【关键词】桡骨远端骨折; 内固定; 锁定加压钢板; 不稳定
桡骨远端不稳定骨折稳定性差，闭合复位效果欠佳，或者复位后容易出现再移位。我们自2005年9月至2007年11月,利用桡骨远端“T”形锁定加压钢板(T shape locking comp ression p late, T-LCP)的成角稳定性和整体固定等特点, 于掌侧固定桡骨远端背侧不稳定性骨折取得满意的疗效。
1 材料与方法
1．1 一般资料
2005年9月至2007年11月经掌侧入路T-LCP内固定治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折9例。男3例, 女6例, 年龄52~74岁, 平均6315岁。按AO分类标准: B2型2例, B3型1例, C1型2例, C2型3例, C3型1例。均为闭合性骨折。7例因上肢外展触地跌落致伤, 2例为交通伤。1例合并糖尿病, 2例心血管疾病, 1例肾病, 2 例伴随其他部位损伤。2例患者术前X线片示骨折粉碎程度严重, 腕关节不稳,未试行手法复位, 直接手术。其余7例术前手法复位失败或不满意改行手术治疗。
1．2 手术方法 患者平卧位, 患肢外展置于手术侧台上, 臂丛神经阻滞麻醉。取桡骨远端掌侧入路, 起于桡骨茎突近侧6 cm, 沿桡侧屈腕肌表面向远端延伸, 经腕横纹弧形至手掌, 切口长约8 cm。于屈腕肌桡侧向深层显露, 将桡侧屈腕肌、正中神经和拇长屈肌腱牵向尺侧, 保护桡动脉。5例经旋前方肌和桡骨掌侧面之间制造的隧道插入钢板, 其余4例切断旋前方肌, 显露桡骨远端, 安放钢板。部分病例切开腕关节囊,显露桡腕关节面。直视下复位骨折, 恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角, 克氏针临时固定。背侧软组织不解剖, 不显露背侧骨折端。选择长度合适的LCP置入桡骨远端掌侧, 距桡腕关节面近侧2~3 mm, 于滑动孔临时固定, 透视下明确骨折的复位情况, 依次拧入锁定螺钉,所有患者均不加石膏外固定。
1．3 术后功能康复 术后第1天即行腕关节被动活动, 同时进行指间关节、掌指关节等的主动活动, 包括拇指的屈
伸活动。术后1周开始腕关节的主动活动, 并逐渐增加锻炼幅度。
2 结果
9例全部获得随访, 随访时间6~17个月, 平均10个月。术后X线复查结果: X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合, 平均愈合时间为7周。与健侧对比, 握力减弱者1例, 活动后疼痛者1例。根据改良的Mcbride腕关节功能评价标准[1]:优7例, 良1例, 可1例。评价的标准: 患者主诉的疼痛、功能、握力的满意度以及对生活的影响; 临床检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形; X线片测量掌倾角、尺偏角的恢复情况, 桡骨短缩程度,关节面的复位情况, 骨性关节炎的发生情况等。所有病例均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。
3 讨论
腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性。实施坚强的内固定, 才能恢复桡骨远端的生物力学稳定性, 达到早期功能锻炼的目的。腕关节伸直位摔倒, 手掌着地, 外力作用下桡骨远端背侧皮质嵌压出现骨缺损, 掌侧皮质断裂, 骨折远端向背侧移位, 导致桡骨远端背侧不稳定性骨折。就理论而言, 此时钢板安放在背侧固定更符合生物力学要求。相反, 腕掌屈曲位摔倒, 手背着地, 外力作用下桡骨远端掌侧皮质嵌压, 骨折远端向掌侧移位, 桡腕关节面向掌侧倾斜, 导致桡骨远端掌侧不稳定性骨折, 并经常伴随掌侧骨皮质粉碎骨折或骨缺损。此时, 钢板应于掌侧固定更符合生物力学要求。然而,背侧钢板固定经常出现伸拇长肌腱磨损、刺激、甚至断裂等并发症[2]。近几年来, 锁定加压钢板出现后(LCP) , 一些学者开始尝试掌侧钢板固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折, 均收到了较好的临床效果[3]。LCP: AO组织研发的“T”形钛合金解剖形钢板(T-LCP) , 分直角和斜角2种形状。钢板与螺钉之间通过螺纹咬合, 产生成角稳定, 从而发挥整体固定效果。钢板中部设计了长椭圆形孔, 可临时固定钢板, 并允许钢板移动。调整钢板的位置使其锁定螺钉恰好拧入桡骨远端软骨下骨, 达到坚强的内固定[4]。T-LCP于掌侧固定的力学强度优于掌侧普通钢板固定, 钢板远端螺钉拧入软骨下骨固定的力学稳定性最佳。在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织, 医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏, 不利于骨愈合。T-LCP的钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定, 而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架, 固定强度明显增加, 因此, 可有效避免骨折复位再移位或复位丢失。T-LCP的锁定结构允许钢板离开骨面固定, 可避免钢板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 能有效保护骨折端的血运。T-LCP有5°掌倾角, 与掌侧骨面的表面解剖适合。T-LCP的“T”形结构的精确设计, 使锁定螺钉尖端恰好位于桡骨远端关节面的软骨下骨, 从而发挥更好的稳定性。螺钉必须精确拧入软骨下骨才能使骨折获得更可靠的固定。T-LCP钢板的锁定结构限制了螺钉的方向, 术中不可调整, 但是钢板如果按照操作要求安放, 螺钉将恰好置入软骨下骨, 可通过锁定机制产生坚强的固定。T-LCP钢板的中部设计成长椭圆形的结合孔, 术中可临时固定钢板并可调整钢板与关节面之间的距离, 确保锁定螺钉恰好打入软骨下骨。
桡骨远端骨折掌侧钢板固定的优点在于:①掌侧入路不涉及背侧的伸肌腱, 骨膜、肌腱等无医源性损伤, 因此能避免背侧肌腱的刺激、磨损, 甚至断裂等并发症; ②掌侧入路钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔, 桡骨远端的掌倾弧形结构使肌腱远离钢板, 不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症; ③掌侧入路不剥离背侧骨膜, 背侧软组织无医源性损伤, 不破坏背侧血运, 符合BO理念, 利于骨折愈合; ④掌侧入路能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角,使骨折达到解剖复位;⑤桡骨远端掌侧表面解剖平缓, 适于安放钢板。
参考文献
［1］ 唐佩福，黄鹏，崔赓.掌侧入路锁定加压钢板治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨折.中国创伤骨科杂志,2006，3 (8)：233-234．
［2］ 张明,张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析. 中国矫形外科杂志, 2005, 13 (6) : 459-460．
［3］ 王纪亮,许建中. 桡骨远端骨折治疗进展.中国矫形外科杂志, 2005, 13 (16) : 1260-1262.
［4］ 彭阿钦.骨折手术治疗原理.人民卫生出版社,2006:135-136.
【关键词】桡骨远端骨折; 内固定; 锁定加压钢板; 不稳定
桡骨远端不稳定骨折稳定性差，闭合复位效果欠佳，或者复位后容易出现再移位。我们自2005年9月至2007年11月,利用桡骨远端“T”形锁定加压钢板(T shape locking comp ression p late, T-LCP)的成角稳定性和整体固定等特点, 于掌侧固定桡骨远端背侧不稳定性骨折取得满意的疗效。
1 材料与方法
1．1 一般资料
2005年9月至2007年11月经掌侧入路T-LCP内固定治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折9例。男3例, 女6例, 年龄52~74岁, 平均6315岁。按AO分类标准: B2型2例, B3型1例, C1型2例, C2型3例, C3型1例。均为闭合性骨折。7例因上肢外展触地跌落致伤, 2例为交通伤。1例合并糖尿病, 2例心血管疾病, 1例肾病, 2 例伴随其他部位损伤。2例患者术前X线片示骨折粉碎程度严重, 腕关节不稳,未试行手法复位, 直接手术。其余7例术前手法复位失败或不满意改行手术治疗。
1．2 手术方法 患者平卧位, 患肢外展置于手术侧台上, 臂丛神经阻滞麻醉。取桡骨远端掌侧入路, 起于桡骨茎突近侧6 cm, 沿桡侧屈腕肌表面向远端延伸, 经腕横纹弧形至手掌, 切口长约8 cm。于屈腕肌桡侧向深层显露, 将桡侧屈腕肌、正中神经和拇长屈肌腱牵向尺侧, 保护桡动脉。5例经旋前方肌和桡骨掌侧面之间制造的隧道插入钢板, 其余4例切断旋前方肌, 显露桡骨远端, 安放钢板。部分病例切开腕关节囊,显露桡腕关节面。直视下复位骨折, 恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角, 克氏针临时固定。背侧软组织不解剖, 不显露背侧骨折端。选择长度合适的LCP置入桡骨远端掌侧, 距桡腕关节面近侧2~3 mm, 于滑动孔临时固定, 透视下明确骨折的复位情况, 依次拧入锁定螺钉,所有患者均不加石膏外固定。
1．3 术后功能康复 术后第1天即行腕关节被动活动, 同时进行指间关节、掌指关节等的主动活动, 包括拇指的屈
伸活动。术后1周开始腕关节的主动活动, 并逐渐增加锻炼幅度。
2 结果
9例全部获得随访, 随访时间6~17个月, 平均10个月。术后X线复查结果: X线片显示骨折全部Ⅰ期愈合, 平均愈合时间为7周。与健侧对比, 握力减弱者1例, 活动后疼痛者1例。根据改良的Mcbride腕关节功能评价标准[1]:优7例, 良1例, 可1例。评价的标准: 患者主诉的疼痛、功能、握力的满意度以及对生活的影响; 临床检查腕关节的活动度、握力和外观有无畸形; X线片测量掌倾角、尺偏角的恢复情况, 桡骨短缩程度,关节面的复位情况, 骨性关节炎的发生情况等。所有病例均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征、正中神经炎等并发症。
3 讨论
腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性。实施坚强的内固定, 才能恢复桡骨远端的生物力学稳定性, 达到早期功能锻炼的目的。腕关节伸直位摔倒, 手掌着地, 外力作用下桡骨远端背侧皮质嵌压出现骨缺损, 掌侧皮质断裂, 骨折远端向背侧移位, 导致桡骨远端背侧不稳定性骨折。就理论而言, 此时钢板安放在背侧固定更符合生物力学要求。相反, 腕掌屈曲位摔倒, 手背着地, 外力作用下桡骨远端掌侧皮质嵌压, 骨折远端向掌侧移位, 桡腕关节面向掌侧倾斜, 导致桡骨远端掌侧不稳定性骨折, 并经常伴随掌侧骨皮质粉碎骨折或骨缺损。此时, 钢板应于掌侧固定更符合生物力学要求。然而,背侧钢板固定经常出现伸拇长肌腱磨损、刺激、甚至断裂等并发症[2]。近几年来, 锁定加压钢板出现后(LCP) , 一些学者开始尝试掌侧钢板固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折, 均收到了较好的临床效果[3]。LCP: AO组织研发的“T”形钛合金解剖形钢板(T-LCP) , 分直角和斜角2种形状。钢板与螺钉之间通过螺纹咬合, 产生成角稳定, 从而发挥整体固定效果。钢板中部设计了长椭圆形孔, 可临时固定钢板, 并允许钢板移动。调整钢板的位置使其锁定螺钉恰好拧入桡骨远端软骨下骨, 达到坚强的内固定[4]。T-LCP于掌侧固定的力学强度优于掌侧普通钢板固定, 钢板远端螺钉拧入软骨下骨固定的力学稳定性最佳。在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织, 医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏, 不利于骨愈合。T-LCP的钉板之间通过螺纹锁定,骨折端的稳定源于板钉之间的成角稳定, 而不是钢板与骨面之间的摩擦力。板钉之间的整体稳定相当于内固定支架, 固定强度明显增加, 因此, 可有效避免骨折复位再移位或复位丢失。T-LCP的锁定结构允许钢板离开骨面固定, 可避免钢板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 能有效保护骨折端的血运。T-LCP有5°掌倾角, 与掌侧骨面的表面解剖适合。T-LCP的“T”形结构的精确设计, 使锁定螺钉尖端恰好位于桡骨远端关节面的软骨下骨, 从而发挥更好的稳定性。螺钉必须精确拧入软骨下骨才能使骨折获得更可靠的固定。T-LCP钢板的锁定结构限制了螺钉的方向, 术中不可调整, 但是钢板如果按照操作要求安放, 螺钉将恰好置入软骨下骨, 可通过锁定机制产生坚强的固定。T-LCP钢板的中部设计成长椭圆形的结合孔, 术中可临时固定钢板并可调整钢板与关节面之间的距离, 确保锁定螺钉恰好打入软骨下骨。
桡骨远端骨折掌侧钢板固定的优点在于:①掌侧入路不涉及背侧的伸肌腱, 骨膜、肌腱等无医源性损伤, 因此能避免背侧肌腱的刺激、磨损, 甚至断裂等并发症; ②掌侧入路钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔, 桡骨远端的掌倾弧形结构使肌腱远离钢板, 不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症; ③掌侧入路不剥离背侧骨膜, 背侧软组织无医源性损伤, 不破坏背侧血运, 符合BO理念, 利于骨折愈合; ④掌侧入路能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角,使骨折达到解剖复位;⑤桡骨远端掌侧表面解剖平缓, 适于安放钢板。
参考文献
［1］ 唐佩福，黄鹏，崔赓.掌侧入路锁定加压钢板治疗老年桡骨远端骨质疏松性骨折.中国创伤骨科杂志,2006，3 (8)：233-234．
［2］ 张明,张殿英.桡骨远端骨折的疗效评估方法及预测疗效的因素分析. 中国矫形外科杂志, 2005, 13 (6) : 459-460．
［3］ 王纪亮,许建中. 桡骨远端骨折治疗进展.中国矫形外科杂志, 2005, 13 (16) : 1260-1262.
［4］ 彭阿钦.骨折手术治疗原理.人民卫生出版社,2006:135-136.