企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
全国职业健康状况调查
（用人单位调查表）
填报单位名称（盖章）：云南省师宗民科煤业有限公司 单位负责人： 张明科 联系电话： 0874-5767100
联 系 人： 王天德 联系电话： 0874-5767098 填 表 日 期： 2011年7月9日
全国职业健康状况调查技术
指导组制
二○一一年
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
附表2 用人单位基本情况调查表
填表人： 周俊良 联系电话：0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9日
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-1 主要职业病危害因素调查表
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表
1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-3）。
（1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 √ （4）3年均未进行健康体检 □ 2. 是否为职业健康检查？
（1）是√ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容：
2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 421 人，男 333 人，女 88 人。 如果是，请继续填写表2-3内容。 3. 近3年职业健康检查情况
审核人： 审核日期： 年 月
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
填表人：周俊良 联系电话： 0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9 日
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-4 职业卫生管理现状调查表
填表人：周俊良 联系电话：0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9日 审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
全国职业健康状况调查
（用人单位调查表）
填报单位名称（盖章）：云南省师宗民科煤业有限公司 单位负责人： 张明科 联系电话： 0874-5767100
联 系 人： 王天德 联系电话： 0874-5767098 填 表 日 期： 2011年7月9日
全国职业健康状况调查技术
指导组制
二○一一年
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
附表2 用人单位基本情况调查表
填表人： 周俊良 联系电话：0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9日
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-1 主要职业病危害因素调查表
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-2 用人单位职业健康检查情况调查表
1. 本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-3）。
（1）2008年进行了健康体检 □ （2）2009年进行了健康体检 □ （3）2010年进行了健康体检 √ （4）3年均未进行健康体检 □ 2. 是否为职业健康检查？
（1）是√ （2）否□ （3）既有职业健康检查又有一般健康检查 如果否，请填写如下内容：
2008年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2009年健康体检总人数 人，男 人，女 人。 2010年健康体检总人数 421 人，男 333 人，女 88 人。 如果是，请继续填写表2-3内容。 3. 近3年职业健康检查情况
审核人： 审核日期： 年 月
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表 2-3 用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
填表人：周俊良 联系电话： 0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9 日
审核人： 审核日期： 年 月 日
企业编码 □5□3—□0□3—□2□3—□0□0 □□□
表2-4 职业卫生管理现状调查表
填表人：周俊良 联系电话：0874-5767098 填表日期： 2011年 7月 9日 审核人： 审核日期： 年 月 日