～嬲煳～～
浙江大学研究生学位论文独创性声明
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得堑堑太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
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签字日期．砷叶年如４日签字日期．耐／Ｖ年ｒ月彩日
浙江大学硕士学位论文致谢
致谢
本课题从设计、具体研究到论文撰写，整个过程都在导师周大春主任医师的悉心指导下完成。导师渊博的专业知识和严谨的治学态度深刻影响着我，引导我在学术研究之路前进，帮助我确立科研目标，指导我掌握严谨的科研方法。导师在教育我们如何做人、如何做事、如何承担应有的责任方面同样使我受益匪浅。在我研究生学习期间，导师给予我宽容、理解、支持、无微不至的关心和帮助，谨在此对我的导师表示深深的敬意和衷心的感谢！
本论文的顺利完成，离不开众多老师、同学及朋友的关心和帮助。在此感谢浙江大学附属邵逸夫医院各位老师、师姐、师兄的帮助，对我课题研究及论文撰写的指导，感谢他们对我的鼓励和支持。感谢我的在职单位嘉兴市第二医院领导和同事们的支持。尤其要感谢嘉兴市第二医院麻醉科肖旺频主任对我的关心、帮助与支持。特别感谢周清河师兄对我的帮助和支持。感谢嘉兴市第二医院检验科对本研究的支持和帮助。
感谢我的家人对我的全力支持。
最后，我对所有关心和帮助我的老师、同学和朋友们表示深深的感谢！谢谢！
沈颖彦２０１４年３月
浙江大学硕士学位论文中文摘要
根据校正体重测算肥胖患者
全身麻醉机械通气潮气量的可行性
浙江大学医学院麻醉学
硕士研究生
导师沈颖彦周大春
中文摘要
目的：
麻醉手术过程中，需要为患者设置一个合理的潮气量，传统上是按照８ｍｌ／ｋｇ实际体重计算潮气量，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ。但是随着生活水平的提高，人们体重超重和肥胖的发生率也在逐步升高。如果我们根据目前的测算潮气量方法设置潮气量，那么这洋的潮气量对于体重超标的人群是否合适？在临床工作中我们发现肥胖患者采用该潮气量机械通气时存在不同程度的过度通气。有学者提出用理想体重来计算潮气量，在临床应用中发现其对于肥胖患者偏差也较大。因此，我们根据预实验结果提出以理想体重加超标体重的３０％做为校正体重，同时尝试根据理想体重、校正体重和实际体重来测算潮气量，对比其氧合及二氧化碳排出情况，并检测是否有呼吸机相关的肺损伤，以探讨适合肥胖患者的潮气量测算方法。方法：
择期行四肢手术的肥胖患者６０例，均为平卧位手术，ＡＳＡＩ～Ⅱ级，随机分成３组，每组２０例，分别按８ｍｌ／ｋｇ理想体重（ＩＢＷ组）、校正体重（ＣＢＷ组）和实际体重（ＡＢＷ组）设置初始潮气量，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ。校正体重为理想体重加超标体重的３０％，理想体重计算公式应用的是我国常用的Ｂｒｏｃａ改良式：男性为理想体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）．１０５；女性为理想体重＠ｇ）＝身高（ｃｍ）一１０５．２．５。机械ＩＩ
浙江大学硕士学位论文中文摘要通气开始后１０ｍｉｎ观察记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）；于机械通气后３０ｍｉｎ抽动脉血测血气分析，记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２），并对ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ或＜３５ｍｍＨｇ的患者重新调整潮气量，记录各组需要调整潮气量的患者例数，记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ＯＩ）；于机械通气后１ｈ抽动脉血３ｍｌ，ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度。
结果：
按照三种不同方法计算潮气量进行机械通气后Ｐａ０２和ＯＩ无明显差异（Ｐ＞０．０５），均能提供很好的氧合。与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组ＰａＣ０２明显升高（氏Ｏ．０１），ＡＢＷ组ＰａＣ０２明显降低（Ｐ＜０．０１）；ＩＢＷ组和ＡＢＷ组需要调整呼吸参数的患者例数（１６／２０和１９／２０）与ＣＢＷ组（０／２０）相比明显增加（Ｐ＜０．０１）；－９ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组Ｐｐｅａｋ、Ｐｐｌａｔ、Ｒａｗ明显升高（Ｐ＜０．０１）；－９ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度明显升高（Ｐ＜０．０１）。
结论：
对于肺功能正常的肥胖患者，将呼吸频率设为１５次／ｍｉｎ时，按校正体重（理想体重加超标体重的３０％）以８ｍｌ／ｋｇ设置初始潮气量较为合适，能维持良好的氧合和二氧化碳的排出，减少机械通气引起的肺损伤，降低再次调整呼吸参数的比例。
【关键词】麻醉，全身；潮气量；肥胖症；呼吸，人工；ⅡＩ
浙江大学硕士学位论文英文摘要Ｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄｅｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
－ｌ－ｌ－ｌｌ－－ｌ・－
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｌｌｅｓｉａｉｎｏＤｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ
ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ
ＳｕｐｅｒｖｉｓｏｒＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＳｈｅｎⅥｎｇｙａｎＺｈｏｕＤａｃｈｕｎ
Ａｂｓｔｒａｃｔｓ
ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：
Ｔｈｅｓｔｕｄｙｗａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔ，ｃ．ｃｏｍｐａｒｉｎｇ、析ｔｈｔｈａｔｕｓｉｎｇｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｏｒａｃｔｕａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ：
ＳｉｘｔｙＡＳＡＩ～ＩＩ
ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｏｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈａｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘｒａｎｇｅｏｆ２８—４４ｋｇ／ｍ２，ｃａｓｅｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ，２０ｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｏｎｌｙｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｍｎｏｒｍａｌｌｕｎｇｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ｕｐｏｎｉｎｔｕｂａｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅ
ｂｏｄｙ
ｂｏｄｙＷａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄａｓ８ｍｌ／ｋｇｂａｓｅｄｏｎｉｄｅａｌｂｏｄｙｅｘｃｅｓｓｗｅｉｇｈｔ（ＩＢＷｇｒｏｕｐ），ｃｏｒｒｅｃｔｅｄｗｅｉｇｈｔ，ＣＢＷｇｒｏｕｐ），ｏｒｓｅｔｆｏｒａｌｌｗｅｉｇｈｔ（ｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｐｌｕｓ３０％ｏｆｒａｔｅ１５ａｃｔｕａｌｗｅｉｇｈｔ（ＡＢＷｇｒｏｕｐ）．Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｂｐｍ，Ｉ：Ｅ１：２ｗｅｒｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇｐａｒａｍｅｔｅｒｓｓｕｃｈａｓＰｐｅａｋ，Ｐｐｌａｔ，Ｒａｗｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ａｔ３０ｍｉｎａｆｔｅｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇ，ａｒｔｅｒｉａｌｂｌｏｏｄｇａｓａｎａｌｙｓｉｓＷａｓｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅ
ｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐｒｅｑｕｉｒｉｎｇｒｅｓｅｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ
ＴＶｎｕｍｂｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒａｎｇｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｄｕｅｔｏＰａＣ０２ｏｕｔｏｆｎｏｒｍａｌ
浙江大学硕士学位论文英文摘要（ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇｏｒ＜３５ｍｍＨｇ）ｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ａｆｔｅｒｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇｆｏｒｌｈ，３ｍｌａｒｔｅｒｉａｌｂｌｏｏｄｗａｓｏｂｔａｉｎｅｄａｎｄｔｈｅｐｌａｓｍａｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆＩＬ・－６
ＥＬＩＳＡ．ａｎｄＩＬ・・８Ｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙ
Ｒｅｓｕｌｔｓ：
ＴｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆＰａ０２ａｎｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ（ＯＩ）ｏｆｔｈｅ
ａｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｉｎ
ａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ但，＞Ｏ．０５）．ＴｈｅＩＢＷＰａＣ０２ｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｔｈｅｇｒｏｕｐＷａｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｌｌＣＢＷｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．ＴｈｅＡＢＷｇｒｏｕｐＷａｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ａｎｄａｗｉｔｌｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｅｃｒｅａｓｅｉｎＰａＣ０２ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｉｎＰｐｅａｋ，Ｐｐｌａｔ，Ｒａｗ，ＩＬ－６，
ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｑｕｉｒｅｄｒｅｓｅｔｔｉｎｇＩＬ・８ｃｏｍｐａｒｉｎｇ、析ｔｈＣＢＷｇｒｏｕｐ（／＇＜０．０１）．Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｓ
ＩＢＷｇｒｏｕｐｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｐａｒａｍｅｔｅｒｓｗｅｒｅ１６／２０ｉｎａｎｄ１９／２０ｉｎＡＢＷｇｒｏｕｐ，谢ｍｗｅｒｅ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ（Ｐ＜０．０１）ｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｔｈａｔｏｆＣＢＷｇｒｏｕｐ（０／２０）．
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：
Ｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙ
ｇｅｎｅｒａｌｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄｅｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇａｎｅｓｔｈｅｓｉａ
ｏｒｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓＷａｓｍｏｒｅａｃｃｕｒａｔｅｔｈａｎｔｈａｔｂｙｕｓｉｎｇｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ
ａｔａｃｔｕａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｗｈｅｎｃａｌｃｕｌａｔｉｎｇｔｉｄｅａｌｓｏａｔｔｅｎｕａｔｅｖｏｌｕｍｅ８ｍｌ／ｋｇ，ａｎｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇａｖｏｉｄｉｎｇ１５ｂｐｍ．Ｔｈｉｓｍａｙｖｅｎｔｉｌａ：、３ｒｉｎｄｕｃｅｄｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｂｙ
ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙｌａｒｇｅｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｇｅｎｅｒａｌ；Ｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅ；Ｏｂｅｓｉｔｙ；Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ａｒｔｉｆｉｃｉａｌＶ
目录
致谢…………………………………………………………………………………………………………………Ｉ中文摘要………………………………………………………………………………．．ＩＩＡｂｓｔｒａｃｔｓ…………………………………………………………………………………………………………．．ＩＶ正文
引言……………………………………………………………………………………．１资料与方法………………………………………………………………………一３结果……．．．＼．………………………………………………………………………．．８讨论………………………………………………………………………………………………－……一．１６结论…………………………………………………………………………………………………………２２参考文献…………………………………………………………………………２３综述…………………………………………………………………………………………………………………２７作者简介…………………………………………………………………………………………………………．一４３
浙江大学硕士学位论文引言
根据校正体重测算肥胖患者
全身麻醉机械通气潮气量的可行性
浙江大学医学院麻醉学
硕士研究生沈颖彦
导师周大春
引言
目前全身麻醉已经广泛应用于临床，成为一些重大手术最常用的麻醉方式，而全身麻醉需要机械通气为患者在自主呼吸被抑制时提供充足的气体交换。潮气量是机械通气最基本的参数，设置合适的潮气量可以为患者提供充分氧供，排除二氧化碳，有利于患者呼吸循环的稳定，使患者安全叟过麻醉手术期。潮气量过大，会导致血二氧化碳分压过低，形成呼吸性碱中毒；也会造成肺泡过度通气和过度膨胀，引起肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管的损伤，激发炎症反应，出现渗透性的肺水肿，导致呼吸机相关肺损伤【１，２１，血浆中ＩＬ．６、ＩＬ．８水平明显增高‘３，钾；同时潮气量过大也会影响回心血量，使回心血量减少，患者的血压下降，导致循环的不稳定。但是潮气量过小，肺泡就会出现萎陷，肺通气血流比例失调，血氧下降，二氧化碳排除障碍，引起高碳酸血症，形成呼吸性酸中毒，出现酸碱平衡
，
紊乱，术后还可能引起肺不张性肺炎，从而导致全身各个器官功能的损害【５１。目前临床上我们主要是根据患者的体重来设置呼吸机上的潮气量，传统的测算潮气量的方法为８ｍｌ／ｋｇ，以呼吸频率１５次／ｍｉｎ进行机械通气【６】。但是随着生活水平的提高，人们体重超重和肥胖的发生率也在逐步升高，对于这部分肥胖患者，仍旧采用传统的潮气量设置方式（８ｍｌ／ｋｇ）进行机械通气是否合适呢？在临床工作中我们发现肥胖患者采用该潮气量机械通气时存在不同程度的过度通气。有学者提出用
浙江大学硕士学位论文引言理想体重来计算潮气量【７１，但在临床应用中我们发现其对于肥胖患者偏差也较大。
在临床麻醉过程中，我们常规进行脉搏血氧饱和度监测来判断氧气供应是否充分，但这并不足以判断机械通气是否合适。要判断我们在全麻过程中设置的潮气量是否合理，还需要监测呼气末二氧化碳和动脉血二氧化碳分压。由于经济条件的限制，目前呼气末二氧化碳和动脉血二氧化碳分压的监测尚不能普遍应用于临床，特别是在基层医院，更没有具备这样的条件。即使在有很好监测条件的医院，能在一开始就设置相对正确的潮气量，应该是我们每个麻醉医生追求的目标。过度通气和通气不足都是应该避免的。因此，寻找设置潮气量的理想指标对临床有重要的指导意义。
本研究根据预实验结果提出以理想体重加超标体重的３０％做为校正体重设置潮气量，尝试根据理想体重、校正体重和实际体重来设定潮气量，对比其氧合及二氧化碳排出情况，并检测是否有呼吸机相关的肺损伤，以探讨适合肥胖患者的潮气量测算方法。
浙江大学硕士学位论文资料与方法
资料与方法
１研究对象
１．１入选标准
选择全麻下择期行四肢手术的肥胖患者（ＢＭＩ２８～４４ｋｇ／ｍ２）６０例，均为平卧位手术，ＡＳＡＩ～ＩＩ级，年龄２２～５９岁，手术时间不少于２小时。同时经我院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。
１．２排除标准
１）阻塞性或限制性肺功能障碍
２）长期吸烟患者
３）心功能不全患者
４）肝肾功能明显异常者
５）低血压、低血容量及休克患者
６）颅内压升高及严重头痛患者
７）孕、产妇
２设备和材料
２．１研究设备
Ｄａｔｅｘ．ＯｈｍｅｄａＡｅｓｔｉｖａ／５．７１００麻醉机（美国，ＧＥ公司）、Ｐｈｉｌｉｐｓ多功能监测仪（荷兰，皇家飞利浦电子公司）、气体监测仪：ＵｌｔｉｍａＳＶⅣ旁气流监测仪（美国，Ｄａｔｅｘ．Ｏｈｍｅｄａ公司）、喉镜、气管导管（男女均采用ＩＤ７．５ｍｍ气管导管）、听诊器、思高路ＴＣＩ．Ｉ型注射泵（北京，思高路高科技发展有限公司）、Ａｓｐｅｃｔ脑电双频谱指数监护仪、ＴＯＦ—ＷａｔｃｈＳＸ肌松监测仪（荷兰，Ｏｒｇａｎｏｎ公司）、ｉ－ＳＴＡＴｌ型血气分析仪（美国，Ａｂｂｏｔｔ公司）
２．２药品
舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司），咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司），顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司），依托咪酯（江苏恩华药业
股份有限公司），丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司），七氟醚（上海恒瑞医药有限公司）
２．３研究分组
２０１２年８月至２０１３年３月期间行四肢手术的肥胖患者（ＢＭＩ２８—４４ｋｇ／ｍ２）
６０例，采用随机数字表法将其分成三组：理想体重（ＩＢｗ）组、校正体重（ＣＢＷ）
组（理想体重加超标体重的３０％３和实际体重（ＡＢＷ）组，每组２０例。均为平卧位手术，ＡＳＡＩ—ＩＩ级，年龄２２—５９岁。理想体重计算公式应用的是我国常用的Ｂｒｏｃａ改良式【８】．
男性理想体重（１【ｇ）＝身高（ｃＩｎ）一１０５女性理想体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５—２．５
４
２．４技术路线图
全麻下择期行四肢手术的肥胖患者（ＢＭｌ２８—４４ｋｇ／ｍ２）６０例
理想体重（ＩＢＷ）组（ｎ＝２０）ｌｌ校正体重（ＣＢＷ）、组（ｎ＝２０）ＩＩ实际体重（ＡＢＷ）组（ｎ＝２０）
潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ理想ＩＩ潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ校正体重（理
体重设定Ｉｌ想体重加超标体重的３０＇／，）设定潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ实际体重设定
机械通气开始后１０ｍｉｎ记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）
机械通气后３０ｍｉｎ取动脉血２ｍｌ行血气分析，记录动脉血氧分压（ＰａＯｚ）和二氧化碳分压（ＰａＣＯ：），当ＰａＣＯ：＞４５ｍｍｎｇ或＜３５ｍｍＨｇ时增加或减小潮气量，并记录每组需要调整潮气量的患者例数
机械通气后１ｈ采集动脉血３ｍｌ，用ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ－６和ＩＬ－８浓度对上述指标进行组间比较，探寻适合肥胖患者的潮气量设定方法
２．５操作流程
所有患者麻醉前３０ｍｉｎ肌肉注射东莨菪碱０．３ｍｇ，入室后开放静脉通路，监测心电图（ＥｃＧ）、血压（ＢＰ）、心率（ＨＲ）、脉搏血氧饱和度（Ｓｐ０２）、脑电双频谱指数（Ｂｉｓ）、肌松（ＴＯＰ）。在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测有创血压。所有患者麻醉诱导时经静脉依次注射咪唑安定５０ｐｇ／ｋｇ、舒芬太尼０．８１ａｇ／ｋｇ、顺苯磺酸阿曲库铵０．１５ｍｇ／ｋｇ、依托咪酯０．３ｍｇ／ｋｇ。男女均采用ＩＤ７．５ｍｍ气管导管，插管成功后连接麻醉呼吸机，１００％氧气１Ｌ／ｍｉｎ，听诊两肺呼吸音清晰对称后机械控制通气，初始潮气量分别按照８ｍｌ／ｋｇ理想体重、校正体重［理想体重加超标体重的３０％３和实际体重设定，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ，吸呼比ｌ：２０术中吸入１％一２％七氟醚，泵注丙泊酚，间断注射舒芬太尼维持麻醉，根据肌松监测左拇内收肌（ＴＯＰ）提’示的神经肌肉阻滞情况追加顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。于机械通气后１０ｍｉｎ气道压力稳定后采用旁气流法监测记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）值；于机械通气后３０ｍｉｎ取动脉血２ｍｌ行血气分析，记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）；当ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ或＜３５ｍｍＨｇ时增加或减小潮气量，并记录各组需要调整潮气量的患者例数，同对记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ＯＩ，动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值表示）；调整呼吸参数后本研究的通气试验结束。于机械通气后１ｈ采集动脉血３ｍｌ，置于ＥＤＴＡ抗凝、无内毒素和致热源的聚丙烯管中，３０００转／ｍｉｎ离心１５ｍｉｎ后取上清液置于．８０。Ｃ保存，用ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度（试剂盒为美国Ｂｉｏｓｏｕｒｃｅ公司生产，检测方法按说明书的步骤进行）。
２．６监测与记录指标
术中监测ＥＣＧ、Ｓｐ０２、ＭＡＰ、ＰｅｔＣ０２、ＶＴ；采用旁气流法监测气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）并记录。记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２），当ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ时记录为ＰａＣ０２过高，＜３５ｍｍＨｇ时记录为ＰａＣ０２过低，并记录各组ＰａＣ０２过高和过低（需要调整潮气量）的患者例数，记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ｏｉ，动脉血氧分压－９吸入氧浓度的比值表示）；记录用ＥＬＩＳＡ法测定的血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度。
浙江大学硕士学位论文资料与方法２．７统计学处理
采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行统计分析，计量资料用均数４－标准差（ｉ士ｓ）表示，组问比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，ＪＰ＜０．０５表示差异有统计学意义。７
３结果
３．１一般情况：
共有６０例患者参与研究，均为ＡＳＡＩ—ＩＩ级，其中男性３１例，女性２９例；年龄２２～５９岁，平均年龄４１士１０岁；身高１５０—１８７ｃｍ，平均身高１６６＋９ｃｍ；体重７４～１２８ｋｇ，平均体重９６士１２ｋｇ；体重指数２８～４４ｋｇ／ｍ２，平均体重指数３５士４ｋｇ／ｍ２；理想体重４３～８２ｋｇ，平均理想体重６０士１０埏；校正体重５５～９６埏，平均校正体：重７１士９ｋｇ；手术时间１２０～２１０ｍｉｎ，平均手术时间１５６－士２４ｍｉｎ。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（尸＞Ｏ．０５），见表ｌ。
３．２机械通气３０ｍｉｎ后血气分析及调整潮气量资料
与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组ＰａＣ０２明显升高（Ｐ＜０．０１），ＡＢＷ组ＰａＣ０２明显降低（尸＜０．０１）；与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组和ＡＢＷ组调整潮气量的患者例数明显增加（Ｐ＜０．０１），且ＩＢｗ组调整潮气量的患者都是因为ＰａＣ０２过高，ＡＢＷ组调整潮气量的患者都是因为ＰａＣ０２过低；三组患者动脉血氧分压和氧合指数比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２、图１、图２、图３、图４、图５和图６。
３．３三组患者呼吸力学情况
与ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组Ｐｐｅａｋ、Ｐｐｌａｔ、Ｒａｌｗ明显升高（Ｐ＜０．０１）；与ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度明显升高（Ｐ＜０．０１），见表３、图７、图８、图９、图１０和图１１。８
表１三组患者一般资料（ｎ＝２０）
表２机械通气３０ｍｉｎ后三组患者血气分析资料及调整潮气量患者例数（ｒｅ＝２０，ｉ±Ｓ）
ａ与ＣＢＷ组相比，尸＜０．０１；ｂ与Ⅲｗ组相比，ＪＰ＜Ｏ．０１；
表３三组患者呼吸力学及机械通气ｌｈ后ＩＬ－６、ＩＬ．８血浆浓度（ｎ＝２０，ｉ士ｓ）
ａ或ｂ：与ＣＢＷ组相比，尸＜Ｏ．０１或尸＜０．０５；ｃ或ｄ：与ｍｗ组相比，Ｐ＜０．０１或尸＜０．０５；９
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１０
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图３三组患者呼气末二氧化碳比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，尸＜０．０１；ｂ：与ｍＷ组相比，Ｐ＜０．０１；
参数调整
■需要遗行潮气量调整
囹下需要进行潮气量调整理想体重校正体重实际体重
组另！Ｉ
图４三组患者潮气量－ＮＪ整情况的比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，尸＜０．Ｏｌ；ｂ：与ＩＢｗ组相比，Ｐ＜０．０１；
浙江大学硕士学位论文结果１２
蛋忿ｊ弓苦图５三组患者血氧分压比较三组患者动脉血氧分压比较差异无统计掌意义（Ｐ，０．０５）组剐图６三组患者氧合指数的比较三组患者氧台指数比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）
浙江大学硕士学位论文结果
ｊ｜｜｜｜｜｜｜｜ａＣ
｜｜
气
道２０
ｔ釜ａ
压
一ｋ
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压
ｏ
ｊ
工№１０
ｏ
图８三组患者气遘平台压比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，Ｐ＜Ｏ．０１；ｃ：与ｍＷ组相比，Ｐ＜０．０１；
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浙江大学研究生学位论文独创性声明
本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得堑堑太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。
学位论文作者签名：签字日期：砷／降５－月彩日
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浙江大学硕士学位论文致谢
致谢
本课题从设计、具体研究到论文撰写，整个过程都在导师周大春主任医师的悉心指导下完成。导师渊博的专业知识和严谨的治学态度深刻影响着我，引导我在学术研究之路前进，帮助我确立科研目标，指导我掌握严谨的科研方法。导师在教育我们如何做人、如何做事、如何承担应有的责任方面同样使我受益匪浅。在我研究生学习期间，导师给予我宽容、理解、支持、无微不至的关心和帮助，谨在此对我的导师表示深深的敬意和衷心的感谢！
本论文的顺利完成，离不开众多老师、同学及朋友的关心和帮助。在此感谢浙江大学附属邵逸夫医院各位老师、师姐、师兄的帮助，对我课题研究及论文撰写的指导，感谢他们对我的鼓励和支持。感谢我的在职单位嘉兴市第二医院领导和同事们的支持。尤其要感谢嘉兴市第二医院麻醉科肖旺频主任对我的关心、帮助与支持。特别感谢周清河师兄对我的帮助和支持。感谢嘉兴市第二医院检验科对本研究的支持和帮助。
感谢我的家人对我的全力支持。
最后，我对所有关心和帮助我的老师、同学和朋友们表示深深的感谢！谢谢！
沈颖彦２０１４年３月
浙江大学硕士学位论文中文摘要
根据校正体重测算肥胖患者
全身麻醉机械通气潮气量的可行性
浙江大学医学院麻醉学
硕士研究生
导师沈颖彦周大春
中文摘要
目的：
麻醉手术过程中，需要为患者设置一个合理的潮气量，传统上是按照８ｍｌ／ｋｇ实际体重计算潮气量，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ。但是随着生活水平的提高，人们体重超重和肥胖的发生率也在逐步升高。如果我们根据目前的测算潮气量方法设置潮气量，那么这洋的潮气量对于体重超标的人群是否合适？在临床工作中我们发现肥胖患者采用该潮气量机械通气时存在不同程度的过度通气。有学者提出用理想体重来计算潮气量，在临床应用中发现其对于肥胖患者偏差也较大。因此，我们根据预实验结果提出以理想体重加超标体重的３０％做为校正体重，同时尝试根据理想体重、校正体重和实际体重来测算潮气量，对比其氧合及二氧化碳排出情况，并检测是否有呼吸机相关的肺损伤，以探讨适合肥胖患者的潮气量测算方法。方法：
择期行四肢手术的肥胖患者６０例，均为平卧位手术，ＡＳＡＩ～Ⅱ级，随机分成３组，每组２０例，分别按８ｍｌ／ｋｇ理想体重（ＩＢＷ组）、校正体重（ＣＢＷ组）和实际体重（ＡＢＷ组）设置初始潮气量，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ。校正体重为理想体重加超标体重的３０％，理想体重计算公式应用的是我国常用的Ｂｒｏｃａ改良式：男性为理想体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）．１０５；女性为理想体重＠ｇ）＝身高（ｃｍ）一１０５．２．５。机械ＩＩ
浙江大学硕士学位论文中文摘要通气开始后１０ｍｉｎ观察记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）；于机械通气后３０ｍｉｎ抽动脉血测血气分析，记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２），并对ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ或＜３５ｍｍＨｇ的患者重新调整潮气量，记录各组需要调整潮气量的患者例数，记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ＯＩ）；于机械通气后１ｈ抽动脉血３ｍｌ，ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度。
结果：
按照三种不同方法计算潮气量进行机械通气后Ｐａ０２和ＯＩ无明显差异（Ｐ＞０．０５），均能提供很好的氧合。与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组ＰａＣ０２明显升高（氏Ｏ．０１），ＡＢＷ组ＰａＣ０２明显降低（Ｐ＜０．０１）；ＩＢＷ组和ＡＢＷ组需要调整呼吸参数的患者例数（１６／２０和１９／２０）与ＣＢＷ组（０／２０）相比明显增加（Ｐ＜０．０１）；－９ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组Ｐｐｅａｋ、Ｐｐｌａｔ、Ｒａｗ明显升高（Ｐ＜０．０１）；－９ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度明显升高（Ｐ＜０．０１）。
结论：
对于肺功能正常的肥胖患者，将呼吸频率设为１５次／ｍｉｎ时，按校正体重（理想体重加超标体重的３０％）以８ｍｌ／ｋｇ设置初始潮气量较为合适，能维持良好的氧合和二氧化碳的排出，减少机械通气引起的肺损伤，降低再次调整呼吸参数的比例。
【关键词】麻醉，全身；潮气量；肥胖症；呼吸，人工；ⅡＩ
浙江大学硕士学位论文英文摘要Ｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄｅｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
－ｌ－ｌ－ｌｌ－－ｌ・－
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｌｌｅｓｉａｉｎｏＤｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ
ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ
ＳｕｐｅｒｖｉｓｏｒＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＳｈｅｎⅥｎｇｙａｎＺｈｏｕＤａｃｈｕｎ
Ａｂｓｔｒａｃｔｓ
ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：
Ｔｈｅｓｔｕｄｙｗａｓｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｏｆｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔ，ｃ．ｃｏｍｐａｒｉｎｇ、析ｔｈｔｈａｔｕｓｉｎｇｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｏｒａｃｔｕａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ：
ＳｉｘｔｙＡＳＡＩ～ＩＩ
ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｏｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈａｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘｒａｎｇｅｏｆ２８—４４ｋｇ／ｍ２，ｃａｓｅｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ，２０ｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｏｎｌｙｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｍｎｏｒｍａｌｌｕｎｇｆｕｎｃｔｉｏｎｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ．Ｕｐｏｎｉｎｔｕｂａｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅ
ｂｏｄｙ
ｂｏｄｙＷａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄａｓ８ｍｌ／ｋｇｂａｓｅｄｏｎｉｄｅａｌｂｏｄｙｅｘｃｅｓｓｗｅｉｇｈｔ（ＩＢＷｇｒｏｕｐ），ｃｏｒｒｅｃｔｅｄｗｅｉｇｈｔ，ＣＢＷｇｒｏｕｐ），ｏｒｓｅｔｆｏｒａｌｌｗｅｉｇｈｔ（ｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｐｌｕｓ３０％ｏｆｒａｔｅ１５ａｃｔｕａｌｗｅｉｇｈｔ（ＡＢＷｇｒｏｕｐ）．Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｂｐｍ，Ｉ：Ｅ１：２ｗｅｒｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＴｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇｐａｒａｍｅｔｅｒｓｓｕｃｈａｓＰｐｅａｋ，Ｐｐｌａｔ，Ｒａｗｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ａｔ３０ｍｉｎａｆｔｅｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇ，ａｒｔｅｒｉａｌｂｌｏｏｄｇａｓａｎａｌｙｓｉｓＷａｓｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅ
ｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐｒｅｑｕｉｒｉｎｇｒｅｓｅｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ
ＴＶｎｕｍｂｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒａｎｇｅｐａｒａｍｅｔｅｒｓｄｕｅｔｏＰａＣ０２ｏｕｔｏｆｎｏｒｍａｌ
浙江大学硕士学位论文英文摘要（ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇｏｒ＜３５ｍｍＨｇ）ｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ａｆｔｅｒｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇｆｏｒｌｈ，３ｍｌａｒｔｅｒｉａｌｂｌｏｏｄｗａｓｏｂｔａｉｎｅｄａｎｄｔｈｅｐｌａｓｍａｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｏｆＩＬ・－６
ＥＬＩＳＡ．ａｎｄＩＬ・・８Ｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙ
Ｒｅｓｕｌｔｓ：
ＴｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆＰａ０２ａｎｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ（ＯＩ）ｏｆｔｈｅ
ａｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｉｎ
ａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ但，＞Ｏ．０５）．ＴｈｅＩＢＷＰａＣ０２ｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｔｈｅｇｒｏｕｐＷａｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｌｌＣＢＷｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．ＴｈｅＡＢＷｇｒｏｕｐＷａｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ａｎｄａｗｉｔｌｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｅｃｒｅａｓｅｉｎＰａＣ０２ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｎｃｒｅａｓｅｉｎＰｐｅａｋ，Ｐｐｌａｔ，Ｒａｗ，ＩＬ－６，
ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｑｕｉｒｅｄｒｅｓｅｔｔｉｎｇＩＬ・８ｃｏｍｐａｒｉｎｇ、析ｔｈＣＢＷｇｒｏｕｐ（／＇＜０．０１）．Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｓ
ＩＢＷｇｒｏｕｐｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｐａｒａｍｅｔｅｒｓｗｅｒｅ１６／２０ｉｎａｎｄ１９／２０ｉｎＡＢＷｇｒｏｕｐ，谢ｍｗｅｒｅ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ（Ｐ＜０．０１）ｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｏｔｈａｔｏｆＣＢＷｇｒｏｕｐ（０／２０）．
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：
Ｕｓｉｎｇｃｏｒｒｅｃｔｅｄｂｏｄｙ
ｇｅｎｅｒａｌｗｅｉｇｈｔｔｏｓｅｔｔｉｄｅｖｏｌｕｍｅｆｏｒｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇａｎｅｓｔｈｅｓｉａ
ｏｒｉｎｏｂｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓＷａｓｍｏｒｅａｃｃｕｒａｔｅｔｈａｎｔｈａｔｂｙｕｓｉｎｇｉｄｅａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ
ａｔａｃｔｕａｌｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔｗｈｅｎｃａｌｃｕｌａｔｉｎｇｔｉｄｅａｌｓｏａｔｔｅｎｕａｔｅｖｏｌｕｍｅ８ｍｌ／ｋｇ，ａｎｄｖｅｎｔｉｌａｔｉｎｇａｖｏｉｄｉｎｇ１５ｂｐｍ．Ｔｈｉｓｍａｙｖｅｎｔｉｌａ：、３ｒｉｎｄｕｃｅｄｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｂｙ
ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙｌａｒｇｅｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｇｅｎｅｒａｌ；Ｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅ；Ｏｂｅｓｉｔｙ；Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ａｒｔｉｆｉｃｉａｌＶ
目录
致谢…………………………………………………………………………………………………………………Ｉ中文摘要………………………………………………………………………………．．ＩＩＡｂｓｔｒａｃｔｓ…………………………………………………………………………………………………………．．ＩＶ正文
引言……………………………………………………………………………………．１资料与方法………………………………………………………………………一３结果……．．．＼．………………………………………………………………………．．８讨论………………………………………………………………………………………………－……一．１６结论…………………………………………………………………………………………………………２２参考文献…………………………………………………………………………２３综述…………………………………………………………………………………………………………………２７作者简介…………………………………………………………………………………………………………．一４３
浙江大学硕士学位论文引言
根据校正体重测算肥胖患者
全身麻醉机械通气潮气量的可行性
浙江大学医学院麻醉学
硕士研究生沈颖彦
导师周大春
引言
目前全身麻醉已经广泛应用于临床，成为一些重大手术最常用的麻醉方式，而全身麻醉需要机械通气为患者在自主呼吸被抑制时提供充足的气体交换。潮气量是机械通气最基本的参数，设置合适的潮气量可以为患者提供充分氧供，排除二氧化碳，有利于患者呼吸循环的稳定，使患者安全叟过麻醉手术期。潮气量过大，会导致血二氧化碳分压过低，形成呼吸性碱中毒；也会造成肺泡过度通气和过度膨胀，引起肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管的损伤，激发炎症反应，出现渗透性的肺水肿，导致呼吸机相关肺损伤【１，２１，血浆中ＩＬ．６、ＩＬ．８水平明显增高‘３，钾；同时潮气量过大也会影响回心血量，使回心血量减少，患者的血压下降，导致循环的不稳定。但是潮气量过小，肺泡就会出现萎陷，肺通气血流比例失调，血氧下降，二氧化碳排除障碍，引起高碳酸血症，形成呼吸性酸中毒，出现酸碱平衡
，
紊乱，术后还可能引起肺不张性肺炎，从而导致全身各个器官功能的损害【５１。目前临床上我们主要是根据患者的体重来设置呼吸机上的潮气量，传统的测算潮气量的方法为８ｍｌ／ｋｇ，以呼吸频率１５次／ｍｉｎ进行机械通气【６】。但是随着生活水平的提高，人们体重超重和肥胖的发生率也在逐步升高，对于这部分肥胖患者，仍旧采用传统的潮气量设置方式（８ｍｌ／ｋｇ）进行机械通气是否合适呢？在临床工作中我们发现肥胖患者采用该潮气量机械通气时存在不同程度的过度通气。有学者提出用
浙江大学硕士学位论文引言理想体重来计算潮气量【７１，但在临床应用中我们发现其对于肥胖患者偏差也较大。
在临床麻醉过程中，我们常规进行脉搏血氧饱和度监测来判断氧气供应是否充分，但这并不足以判断机械通气是否合适。要判断我们在全麻过程中设置的潮气量是否合理，还需要监测呼气末二氧化碳和动脉血二氧化碳分压。由于经济条件的限制，目前呼气末二氧化碳和动脉血二氧化碳分压的监测尚不能普遍应用于临床，特别是在基层医院，更没有具备这样的条件。即使在有很好监测条件的医院，能在一开始就设置相对正确的潮气量，应该是我们每个麻醉医生追求的目标。过度通气和通气不足都是应该避免的。因此，寻找设置潮气量的理想指标对临床有重要的指导意义。
本研究根据预实验结果提出以理想体重加超标体重的３０％做为校正体重设置潮气量，尝试根据理想体重、校正体重和实际体重来设定潮气量，对比其氧合及二氧化碳排出情况，并检测是否有呼吸机相关的肺损伤，以探讨适合肥胖患者的潮气量测算方法。
浙江大学硕士学位论文资料与方法
资料与方法
１研究对象
１．１入选标准
选择全麻下择期行四肢手术的肥胖患者（ＢＭＩ２８～４４ｋｇ／ｍ２）６０例，均为平卧位手术，ＡＳＡＩ～ＩＩ级，年龄２２～５９岁，手术时间不少于２小时。同时经我院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。
１．２排除标准
１）阻塞性或限制性肺功能障碍
２）长期吸烟患者
３）心功能不全患者
４）肝肾功能明显异常者
５）低血压、低血容量及休克患者
６）颅内压升高及严重头痛患者
７）孕、产妇
２设备和材料
２．１研究设备
Ｄａｔｅｘ．ＯｈｍｅｄａＡｅｓｔｉｖａ／５．７１００麻醉机（美国，ＧＥ公司）、Ｐｈｉｌｉｐｓ多功能监测仪（荷兰，皇家飞利浦电子公司）、气体监测仪：ＵｌｔｉｍａＳＶⅣ旁气流监测仪（美国，Ｄａｔｅｘ．Ｏｈｍｅｄａ公司）、喉镜、气管导管（男女均采用ＩＤ７．５ｍｍ气管导管）、听诊器、思高路ＴＣＩ．Ｉ型注射泵（北京，思高路高科技发展有限公司）、Ａｓｐｅｃｔ脑电双频谱指数监护仪、ＴＯＦ—ＷａｔｃｈＳＸ肌松监测仪（荷兰，Ｏｒｇａｎｏｎ公司）、ｉ－ＳＴＡＴｌ型血气分析仪（美国，Ａｂｂｏｔｔ公司）
２．２药品
舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司），咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司），顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司），依托咪酯（江苏恩华药业
股份有限公司），丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司），七氟醚（上海恒瑞医药有限公司）
２．３研究分组
２０１２年８月至２０１３年３月期间行四肢手术的肥胖患者（ＢＭＩ２８—４４ｋｇ／ｍ２）
６０例，采用随机数字表法将其分成三组：理想体重（ＩＢｗ）组、校正体重（ＣＢＷ）
组（理想体重加超标体重的３０％３和实际体重（ＡＢＷ）组，每组２０例。均为平卧位手术，ＡＳＡＩ—ＩＩ级，年龄２２—５９岁。理想体重计算公式应用的是我国常用的Ｂｒｏｃａ改良式【８】．
男性理想体重（１【ｇ）＝身高（ｃＩｎ）一１０５女性理想体重（ｋｇ）＝身高（ｃｍ）－１０５—２．５
４
２．４技术路线图
全麻下择期行四肢手术的肥胖患者（ＢＭｌ２８—４４ｋｇ／ｍ２）６０例
理想体重（ＩＢＷ）组（ｎ＝２０）ｌｌ校正体重（ＣＢＷ）、组（ｎ＝２０）ＩＩ实际体重（ＡＢＷ）组（ｎ＝２０）
潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ理想ＩＩ潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ校正体重（理
体重设定Ｉｌ想体重加超标体重的３０＇／，）设定潮气量按照８ｍｌ／ｋｇ实际体重设定
机械通气开始后１０ｍｉｎ记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）
机械通气后３０ｍｉｎ取动脉血２ｍｌ行血气分析，记录动脉血氧分压（ＰａＯｚ）和二氧化碳分压（ＰａＣＯ：），当ＰａＣＯ：＞４５ｍｍｎｇ或＜３５ｍｍＨｇ时增加或减小潮气量，并记录每组需要调整潮气量的患者例数
机械通气后１ｈ采集动脉血３ｍｌ，用ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ－６和ＩＬ－８浓度对上述指标进行组间比较，探寻适合肥胖患者的潮气量设定方法
２．５操作流程
所有患者麻醉前３０ｍｉｎ肌肉注射东莨菪碱０．３ｍｇ，入室后开放静脉通路，监测心电图（ＥｃＧ）、血压（ＢＰ）、心率（ＨＲ）、脉搏血氧饱和度（Ｓｐ０２）、脑电双频谱指数（Ｂｉｓ）、肌松（ＴＯＰ）。在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测有创血压。所有患者麻醉诱导时经静脉依次注射咪唑安定５０ｐｇ／ｋｇ、舒芬太尼０．８１ａｇ／ｋｇ、顺苯磺酸阿曲库铵０．１５ｍｇ／ｋｇ、依托咪酯０．３ｍｇ／ｋｇ。男女均采用ＩＤ７．５ｍｍ气管导管，插管成功后连接麻醉呼吸机，１００％氧气１Ｌ／ｍｉｎ，听诊两肺呼吸音清晰对称后机械控制通气，初始潮气量分别按照８ｍｌ／ｋｇ理想体重、校正体重［理想体重加超标体重的３０％３和实际体重设定，呼吸频率为１５次／ｍｉｎ，吸呼比ｌ：２０术中吸入１％一２％七氟醚，泵注丙泊酚，间断注射舒芬太尼维持麻醉，根据肌松监测左拇内收肌（ＴＯＰ）提’示的神经肌肉阻滞情况追加顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。于机械通气后１０ｍｉｎ气道压力稳定后采用旁气流法监测记录气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）值；于机械通气后３０ｍｉｎ取动脉血２ｍｌ行血气分析，记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）；当ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ或＜３５ｍｍＨｇ时增加或减小潮气量，并记录各组需要调整潮气量的患者例数，同对记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ＯＩ，动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值表示）；调整呼吸参数后本研究的通气试验结束。于机械通气后１ｈ采集动脉血３ｍｌ，置于ＥＤＴＡ抗凝、无内毒素和致热源的聚丙烯管中，３０００转／ｍｉｎ离心１５ｍｉｎ后取上清液置于．８０。Ｃ保存，用ＥＬＩＳＡ法测定血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度（试剂盒为美国Ｂｉｏｓｏｕｒｃｅ公司生产，检测方法按说明书的步骤进行）。
２．６监测与记录指标
术中监测ＥＣＧ、Ｓｐ０２、ＭＡＰ、ＰｅｔＣ０２、ＶＴ；采用旁气流法监测气道峰压（Ｐｐｅａｋ）、气道平台压（Ｐｐｌａｔ）和气道阻力（Ｒａｗ）并记录。记录动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２），当ＰａＣ０２＞４５ｍｍＨｇ时记录为ＰａＣ０２过高，＜３５ｍｍＨｇ时记录为ＰａＣ０２过低，并记录各组ＰａＣ０２过高和过低（需要调整潮气量）的患者例数，记录动脉血氧分压（Ｐａ０２）并计算氧合指数（ｏｉ，动脉血氧分压－９吸入氧浓度的比值表示）；记录用ＥＬＩＳＡ法测定的血清中ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度。
浙江大学硕士学位论文资料与方法２．７统计学处理
采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行统计分析，计量资料用均数４－标准差（ｉ士ｓ）表示，组问比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，ＪＰ＜０．０５表示差异有统计学意义。７
３结果
３．１一般情况：
共有６０例患者参与研究，均为ＡＳＡＩ—ＩＩ级，其中男性３１例，女性２９例；年龄２２～５９岁，平均年龄４１士１０岁；身高１５０—１８７ｃｍ，平均身高１６６＋９ｃｍ；体重７４～１２８ｋｇ，平均体重９６士１２ｋｇ；体重指数２８～４４ｋｇ／ｍ２，平均体重指数３５士４ｋｇ／ｍ２；理想体重４３～８２ｋｇ，平均理想体重６０士１０埏；校正体重５５～９６埏，平均校正体：重７１士９ｋｇ；手术时间１２０～２１０ｍｉｎ，平均手术时间１５６－士２４ｍｉｎ。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（尸＞Ｏ．０５），见表ｌ。
３．２机械通气３０ｍｉｎ后血气分析及调整潮气量资料
与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组ＰａＣ０２明显升高（Ｐ＜０．０１），ＡＢＷ组ＰａＣ０２明显降低（尸＜０．０１）；与ＣＢＷ组相比，ＩＢＷ组和ＡＢＷ组调整潮气量的患者例数明显增加（Ｐ＜０．０１），且ＩＢｗ组调整潮气量的患者都是因为ＰａＣ０２过高，ＡＢＷ组调整潮气量的患者都是因为ＰａＣ０２过低；三组患者动脉血氧分压和氧合指数比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２、图１、图２、图３、图４、图５和图６。
３．３三组患者呼吸力学情况
与ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组Ｐｐｅａｋ、Ｐｐｌａｔ、Ｒａｌｗ明显升高（Ｐ＜０．０１）；与ＣＢＷ组相比，ＡＢＷ组ＩＬ．６和ＩＬ．８浓度明显升高（Ｐ＜０．０１），见表３、图７、图８、图９、图１０和图１１。８
表１三组患者一般资料（ｎ＝２０）
表２机械通气３０ｍｉｎ后三组患者血气分析资料及调整潮气量患者例数（ｒｅ＝２０，ｉ±Ｓ）
ａ与ＣＢＷ组相比，尸＜０．０１；ｂ与Ⅲｗ组相比，ＪＰ＜Ｏ．０１；
表３三组患者呼吸力学及机械通气ｌｈ后ＩＬ－６、ＩＬ．８血浆浓度（ｎ＝２０，ｉ士ｓ）
ａ或ｂ：与ＣＢＷ组相比，尸＜Ｏ．０１或尸＜０．０５；ｃ或ｄ：与ｍｗ组相比，Ｐ＜０．０１或尸＜０．０５；９
１０００
ａｂ
●＿●＿＿＿＿●＿＿一●
８００———■
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潮—一ｌ
气６００ａ
量
ｊ
４００
６０
５０
动
脉
罟４０
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忿。。
ｊ
ｊ
号２０
１０
１０
孑
石
９
ｊ
３
苦
组别
图３三组患者呼气末二氧化碳比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，尸＜０．０１；ｂ：与ｍＷ组相比，Ｐ＜０．０１；
参数调整
■需要遗行潮气量调整
囹下需要进行潮气量调整理想体重校正体重实际体重
组另！Ｉ
图４三组患者潮气量－ＮＪ整情况的比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，尸＜０．Ｏｌ；ｂ：与ＩＢｗ组相比，Ｐ＜０．０１；
浙江大学硕士学位论文结果１２
蛋忿ｊ弓苦图５三组患者血氧分压比较三组患者动脉血氧分压比较差异无统计掌意义（Ｐ，０．０５）组剐图６三组患者氧合指数的比较三组患者氧台指数比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）
浙江大学硕士学位论文结果
ｊ｜｜｜｜｜｜｜｜ａＣ
｜｜
气
道２０
ｔ釜ａ
压
一ｋ
遭丕厶口
压
ｏ
ｊ
工№１０
ｏ
图８三组患者气遘平台压比较
ａ：与ＣＢＷ组相比，Ｐ＜Ｏ．０１；ｃ：与ｍＷ组相比，Ｐ＜０．０１；
１３