广西华银铝业有限公司 安全环境与治安消防委员会文件
华银铝安委字〔2012〕6号
关于“3.13” 重大未遂事故 调查处理情况的通报
公司各单位：
3月 13日，材料物流部车务段发生了一起向占用区间发出 列车的重大未遂事故，安全环保部进行了调查取证，材料物流部 于 3 月 15 日上午召开了事故分析会，并经公司安委会相关成员 研究决定，现将事故调查处理情况通报如下：
一、事故发生时间
2012年 3月 13日 11：27分左右。
二、事故发生地点
厂区铁路区间线路 ZDK3+400m处。
三、事故类别 一般 C 级铁路交通事故（按公司制度划分属于重大未遂事
故）。
四、人员伤亡和事故损失情况
未造成人员受伤、设备损坏。
五、事故经过
3月13日8：35分，车务段当班值班员（厂前站调度）赵晶晶 接机车司机报告：机车经过区间线路ZDK3+500m～600m处摆动剧 烈，赵晶晶按规定立即向检修厂机修车间作了隐患通报。
9：15分，检修厂机修车间工务维护班防护员李毅才到厂前 站办理 《检修厂铁路工务维护工作票》， 向赵晶晶要点(工作时间： 3月13日9：15分～17：30分)对ZDK3+250m～ZDK3+510m区间进行 半封闭施工。9：20分，李毅才办理完工作票，并确认暂无机车 途经检修区间线路后， 电话通知作业负责人冯广初作业点已具备 检修安全条件，可以上道作业，于是冯广初带领10名维护人员上 道进行捣固作业。
11：19分，0232号机车司机王德才接到赵晶晶的发车指令： 厂前站至德保站。11：20分，0232号机车单机发车开往德保站。 当机车行至ZDK3+900m时，司机发现有3条狗在线路上行走，便鸣 笛并采取减速停车的措施，待驱散狗后，才继续行驶。正在厂前 站方向离作业点30m处进行安全监护的李毅才听到笛声，便跑过 弯道瞭望，发现机车在ZDK3+800m处正从厂前站方向驶来，李毅 才马上向维护班发出紧急避险信号， 并同时面向机车发出紧急停
车的旗语信号。一边是维护班人员在紧急清理捣固机械、工具、 撤离人员， 另一边是机车司机突然发现行驶前方有人发出紧急停 车信号后，立即采取紧急制动措施，机车在距离作业点约400m 处紧急停车（11：27分左右）。李毅才马上拨打值班员值班电话 询问赵晶晶为何不预报有机车通过区间线路，赵晶晶回答： “因 防护员对讲机无信号，工作一时繁忙，忘记办理工作票时拨打手 机进行联络的约定” 。于是防护员李毅才、值班员赵晶晶向各自 所在单位领导马上作了报告。
六、事故原因分析
通过收集事故证人证言、事实材料，对事故进行综合分析， 认定这是一起因作业人员疏忽，严重违反作业程序、标准向占用 区间发出列车而引发的铁路交通事故，确定事故发生的原因包 括：
事故直接原因：
（一）发车作业存在违章作业行为。赵晶晶在向机车司机发 出由厂前站开往德保站的调度指令前， 没有确认区间线路空闲状 况，也没有向德保站办理发车请求，违反了《值班调度员岗位安 全作业程序及动作标准》的相关规定，导致盲目向占用区间发出 列车，而且也未按《专用线维修要点消点工作制度》第十二条的 规定： “在半封锁作业期间，机车需要通过作业地点时，值班员 必须事先与现场负责人联系， 经现场负责人同意过车后方可安排
进路，绝对不允许为盲目求快而先安排进路后联系的做法” ，未 执行规定程序、作业标准，盲目发车是这起事故的主要原因。
（二）值班员未下达区间线路封锁指令属于违章行为。在办 理《检修厂铁路工务维护工作票》时，赵晶晶未按照《值班调度 员岗位责任制》第四条的要求，向当班信号员农秀棉下达要点区 间线路封锁指令， 导致信号员未在厂区内作业站控制站将红色安 全按钮背帽盖上，遮挡排列按钮，将检修区间线路进行封锁，致 使检修区间线路一直处于正常的状态， 值班员在发车前也就无法 通过控制台来确认发车线路的空闲，这是事故的又一主要原因。
事故的间接原因：
（一）检修工作票办理过程中存在违章行为。 《检修厂铁路 工务维护工作票》要求值班员、防护员对要点线路是否封锁进行 安全确认， 确保要点线路具备检修安全作业条件， 值班员赵晶晶、 防护员李毅才在执行安全确认环节均存在失误， 控制台的封锁区 段按钮是否用红色安全帽遮挡， 厂站至德保站区间是否处于封锁 状态，确认落实不到位。
（二）工务施工防护措施存在漏洞。一是在区间线路进行封 锁施工，未按规定在车站行车室设驻站联络员，调度命令、机车 运行情况不能及时传达给现场防护员；二是在区间线路上施工 时， 未按规定在作业点的安全距离设置移动停车信号或设置作业 标，上述行为与《铁路工务安全规则》的相关规定不符合。
（三）值班员与现场防护员未按要求进行工作联络。值班员 未利用调度电话、手机与现场防护员联络，现场防护员也未利用 区间电话或手机与值班员联络， 同时在未设置驻站联络员的情况 下， 值班员与防护员之间未建立定期的联络机制， 通报调度命令、 机车运行情况。
（四）值班员未严格执行专用线维修要点的管理要求。区间 线路给点后未在行车日志进行记录， 使对线路空闲进行查询造成 不便，也未按规定向调车员和机车司机作给点安全交底，更未在 向机车下达发车指令时交待线路空闲情况。
（五）未及时完善《检修厂铁路工务维护工作票》。公司安 全环保部在 2月份开展的工作票执行与落实专项检查中， 明确指 出《检修厂铁路工务维护工作票》存在比较突出问题，也作了相 应的整改要求，从调查情况来看，该工作票在管理制度、办理流 程、安全确认要求等环节依然未修订完善，未及时堵住工作票管 理、执行、落实的漏洞，消除隐患。
（六）对《铁路工务安全规则》相关要求不熟悉，造成现场 应采取的防护措施不充分，双方联络协调方式有缺陷。
（七）在事故调查中获悉，维护班今年 2 月在厂内站 LK0+720m-LK1+160m进行工务施工时，也曾出现值班员未按程序 先通知维护班下道，再向机车司机下达发车指令，致使值班员还 未来得及通知维护班下道，机车就已进入占用线路，所幸现场防
护员及时发现后，将机车拦停在作业点的安全距离之外。材料物 流部、检修厂并未及时采取切实有效的防范措施，错失了一次防 范类似事故的机会，致使间隔近一个月后再次发生类似事故。
七、事故性质及责任划分
经对事故进行综合分析后， 认定这是重大违章作业而引起的 一起铁路交通事故，属于责任事故；材料物流部一方在该事故中 属于主要责任单位，检修厂一方属于次要责任单位。根据有关安 全法规和公司有关安全管理制度的规定，各级责任划分如下：
（一）材料物流部车务段值班员赵晶晶，在工作票办理、发 车作业中严重违反相关作业程序、标准，对这起事故负有主要责 任。
（二）检修厂机修车间维护班防护员李毅才，在工作票办理 过程中，对检修安全作业条件确认不充分，部分现场安全防护措 施落实不到位，对这起事故负有次要责任。
（三）检修厂机修车间维护班班长兼本项目负责人冯广初， 对现场安全防护措施不完善、落实不到位，对这起事故负有同等 次要责任。
（四）材料物流部副经理兼车务段段长王志贤、车务段副段 长李朝伟对这起事故负有直接管理责任。
（五） 检修厂机修车间副主任唐浩挺具体负责维护班业务管 理，对这起事故负有管理责任。
（六）检修厂是《检修厂铁路工务维护工作票》归口单位， 对工作票不及时修订完善导致执行、落实中出现的问题，在这起 事故中负管理责任。
八、处理意见
根据事故责任的划分，按照公司有关安全管理制度的规定， 对事故相关责任人做出以下处理：
（一）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予材料物流部扣款5000元的处罚。
（二）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予赵晶晶扣发一个月绩效工资的处罚（按一个月绩 效工资金额执行），并给予警告处分。
（三）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，分别给予李毅才、冯广初扣款 500元的处罚。
（四）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，分别给予车务段安全第一责任人王志贤、副段长李朝 伟扣款 500元的处罚，并给予李朝伟通报批评。
（五）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予检修厂机修车间副主任唐浩挺扣款 300 元的处 罚。
（六）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予检修厂扣款 500元的处罚。
（七）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定， 给予材料物流部主管安全副经理王志贤扣款 300元的 处罚；王志贤同时兼任车务段段长，对其扣款与第（四）项合并， 总额按 500元执行。
九、事故教训和防范措施
为汲取事故教训，杜绝类似事故的再次发生，提出以下防范 措施：
（一）将本起事故作为典型事故案例，责成材料物流部、检 修厂分别组织召开专题安全警示教育会， 从这起事故中深刻汲取 教训。
（二）材料物流部、检修厂要进一步加强对铁路相关操作人 员（机车司机、调车员、值班员、货运员、列检员、线路工、信 号工等）教育培训，一方面要增强操作人员的安全意识，充分认 识到铁路专用线运输安全的重要性并加强责任心教育， 要求精心 操作，严格履职；另一方面要求其牢固掌握岗位操作技能，杜绝 人为失误。
（三）材料物流部应加强内部铁路岗位交接班记录、运行日 志等的管理，完善记录，避免漏记等现象的发生。
（四） 责成检修厂按照工作票执行和落实专项检查提出的整 改要求，并结合这起事故的经验教训，在 4 月 20 日前修订完善 《检修厂铁路工务维护工作票》，并经材料物流部会签后实施。
（五） 检修厂机修车间应根据 《铁路工务安全规则》 的要求， 查找现行的安全操作规程是否存在漏洞， 施工安全防护措施是否 完善， 相关安全设备、 设施配备是否齐全， 工务施工时， 应按 《铁 路工务安全规则》的要求落实防护措施。
（六）建议按《广西华银铝业有限公司员工劳动防护用品发 放标准》尽快采购铁路专用防护服，为线路工配备齐全劳动防护 用品。
特此通报。
二O一二年四月十日
主题词：安全 事故△ 通报
发：公司各单位，网发。 广西华银铝业有限公司安委会办公室 2012 年 4 月 10 日印
（印 1 份存档）
广西华银铝业有限公司 安全环境与治安消防委员会文件
华银铝安委字〔2012〕6号
关于“3.13” 重大未遂事故 调查处理情况的通报
公司各单位：
3月 13日，材料物流部车务段发生了一起向占用区间发出 列车的重大未遂事故，安全环保部进行了调查取证，材料物流部 于 3 月 15 日上午召开了事故分析会，并经公司安委会相关成员 研究决定，现将事故调查处理情况通报如下：
一、事故发生时间
2012年 3月 13日 11：27分左右。
二、事故发生地点
厂区铁路区间线路 ZDK3+400m处。
三、事故类别 一般 C 级铁路交通事故（按公司制度划分属于重大未遂事
故）。
四、人员伤亡和事故损失情况
未造成人员受伤、设备损坏。
五、事故经过
3月13日8：35分，车务段当班值班员（厂前站调度）赵晶晶 接机车司机报告：机车经过区间线路ZDK3+500m～600m处摆动剧 烈，赵晶晶按规定立即向检修厂机修车间作了隐患通报。
9：15分，检修厂机修车间工务维护班防护员李毅才到厂前 站办理 《检修厂铁路工务维护工作票》， 向赵晶晶要点(工作时间： 3月13日9：15分～17：30分)对ZDK3+250m～ZDK3+510m区间进行 半封闭施工。9：20分，李毅才办理完工作票，并确认暂无机车 途经检修区间线路后， 电话通知作业负责人冯广初作业点已具备 检修安全条件，可以上道作业，于是冯广初带领10名维护人员上 道进行捣固作业。
11：19分，0232号机车司机王德才接到赵晶晶的发车指令： 厂前站至德保站。11：20分，0232号机车单机发车开往德保站。 当机车行至ZDK3+900m时，司机发现有3条狗在线路上行走，便鸣 笛并采取减速停车的措施，待驱散狗后，才继续行驶。正在厂前 站方向离作业点30m处进行安全监护的李毅才听到笛声，便跑过 弯道瞭望，发现机车在ZDK3+800m处正从厂前站方向驶来，李毅 才马上向维护班发出紧急避险信号， 并同时面向机车发出紧急停
车的旗语信号。一边是维护班人员在紧急清理捣固机械、工具、 撤离人员， 另一边是机车司机突然发现行驶前方有人发出紧急停 车信号后，立即采取紧急制动措施，机车在距离作业点约400m 处紧急停车（11：27分左右）。李毅才马上拨打值班员值班电话 询问赵晶晶为何不预报有机车通过区间线路，赵晶晶回答： “因 防护员对讲机无信号，工作一时繁忙，忘记办理工作票时拨打手 机进行联络的约定” 。于是防护员李毅才、值班员赵晶晶向各自 所在单位领导马上作了报告。
六、事故原因分析
通过收集事故证人证言、事实材料，对事故进行综合分析， 认定这是一起因作业人员疏忽，严重违反作业程序、标准向占用 区间发出列车而引发的铁路交通事故，确定事故发生的原因包 括：
事故直接原因：
（一）发车作业存在违章作业行为。赵晶晶在向机车司机发 出由厂前站开往德保站的调度指令前， 没有确认区间线路空闲状 况，也没有向德保站办理发车请求，违反了《值班调度员岗位安 全作业程序及动作标准》的相关规定，导致盲目向占用区间发出 列车，而且也未按《专用线维修要点消点工作制度》第十二条的 规定： “在半封锁作业期间，机车需要通过作业地点时，值班员 必须事先与现场负责人联系， 经现场负责人同意过车后方可安排
进路，绝对不允许为盲目求快而先安排进路后联系的做法” ，未 执行规定程序、作业标准，盲目发车是这起事故的主要原因。
（二）值班员未下达区间线路封锁指令属于违章行为。在办 理《检修厂铁路工务维护工作票》时，赵晶晶未按照《值班调度 员岗位责任制》第四条的要求，向当班信号员农秀棉下达要点区 间线路封锁指令， 导致信号员未在厂区内作业站控制站将红色安 全按钮背帽盖上，遮挡排列按钮，将检修区间线路进行封锁，致 使检修区间线路一直处于正常的状态， 值班员在发车前也就无法 通过控制台来确认发车线路的空闲，这是事故的又一主要原因。
事故的间接原因：
（一）检修工作票办理过程中存在违章行为。 《检修厂铁路 工务维护工作票》要求值班员、防护员对要点线路是否封锁进行 安全确认， 确保要点线路具备检修安全作业条件， 值班员赵晶晶、 防护员李毅才在执行安全确认环节均存在失误， 控制台的封锁区 段按钮是否用红色安全帽遮挡， 厂站至德保站区间是否处于封锁 状态，确认落实不到位。
（二）工务施工防护措施存在漏洞。一是在区间线路进行封 锁施工，未按规定在车站行车室设驻站联络员，调度命令、机车 运行情况不能及时传达给现场防护员；二是在区间线路上施工 时， 未按规定在作业点的安全距离设置移动停车信号或设置作业 标，上述行为与《铁路工务安全规则》的相关规定不符合。
（三）值班员与现场防护员未按要求进行工作联络。值班员 未利用调度电话、手机与现场防护员联络，现场防护员也未利用 区间电话或手机与值班员联络， 同时在未设置驻站联络员的情况 下， 值班员与防护员之间未建立定期的联络机制， 通报调度命令、 机车运行情况。
（四）值班员未严格执行专用线维修要点的管理要求。区间 线路给点后未在行车日志进行记录， 使对线路空闲进行查询造成 不便，也未按规定向调车员和机车司机作给点安全交底，更未在 向机车下达发车指令时交待线路空闲情况。
（五）未及时完善《检修厂铁路工务维护工作票》。公司安 全环保部在 2月份开展的工作票执行与落实专项检查中， 明确指 出《检修厂铁路工务维护工作票》存在比较突出问题，也作了相 应的整改要求，从调查情况来看，该工作票在管理制度、办理流 程、安全确认要求等环节依然未修订完善，未及时堵住工作票管 理、执行、落实的漏洞，消除隐患。
（六）对《铁路工务安全规则》相关要求不熟悉，造成现场 应采取的防护措施不充分，双方联络协调方式有缺陷。
（七）在事故调查中获悉，维护班今年 2 月在厂内站 LK0+720m-LK1+160m进行工务施工时，也曾出现值班员未按程序 先通知维护班下道，再向机车司机下达发车指令，致使值班员还 未来得及通知维护班下道，机车就已进入占用线路，所幸现场防
护员及时发现后，将机车拦停在作业点的安全距离之外。材料物 流部、检修厂并未及时采取切实有效的防范措施，错失了一次防 范类似事故的机会，致使间隔近一个月后再次发生类似事故。
七、事故性质及责任划分
经对事故进行综合分析后， 认定这是重大违章作业而引起的 一起铁路交通事故，属于责任事故；材料物流部一方在该事故中 属于主要责任单位，检修厂一方属于次要责任单位。根据有关安 全法规和公司有关安全管理制度的规定，各级责任划分如下：
（一）材料物流部车务段值班员赵晶晶，在工作票办理、发 车作业中严重违反相关作业程序、标准，对这起事故负有主要责 任。
（二）检修厂机修车间维护班防护员李毅才，在工作票办理 过程中，对检修安全作业条件确认不充分，部分现场安全防护措 施落实不到位，对这起事故负有次要责任。
（三）检修厂机修车间维护班班长兼本项目负责人冯广初， 对现场安全防护措施不完善、落实不到位，对这起事故负有同等 次要责任。
（四）材料物流部副经理兼车务段段长王志贤、车务段副段 长李朝伟对这起事故负有直接管理责任。
（五） 检修厂机修车间副主任唐浩挺具体负责维护班业务管 理，对这起事故负有管理责任。
（六）检修厂是《检修厂铁路工务维护工作票》归口单位， 对工作票不及时修订完善导致执行、落实中出现的问题，在这起 事故中负管理责任。
八、处理意见
根据事故责任的划分，按照公司有关安全管理制度的规定， 对事故相关责任人做出以下处理：
（一）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予材料物流部扣款5000元的处罚。
（二）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予赵晶晶扣发一个月绩效工资的处罚（按一个月绩 效工资金额执行），并给予警告处分。
（三）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，分别给予李毅才、冯广初扣款 500元的处罚。
（四）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，分别给予车务段安全第一责任人王志贤、副段长李朝 伟扣款 500元的处罚，并给予李朝伟通报批评。
（五）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予检修厂机修车间副主任唐浩挺扣款 300 元的处 罚。
（六）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定，给予检修厂扣款 500元的处罚。
（七）按照公司《安全生产奖惩及事故责任追究管理办法》 相关规定， 给予材料物流部主管安全副经理王志贤扣款 300元的 处罚；王志贤同时兼任车务段段长，对其扣款与第（四）项合并， 总额按 500元执行。
九、事故教训和防范措施
为汲取事故教训，杜绝类似事故的再次发生，提出以下防范 措施：
（一）将本起事故作为典型事故案例，责成材料物流部、检 修厂分别组织召开专题安全警示教育会， 从这起事故中深刻汲取 教训。
（二）材料物流部、检修厂要进一步加强对铁路相关操作人 员（机车司机、调车员、值班员、货运员、列检员、线路工、信 号工等）教育培训，一方面要增强操作人员的安全意识，充分认 识到铁路专用线运输安全的重要性并加强责任心教育， 要求精心 操作，严格履职；另一方面要求其牢固掌握岗位操作技能，杜绝 人为失误。
（三）材料物流部应加强内部铁路岗位交接班记录、运行日 志等的管理，完善记录，避免漏记等现象的发生。
（四） 责成检修厂按照工作票执行和落实专项检查提出的整 改要求，并结合这起事故的经验教训，在 4 月 20 日前修订完善 《检修厂铁路工务维护工作票》，并经材料物流部会签后实施。
（五） 检修厂机修车间应根据 《铁路工务安全规则》 的要求， 查找现行的安全操作规程是否存在漏洞， 施工安全防护措施是否 完善， 相关安全设备、 设施配备是否齐全， 工务施工时， 应按 《铁 路工务安全规则》的要求落实防护措施。
（六）建议按《广西华银铝业有限公司员工劳动防护用品发 放标准》尽快采购铁路专用防护服，为线路工配备齐全劳动防护 用品。
特此通报。
二O一二年四月十日
主题词：安全 事故△ 通报
发：公司各单位，网发。 广西华银铝业有限公司安委会办公室 2012 年 4 月 10 日印
（印 1 份存档）