济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院）
临床技术操作规范
成人基础生命支持操作规范
【适应证】
1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。
2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。
【禁忌症】
1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。
2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。
【操作方法及程序】
1.评估周围环境安全。
2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。
3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动
4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。
5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。
胸外心脏按压方法：
(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；
(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；
(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；
(4)按压频率100次/分；
(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:1。
6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。
7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。
8.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤”。
9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。
10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。
11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。
12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。
13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。
14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。
15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。
16.判断心肺复苏的有效指征：
(1)可扪及大动脉搏动
(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红
(3)扩大的瞳孔再度缩小
(4)出现自主呼吸
胸腔穿刺术
【适应证】
1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。
2.胸腔内给药物治疗。
【禁忌证】
1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。
2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。
3.不合作者，暂不宜进行。
【准备】
1.术前准备 术前体检，胸透或摄X 线片或B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。
2.器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。
【操作方法及程序】
1. 定位
（1） 常规排气者，在锁骨中线第2肋间。
（2） 常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋
间。
（3） 包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位
穿刺。
2. 穿刺方法
（1） 检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。
（2） 戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。
（3） 穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。
【注意事项】
1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。
2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。
3.穿刺时应防止空气进入胸腔。
4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。
5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。
6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。
腹腔穿刺术
【适应证】。
1.诊断性穿刺
(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。
(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。
(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检
查等)。
2.治疗性穿刺
(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。
(2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。
(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。
【禁忌证】
1.严重腹内胀气。
2.大月份妊娠。
3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔内广乏粘连者。
4.躁动不能合作者。
5.有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.穿刺前准备
（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。
（2）体位 一般采用平卧位或半卧位。
2.穿刺点选择 一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3 交界处或脐与耻骨联合之间。
3. 穿刺用品准备
（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。
（2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。
（3）无菌试管或小瓶。
（4）局麻药物。
4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等。
5.腹腔穿刺术
（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。
（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，
当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。
（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。
（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。
（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。
（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。
（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。
【注意事项】
1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。
2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以1500～2000ml 为宜。如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。
3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔内出血抑或穿刺本身所造成的出血。
4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺。
5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反应。
6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上。
表浅淋巴结穿刺术
【适应证】
1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断。
2.肿大淋巴结抽脓及治疗。
【禁忌证】
1.高度怀疑或已确诊的原发性恶性肿瘤。
2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。
【准备】
清洁盘，20ml 注射器、7 号或8 号针头及无菌包1 件，无菌生理盐水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清洁玻片数张。
【方法】
1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标。
2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒。
3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无内容物吸出，可改变针头在淋巴结内的方向，抽出内容物即可。此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固定。
4.将注射器内的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进行细菌和细胞学检查，如吸出液量少，则可将针头内液体推出，制成涂片。
5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，则从上方高位的健康皮肤处进针。
【注意事项】
1.选择可疑性较大的淋巴结进行穿刺。治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结。
2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。
3.穿刺针不可刺入太深，以免伤及深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤及肺尖。
4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断。
5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量。
骨髓穿刺术
【适应证】
1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。
2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。
【禁忌证】
1. 血友病。
2. 有出血倾向者慎用。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作方法】
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。
5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。
6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入
少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。
2.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。
【注意事项】
1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。病者禁止做本项检查。
2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。
腰椎穿刺术
【适应证】
1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。
2.用于鞘内注射药物。
3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
【禁忌证】
1.可疑颅高压、脑疝。
2.可疑颅内占位病变。
3.休克等危重病人。
4.穿刺部位有炎症。
【术前准备】
l.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。
2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向
或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 180mmH2O，或40～50滴/分钟。 Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕平卧6h，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
【注意事项】
1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。
2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。
3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。
经口气管插管术
【适应证】
1.上呼吸道梗阻。
2.气道保护性机制受损。
3.气道分泌物潴留。
4.实施机械通气。
【禁忌证】
经口插管无绝对禁忌证，插管可损伤呼吸道粘膜损伤或脊髓严重损伤，应谨慎。
【操作方法与程序】
1.摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。
2.加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。
3.准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。
4.准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。
5.准备牙垫、固定胶布和听诊器。
6.暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。
7.插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
8.确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。
9.固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。
【注意事项】
１、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重
缺氧。
２、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
３、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
４、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
５、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
６、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡于消毒溶液内，经消毒处理后取出擦于备用。
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）护理技术
【适应征】
1.缺乏外周静脉通道或条件不好。
2.需要反复输入刺激性药物（如化疗）。
3.需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）。
4.需要反复输入血液制品。
5.需要每日多次采血。
6.需要长期输液治疗。
【禁忌症】
1.已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症或败血症的迹象。
2.病人身体条件不能承受插管操作。
3.已知或怀疑病人对导管所含成份过敏者。
4.既往在预定插管部位有放射治疗、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
5.凝血功能障碍和正在使用免疫抑制者慎用。
【准备】
1.评估患者
(1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。
(2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。
(3)由医生负责与患者签署知情同意书。
2.术前准备
(1)术前准备：无菌物品准备：PICC管1套、0.9%生理盐水250ml、20ml注射器3支、无菌手套2对、无菌剪刀1把、无菌治疗巾5条、消毒纱布、（可来福接头）外用生理盐水1瓶。
(2)其他物品准备：软尺、止血带、治疗盘、胶布、透明敷料贴膜、弹力绷带。
(3)消毒物品和环境准备：安尔碘、棉枝。保证严格的无菌操作环境。
【方法】
1、选择合适的静脉：
① 在预期穿刺部位以上10cm扎止血带。
② 评估病人的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管（贵要静
脉：直、短、静脉瓣较少，次选肘正中静脉、末选头静脉）。 ③ 松开止血带。
2、测量定位
① 测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90º。
② 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。
③上腔静脉测量法2：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再加2cm。
④ 锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。
⑤ 测量上臂（肘横纹上10cm）中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。
3、消毒穿刺点：（贵要静脉穿刺点在肘窝下2横指，处进针）。 ① 将第一块治疗巾垫在患者手臂下
② 按照无菌原则消毒穿刺点，范围在穿刺点上下10cm（直径为20cm）两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。
4、建立无菌区
①穿无菌手术衣，戴无菌手套。
②加垫无菌巾在臂下，铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区
③打开PICC无菌包。
④应用无菌技术，抽吸生理盐水，放无菌纱块。
5、预冲：冲手套滑石粉，用无均纱布檫干。预冲导管、连接器、肝素帽（可来福接头）。
6、扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。
7、从导引套管内取出穿刺针：
① 松开止血带。
② 左手食指固定导入鞘避免移位。
③ 中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。 ④ 从导入鞘管中抽出穿刺针。
8、置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，送至15厘米时（腋静脉位置）嘱患者头部转向静脉穿刺侧，以防止导管误入颈静脉。
9、退出导引套管：
① 当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。
② 指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。
10、撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。修剪导管长度，保留体外5~7cm长导管，以便安装连接器，其余导管使用无菌剪刀剪断。注意剪管时应保持剪刀与管成90℃（目的是将导管口剪平）。
11、确定回血和封管：
① 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。
② 连接肝素帽或者正压接头。
③ 用肝素盐水正压封管（巴德PICC管不需肝素用盐水正压封管）。
12、清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：
① 将体外导管放置呈“s”状弯曲。
② 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。
③ 覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。
④ 在衬纸上标明穿刺的日期、长度/臂围。
⑤ 登记患者长期护理手册。
13、通过X线拍片确定导管尖端位置。
【注意事项】
1.穿刺时注意事项
(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。
(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。
(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。
2.穿刺后护理注意事项
(1)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体或20%甘露醇、脂肪乳后，应当以0.9%NS冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应
使用无菌生理盐水冲管。
(2)可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。
(3)严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。
(4)护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。
(5)尽量避免在置管侧肢体测量血压。
3、护理观察及记录
（1）在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、插入导管深度。
（2）记录每天导管留置情况、有无红肿热痛现象及病人主诉。
（3）记录药物的名称。
4、PICC长期使用维护
（1）更换敷贴：目的：预防感染。
(a)敷贴更换频率： 导管置入24小时后需要做一次敷贴更换；此后每周1次定期更换敷贴，同时更换肝素帽或可来福接头；若发现伤口有渗血、敷贴潮湿或松动也应立即更换敷贴，此时的肝素帽或可来福接头就视情况而定。
(b)物品准备：透明敷贴、无菌肝素帽或可来福接头、无菌手套、安尔碘、消毒棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水、无菌治疗盘、无菌治疗巾。
(c)操作步骤：
① 清洁双手，戴口罩，严格遵循无菌操作原则；
② 在帖外层用手加压穿刺点，自下而上仔细地拆除旧的敷贴，（若在操作过程中不小心把导管带出体外一部分，严禁将导管送回血管内，避免感染）要注意核对膜外标注刻度与PICC管体内长度是否相符。
③ 消毒液消毒双手。
④ 仔细观察导管的出口部位和周围的皮肤，观察穿刺点有无红、肿胀、渗血及渗液等现象，导管有无移位，外露部分的长度等。 ⑤ 戴无菌手套，用安尔碘棉枝消毒穿刺点及周围皮肤，范围是：以穿刺点为中心直径20厘米，左右到臂缘，然后等待自然干。
⑥ 用安尔碘棉枝消毒导管、连接器、肝素帽或可来福接头各3次。 ⑦ 将体外导管摆放成“S”，贴好敷贴。并将固定翼用无菌胶布固定好。
⑧ 用无菌胶布固定好连接器
⑨ 若穿刺点仍有渗血，可在穿刺点覆盖小块纱布，然后直接用透明敷贴加压覆盖
2.冲洗导管
目的：保持导管的通畅。
(1)冲洗频率：
① 在每次静脉输液、给药前、后冲洗导管。
② 每次输血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滞性药物或抽血后，
必须立即用20ml生理盐水以脉冲式进行冲管，然后才可再接其他液体。
③ 治疗间歇期，每隔7天冲洗一次管道(本方法只适用于留置巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管的病人,留置其他类型PICC导管者按产品说明书要求进行)。
(2)冲洗时的物品准备：
消毒安尔碘、棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水(留置其他类型PICC导管者按产品说明书要求进行)
(3)冲洗步骤
输液前：
① 清洁双手。
② 用20ml注射器吸10ml~20 ml生理盐水备用。
③ 输液前，用安尔碘棉枝消毒肝素帽或可来福接头3遍后，用备好的20ml注射器生理盐水进行脉冲式冲管，确认导管通畅后再进行输液。
输液后：
① 输液后，用已预备的20ml生理盐水注射器以脉冲方式进行冲管，当推到注射器剩0.5~1ml的生理盐水时，以边推边后撤注射器的方法，保证注射器乳头或头皮针为出水状态（即保证是正压封管）不要靠重力输注生理盐水方式冲洗管道。
② 封管后，再用安尔碘棉枝消毒肝素帽或可来福接头。
③ 向患者交待注意事项。
3.更换肝素帽或可来福接头
目的：把由于过度使用肝素帽或可来福接头引发的潜在感染的可能性降到最低。
(1)更换频率：
① 除每7天更换敷料时更换肝素帽或可来福接头外，在以下情况也需要及时更换肝素帽或可来福接头。
② 不管什么原因取下肝素帽或可来福接头后。
③ 肝素帽或可来福接头经多次穿刺已经损害。
④ 每次经肝素帽或可来福接头取血或输血后不能将残存血液清除时。
(2)更换时物品准备：无菌肝素帽或可来福接头、安尔碘、棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水、胶布。
(3)操作步骤：
①清洁双手。
②使用无菌技术打开新的肝素帽或可来福接头包装盒，根据需要预冲肝素帽或可来福接头并排气。
③轻柔撕开旧肝素帽或可来福接头周围的胶布，取下肝素帽或可来福接头，注意导管连接器保持低于心脏水平位置，并严禁使用剪刀剪开胶布。
④用安尔碘棉枝清洁连接器的路厄接头部位2次。
⑤连接新的肝素帽或可来福接头并旋紧，并妥善固定。
⑥向患者交待注意事项。
胃肠减压术
【适应证】
1.适用于各型肠梗阻病人。
2.胃部疾病需要排出胃内容物者。
3.胃、食管、肠管手术后以及腹腔内或腹膜后的手术，引起暂时性肠麻痹者。
【禁忌证】
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎，鼻腔阻塞，食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难者禁忌。近期上消化道出血、食管阻塞及身体极度衰弱者慎用。
【准备】
1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2.备减压抽吸装置 手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。
3.用品准备 治疗盘：胃管或双腔管、液状石蜡、棉签、纱布、胶布、夹子、镊子、50ml 注射器、听诊器、治疗巾、弯盘，胃肠减压器。
【方法】
1.根据应用目的选择单腔或双腔胃管后，检查管道是否通畅，双腔管的气囊容量多少及有无漏气，并将各管腔的开口处作好标记。
2.备好物品携至患者床旁，作好解释。
3.将管轻轻由鼻孔插至胃内(同鼻饲法)，用注射器抽尽胃内容
物，并接上胃肠减压器。如系双腔管，待管吞至75cm 时，由管内抽出少量液体，作酸碱度试验，如为碱性，即表示管之头端已通过幽门进入肠内，此时用注射器向气囊内注入20～30ml 空气，并夹闭其外口，以后依靠肠蠕动，管头端即可到达梗阻近端肠曲。当插管深度达到预期位置后，将导管用胶布固定于患者面颊或鼻梁上。
4.鉴定双腔管头端是否已通过幽门，亦可用X 线透视，或向管内注入少量空气，同时在上腹部听诊，可从音响最大部位估计双腔管头端的位置。
【注意事项】
1.新近有上消化道出血史、食管静脉曲张、食管阻塞及极度衰弱患者应慎用。
2.患者安装胃肠减压后，应停止口服(包括药物和饮食)。如必须口服药物时，需将药物研碎，溶于水后注入导管，注药后夹闭导管1～2h。
3.经常检查气囊是否完整(向囊内注一定量气体，然后抽出，若抽出量过多或过少均提示囊壁已破)、减压器的吸引作用是否良好、导管是否通畅及有无滑脱等。
4.使用胃肠减压患者应静脉补液，以维持水、电解质平衡。应密切观察病情、引流物的量和性质，并做好记录。
5.腹部膨胀消除后，将双腔管气囊内空气抽尽，导管与引流装置分离。但双腔管仍留在肠内，以便反复施术，直到腹胀无复发可能时，始可将管子取出。拔管时应捏紧导管，令患者憋气，迅速拔出，并以
弯盘盛接。
6.胃肠减压患者应加强口腔护理和清洁鼻腔，为减轻咽喉部刺激，每日给予蒸气吸入。
换 药 术
【适应证】
1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
3、新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
5、烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
6、橡皮管引流伤口术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【准备工作】
1、换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞杨；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
2、物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，无菌棉球，胶布等。
3、让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意
保暖。
【操作方法】
1、戴无菌手套，用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，消毒溶液冲洗。
4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
【注意事项】
（1）严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。
（2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。
（3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。
（4）换药动作应轻柔，保护健康组织。
（5）每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。
济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院）
临床技术操作规范
成人基础生命支持操作规范
【适应证】
1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。
2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。
【禁忌症】
1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。
2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。
【操作方法及程序】
1.评估周围环境安全。
2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。
3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动
4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。
5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。
胸外心脏按压方法：
(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；
(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；
(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；
(4)按压频率100次/分；
(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:1。
6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。
7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。
8.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤”。
9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。
10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。
11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。
12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。
13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。
14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。
15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。
16.判断心肺复苏的有效指征：
(1)可扪及大动脉搏动
(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红
(3)扩大的瞳孔再度缩小
(4)出现自主呼吸
胸腔穿刺术
【适应证】
1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。
2.胸腔内给药物治疗。
【禁忌证】
1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。
2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。
3.不合作者，暂不宜进行。
【准备】
1.术前准备 术前体检，胸透或摄X 线片或B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。
2.器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。
【操作方法及程序】
1. 定位
（1） 常规排气者，在锁骨中线第2肋间。
（2） 常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋
间。
（3） 包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位
穿刺。
2. 穿刺方法
（1） 检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。
（2） 戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。
（3） 穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。
【注意事项】
1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。
2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。
3.穿刺时应防止空气进入胸腔。
4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。
5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。
6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。
腹腔穿刺术
【适应证】。
1.诊断性穿刺
(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。
(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。
(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检
查等)。
2.治疗性穿刺
(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。
(2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。
(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。
【禁忌证】
1.严重腹内胀气。
2.大月份妊娠。
3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔内广乏粘连者。
4.躁动不能合作者。
5.有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.穿刺前准备
（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。
（2）体位 一般采用平卧位或半卧位。
2.穿刺点选择 一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3 交界处或脐与耻骨联合之间。
3. 穿刺用品准备
（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。
（2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。
（3）无菌试管或小瓶。
（4）局麻药物。
4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等。
5.腹腔穿刺术
（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。
（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，
当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。
（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。
（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。
（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。
（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。
（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。
【注意事项】
1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。
2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以1500～2000ml 为宜。如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。
3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔内出血抑或穿刺本身所造成的出血。
4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺。
5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反应。
6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上。
表浅淋巴结穿刺术
【适应证】
1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断。
2.肿大淋巴结抽脓及治疗。
【禁忌证】
1.高度怀疑或已确诊的原发性恶性肿瘤。
2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。
【准备】
清洁盘，20ml 注射器、7 号或8 号针头及无菌包1 件，无菌生理盐水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清洁玻片数张。
【方法】
1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标。
2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒。
3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器(10ml 或20ml)，自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无内容物吸出，可改变针头在淋巴结内的方向，抽出内容物即可。此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固定。
4.将注射器内的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进行细菌和细胞学检查，如吸出液量少，则可将针头内液体推出，制成涂片。
5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，则从上方高位的健康皮肤处进针。
【注意事项】
1.选择可疑性较大的淋巴结进行穿刺。治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结。
2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。
3.穿刺针不可刺入太深，以免伤及深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤及肺尖。
4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断。
5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量。
骨髓穿刺术
【适应证】
1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。
2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。
【禁忌证】
1. 血友病。
2. 有出血倾向者慎用。
【术前准备】
1.了解、熟悉病人病情。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作方法】
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2.体位 胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。
5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。
6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入
少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。
2.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。
【注意事项】
1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。病者禁止做本项检查。
2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。
腰椎穿刺术
【适应证】
1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。
2.用于鞘内注射药物。
3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。
【禁忌证】
1.可疑颅高压、脑疝。
2.可疑颅内占位病变。
3.休克等危重病人。
4.穿刺部位有炎症。
【术前准备】
l.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。
2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向
或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 180mmH2O，或40～50滴/分钟。 Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕平卧6h，测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
【注意事项】
1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。
2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。
3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。
经口气管插管术
【适应证】
1.上呼吸道梗阻。
2.气道保护性机制受损。
3.气道分泌物潴留。
4.实施机械通气。
【禁忌证】
经口插管无绝对禁忌证，插管可损伤呼吸道粘膜损伤或脊髓严重损伤，应谨慎。
【操作方法与程序】
1.摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。
2.加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。
3.准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。
4.准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。
5.准备牙垫、固定胶布和听诊器。
6.暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。
7.插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
8.确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。
9.固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。
【注意事项】
１、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重
缺氧。
２、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
３、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
４、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
５、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
６、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡于消毒溶液内，经消毒处理后取出擦于备用。
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）护理技术
【适应征】
1.缺乏外周静脉通道或条件不好。
2.需要反复输入刺激性药物（如化疗）。
3.需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）。
4.需要反复输入血液制品。
5.需要每日多次采血。
6.需要长期输液治疗。
【禁忌症】
1.已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症或败血症的迹象。
2.病人身体条件不能承受插管操作。
3.已知或怀疑病人对导管所含成份过敏者。
4.既往在预定插管部位有放射治疗、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
5.凝血功能障碍和正在使用免疫抑制者慎用。
【准备】
1.评估患者
(1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。
(2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。
(3)由医生负责与患者签署知情同意书。
2.术前准备
(1)术前准备：无菌物品准备：PICC管1套、0.9%生理盐水250ml、20ml注射器3支、无菌手套2对、无菌剪刀1把、无菌治疗巾5条、消毒纱布、（可来福接头）外用生理盐水1瓶。
(2)其他物品准备：软尺、止血带、治疗盘、胶布、透明敷料贴膜、弹力绷带。
(3)消毒物品和环境准备：安尔碘、棉枝。保证严格的无菌操作环境。
【方法】
1、选择合适的静脉：
① 在预期穿刺部位以上10cm扎止血带。
② 评估病人的血管状况,选择贵要静脉为最佳穿刺血管（贵要静
脉：直、短、静脉瓣较少，次选肘正中静脉、末选头静脉）。 ③ 松开止血带。
2、测量定位
① 测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90º。
② 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。
③上腔静脉测量法2：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再加2cm。
④ 锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。
⑤ 测量上臂（肘横纹上10cm）中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。
3、消毒穿刺点：（贵要静脉穿刺点在肘窝下2横指，处进针）。 ① 将第一块治疗巾垫在患者手臂下
② 按照无菌原则消毒穿刺点，范围在穿刺点上下10cm（直径为20cm）两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。
4、建立无菌区
①穿无菌手术衣，戴无菌手套。
②加垫无菌巾在臂下，铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区
③打开PICC无菌包。
④应用无菌技术，抽吸生理盐水，放无菌纱块。
5、预冲：冲手套滑石粉，用无均纱布檫干。预冲导管、连接器、肝素帽（可来福接头）。
6、扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。
7、从导引套管内取出穿刺针：
① 松开止血带。
② 左手食指固定导入鞘避免移位。
③ 中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。 ④ 从导入鞘管中抽出穿刺针。
8、置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，送至15厘米时（腋静脉位置）嘱患者头部转向静脉穿刺侧，以防止导管误入颈静脉。
9、退出导引套管：
① 当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。
② 指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。
10、撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。修剪导管长度，保留体外5~7cm长导管，以便安装连接器，其余导管使用无菌剪刀剪断。注意剪管时应保持剪刀与管成90℃（目的是将导管口剪平）。
11、确定回血和封管：
① 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。
② 连接肝素帽或者正压接头。
③ 用肝素盐水正压封管（巴德PICC管不需肝素用盐水正压封管）。
12、清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：
① 将体外导管放置呈“s”状弯曲。
② 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。
③ 覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。
④ 在衬纸上标明穿刺的日期、长度/臂围。
⑤ 登记患者长期护理手册。
13、通过X线拍片确定导管尖端位置。
【注意事项】
1.穿刺时注意事项
(1)穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。
(2)注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。
(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。
2.穿刺后护理注意事项
(1)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体或20%甘露醇、脂肪乳后，应当以0.9%NS冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应
使用无菌生理盐水冲管。
(2)可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。
(3)严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。
(4)护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。
(5)尽量避免在置管侧肢体测量血压。
3、护理观察及记录
（1）在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、插入导管深度。
（2）记录每天导管留置情况、有无红肿热痛现象及病人主诉。
（3）记录药物的名称。
4、PICC长期使用维护
（1）更换敷贴：目的：预防感染。
(a)敷贴更换频率： 导管置入24小时后需要做一次敷贴更换；此后每周1次定期更换敷贴，同时更换肝素帽或可来福接头；若发现伤口有渗血、敷贴潮湿或松动也应立即更换敷贴，此时的肝素帽或可来福接头就视情况而定。
(b)物品准备：透明敷贴、无菌肝素帽或可来福接头、无菌手套、安尔碘、消毒棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水、无菌治疗盘、无菌治疗巾。
(c)操作步骤：
① 清洁双手，戴口罩，严格遵循无菌操作原则；
② 在帖外层用手加压穿刺点，自下而上仔细地拆除旧的敷贴，（若在操作过程中不小心把导管带出体外一部分，严禁将导管送回血管内，避免感染）要注意核对膜外标注刻度与PICC管体内长度是否相符。
③ 消毒液消毒双手。
④ 仔细观察导管的出口部位和周围的皮肤，观察穿刺点有无红、肿胀、渗血及渗液等现象，导管有无移位，外露部分的长度等。 ⑤ 戴无菌手套，用安尔碘棉枝消毒穿刺点及周围皮肤，范围是：以穿刺点为中心直径20厘米，左右到臂缘，然后等待自然干。
⑥ 用安尔碘棉枝消毒导管、连接器、肝素帽或可来福接头各3次。 ⑦ 将体外导管摆放成“S”，贴好敷贴。并将固定翼用无菌胶布固定好。
⑧ 用无菌胶布固定好连接器
⑨ 若穿刺点仍有渗血，可在穿刺点覆盖小块纱布，然后直接用透明敷贴加压覆盖
2.冲洗导管
目的：保持导管的通畅。
(1)冲洗频率：
① 在每次静脉输液、给药前、后冲洗导管。
② 每次输血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滞性药物或抽血后，
必须立即用20ml生理盐水以脉冲式进行冲管，然后才可再接其他液体。
③ 治疗间歇期，每隔7天冲洗一次管道(本方法只适用于留置巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管的病人,留置其他类型PICC导管者按产品说明书要求进行)。
(2)冲洗时的物品准备：
消毒安尔碘、棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水(留置其他类型PICC导管者按产品说明书要求进行)
(3)冲洗步骤
输液前：
① 清洁双手。
② 用20ml注射器吸10ml~20 ml生理盐水备用。
③ 输液前，用安尔碘棉枝消毒肝素帽或可来福接头3遍后，用备好的20ml注射器生理盐水进行脉冲式冲管，确认导管通畅后再进行输液。
输液后：
① 输液后，用已预备的20ml生理盐水注射器以脉冲方式进行冲管，当推到注射器剩0.5~1ml的生理盐水时，以边推边后撤注射器的方法，保证注射器乳头或头皮针为出水状态（即保证是正压封管）不要靠重力输注生理盐水方式冲洗管道。
② 封管后，再用安尔碘棉枝消毒肝素帽或可来福接头。
③ 向患者交待注意事项。
3.更换肝素帽或可来福接头
目的：把由于过度使用肝素帽或可来福接头引发的潜在感染的可能性降到最低。
(1)更换频率：
① 除每7天更换敷料时更换肝素帽或可来福接头外，在以下情况也需要及时更换肝素帽或可来福接头。
② 不管什么原因取下肝素帽或可来福接头后。
③ 肝素帽或可来福接头经多次穿刺已经损害。
④ 每次经肝素帽或可来福接头取血或输血后不能将残存血液清除时。
(2)更换时物品准备：无菌肝素帽或可来福接头、安尔碘、棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水、胶布。
(3)操作步骤：
①清洁双手。
②使用无菌技术打开新的肝素帽或可来福接头包装盒，根据需要预冲肝素帽或可来福接头并排气。
③轻柔撕开旧肝素帽或可来福接头周围的胶布，取下肝素帽或可来福接头，注意导管连接器保持低于心脏水平位置，并严禁使用剪刀剪开胶布。
④用安尔碘棉枝清洁连接器的路厄接头部位2次。
⑤连接新的肝素帽或可来福接头并旋紧，并妥善固定。
⑥向患者交待注意事项。
胃肠减压术
【适应证】
1.适用于各型肠梗阻病人。
2.胃部疾病需要排出胃内容物者。
3.胃、食管、肠管手术后以及腹腔内或腹膜后的手术，引起暂时性肠麻痹者。
【禁忌证】
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎，鼻腔阻塞，食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难者禁忌。近期上消化道出血、食管阻塞及身体极度衰弱者慎用。
【准备】
1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2.备减压抽吸装置 手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。
3.用品准备 治疗盘：胃管或双腔管、液状石蜡、棉签、纱布、胶布、夹子、镊子、50ml 注射器、听诊器、治疗巾、弯盘，胃肠减压器。
【方法】
1.根据应用目的选择单腔或双腔胃管后，检查管道是否通畅，双腔管的气囊容量多少及有无漏气，并将各管腔的开口处作好标记。
2.备好物品携至患者床旁，作好解释。
3.将管轻轻由鼻孔插至胃内(同鼻饲法)，用注射器抽尽胃内容
物，并接上胃肠减压器。如系双腔管，待管吞至75cm 时，由管内抽出少量液体，作酸碱度试验，如为碱性，即表示管之头端已通过幽门进入肠内，此时用注射器向气囊内注入20～30ml 空气，并夹闭其外口，以后依靠肠蠕动，管头端即可到达梗阻近端肠曲。当插管深度达到预期位置后，将导管用胶布固定于患者面颊或鼻梁上。
4.鉴定双腔管头端是否已通过幽门，亦可用X 线透视，或向管内注入少量空气，同时在上腹部听诊，可从音响最大部位估计双腔管头端的位置。
【注意事项】
1.新近有上消化道出血史、食管静脉曲张、食管阻塞及极度衰弱患者应慎用。
2.患者安装胃肠减压后，应停止口服(包括药物和饮食)。如必须口服药物时，需将药物研碎，溶于水后注入导管，注药后夹闭导管1～2h。
3.经常检查气囊是否完整(向囊内注一定量气体，然后抽出，若抽出量过多或过少均提示囊壁已破)、减压器的吸引作用是否良好、导管是否通畅及有无滑脱等。
4.使用胃肠减压患者应静脉补液，以维持水、电解质平衡。应密切观察病情、引流物的量和性质，并做好记录。
5.腹部膨胀消除后，将双腔管气囊内空气抽尽，导管与引流装置分离。但双腔管仍留在肠内，以便反复施术，直到腹胀无复发可能时，始可将管子取出。拔管时应捏紧导管，令患者憋气，迅速拔出，并以
弯盘盛接。
6.胃肠减压患者应加强口腔护理和清洁鼻腔，为减轻咽喉部刺激，每日给予蒸气吸入。
换 药 术
【适应证】
1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
3、新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
5、烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
6、橡皮管引流伤口术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【准备工作】
1、换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞杨；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
2、物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，无菌棉球，胶布等。
3、让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意
保暖。
【操作方法】
1、戴无菌手套，用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，消毒溶液冲洗。
4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
【注意事项】
（1）严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。
（2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。
（3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。
（4）换药动作应轻柔，保护健康组织。
（5）每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。