内科：肥胖症的防治
管庆波 山东省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师
范又飞 山东省立医院内分泌科硕士
周新丽 山东省立医院内分泌科副主任医师，医学博士
随着生活水平的提高，人们的生活方式也随之发生了改变。目前流行的高热量、高脂肪的膳食结构和少动的生活方式，使肥胖率在我国迅速上升。肥胖已经成为中国重要的流行病之一。据2005年大型抽样调查，我国居民超重率为17.6%、肥胖率为5.6%，超重和肥胖人群已接近总人口的1/4，成为影响居民健康的重要疾患。
肥胖症是由遗传和环境因素共同作用引起的体重增加、脂肪过度积聚所导致的慢性代谢性疾病。它不仅影响患者形象、造成行动不便，还是糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤等多种疾病的主要诱因和共同的病理基础，严重危害着人类的健康和生命。肥胖的诊断一般以体重指数（BMI ）作为衡量标准。根据亚太地区肥胖和超重的诊断标准，BMI ≥23kg/m2为超重，BMI ≥25kg/m2即可诊断为肥胖。
肥胖症按病因可分为原发性（原称单纯性）肥胖和继发性肥胖两类。继发性肥胖往往存在明确的病因，如下丘脑-垂体感染、肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能减退等，除去病因后症状大多可以减轻或消失。原发性肥胖病因和发病机制目前尚未完全阐明，现有的治疗方法缺乏有效的病因治疗，但已经取得了许多新进展，本文就原发性肥胖防治现况作一综述。
一、饮食治疗
（一）控制总热量摄入 科学合理的饮食是控制体重的基础。因此超重和肥胖患者应首先控制总热量的摄入，使之低于机体每天的能量消耗，达到逐渐减少体内脂肪的目的。一般情况下，建议女性每天摄入热量为25～30千卡/公斤体重，男性为30～35千卡/公斤体重，不推荐极低热量饮食（即全天热量摄入少于800千卡）。
（二）构建合理膳食结构 饮食治疗不仅要控制热量的摄入，改善膳食结构也同样重要。合理的膳食结构应当包括少量脂肪、适量优质蛋白及膳食纤维等各种营养物质。其中碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例应为60％～65％、15％～20％和15％～25％。根据患者的病情，可酌情采用不同的总热量食谱，对重度及极重度肥胖者采用“禁食”食谱，即每日给热量小于837千卡。
二、运动治疗
在饮食治疗的基础上，增加体力活动是减轻体重的关键。运动不仅可以增加机体的能耗，减少多余热量以脂肪形式蓄积，更重要的是有氧运动可以通过加强胰岛素的敏感性，增加胰岛素的利用，从而达到改善血脂、血糖、血压的目的。运动治疗应当根据不同患者的情况，进行个性化安排，从小运动量、短时间开始，逐渐加大运动量，并且要结合患者的心、肺功能和一般状况，避免运动伤害。一般推荐快走、慢跑、羽毛球等持续时间较长的有氧运动。
三、药物治疗
药物治疗只是饮食和运动治疗的补充和辅助，一般不作为首选和单独的治疗方法。目前没有一种减肥药物能够迅速减轻体重并能长期维持减重效果的。
（一）食欲抑制剂 这类药物主要作用于中枢神经系统，具有抑制食欲、促进生热等作用。如西布曲明，它的作用机制主要是：作用于下丘脑腹内侧核的饱食中枢，减少食物摄取；增加中枢交感传出神经的兴奋性，刺激棕色脂肪组织水解和产热。其不良反应较轻，一般与交感神经兴奋有关，如失眠、血压升高、便秘、口干等。
（二）抑制消化系统食物吸收的药物
1. 胃肠道脂肪酶和糖苷酶抑制剂 这类药物可以抑制胃和小肠中的脂肪酶或糖苷酶，减少脂肪的吸收。将其与饮食控制、运动相结合，能够降低肥胖相关并发症，尤其是胰岛素抵抗和动脉硬化等危险因素的发生率，有利于改善代谢综合征。代表药物如奥利司他和阿卡波糖。不良反应有腹胀、腹痛等胃肠道症状。
2. 消化吸收阻滞剂 包括食用纤维、蔗糖多酯、壳聚糖衍生物等。此类药物不会被酶水解，因此不会被肠道吸收。但是可以在肠道中膨胀，引起饱食感，减少其他能量的摄入。由于其作用有限，在临床上仅作为
辅助用药。
（三）二甲双胍 可以增加周围组织对葡萄糖的敏感性，促进葡萄糖的利用；减少肝糖原异生，促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解，增加肌肉等对外周葡萄糖的摄取，从而达到减轻体重的目的。尤其适用于糖尿病或者糖耐量异常的超重和肥胖患者。药物的不良反应主要是消化道症状，包括腹泻、腹胀、恶心和食欲减退等。个别患者长期使用该药会影响肠道维生素B12的吸收，造成巨幼细胞性贫血。
（四）其他 目前还有许多药物正处于临床实验阶段，例如：选择性大麻素受体拮抗剂、瘦素受体拮抗剂以及属于选择性5-羟色胺激动剂的APD356等。美国哥伦比亚大学教授北村忠弘等发现了一种被称作Ｆｏｘ０１的物质，这种特殊的蛋白质具有促进食欲的作用。如果能够掌握调节这种蛋白质功能的方法，将有可能控制患者食欲、治疗与饮食习惯等相关的人类疾病，为肥胖症的治疗和预防提供新的方向。
四、手术治疗
对于饮食、运动及药物治疗无效的重度肥胖患者（BMI>40kg/m2），如果一般状况良好，年龄在60岁以下，无其他严重疾病，无精神疾病，则可以考虑手术治疗。主要方法有Bariatric 手术、垂直加带胃隔间术、胃内水球疗法、去脂整形术等，但手术治疗具有潜在的并发症，如伤口感染、腹胀、肺部感染、尿道感染等。
五、行为心理治疗
肥胖可能给患者造成一定的心理障碍，因此帮助患者建立良好的精神心理状态，有利于加强减肥的效果，比如每天书写减肥日记；详细记录饮食内容和日常活动（包括体育锻炼），并对记录进行分析，以找出其中的各种问题；改变不合理的进食习惯：提倡少食多餐，进食时减慢速度等。这些方法被称为行为矫治技术。但是，行为疗法仅在治疗的前半年时间内有效，因此，一般将其与其他治疗方法配合使用，起辅助作用。
六、预防
虽然减肥药物和减肥手术在市场上颇受患者欢迎，但不管是药物还是手术，均会有一定的副作用。针对肥胖一旦形成则难以治愈且容易反复的特点，需要尽早树立预防为主的观念，平时注意接受科学的健康教育，改善膳食结构，养成良好的进食习惯和坚持运动。
总之，肥胖症必须采取终身性的综合防治措施，即以饮食和运动疗法为主，药物和手术治疗为辅，才能达到较好的治疗效果。
试题：
１. 简述肥胖症的饮食治疗原则。
２. 简述肥胖症治疗药物的种类及各自药理作用。
内科：肥胖症的防治
管庆波 山东省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师
范又飞 山东省立医院内分泌科硕士
周新丽 山东省立医院内分泌科副主任医师，医学博士
随着生活水平的提高，人们的生活方式也随之发生了改变。目前流行的高热量、高脂肪的膳食结构和少动的生活方式，使肥胖率在我国迅速上升。肥胖已经成为中国重要的流行病之一。据2005年大型抽样调查，我国居民超重率为17.6%、肥胖率为5.6%，超重和肥胖人群已接近总人口的1/4，成为影响居民健康的重要疾患。
肥胖症是由遗传和环境因素共同作用引起的体重增加、脂肪过度积聚所导致的慢性代谢性疾病。它不仅影响患者形象、造成行动不便，还是糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤等多种疾病的主要诱因和共同的病理基础，严重危害着人类的健康和生命。肥胖的诊断一般以体重指数（BMI ）作为衡量标准。根据亚太地区肥胖和超重的诊断标准，BMI ≥23kg/m2为超重，BMI ≥25kg/m2即可诊断为肥胖。
肥胖症按病因可分为原发性（原称单纯性）肥胖和继发性肥胖两类。继发性肥胖往往存在明确的病因，如下丘脑-垂体感染、肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能减退等，除去病因后症状大多可以减轻或消失。原发性肥胖病因和发病机制目前尚未完全阐明，现有的治疗方法缺乏有效的病因治疗，但已经取得了许多新进展，本文就原发性肥胖防治现况作一综述。
一、饮食治疗
（一）控制总热量摄入 科学合理的饮食是控制体重的基础。因此超重和肥胖患者应首先控制总热量的摄入，使之低于机体每天的能量消耗，达到逐渐减少体内脂肪的目的。一般情况下，建议女性每天摄入热量为25～30千卡/公斤体重，男性为30～35千卡/公斤体重，不推荐极低热量饮食（即全天热量摄入少于800千卡）。
（二）构建合理膳食结构 饮食治疗不仅要控制热量的摄入，改善膳食结构也同样重要。合理的膳食结构应当包括少量脂肪、适量优质蛋白及膳食纤维等各种营养物质。其中碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例应为60％～65％、15％～20％和15％～25％。根据患者的病情，可酌情采用不同的总热量食谱，对重度及极重度肥胖者采用“禁食”食谱，即每日给热量小于837千卡。
二、运动治疗
在饮食治疗的基础上，增加体力活动是减轻体重的关键。运动不仅可以增加机体的能耗，减少多余热量以脂肪形式蓄积，更重要的是有氧运动可以通过加强胰岛素的敏感性，增加胰岛素的利用，从而达到改善血脂、血糖、血压的目的。运动治疗应当根据不同患者的情况，进行个性化安排，从小运动量、短时间开始，逐渐加大运动量，并且要结合患者的心、肺功能和一般状况，避免运动伤害。一般推荐快走、慢跑、羽毛球等持续时间较长的有氧运动。
三、药物治疗
药物治疗只是饮食和运动治疗的补充和辅助，一般不作为首选和单独的治疗方法。目前没有一种减肥药物能够迅速减轻体重并能长期维持减重效果的。
（一）食欲抑制剂 这类药物主要作用于中枢神经系统，具有抑制食欲、促进生热等作用。如西布曲明，它的作用机制主要是：作用于下丘脑腹内侧核的饱食中枢，减少食物摄取；增加中枢交感传出神经的兴奋性，刺激棕色脂肪组织水解和产热。其不良反应较轻，一般与交感神经兴奋有关，如失眠、血压升高、便秘、口干等。
（二）抑制消化系统食物吸收的药物
1. 胃肠道脂肪酶和糖苷酶抑制剂 这类药物可以抑制胃和小肠中的脂肪酶或糖苷酶，减少脂肪的吸收。将其与饮食控制、运动相结合，能够降低肥胖相关并发症，尤其是胰岛素抵抗和动脉硬化等危险因素的发生率，有利于改善代谢综合征。代表药物如奥利司他和阿卡波糖。不良反应有腹胀、腹痛等胃肠道症状。
2. 消化吸收阻滞剂 包括食用纤维、蔗糖多酯、壳聚糖衍生物等。此类药物不会被酶水解，因此不会被肠道吸收。但是可以在肠道中膨胀，引起饱食感，减少其他能量的摄入。由于其作用有限，在临床上仅作为
辅助用药。
（三）二甲双胍 可以增加周围组织对葡萄糖的敏感性，促进葡萄糖的利用；减少肝糖原异生，促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解，增加肌肉等对外周葡萄糖的摄取，从而达到减轻体重的目的。尤其适用于糖尿病或者糖耐量异常的超重和肥胖患者。药物的不良反应主要是消化道症状，包括腹泻、腹胀、恶心和食欲减退等。个别患者长期使用该药会影响肠道维生素B12的吸收，造成巨幼细胞性贫血。
（四）其他 目前还有许多药物正处于临床实验阶段，例如：选择性大麻素受体拮抗剂、瘦素受体拮抗剂以及属于选择性5-羟色胺激动剂的APD356等。美国哥伦比亚大学教授北村忠弘等发现了一种被称作Ｆｏｘ０１的物质，这种特殊的蛋白质具有促进食欲的作用。如果能够掌握调节这种蛋白质功能的方法，将有可能控制患者食欲、治疗与饮食习惯等相关的人类疾病，为肥胖症的治疗和预防提供新的方向。
四、手术治疗
对于饮食、运动及药物治疗无效的重度肥胖患者（BMI>40kg/m2），如果一般状况良好，年龄在60岁以下，无其他严重疾病，无精神疾病，则可以考虑手术治疗。主要方法有Bariatric 手术、垂直加带胃隔间术、胃内水球疗法、去脂整形术等，但手术治疗具有潜在的并发症，如伤口感染、腹胀、肺部感染、尿道感染等。
五、行为心理治疗
肥胖可能给患者造成一定的心理障碍，因此帮助患者建立良好的精神心理状态，有利于加强减肥的效果，比如每天书写减肥日记；详细记录饮食内容和日常活动（包括体育锻炼），并对记录进行分析，以找出其中的各种问题；改变不合理的进食习惯：提倡少食多餐，进食时减慢速度等。这些方法被称为行为矫治技术。但是，行为疗法仅在治疗的前半年时间内有效，因此，一般将其与其他治疗方法配合使用，起辅助作用。
六、预防
虽然减肥药物和减肥手术在市场上颇受患者欢迎，但不管是药物还是手术，均会有一定的副作用。针对肥胖一旦形成则难以治愈且容易反复的特点，需要尽早树立预防为主的观念，平时注意接受科学的健康教育，改善膳食结构，养成良好的进食习惯和坚持运动。
总之，肥胖症必须采取终身性的综合防治措施，即以饮食和运动疗法为主，药物和手术治疗为辅，才能达到较好的治疗效果。
试题：
１. 简述肥胖症的饮食治疗原则。
２. 简述肥胖症治疗药物的种类及各自药理作用。