XX 人民医院创建三级乙等
医院工作总结
早在2013年我院就已启动创建准备工作，成立了以
XXX 院长为组长的“创建三级乙等医院领导小组”，开展了创建三级医院的部分准备工作。由于院班子的人事变动，在今年3月二次启动了“创建三级乙等医院动员大会”，把全院的工作重心转移到创建三级乙等医院上来，全面启动了等级医院创建工作，并积极向州卫生局提出申报。全院广大职工在院党政班子的领导下，在专家们的指点下，认真学习《三级综合医院评审标准实施细则》，对照标准，积极整改完善各项工作，医院各方面均得到明显提高，以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。围绕质量、安全、管理、绩效、体现以病人为中心的原则，旨在为人民群众提供更加安全、有效、便捷的精神卫生服务。现将有关工作情况汇报如下：
一、医院基本情况
医院总占地面积30亩，建筑面积为24726平方米。
全院总计42个科室，其中：15个行政、职能科室，7个医技科室，18个临床科室，2个辅助科室（消毒供应室、健康体检科），人员总数：452人，卫生专业技术人员 391人，（医疗195人，护理196人），非主系列16人，工勤45人，在编人员301人，编外151人。其中，正高级职称11人，副高级职称33人，中级职称122人，初级职
称91人。学历结构方面：本科136人，大专72人，中
专及以下63人。开放床位243张。现拥有16排螺旋CT 、
1.5T 核磁共振、DR 机、全自动生化分析仪、血球计数仪、麻醉机、电子纤维胃镜、百胜魅力70B 超等一些医疗检
查设备。医院总固定资产11,759.97万元。
二、举全院之力，全面启动三级乙等医院创建工作
（一）齐抓共管，稳步开展
由于2015年是等级医院评审收官之年，院务会决定把
把全院的工作重心转移到创建三级乙等医院上来。在2015年年初由XXX 院长带队组织了各个科室负责人外出学习考察创等经验。今年3月13日启动了“创建三级乙等医院动员大会”，是全院职工统一了思想，提高了全院职工对创等工作重要性和必要性的认识。全院职工积极投身到三级乙等医院创建工作当中，确保医院创建三乙有效稳步的开展。成立了争创三级乙等医院领导小组及等级办，由常务副院长孙永新担任等级办主任，具体负责三级医院创建的日常工作。根据等级医院评审的规范成立了行政综合管理、医疗药事、护理院感三个专家组。
（二）对照要求，分工明确
在争创三级乙等医院领导小组的牵头下，由等级办根据
《三级综合医院评审标准实施细则》的要求对637个评审条
款进行层层分工，明确责任。为了确保评审工作的顺利开展，全院层层签订了创建三级乙等医院目标责任书，院长和分管副院长签订，分管副院长与中层管理人员签订，中层管理人员再与科室人员签订目标责任书，做到层层落实，责任到人。由等级办负责评审资料盒的督查落实，行政综合管理组由行政副院长XX 负责，医疗药事组由业务副院长XXX 负责，护理院感组由公共卫生副院长XXX 负责。
（三）广泛造势，突出氛围
充分利用院报、创建简报、宣传栏、宣传标语、微信平
台等形式，宣传等级医院评审的宗旨、活动内容、目标和成效，使全院广大干部员工充分认识开展这项活动的重大意义，明确活动的具体要求，把握活动的精神实质，增强做好各项工作责任感和紧迫感。在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，的人人参与评审”的良好氛围。
三、夯实基础，求真务实，全面落实评审标准的各项要
求
（一）结合实际，完善各项机制体制 根据XX 人民医院争创三级乙等医院实施方案的要求，完善了医院管理体系组织框架，健全了二级学科建设。4月至7月为落实整改阶段。全院各个科室根据自己的实际情况修订和补充完善了各项规章制度，由等级办统一修订编制了《XX 人民医院应知应会》、和《XX 人民医院规章制度汇编》
其中包括：《XX 人民医院行政综合管理制度分册》、《XX 人民医院医疗质量管理制度》、《XX 人民医院护理质量管理制度》、《XX 人民医院感染管理及公共卫生管理制度分册》，还编制了《XX 人民医院护理常规》、《XX 人民医院感染管理手册》、《XX 人民医院应急预案手册》《XX 人民医院应急预案汇编》、、《XX 人民医院疾病健康教育汇编》、《XX 人民医院临床输血手册》、《XX 人民医院临床检验手册》、《XX 人民医院检验标本采集运输送检指南》、《XX 人民医院药事管理制度汇编》等。此外，医院根据等级医院的要求成立了医院质量与安全管理委员会以及下设的药事管理与药物治疗学委员会、学术管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会、教学管理委员会、生物安全管理委员会、医学伦理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、信息管理委员会、医学装备管理委员会、消防安全委员会、爱国卫生运动委员会、后勤专业管理委员会16各委员会并召开委员会会议商议各项专业组事宜。与此同时，全院各个科室在争创三级医院领导小组的领导下，按照等级办部署制作等级评审资料盒。
（二）全面落实评审标准的各项要求
1. 行政综合管理组
行政综合管理组是医院各项工作的总揽，是医院各项
工作的枢纽部分，医院行政班子分工明确，团结写作，各职能科室设置合理，工作有序，对各级卫生行政部门的指令性
任务保质、保量、按时完成。人才结构基本合理，各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量。遵循以人为本和以病人为中心的服务宗旨，制定了医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划；健全了各类工作人员岗位职责制度、会议制度、职工代表大会制度、总值班制度等一系列制度，确保了医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作的开展；健全突发事件处理预案，完善了投诉管理制度、医德医风管理制度等。按照等级医院的要求，自4月份开始组织了停电停水应急预案的全员培训、消防安全全员培训、徒手心肺复苏全员培训考核、医院感染管理和手卫生、职业暴露全员培训，还开展了全院的消防应急演练和网瘫应急演练。根据等级医院的要求，由总务科负责对急诊科、检验科、供应室进行了房屋布局改造。门诊三楼检验科、急诊科改造于11月初投入使用，综合住院大楼于11 月18接受竣工验收，预计12月临床科室就能搬进新大楼正常运行。
2. 医疗药事组
成立了学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会等6个管理委员会。人员结构合理，运行机制良好，岗位职责落实到位。开设了血液透析室，5台血液透析机投
入正常运营，儿科医护人员培训进修和房屋设备等配置齐全开始收治病人。
认真贯彻落实医疗技术临床准入、应用、监督、评价制
度；完善了医患沟通制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，落实了手术授权制度、手术安全三方核查制度、首诊负责制、值班制度、交接班制度、危急值报告制度、病例讨论制度、病历书写制度、抢救制度、会诊制度，严格执行三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、医疗安全不良事件报告制度等。门诊有独立的急诊医疗区域，急诊专用绿色通道通畅。急救常规、抢救方案齐全。医师能够胜任急诊抢救工作，能够熟练、正确使用抢救设备，基本设备配置齐全。抢救设备均处在完好状态，急救药品配置品种齐全、质量可靠、放置规范、满足需要。门诊均为高年资医生坐诊，有相应的会诊制度和收入住院制度，按要求建立了门诊日志和传染病登记本。制定了“三基”培训方案，组织医护人员进行集中培训，切实提高了临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”。职能部门根据各种考核标准对各科室进行每月督查、分析、总结、反馈、持续改进。
3. 护理感控组
护理工作实行医院领导下的护理部主任负责制，具备
护理部、科护士长、病区护士长三级管理质控体系，护理管
理人员分工合理、明确，设立了专职护理质量控制负责人，能认真执行每月一次行政查房、业务查房、质量安全大查房、每周两次夜查房，做到每月总结、每季度分析，护理质量不断持续改进，确保临床护理安全。按照护理管理要求合理配备护理人力资源，严格持证上岗，重视护理人员的学历教育和在职教育培训。护理部有专人分管护士在职培训，制定全年护理人员培训计划并按计划认真执行，积极选送护士院外培训、交流，对在岗的护士重点进行“三基三严”的培训和考核，并进行院内轮科培训。重视护理管理人员管理知识的培训，对病区护士长进行了全员培训。
医院感染管理组织健全，建立了由医院感染管理委员
会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组组成的三级管理网络。院感科负责全院医院感染的监测、监督和管理以及医务人员院感知识的培训和考核。严格执行医院感染病例报告制度，有及时发现、确认和报告医院感染爆发的机制与措施。严格执行《医院感染管理制度》、《消毒技术规范》等。认真执行《医疗废物管理办法》，医疗废物分类、收集、运送、储存、登记均符合要求。检验科细菌培养物、标本、菌种等按要求进行处理。严格执行《医疗废物管理办法》，开展医疗废物的分类管理。严格执行《消毒管理办法》和《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》，消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及使用流程符合感染控
制要求。
四、全面落实评审标准，组织院内分批自查
9月份开始组织行政综合管理组、医疗药事组、护理感
控组在全院范围进行了第一次系统自评自查，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，一个条款一个条款地检查资料盒的内容和科室的执行情况，抽查医护人员的手卫生执行情况、医疗核心制度和护理核心制度的落实情况、对应知应会的知晓情况并对各项质量控制指标的达标情况进行检查，对存在问题做好记录，要求科室限期整改落实，对各个科室突出的问题要求科室做质量分析报告。在检查的过程中对于科室存在的困难及时反馈给院务会给予解决。根据第一次系统自评自查的情况，统计梳理637个条款里达到
A 、B 、C 、D 、E 的情况提交院务会。9月底请省卫生厅专家进行指导，并对专家组提出的各项问题一一进行整改。
五、存在问题
1. 培训与实际工作存在一定差距。
2. 职能部门还需要加强督导监管。
3. 科室普遍存在缺乏痕迹资料的问题。
4. 各科人员对岗位职责、应知应会的知晓程度还比较
低。
六、下一步工作计划
1.继续督导检查各科的评审准备情况。
2.12月初和专家一起做第三次自查，然后做医院自评报
告。
3. 根据第三次自查情况，对存在的问题进行整改落实。
4. 部署和培训工作人员迎接专家评审。
等级医院评审是医院按照PDCA 的方法根据医疗机构基
本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院级别的过程。我们相信在各级部门的关心支持和院班子的正确领导下，通过全院职工坚持不懈的共同努力我院一定能顺利通过三级乙等医院评审，为人民群众提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务，把我院建设成为东部藏区最好的综合医院之一！
XX人民医院等级办
2015年11月19日
XX 人民医院创建三级乙等
医院工作总结
早在2013年我院就已启动创建准备工作，成立了以
XXX 院长为组长的“创建三级乙等医院领导小组”，开展了创建三级医院的部分准备工作。由于院班子的人事变动，在今年3月二次启动了“创建三级乙等医院动员大会”，把全院的工作重心转移到创建三级乙等医院上来，全面启动了等级医院创建工作，并积极向州卫生局提出申报。全院广大职工在院党政班子的领导下，在专家们的指点下，认真学习《三级综合医院评审标准实施细则》，对照标准，积极整改完善各项工作，医院各方面均得到明显提高，以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。围绕质量、安全、管理、绩效、体现以病人为中心的原则，旨在为人民群众提供更加安全、有效、便捷的精神卫生服务。现将有关工作情况汇报如下：
一、医院基本情况
医院总占地面积30亩，建筑面积为24726平方米。
全院总计42个科室，其中：15个行政、职能科室，7个医技科室，18个临床科室，2个辅助科室（消毒供应室、健康体检科），人员总数：452人，卫生专业技术人员 391人，（医疗195人，护理196人），非主系列16人，工勤45人，在编人员301人，编外151人。其中，正高级职称11人，副高级职称33人，中级职称122人，初级职
称91人。学历结构方面：本科136人，大专72人，中
专及以下63人。开放床位243张。现拥有16排螺旋CT 、
1.5T 核磁共振、DR 机、全自动生化分析仪、血球计数仪、麻醉机、电子纤维胃镜、百胜魅力70B 超等一些医疗检
查设备。医院总固定资产11,759.97万元。
二、举全院之力，全面启动三级乙等医院创建工作
（一）齐抓共管，稳步开展
由于2015年是等级医院评审收官之年，院务会决定把
把全院的工作重心转移到创建三级乙等医院上来。在2015年年初由XXX 院长带队组织了各个科室负责人外出学习考察创等经验。今年3月13日启动了“创建三级乙等医院动员大会”，是全院职工统一了思想，提高了全院职工对创等工作重要性和必要性的认识。全院职工积极投身到三级乙等医院创建工作当中，确保医院创建三乙有效稳步的开展。成立了争创三级乙等医院领导小组及等级办，由常务副院长孙永新担任等级办主任，具体负责三级医院创建的日常工作。根据等级医院评审的规范成立了行政综合管理、医疗药事、护理院感三个专家组。
（二）对照要求，分工明确
在争创三级乙等医院领导小组的牵头下，由等级办根据
《三级综合医院评审标准实施细则》的要求对637个评审条
款进行层层分工，明确责任。为了确保评审工作的顺利开展，全院层层签订了创建三级乙等医院目标责任书，院长和分管副院长签订，分管副院长与中层管理人员签订，中层管理人员再与科室人员签订目标责任书，做到层层落实，责任到人。由等级办负责评审资料盒的督查落实，行政综合管理组由行政副院长XX 负责，医疗药事组由业务副院长XXX 负责，护理院感组由公共卫生副院长XXX 负责。
（三）广泛造势，突出氛围
充分利用院报、创建简报、宣传栏、宣传标语、微信平
台等形式，宣传等级医院评审的宗旨、活动内容、目标和成效，使全院广大干部员工充分认识开展这项活动的重大意义，明确活动的具体要求，把握活动的精神实质，增强做好各项工作责任感和紧迫感。在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，的人人参与评审”的良好氛围。
三、夯实基础，求真务实，全面落实评审标准的各项要
求
（一）结合实际，完善各项机制体制 根据XX 人民医院争创三级乙等医院实施方案的要求，完善了医院管理体系组织框架，健全了二级学科建设。4月至7月为落实整改阶段。全院各个科室根据自己的实际情况修订和补充完善了各项规章制度，由等级办统一修订编制了《XX 人民医院应知应会》、和《XX 人民医院规章制度汇编》
其中包括：《XX 人民医院行政综合管理制度分册》、《XX 人民医院医疗质量管理制度》、《XX 人民医院护理质量管理制度》、《XX 人民医院感染管理及公共卫生管理制度分册》，还编制了《XX 人民医院护理常规》、《XX 人民医院感染管理手册》、《XX 人民医院应急预案手册》《XX 人民医院应急预案汇编》、、《XX 人民医院疾病健康教育汇编》、《XX 人民医院临床输血手册》、《XX 人民医院临床检验手册》、《XX 人民医院检验标本采集运输送检指南》、《XX 人民医院药事管理制度汇编》等。此外，医院根据等级医院的要求成立了医院质量与安全管理委员会以及下设的药事管理与药物治疗学委员会、学术管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会、教学管理委员会、生物安全管理委员会、医学伦理委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会、信息管理委员会、医学装备管理委员会、消防安全委员会、爱国卫生运动委员会、后勤专业管理委员会16各委员会并召开委员会会议商议各项专业组事宜。与此同时，全院各个科室在争创三级医院领导小组的领导下，按照等级办部署制作等级评审资料盒。
（二）全面落实评审标准的各项要求
1. 行政综合管理组
行政综合管理组是医院各项工作的总揽，是医院各项
工作的枢纽部分，医院行政班子分工明确，团结写作，各职能科室设置合理，工作有序，对各级卫生行政部门的指令性
任务保质、保量、按时完成。人才结构基本合理，各科室技术力量配备合理，满足工作需要。卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量。遵循以人为本和以病人为中心的服务宗旨，制定了医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和年度工作计划；健全了各类工作人员岗位职责制度、会议制度、职工代表大会制度、总值班制度等一系列制度，确保了医疗护理质量、医疗安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等工作的开展；健全突发事件处理预案，完善了投诉管理制度、医德医风管理制度等。按照等级医院的要求，自4月份开始组织了停电停水应急预案的全员培训、消防安全全员培训、徒手心肺复苏全员培训考核、医院感染管理和手卫生、职业暴露全员培训，还开展了全院的消防应急演练和网瘫应急演练。根据等级医院的要求，由总务科负责对急诊科、检验科、供应室进行了房屋布局改造。门诊三楼检验科、急诊科改造于11月初投入使用，综合住院大楼于11 月18接受竣工验收，预计12月临床科室就能搬进新大楼正常运行。
2. 医疗药事组
成立了学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会等6个管理委员会。人员结构合理，运行机制良好，岗位职责落实到位。开设了血液透析室，5台血液透析机投
入正常运营，儿科医护人员培训进修和房屋设备等配置齐全开始收治病人。
认真贯彻落实医疗技术临床准入、应用、监督、评价制
度；完善了医患沟通制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，落实了手术授权制度、手术安全三方核查制度、首诊负责制、值班制度、交接班制度、危急值报告制度、病例讨论制度、病历书写制度、抢救制度、会诊制度，严格执行三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、医疗安全不良事件报告制度等。门诊有独立的急诊医疗区域，急诊专用绿色通道通畅。急救常规、抢救方案齐全。医师能够胜任急诊抢救工作，能够熟练、正确使用抢救设备，基本设备配置齐全。抢救设备均处在完好状态，急救药品配置品种齐全、质量可靠、放置规范、满足需要。门诊均为高年资医生坐诊，有相应的会诊制度和收入住院制度，按要求建立了门诊日志和传染病登记本。制定了“三基”培训方案，组织医护人员进行集中培训，切实提高了临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”。职能部门根据各种考核标准对各科室进行每月督查、分析、总结、反馈、持续改进。
3. 护理感控组
护理工作实行医院领导下的护理部主任负责制，具备
护理部、科护士长、病区护士长三级管理质控体系，护理管
理人员分工合理、明确，设立了专职护理质量控制负责人，能认真执行每月一次行政查房、业务查房、质量安全大查房、每周两次夜查房，做到每月总结、每季度分析，护理质量不断持续改进，确保临床护理安全。按照护理管理要求合理配备护理人力资源，严格持证上岗，重视护理人员的学历教育和在职教育培训。护理部有专人分管护士在职培训，制定全年护理人员培训计划并按计划认真执行，积极选送护士院外培训、交流，对在岗的护士重点进行“三基三严”的培训和考核，并进行院内轮科培训。重视护理管理人员管理知识的培训，对病区护士长进行了全员培训。
医院感染管理组织健全，建立了由医院感染管理委员
会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组组成的三级管理网络。院感科负责全院医院感染的监测、监督和管理以及医务人员院感知识的培训和考核。严格执行医院感染病例报告制度，有及时发现、确认和报告医院感染爆发的机制与措施。严格执行《医院感染管理制度》、《消毒技术规范》等。认真执行《医疗废物管理办法》，医疗废物分类、收集、运送、储存、登记均符合要求。检验科细菌培养物、标本、菌种等按要求进行处理。严格执行《医疗废物管理办法》，开展医疗废物的分类管理。严格执行《消毒管理办法》和《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》，消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及使用流程符合感染控
制要求。
四、全面落实评审标准，组织院内分批自查
9月份开始组织行政综合管理组、医疗药事组、护理感
控组在全院范围进行了第一次系统自评自查，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，一个条款一个条款地检查资料盒的内容和科室的执行情况，抽查医护人员的手卫生执行情况、医疗核心制度和护理核心制度的落实情况、对应知应会的知晓情况并对各项质量控制指标的达标情况进行检查，对存在问题做好记录，要求科室限期整改落实，对各个科室突出的问题要求科室做质量分析报告。在检查的过程中对于科室存在的困难及时反馈给院务会给予解决。根据第一次系统自评自查的情况，统计梳理637个条款里达到
A 、B 、C 、D 、E 的情况提交院务会。9月底请省卫生厅专家进行指导，并对专家组提出的各项问题一一进行整改。
五、存在问题
1. 培训与实际工作存在一定差距。
2. 职能部门还需要加强督导监管。
3. 科室普遍存在缺乏痕迹资料的问题。
4. 各科人员对岗位职责、应知应会的知晓程度还比较
低。
六、下一步工作计划
1.继续督导检查各科的评审准备情况。
2.12月初和专家一起做第三次自查，然后做医院自评报
告。
3. 根据第三次自查情况，对存在的问题进行整改落实。
4. 部署和培训工作人员迎接专家评审。
等级医院评审是医院按照PDCA 的方法根据医疗机构基
本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院级别的过程。我们相信在各级部门的关心支持和院班子的正确领导下，通过全院职工坚持不懈的共同努力我院一定能顺利通过三级乙等医院评审，为人民群众提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务，把我院建设成为东部藏区最好的综合医院之一！
XX人民医院等级办
2015年11月19日