN 的所有相关信息，而CIN 是一个常见并且严重的问题。这个共识综合了心脏病学家、肾病学家和放射学家们的观点, 将来，指南及纲领可以在此基础上产生。
共识重点：
1. 造影剂肾病（CIN ）是使用碘化造影剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾功能衰竭。
2. CIN使患者死亡风险增高了5.5倍，其疾病临床过程是肾功能衰竭相关并发症。
3. 首选评价成人肾小球滤过率的计算公式是 MDRD 公式。
4. 发生CIN 的高危因素有：冠状动脉搭桥术后行冠脉造影术、肝脏疾病、肾移植和腹膜透析。
5. 大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN 的风险更高。
6. 当CIN 的患病风险超过5%（高危患者）时，应选择等渗的碘克沙醇造影剂。 可能降低CIN 患病风险的药物包括茶碱/氨茶碱、他汀、维生素C 和前列腺素E1。
造影剂肾病的中国专家共识（草案）
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰
造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。
临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。
表1 造影剂肾病专家共识
1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、严重的并发症。
2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR ）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。
3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN 高危的患者。
4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR 的情况下进行。
5．同一患者如果有多种CIN 的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN 的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。
6．在CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN 的危险性最低. 。7．在有CIN 危险的患者中，大量造影剂(> 100 mL)会导致较高比率的CIN ；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30 mL)就能
导致CIN 和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN 发生没有阈值效应。
8．动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN 危险。
9．手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1.0mL/kg/h ~1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN 危险的患者患CIN 的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN 的资料有限。
10．目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN 的危险。预防性血液透析作为降低CIN 危险的有效措施未被认可。
CIN ：造影剂肾病；eGFR ：估算的肾小球滤过率。
一、 造影剂肾病的流行病学
由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大差异。另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。最近报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl(44.2umol/l ~88.4umol/l)，或者比基础值升高25%~50%。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应用碘造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基础值升高50%。对目前文献中造影剂肾病定义的回顾发现，在过去的5年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。这种转变可能主要是由于在临床试验中为了使终点事件的发生率更高，从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。
图1. 应用碘造影剂患者的处理程序：准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂（他汀类药）、维生素C 、前列腺素E ；eGFR ：估算的肾小球滤过率；
CIN ：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐。
KTUC （一）CIN 发生率
对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对CIN 有重要影响。最近10年，由于对CIN 认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN 的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN 病例数目也在不断增长。Nash 等发现在4622名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN 是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN 死亡率14%。由对比剂引起的医院获得性肾衰的比率（11%）与1979年的报告12%是一致的。但是在随后的研究中发现，不同操作引起CIN 发生的比率是不同的：心脏造影后CIN 发生率较高，非心脏造影后CIN 发生率较低。如果Scr 升高25%即定义为发生CIN ，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN 的发生率可能高达15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。
（二）鉴别诊断
胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与CIN 鉴别。动脉粥样硬化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者，而且，通常合并有其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。血管造影可能促使其形成，有报道使用华法令也是一个危险因素。动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状，也可能危及生命。与CIN 的发生不同，肾功能减退通常出现在第3-8周，但是其表现也可以是急性或是超急性的。
（三）增加死亡率
目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰（ARF ）其死亡率较高。在一个纳入16,000名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中，有183人发生CIN （诊断标准为Scr 升高25%）。虽然CIN 的发生不足2%，但是CIN 的死亡率却高达34%，而未发生CIN 的对照组死亡率仅为7%。在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的CIN 患者死亡率增加了5.5倍。在一项纳入7586名患者的回顾性分析中，3.3%的患者在使用对比剂后发生CIN 。发生CIN 的患者住院死亡率为22%，而未发生ARF 的患者死亡率仅有1.4%。发生CIN 后，死亡风险的增加会持续很长时间，CIN 后1年死亡率为12.1%，5年死亡率44.6%；而没有发生CIN 的患者死亡率分别为3.7%和14.5%（P
另一项研究也证实了CIN 患者的高死亡率：住院CIN 患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN 患者死亡率高达35.7%。需要透析的CIN 患者的2年死亡率为81.2%。另一项包含439名PCI 术后肾损伤（Scr>=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者诊断为CIN （诊断标准为Scr 升高25%）。CIN 患者住院死亡率为14.9%，而无CIN 的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累积的1年死亡率，二者分别为37.7%及19.4%。需要透析的CIN 患者1年死亡率为45.2%，无需透析的CIN 患者死亡率为35.4%。因心肌梗死行PCI 治疗后发生CIN 的患者，其短期、长期死亡率也显著增高：住院期间死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；与之相比，非CIN 患者死亡率分别为1.2%及3.2%（二者P
（四）CIN 临床表现与预后
CIN 的发生与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。在一项纳入5967名PCI 患者的注册研究中，CIN 与心梗的发生正相关（CIN 患者心梗发生率24%，非CIN 患者为11.6%；P
是比CK-MB 更强的预测因子。Scr 升高者心梗或死亡风险为16%，若同时伴有CK-MB 升高，则风险可达26.3%。
不论既往是否存在肾功能不全，发生CIN 的患者院内事件发生率较高。CIN 患者中需行旁路移植术、输血和血管并发症的发生也很常见。无论既往是否患有慢性肾病，CIN 患者在1年随访时，MACE 发生率显著升高（P
（五）需要透析CIN 的风险
大多数CIN 患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗。在CIN 预防小组制定的共识中，需要透析治疗的CIN 患者与应用对比剂时本身潜在危险因素有关，通常发生率不超过1%。在早期的针对高渗对比剂（HOCM ）的研究中其发生率会更高一些。最近研究发现，在需要透析的CIN 患者中，既往肾功能不全患者的比率大约为4%，心梗后接受PCI 治疗的比率为3%。虽然需要透析的CIN 患者相对较少，但是对患者预后的影响却是深远的。一组患者PCI 术后发生CIN 的住院死亡率为7.1%，而需要透析的CIN 患者住院死亡率为35.7%——这些患者2年生存率只有19%。一项连续入选439名接受PCI 治疗的患者的研究中，也报告了需要透析的CIN 患者其死亡率较高。该研究中非CIN 的住院死亡率为4.9%，CIN 为14.9%，31名CIN 患者中有22.6%需要透析治疗。PCI 术后1年，透析患者的死亡率已经升高到45.2%，CIN 患者死亡率为35.4%，非CIN 患者为19.4%。一项入选1575名接受PCI 治疗并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者肾功能保持不变，而31%有慢性肾病证据（基础Scr>1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性肾病患者需要透析。PCI 术后，15%不伴有CKD 的患者发生CIN ，CKD 患者中则有27%发生CIN 。PCI 治疗使得0.1%肾功能正常的糖尿病患者需要开始透析，对于存在CKD 的糖尿病患者则有3.1%的患者需要开始透析。
二、CIN 的病理生理学
对比剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性（离子性、含碘物质），渗透毒性，组分中与黏度相关的毒性。关于对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致CIN 发生的重要因素。
（一）肾血流影响
在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）。注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少。人静脉肾盂造影后，HOCM 与肾血浆流量减少有关（取决于对氨基马尿酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常。高渗对比剂的致血管收缩作用比低渗对比剂强。血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平。其它研究显示一氧化氮的效用减弱。
（二）直接肾小管毒性
渗透性肾病变常用来描述组织学图片的特征，这些特征可见于使用HOCM 后肾损伤患者的肾组织活检中。最主要的特征是近端肾小管细胞质的空泡形成，这种改变可以是局灶性或是弥漫性。对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和/或坏死。对34例应用HOCM 行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成。毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血。另外，尿酸的沉积和Tamm-Horsfall 蛋白堵塞肾小管加重了组织损伤。行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿。尿β2微球蛋白的增加造成肾小管重吸收的负担。含碘对比剂的其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化
（三）氧化应激
肾脏血管收缩和直接细胞毒性作用后，氧化应激在肾损伤中的作用不可忽视。氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素。它可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡。最近的研究显示氧自由基可提高受损肾脏的基础血管张力，球管平衡反馈调节，使得受损内皮舒张。其它肾毒性药物，如顺铂或庆大霉素，导致的肾损伤与氧自由基产物和由半胱天冬酶内切核酸酶介导的小管上皮细胞死亡有关。因此，尽管目前的证据有限，但是仍有理由关注氧化应激在CIN 中的作用。注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加。进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平的增加提示：对比剂可促发氧化应激。这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应。另一氧化应激标志物尿F2-异前列烷水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高。
（四）对比剂的肾脏滞留
很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN 的关系，一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT 显示）比24小时Cr 水平，在预测CIN 发展方面有更好的预测价值。在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和CIN 发生都更高。研究发现，在22-26小时进行CT 扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN 和Scr 水平的密切相关。另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN 的可能更高，但是肾皮质滞留并非与CIN 的发生率相平行。
三、基础肾功能评估
基础肾功能损害（估测肾小球滤过率，eGFR60ml/min/1.73m2）是预测接受碘造影剂检查的患者发生CIN 危险的最重要的标志。因此，在应用碘造影剂之前评估基础肾功能以确保采取恰当的策略降低CIN 危险是非常重要的。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能，因此美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR 值作为评估肾功能的指标，而不是单纯依据血肌酐水平，实验室也应当同时提供eGFR 的估算值。实验室报告eGFR 值可以使患者和医生更加准确地理解血肌酐的意义。CIN 共识工作委员会建议，所有患者在使用碘造影剂检查之前均应计算eGFR 值。共识委员会同意采纳K/DOQI推荐的简化MDRD 公式（肾脏病饮食修正公式）计算成人eGFR ，该公式以标准方法（125I 肾清除率试验）测定的GFR 作为参照，公式中血清肌酐的测定方法也是目前普遍采用的碱性苦味酸法。MDRD 公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年龄-0.203*(0.742女性)*(1.21黑人)MDRD 公式的有效性已在不同的人群得到验证，如高加索人、非裔美国人、糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者以及肾移植受者。应用碘造影剂之前如不能获得血清肌酐及eGFR 值，可以通过简单的调查或问卷的形式识别出CIN 高危患者。紧急情况下，如果使用碘造影剂进行影像检查的获益大于等待的危险，CIN 共识委员会同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
四、危险分层
（一）主要危险标志
CIN 共识委员建议应用“危险标志”代替“危险因素”，因为很多指标是不可改变的，也不是致病的直接必然原因。用于危险分层的最重要的指标是基础肾脏滤过功能，这是一个替代指标，反映了肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度。一般而言，eGFR
mL/min /1.73 m2（以此作为CKD 的定义）是发生CIN 危险的充分必要条件。其他的危险标志都不能同时反映肾单位及肾实质功能改变。
（二）肾功能损害
几乎每一篇报告在描述CIN 危险因素时均包括基础血清肌酐异常、GFR 降低和基础肾脏疾病，而且所有的多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN 的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR
（三）高龄
很多研究表明随着年龄的增加CIN 的发生率升高，可能和肾功能下降有关。但也有研究发现年龄是CIN 的独立预测因子。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降。这些因素导致老年人发生CIN 的危险增加，肾脏快速修复功能下降。
（四）糖尿病
绝大多数研究显示，糖尿病是CIN 的预测因子，而其中大部分（尽管并非全部）研究通过多因素分析发现糖尿病是CIN 的独立预测因子。但在没有肾损害的糖尿病患者中CIN 的危险性是否增加尚不清楚。一项大规模研究显示，基础血清肌酐水平正常的患者，糖尿病是CIN 的独立预测因子（比值比[OR]为1.90，95%可信区间[CI]为1.38-2.61）。Dangas 及其同事也认为在肾功能正常（发生CIN 的患者平均基础eGFR 是88.0 mL/min/1.73m2，未发生CIN 的患者平均基础eGFR 是81.1 mL/min/1.73m2）的患者，糖尿病是CIN 的独立预测因子 (OR 1.55，95% CI 1.26-1.91) 。在接受PCI 治疗的糖尿病患者，肾功能损害是CIN 的独立预测因子，然而，在肾功能正常（血清肌酐60 mL/min/1.73m2）的糖尿患者CIN 的发生率也有15%。另外一项回顾性分析显示，糖尿病基础肾功能正常或轻度受损的患者（血清肌酐＜1.2mg/dL 或1.2-1.9 mg/dL），PCI 术后发生肾衰竭的危险增加；但基础肾功能中重度受损的患者，PCI 术后发生肾衰竭的危险并没有显著增加。但更早的一项试验表明，没有肾损害的糖尿患者应用造影剂和不应用造影剂相比，肾损害的危险并没有显著增加。糖尿病病程很长及出现并发症的患者发生CIN 的危险增加。最近一项前瞻性的观察研究表明，急性血糖升高是危险因素。在接受心脏造影术的患者，19例急性血糖升高的糖尿病患者中42%发生了CIN ，而19例血糖正常的糖尿病患者中仅有1例发生了CIN 。糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN 危险倍增，这是对二者之间相关性最恰当的表述。也就是说，eGFR60ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN 的危险，并增加了操作后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。相反，肾功能正常时，单存糖尿病并不必然导致CIN 。
（五）心力衰竭
心力衰竭（HF ）常常与CIN 危险增加相关，但这种相关性目前仅在接受心导管检查的患
者中观察到。使用地高辛和利尿剂（尤其是呋塞米）也与CIN 危险增加有关，但并非独立相关，因此被认为是HF 的标志。
（六）围手术期血流动力学不稳定
几项在PCI 患者中进行的大规模研究显示，CIN 与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵（IABP ）。低血压增加CIN 危险并不奇怪，因为低血压增加了肾缺血的可能性，因此是急症患者发生ARF 的显著危险因素。使用IABP 对CIN 的影响比较复杂，可能的机制包括：使用IABP 是血流动力学不稳定的标志，是围手术期并发症的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。使用IABP 还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，可能损害肾功能。最后，其他增加CIN 危险的标志还包括操作相关的红细胞比容下降及穿刺部位的外科修复（失血和/或低血压的替代指标）。
肾毒性药物Alamartine 等报道，使用肾毒性药物(包括利尿剂、NSAIDs 、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖甙类、两性霉素B) 的患者发生CIN 的危险有升高的趋势（P=0.07）。有报道使用利尿剂增加CIN 危险，但这可能意味着HF 的存在。研究血管紧张素转换酶（ACE ）抑制剂对CIN 影响的结果不一致。有报道，已经有肾功能不全的患者使用ACE 抑制剂增加CIN 危险，在接受非诺多巴治疗的患者中使用ACE 抑制剂也有增加CIN 危险的趋势（P=0.08）。但Dangash 等认为慢性肾病患者术前使用ACE 抑制剂可降低CIN 危险（OR 0.61；P=0.005）。一项临床研究表明，与对照组相比，围手术期应用卡托普利可减少CIN 的发生率。考虑到使用ACE 抑制剂或血管紧张素II 受体拮抗剂带来的长期获益，许多人这两类药物仍应作为治疗CKD 和糖尿病患者的基石，无论是否使用造影剂。总之，应用这些药物会使基础血清肌酐升高10%-25%，造影前后评估肾功能时对此应予考虑。顺铂具有剂量依赖性的蓄积肾毒性，与肾小管上皮细胞坏死有关。2例既往使用过顺铂的患者造影后出现ARF （其中1例可逆转）。 其他合并症
（七）贫血
最近有报道称，基础红细胞比容下降是PCI 术后发生CIN 的预测因子。采用五分位方法，1/5红细胞比容最高的患者CIN 的发生率（23.3%）是1/5红细胞比容最低的患者（10.3%）的2倍以上。eGFR 和红细胞比容最低的患者CIN 的发生率最高。导致CIN 危险增加的红细胞比容阈值为＜41.2%（男性）或＜34.4%(女性) 。肾功能正常的患者肾髓质外层的氧分压很低，因此在造影剂诱导的血管收缩和贫血的双重作用下氧供进一步下降，足以导致肾髓质缺氧。因此认为贫血在CIN 的发生中可能具有作用。
（八）肝病
一项研究显示，肝、肾联合损害的患者发生CIN 的危险特别高。但更多新近围绕肝损害的影响的研究表明，肝硬化本身并不是CIN 的危险因素。一项回顾性的病例对照研究显示，肝硬化和非肝硬化患者接受强化CT 扫描后CIN 的发生率没有显著差别。其它前瞻性研究也发现，肝硬化患者使用造影剂对肾功能没有副作用。对60例肝硬化合并肾衰竭的患者研究发现，没有1例肾衰竭是由造影剂导致。这种情况不同于接受动脉内化疗栓塞的肝癌患者，在这些患者严重的肝硬化是CIN 的危险因素。
（九）累加危险
危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN 危险急剧升高。这种累加危险由Cochran 及其同事首次证实，他们发现接受肾动脉造影的患者中，具有多重危险因素的患者发生CIN 的危险高达50%。其他研究者的结果与Cochran 一致，也证实了多重危险因素与CIN 危险增加的相关性，无论在外周动脉造影还是PCI 患者。一项在外周动脉疾病患者中进行的研究显示，具有4个独立危险因素的患者接受动脉造影检查后约50%发生了CIN 。在急性心肌梗死接受直接PCI 治疗的患者中，具有4-5个危险因素的患者全部发生了CIN 。在肾病透析患者中同样发现了危险因素的累加效应。不同的研究中，危险评分最高的患者因CIN 需要接受透析治疗的患者比率达到12.6%和16%；另一项根据不同模型计算的糖尿病严重肾损害患者因CIN 需要接受透析治疗的患者比率更是达到了84%。危险因素具有的这种累加效应促使建立预后评分系统以简化危险评估，满足临床需要。
五、高危状况分析
（一）术前进行冠状动脉造影的冠脉搭桥术（CABG ）
急性肾功能衰竭是心脏外科手术的常见并发症，而且大约高达5%的患者在心脏外科手术后需要肾脏移植术93-95。在CABG 手术之前通常要行冠状动脉造影检查来了解冠脉的病变情况，而冠脉造影术中所用的造影剂有可能会增加患者心脏外科术后发生肾功能衰竭的风险。在一项对649名行CABG 或心脏瓣膜手术的患者进行的前瞻性研究显示，共计有17%的患者发生肾功能障碍（血肌酐升高≥30%），其中3.2%的患者需要透析治疗；同时研究进一步发现：术前48小时使用造影剂是患者术后发生肾功能障碍的独立预测因素96。另一项对2222名患者进行的大型多中心研究表明，在接受CABG 治疗的患者中，肾功能不全的发生率为
7.7%，其中1.4%的患者在术后需要进行透析治疗，这项研究也发现：在外科手术前24小时之内接受冠脉造影术的患者在术后发生肾功能障碍的风险会明显增高97。但是，在复杂大动脉外科手术前5天应用造影剂的患者，发生急性肾功能衰竭的风险并没有增加，由此提示近期使用造影剂与术后急性肾功能衰竭的发生之间没有重要的联系。
据研究报道，肝细胞癌行肝动脉化疗栓塞（TACE ）术的患者，其肝细胞硬化的严重程度与急性肾衰竭的发生率有明显的相关性。肝硬化患者更容易发生肾功能不全的情况，而且易出现肝肾综合征的情况，其特点是肾功能异常而肾脏本身无病理性改变。机体组织和内脏血管的舒张导致了动脉血压的下降，机体通过代偿机制，引起肾脏血管的强烈收缩，进而导致了肾脏血流量和肾小球滤过率（GFR ）的下降，但这种肾功能的衰竭是功能性的，在肝脏移植后能够明显的逆转。基于肝肾综合征患者这种自身的病理学基础，这部分患者在使用造影剂后，发生造影剂肾病的风险可能会明显增加，但目前尚无相关资料证实这一结论。专家一致的观点认为，很多CIN 的危险因素可能存在于肝肾综合征的患者中，这些危险因素在评估危险程度时应该被考虑到。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ）经常被用于治疗肝肾综合征和肝硬化，通常可以改善这些患者的肾功能情况。目前，TIPS 改善患者肾功能情况的确切资料相对有限，但是一项对7名出现I 型肝肾综合征的肝硬化患者的研究表明，TIPS 可以改善肾功能，同时减少神经激素的激活。已有报道，TIPS 治疗后会出现短暂的肾功能恶化，临床研究发现术前肾功能正常的患者在接受TIPS 治疗后，大约有17%的患者可能会发生短暂的肾功能恶化情况。造影显像引导下的TACE 术经常用于不适合进行外科切除术的肝癌患者，这也会增加患者出现肾功能不全的风险。一项回顾性研究中，共计有235名肝细胞癌患者接受了TACE 术治疗，术后7天内发生急性肾衰竭的比例为23.8%，其中肝硬化的严重程度是预测急性肾衰竭的独立危险因子。研究者认为:入选患者中急性肾功能不全的发生风险与术中造影剂用量和肝硬化的严重程度有关。该研究小组随后完成的前瞻性研究通过动态观察TACE 治疗前后肾功能的变化情况再次证明肝硬化是预测患者发生急性肾功能不全的独立危险因素，该研究共入选了140名进行TACE 治疗的肝细胞癌患者，结果入选患者中急性肾功能不全的发生率为8.6%（7天内血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）；同时研究发现：患者肝硬化的严重程度（Child-Pugh B级）、TACE 治疗的肝脏节段数目以及血栓综合症均是预测患者发生急性肾功能不全的危险因素。在一项入选了121例肝细胞癌患者的临床研究中，所有患者均接受了TACE 治疗，结果6%的患者术后发生了造影剂肾病，CT 检查的结果显示45%的患者存在肾皮质造影剂滞留的问题。另一项相似的研究对18名血肌酐水平增高的肝细胞癌患者进行了研究，结果发现39%的患者发生了CIN ，其中89%患者存在肾皮质造影剂滞留的情况，进一步研究发现：与肾皮质无造影剂滞留的患者相比，存在严重肾皮质造影剂滞留的患者发生肾病的危险性明显增加，因此肾皮质造影剂滞留可以被认为是患者接受TACE 治疗后发生肾病的早期征象。
肾移植的患者由于存在慢性排斥反应、原有疾病复发、使用具有肾毒性的免疫抑制剂（如环孢霉素等）等引起肾功能恶化的潜在因素，所以这部分患者发生CIN 的风险较高。但最近有研究发现，应用环孢霉素等免疫抑制剂并不会增加CIN 的发生风险。在这项研究中，共观察了21名具有稳定肾功能的肾移植患者，在使用ioxaglate 进行经静脉尿路造影或动脉造影后，未发现血肌酐水平、GFR 及肾血流量产生变化，这些患者也未出现CIN ；在使用环孢霉素治疗或GFR ＜60ml/min的患者亚组中，没有发现使用ioxaglate 的不良效果，这提示低渗性造影剂可以应用于肾移植的患者。然而，对于肾移植患者使用高渗性造影剂的情况却并非如此，近期发表的一项回顾性研究分析发现：肾移植患者在使用高渗造影剂具有较高的CIN 发生率，该研究共入选了44名肾移植患者，其中大部分患者选择环孢霉素治疗，在肾移植术后的不同时期（平均时间为术后56.3个月）经静脉或经动脉应用造影剂，结果CIN 的总发生率为21.2%（血肌酐升高≥25%），其中进行水化治疗者CIN 的发生率为15.3%，而未接受水化治疗者CIN 的发生率则高达42.8%。另外有些移植肾可能接触过造影剂，这是因为对捐赠人进行脑血管的造影来确认脑死亡之后再行肾切除术所致，但这并不会明显影响到肾移植患者的肾功能情况及肾脏的存活状态，在一项纳入了211名肾移植患者的临床研究显示：事前接触过造影剂的移植肾患者（n=132）与事前未接触过造影剂的移植肾患者在肾脏功能或存活方面没有明显的差异。
（四）腹膜透析
肾脏疾病终末期患者为保护残存的肾功能通常会接受连续的或间断的腹膜透析治疗。但在一项探讨影响腹膜透析患者肾功能的可能因素研究中，造影剂对腹膜透析患者肾功能的影响并不明显，尚不清楚导致这一结果的原因。但应该知道：对于部分透析前状态的患者，慢性肾功能不全是预测CIN 的重要因素。
六、造影剂的选择
早在50年前就有报道探讨了造影剂与肾脏损害之间的关系，当时应用的造影剂为二碘嘧啶的衍生物，后来这种造影剂被三碘苯酸盐衍生物所代替，由于其渗透压是血浆渗透压的8倍，因此被认为是高渗性造影剂，这类造影剂包括diatrizoate, metrizoate, ioxithalamate, iothalamate 等。随后人们致力于研制新型的造影剂，这种造影剂能够在不减少碘含量的前提下降低造影剂的渗透压。由于渗透压主要取决于造影剂溶解在溶剂中的分子数，因此人们试图通过研制非离子型造影剂或通过改变造影剂的分子结构来降低造影剂的渗透压。Iohexol, iopamidol,iopentol,iopromide,iomeprol,iobitridol 和ioversol 均是非离子型单体，只有ioxaglate
是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。这几种造影剂均被划分为低渗造影剂。现已研制出非离子型二聚体造影剂—iodixanol ，它是这类造影剂中唯一获批准能在血管内直接应用的造影剂，而且它与血液是等渗的，因此iodixanol 被称为等渗造影剂。众所周知，高渗性造影剂的渗透压是造成其副作用的主要原因，因此降低造影剂的渗透压是非常重要的。造影剂的其他特性，如造影剂的粘度、药理学毒性等都是导致造影剂副作用的可能因素，但是尚没有临床证据表明这些因素对造影剂副作用的具体影响。
（一）低渗性造影剂和高渗性造影剂的对比
一项荟萃研究对比了低渗性造影剂和高渗性造影剂的肾脏毒性，这项分析共汇总了31项有关对比低渗性造影剂和高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现：低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于高渗性造影剂（P=0.02）, 其中24个临床研究均显示：选用低渗性造影剂患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用高渗性造影剂的患者，CIN （定义为血肌酐升高≥50%或血肌酐绝对值增加≥0.5mg/dl）的累积事件率为0.61（95%可信区间：0.48-0.77）。随后进行的临床研究也进一步证实这一结果，其中规模最大的一项研究是Iohexol 联合研究，在这项前瞻性、随机双盲的临床对照研究中，研究者对比观察了1196名患者选用iohexol （一种非离子型低渗造影剂）和diatrizoate （一种离子型高渗造影剂）进行心血管造影后的肾功能受损情况，结果发现：iohexol 组患者造影剂造成的肾毒性反应（定义为术后48-72小时血肌酐升高≥1mg/dl）明显低于diatrizoate 组患者（3.2% vs. 7.1%，P=0.002）；尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol 降低肾毒性的作用更为显著（分别为4% vs. 7.4%和11.8% vs. 27%）。
（二）等渗造影剂与低渗造影剂的对比
在一项荟萃分析中，研究者共汇总了16项有关对比动脉内应用iodixanol 和LOCM 两种造影剂的临床双盲研究资料，这些资料共观察了2727例进行动脉内应用上述两种造影剂的患者，其中1382例患者选用了iodixanol ，1345例患者选择应用LOCM 。结果iodixanol 组患者造影剂肾病的比例明显低于LOCM 组患者；在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iodixanol 这种降低CIN 发生率的作用表现得更为显著。经常用iodixanol 比用低渗造影剂的病人发生造影剂肾病的情况也明显要少。Solomon 等人进行的系统性回顾研究也发现:相比于其它类型的造影剂，iodixanol 造影剂肾病的发生率最低（OR ：0.262;P=0.019），这项研究共汇总分析了17个前瞻性的临床试验结果（n=1365），其中有两项试验是临床随机化对照研究，均是对比iodixanol 和iohexol 这两种造影剂的临床效果，而其他数据来自于2项对比低渗造影剂与高渗造影剂的临床试验和13项旨在预防造影剂肾病的临床研究，结果发现：造
影剂肾病的总体发病率为16.8%；相比之下，应用iodixanol 的发病率是最低的（9.5%），其中应用iopamidol （一种高渗造影剂）造影剂肾病的发生率为11.3%，应用iohexol 造影剂肾病的发生率为21.6%。虽然iodixanol 与iopamidol 造影剂肾病的发病率没有统计学差异，但对比iodixanol 与iohexol 之间以及对比iopamidol 与iohexol 之间造影剂肾病的发生率，均存在显著性差异。虽然这些研究并非都是一对一的临床试验，但最终数据说明，相比于其它类型的造影剂，应用iodixanol 患者ＣＩＮ的发生率最低。基于上述研究的结果，造影剂肾病工作研究小组认为，对于拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，临床证据支持这部分患者选用非离子型等渗造影剂，因为其造影剂肾病的发生率最低。在临床实际工作中，对于准备在动脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者(eGFR
（三）造影剂的用量
需要考虑造影剂的用量和造影剂的碘含量。最常见的造影剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范围内。碘含量决定造影剂的对比性。冠脉介入术中冠脉病变越复杂，需要造影剂的量就越大。随着多排CT 的问世，越来越多的采用小剂量造影剂联合较快的注射速度方法。冠脉CT 造影剂的用量一般不超过100ml ，然而许多病人需要多次含碘造影剂的检查，这样将增加造影剂肾病的发病率。多因素分析显示，在冠脉介入治疗和周围血管造影中，造影剂的用量是造影剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高（或造影剂肾病的发生率）与造影剂的用量有显著关系。有关报道显示，如果造影剂用量小于５ml/kg（血清肌酐以mg/dl分类时）造影剂肾病发生较少。如果用量大于５ml/kg，则发生率将升高。在一项大于16000人冠脉介入的研究中，根据体重和肾功能调整的造影剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大造影剂的量后，发展为需要透析的肾病的可能OR 值是6.2（95% CI，3.0-12.8）。推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg ）/基础血清肌酐（mg/dl）。
在一项前瞻性研究中，如OR ＞6.0时，61%病人出现造影剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。即使很少的造影剂用量，对肾功能也有较高的风险。对糖尿病和慢性肾功能不全的病人用少于30ml 的造影剂，也有26%病人出现造影剂肾病。出现造影剂肾病的病人通常比没有出现肾病的病人使用了更多的造影剂。
造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险的患者中使用大于100ml 的造影剂造影剂肾病发生率将会更高。该小组还认为并不存在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共识小组认为对于GFR
（四）造影剂应用原则
许多研究证实，通过动脉比通过静脉使用造影剂更易出现造影剂肾病。在一项478病人的研究中，发现通过动脉应用碘沙葡胺、碘海醇、碘帕醇比通过静脉更易升高血清肌酐。共识小组认为有证据支持经动脉应用造影剂比经静脉应用造影剂有更高的造影剂肾病风险。从病理学上讲，直接经肾动脉和腹主动脉注射造影剂，会使肾脏的负担更重，而经过冠脉和动脉弓后，由于一部分造影剂流入了动脉的分支，到肾脏的造影剂的量就会减少。
（五）阶段性措施
通常，临床中为明确诊断及治疗而需要再次使用造影剂。一些研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素。72小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子。一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天。基础肾功能水平决定了肌酐升高的程度。这与我们观察到急性缺血性肾功能衰竭相符。造影剂肾病共识小组认为临床医生需要指南，所以他们建议如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复。共识小组还建议在再次造影前检测肾功能。
七、预防措施
(一）水化
虽然很少研究直接提到了水化治疗的优势，但水化确实可以降低造影剂肾病的发生。许多造影剂肾病的病人出现了脱水，水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。Mueller 和他的同事随机对1620名病人进行对比试验，分两组，在造影前24小时一组予0.9%盐水，一组予0.45%盐水，速度均为1ml/kg/h，0.9%盐水组造影剂肾病的发生率明显低于0.45%盐水组。另一个随机试验在119名病人进行，一组给予静脉重碳酸钠，一组给予氯化钠，造影剂肾病在重碳酸盐组中明显下降。我们可以推测出，碱化尿液可以降低造影剂的肾毒性，因为碱化尿液可以改变氧化还原的能力和降低肾直小血管内造影剂粘度。
一项前瞻性随机试验显示，静脉扩容（术前和术后12小时入最少2000ml 生理盐水）比在造影时用300ml 盐水冲击更能有效降低肾损伤，造影剂肾病发生也更少一些。另一项随机试验也提示这样的趋势，持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效降低造影剂肾病。对于非住院病人持续静脉扩容不太可能，一些研究者提出了口服疗法。一项对非住院病人研究表明，造影前6个小时静脉输液后口服补液与持续静脉输液同样有效。然后这项研究是口服疗法与静脉给0.45%的盐水对比，比生理盐水的效果要差。一项53人的随机试验显示，造影剂肾病
在术前给予静脉输液组比无限制口服液体要低。造影剂共识小组认为口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间。降低造影剂肾病的合理方案在造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小时输液
（二）血滤
虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾病的病人在术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的病人（Scr>2mg/dl），持续静脉血滤(1000ml/h，无体重丢失) 比静脉扩容更能显著降低造影剂肾病的风险。血滤和扩容都在介入前4-8小时开始并持续至术后18—24小时。明确这项研究中造影剂肾病的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25%。研究结果显示血滤组较少出现造影剂肾病。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院病人1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要在研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外血滤高额费用和需要在ICU 中进行都会限制这个预防措施的使用。
（三）药物
共识小组回顾已出版的报告中提到了可以减低造影剂肾病发生的药物，许多试验得到的是负面和矛盾的结论，而且没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病。对造影剂肾病存在可能保护作用药物的临床试验多数是动脉内应用造影剂，很少有经静脉应用造影剂。目前没有任何一种药物经过权威机构验证。基于对造影剂肾病发病机制的研究，3种不同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的介质拮抗剂、细胞保护因子。
为了便于应用，依据药物对造影剂肾病效应，共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：
1阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。
2中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。
3阴性结果：可能有害。
1. 阳性结果
(1) 茶碱/氨茶碱
腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。
一项对480例患者的7个临床试验的荟萃分析显示：磷酸二酯酶抑制剂茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。CIN 专家共识工作组认为，虽然还需要进一步的研究证实，但现有结果足以使临床医生考虑对CIN 高危患者预防性应用磷酸二酯酶。
(2) 他汀类药物
已有研究显示，他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A 抑制剂具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN 发生的风险一项对1002例行冠脉造影的肾损伤患者（基础血清肌肝水平≥1.5mg/dl，即≥132.6umol/L）进行的回顾性研究显示，术前开始使用他汀类药物组的患者，CIN 的风险较低。在检索了这项观察之后，一项大型PCI 注册研究公布的结果，也支持这个结论；CIN 专家共识工作组认为这些发现对临床医生非常重要，因而这篇报道应被纳入CIN 专家共识中。对29,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN 和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。如CIN 定义为血清肌肝值增加≥0.5mg/dl（≥44.2umol/L），他汀组和非他汀组CIN 发病率分别为4.37%和5.93%（P
(3) 维生素C
鉴于氧化应激和自由基产物在CIN 中可能的作用，我们评价了维生素C 在CIN 中的作用，因为作为一种食物成分，有大量安全的记录证实维生素C 是一种处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。一项对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C 的患者CIN 的发病率明显降低。
(4) 前列腺素E1
肾血管收缩与CIN 的发病机理有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行另外一些前期研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。
2. 中性结果
(1) N－乙酰半胱氨酸
活性氧自由基在CIN 的发病机理中的可能作用，引起了人们对氧化抑制剂N-乙酰半胱氨酸（NAC ）在CIN 中的作用评估。经过对26个试验和9个公开荟萃分析的鉴定，证明各项研究之间具有显著异质性。许多研究将标准的口服用法与安慰剂组或无治疗对照组进行比较，标准用法为术前24小时和手术当日每日两次，每次口服600mg NAC 。同时也评价了许多不
同的用法，它们使用的剂量各不相同。Briguori 将NAC 标准口服剂量（600mg 每日两次）与双倍剂量（1200mg ，每日两次）进行比较，他将CIN 定义为48小时内血清肌肝升高≥0.5mg/dl(≥44.2umol/L)，CIN 发病率在双倍剂量组为3.5%，而单倍剂量组为11%（P ＝0.038）。在使用更大剂量造影剂的患者中，差别具有显著性意义，而在造影剂用量小于140ml 的亚组中，差别无显著性意义。研究发现，有轻度肾损伤的患者冠状动脉造影术中给予1g
NAC, 对肌肝清除具有有利作用。但是，在其他研究中，1200mg 或1500mg 剂量的却无效。 最大规模的NAC 试验在将487位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。在该项试验中，术前即刻静脉内使用500mg
NAC 。主要终点的定义为：肌肝清除至少比基线减少5ml/min，在NAC 组中它的发生率为23.3%，安慰剂组为20.7% (P=0.57) 。
根据所采用的入选标准和试验进行的时间，现已公布的一些荟萃分析包括5－20个不同数量的试验。其中一些荟萃分析包括的试验仅是公布或未公布的摘要，而另外一些试验则是在专业文献中公布的综述。所有荟萃分析均强调NAC 试验的异质性，均未解释异质性的原因，从而限制了我们得出明确的结论。包括Begg 方案在内的一些分析指出，结合一些小的阴性试验的描述，公布上可能存在偏倚。最近的一项研究指出，一些试验观察到的NAC 的表面作用可能是对血清肌肝水平所起作用的结果，而血清肌肝水平并不能反映肾小球率（GFR ）的真正改善。对于没有使用造影剂的健康志愿者，使用NAC 治疗后血清肌肝水平降低了，并且由血清肌肝计算得出的eGFR 升高了，但NAC 对GFR 的一个更好的标志物－半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 却不起作用。其可能原因是NAC 通过其它机制使血清肌肝降低，例如肾小管分泌或增加肌肉代谢。
新近在2007年Circulation 发表的造影剂肾病预防策略的研究（REMEDIAL 研究）引起医务人员较为广泛关注。REMEDIAL （Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial）试验对三种预防造影剂肾病的方法予以比较。试验设计认为水化治疗联合应用N-乙酰半胱氨酸（NAC ）可以有效地预防造影剂肾病发生。既往的初步研究结果表明碳酸氢钠和维生素C 对于预防造影剂肾病也可能有效。研究入选了326例行冠状动脉介入治疗的慢性肾功能不全患者（Scr ≥2.0mg/Dl和/或eGFR
盐水联合NAC 组造影剂肾病发生率9.9%，维生素C 组10.3%。最后研究认为碳酸氢钠联合应用NAC 可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生。
REMEDIAL 研究结果有令人感兴趣之处。水化治疗可以有效预防造影剂肾病发生，此种方法已经通过多个临床试验得到证实。Mueller 等人研究证实半渗盐水预防造影剂肾病效果不如等渗盐水。
2007 ACC公布Meenal 试验结果证实应用碳酸氢钠水化方案不优于普通等渗生理盐水。因此目前公认水化治疗首选液体为等渗生理盐水。NAC 药物机制有很多吸引人地方，理论上讲可以有效的预防造影剂肾病，但是在一项荟萃分析中显示NAC 对于预防造影剂肾病有争议，目前认为其为一个中性作用药物。维生素C 目前较大规模研究较少。REMEDIAL 研究显示单用并无优势的药物碳酸氢钠，联用NAC 后取得的效果令人吃惊——明显优于生理盐水联合NAC 。这同时也给我们以提示，所谓目前认为研究比较透彻的药物其作用盖棺论定较为片面，人体是一个复杂整体，1加1结果可能大于2，但是也可能等于或小于2。多种药物和方法联合应用目前研究较为缺乏，随着研究深入肯定会有更多类似REMEDIAL 试验结果公布，提供更为有效的预防策略。
(2) 非诺多泮/多巴胺
通过使肾血管扩张和增加肾血流量，多巴胺可能降低CIN 风险的假说，引起了对多巴胺的临床评价。一项前瞻性、随机、双盲试验显示，对于患有轻度或中度肾损伤的患者，小剂量多巴胺（2ug/kg/min）加入0.45%盐水静脉内用药与充分扩容相比，在减少CIN 风险上效果一致。对于患有外周血管疾病的患者，使用多巴胺血清肌肝升高得更明显，提示多巴胺对此亚组具有不利作用。
非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。但两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。在第一个试验中，病人被随机分成三组，一组仅仅使用盐水，一组使用非诺多泮（0.1ug/kg/min术前和术后各使用4小时），第三组使用N －乙酰半胱氨酸，
CIN 发病率非诺多泮组（15.7%）和N －乙酰半胱氨酸组(15.3%)相似，而仅仅通过扩容却是无效的。第二个较大的试验也证实使用非诺多泮没有效果，在此双盲试验中将315例给予0.45%盐水水化治疗的患者随机分为非诺多泮组（0.05ug/kg/min逐渐滴定至0.1ug/kg/min）或安慰剂组，术前1小时开始用药并持续到术后12小时，两组之间30天内CIN 的发病率（非诺多泮组33.6%，安慰剂组30.1%）、需要接受透析治疗、再住院或死亡率都没有显著性差异。
(3) 钙通道阻滞剂
鉴于钙通道阻滞剂的扩血管特性，我们评价其能否减少CIN 的风险。已经评价了许多二氢吡啶类钙拮抗剂用于预防CIN ，却没有一致有利的证据。硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN 患病风险患者的小型研究中，研究证明它们之中没有一个能有效减少CIN 的发病率。
心房利钠肽
心房利钠肽（ANP ）对肾脏有多重作用，经证实其对CIN 的动物模型有效。一项研究显示，使用造影剂后两组病人急性肾功能衰竭（ARF ）的发病率没有显著差异，这两组病人于心导管术前2小时和术中使用ANP(50ug 静推，之后以1g/min静点) 或甘露醇（15%，100ml/h），这两组病人的肾脏血流量均维持在一定范围内。在随后的一项双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，使用3种不同剂量的ANP 没有一种能够减少CIN 的发病率，这三种剂量分别为术前30分钟和术后30分钟给予ANP 0.01ug/kg/min、0.05ug/kg/min和0.1ug/kg/min。一项小型血液动力学研究显示，ANP 和其它血管扩张剂可能使糖尿病人CIN 的患病风险增高，而对非糖尿病人则可能有保护作用。
(4) L－精氨酸
理论上，L －精氨酸对肾脏应该具有保护作用，因为它是氧化亚氮合成的底物。但是，在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L －精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者48小时内肌肝清除的降低。
3. 阴性结果
(1) 速尿
总的来说，研究还没有发现速尿的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内，它们对CIN 的整体发病率没有作用。
(2) 甘露醇
对于将甘露醇应用于有CIN 患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。在一项试验中，对于预防心脏造影术后的急性肾功能减退，甘露醇（术前即刻给予25g ）与盐水合用效果不如单用0.45%的盐水。一个包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内的强制性利尿方案，对CIN 的总体发病率没有起任何作用, 试验的设计使甘露醇的作用能被单独的评价，结果却显示其并没有提供更多的益处。
双重内皮素受体拮抗剂
一种非选择性双重内皮素A 和B 受体拮抗剂对CIN 有不利作用，并能加剧CIN 。CIN 的发病率在使用内皮素受体拮抗剂的患者中为56%，而对照组为29%（P=0.002）。
结论：已经产生了十个共识以及一个相伴随的CIN 预防治疗原则，能用它们来指导治疗使用碘化造影剂的患者。这个共识很重要，因为这是第一次尝试系统的观察CIN 的所有相关信息，而CIN 是一个常见并且严重的问题。这个共识综合了心脏病学家、肾病学家和放射学家们的观点, 将来，指南及纲领可以在此基础上产生。
共识重点：
1. 造影剂肾病（CIN ）是使用碘化造影剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾功能衰竭。
2. CIN使患者死亡风险增高了5.5倍，其疾病临床过程是肾功能衰竭相关并发症。
3. 首选评价成人肾小球滤过率的计算公式是 MDRD 公式。
4. 发生CIN 的高危因素有：冠状动脉搭桥术后行冠脉造影术、肝脏疾病、肾移植和腹膜透析。
5. 大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN 的风险更高。
6. 当CIN 的患病风险超过5%（高危患者）时，应选择等渗的碘克沙醇造影剂。 可能降低CIN 患病风险的药物包括茶碱/氨茶碱、他汀、维生素C 和前列腺素E1。