写在前面
颈部新发现的肿大淋巴结，常常令肿瘤患者忧心忡忡。结节是良性还是恶性，是肿瘤转移还是炎症反应，究竟应如何判断？（难道只有像有些医生说的“等着，一直长大就是恶性的，过一段缩回去就是良性的”？？？）
颈部淋巴结肿大，有肿瘤转移、反应性增生和淋巴结核三种最常见的原因，本文重点探讨与肿瘤患者密切相关的前两种。转移性淋巴结肿大常见于头颈部、胸部的恶性肿瘤以及淋巴瘤晚期患者，反应性增生则主要由头颈部炎症引起。判断颈部淋巴结肿大的性质，首选的影像学方法是通过高频超声，观察其位置、大小、形态、内部结构、血流状态及其周边情况等，这些因素均可为肿块的定性提供参考。
那么，淋巴结的位置与其性质判断存在什么关系呢？
临床研究发现，不同原发部位的肿瘤与其颈部淋巴结转移的位置之间存在着某种规律，使人们可以初步判断某个淋巴结是不是原发肿瘤的孽种……就像地理上用坐标定位一座城市一样，临床上也有对淋巴结的定位方法。目前普遍采用的Robbins分区法，由美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会于1991年制定。该分区法将颈部淋巴结分成6个区域（太长嫌弃脸，请直接看图…）：I区包括颏下区及颌下区淋巴结；Ⅱ区包括颈内静脉淋巴结上区，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘；Ⅲ区包括颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至环状软骨水平，前后界与Ⅱ区同；Ⅳ区包括静脉淋巴结下区，从环状软骨水平到锁骨上，前后界与Ⅱ区同；Ⅴ区包括枕后三角区淋巴结及锁骨上窝淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；Ⅵ区侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。美国癌症联合会在1997年又对Robbins分区法进行了改良和细化，不过大致原则没有改变。国内外文献还是较多地采用Robbins分区法。
晕了吧？看图吧~
临床实践和研究发现，不同原发部位的肿瘤颈部淋巴结转移往往各自有偏爱的区域，如鼻咽癌颈部淋巴转移好发于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区，口咽癌淋巴转移好发于Ⅱ区和Ⅲ区；喉咽部及喉部肿瘤淋巴转移好发于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区；甲状腺癌淋巴转移好发于Ⅱ区和Ⅲ区、VI区；肺癌等原发于头颈部以下的肿瘤则常转移至Ⅴ区[2]。
相比发生位置，颈部淋巴结的形态对于其性质的鉴别具有更为重要的意义。
临床上通常用来测量淋巴结的指标包括最大长径（L）、最大短径（S）和长短径比值（L/S）。不过，有些良性淋巴结肿大也可以长得很大，以致于与恶性淋巴结肿大的最大长径没有显著差别。但是，两者的最大短径和L/S比值却差别显著：肿瘤转移的淋巴结肿大一般长得比较圆，而良性淋巴结肿大则往往呈纺锤状。这是因为，正常的淋巴结是扁圆形（然而正常的下颌下淋巴和腮腺淋巴也趋近圆形），如果淋巴结非特异性地肿大甚至发炎，只要还没化脓坏死，其生理结构就仍然存在。此时，由于淋巴结内的淋巴细胞数量增多，整体的体积就会放大，长短径均有增加。但是如果是恶性肿瘤转移，由于肿瘤细胞先行侵犯淋巴结门部（一个生理结构）髓质并在淋巴结内增殖，就会导致淋巴结短径显著增加，而长径增加不明显，故在形态上越长越圆。当然，结核性肿大淋巴结因为内部常出现干酪样坏死，短径增加会更为明显。
那么，淋巴结圆到什么程度，就值得怀疑是肿瘤转移造成的肿大呢？
国内外研究发现，长短径（L/S）比值是鉴别淋巴结性质的重要指标，L/S的淋巴结往往是转移性淋巴结，而L/S比值>2的则大多是良性淋巴结[3]。
正常的颈部淋巴结
长径14.7mm，短径9.3mm，长短径比值（L/S）
腮腺炎导致的颈部淋巴结反应性增生，长径20.34mm,短径6.25mm,长短径比值（L/S）>2
当然，在临床上，淋巴结长在哪里和长成啥样，都不是最重要的，关键还在于其内在结构是否正常。超声往往从淋巴结门回声、内部回声的高低、内部血流和钙化以及周边情况等方面来判定淋巴结的性质。
正常的淋巴结，从外到里的结构类似于肾脏，分为皮质-副皮质-髓质三个层次，所以其超声特征也与肾脏的超声表现相似：在皮质区，表现为淋巴结包膜周缘线状的低回声；副皮质区因为很薄，超声图像无法区分；中央的髓质区则呈现高回声。这种声像结构称为“肾样回声”。另外，较大的正常淋巴结和非特异性肿大的淋巴结可以在声像图上看到呈现略强回声的淋巴结门（较小的淋巴结可能看不到）。如前所述，当淋巴结因感染等原因增大、发生“反应性增生”时，只要没有化脓坏死，其声像结构就仍然完好，
但肿瘤浸润则可以破坏淋巴结的内部结构。
在淋巴结门结构方面，转移性淋巴结和淋巴瘤性淋巴结在早期，由于髓质淋巴窦受侵，常可观察到淋巴结门移位或受压，之后随着髓质淋巴结结构进一步破坏，则可能无法呈现淋巴结门回声[4]。
在内部结构方面，大部分转移性淋巴结和淋巴瘤性淋巴结主要为不均匀低回声，这是因为大量单一肿瘤细胞在淋巴结内克隆增殖，将原有的淋巴皮质、髓质、血管等破坏为相对同质的结构[5]，使其声阻抗相对单一。但转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结多表现为高回声[6]。如果出现囊性（中心为液体）病变，则提示淋巴结内存在出血或液化坏死，最多见于甲状腺乳头状癌转移，但也可能是化脓性淋巴结炎所致。如果发生钙化，通常考虑两种情况：一是甲状腺乳头状癌淋巴转移：约50%～69％的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结，可见结内有砂砾状的钙化灶的强回声斑[7]。二是经治疗后的淋巴结结合，但其钙化通常较为致密，并伴有明显的声影。
在血流方面，正常淋巴结和反应性增生的淋巴结表现为中心型血流，血流由淋巴结门进入结内，并沿髓质走行，呈枝状分布或，即呈现所谓的“门位血供”，较小的正常淋巴结则常表现为无血流型。而转移性淋巴结和淋巴瘤由于淋巴结内囊状坏死或肿瘤浸润，通常表现为周边血流信号，或中心及周边皆显示血流信号的混合型。当肿瘤转移性导致整个淋巴结坏死后，也可表现为无血流型。
这枚反应性增生的淋巴结，因为炎症刺激，血管和血流灌注增加，但是能看出血流由淋巴结门进入，呈现正常的血流分布。
多普勒彩超下，转移性淋巴结显示其中心及周围皆存在血流，但血管走向扭曲杂乱。
在淋巴结周边情况方面，正常淋巴结和反应性淋巴结的在声像图上的边界不甚锐利，转移性和淋巴瘤则边界清晰，这是因为肿瘤浸润导致淋巴结周边脂肪沉积减少，增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差[8]。有些患者看到这里会有疑问：不是说边界清晰的结节通常为良性，边界不清的才多为恶性肿瘤吗？注意，这里说的不是一般的肿块，而是淋巴结，淋巴结在皮质外面是有被膜包裹的。已证实为转移性的肿大淋巴结也可能出现边界不清的情况，这时候往往说明已发生被膜外浸润[9]。
转移性淋巴结，肿瘤浸润至被膜外，这下边界不清晰了吧
虽然病理学检测才是判断淋巴结性质的金标准，但无创而便于反复操作的超声检查，显然是更多医师和患者诉诸的手段。考虑到病情的复杂性和患者的个体差异，综合运用多种指标判断淋巴结性质，有助于提高准确度。而对于非医学专业的普通患者，通过肿大淋巴结的位置、体积和形态做出初步判断，还是简便可行的。
参考文献
[1] RobbinsKT，Medina JE，Wolfe GT，et al. Standardizing neck dissection terminology. Official report ofthe Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. ArchOtolaryngol Head Neck Surg，1991，117（6）：601-605.
[2 ]FujimuraT，Minowada S，Kishi H，et al. Acute pericarditis as a result of unusual metastasis of thevisceral pleura in a patient with testicular seminoma. Int J Urol，2006，13（5）：653-654.
[3] 张武. 浅表淋巴结病变超声检查的临床应用. 临床医学影像杂志，1997，8（3）：165-167.
[4] EvansRM，Ahuja A，Metreweli C. The linear echogenic hilus in cervicallymphadenopathy-a sign of benignity or malignancy? Clin Radiol，1993，47（4）：262-264.
[5] 顾鹏，张敏惠等. ，中国超声诊断杂志, 2005, 6(8):567-569.
[6] 同[5].
[7] AhujaAT，Chow L，Chick W，et al. Metreweli C. Metastatic cervical nodes in papillary carcinomaof the thyroid：ultrasound and histological correlation. Clin Radiol，1995，50（4）：229-231.
[8] 赵金惠，赵真. 颈部淋巴结超声研究，国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008.5，vol.32（3）.
[9]同[8].
★
写在前面
颈部新发现的肿大淋巴结，常常令肿瘤患者忧心忡忡。结节是良性还是恶性，是肿瘤转移还是炎症反应，究竟应如何判断？（难道只有像有些医生说的“等着，一直长大就是恶性的，过一段缩回去就是良性的”？？？）
颈部淋巴结肿大，有肿瘤转移、反应性增生和淋巴结核三种最常见的原因，本文重点探讨与肿瘤患者密切相关的前两种。转移性淋巴结肿大常见于头颈部、胸部的恶性肿瘤以及淋巴瘤晚期患者，反应性增生则主要由头颈部炎症引起。判断颈部淋巴结肿大的性质，首选的影像学方法是通过高频超声，观察其位置、大小、形态、内部结构、血流状态及其周边情况等，这些因素均可为肿块的定性提供参考。
那么，淋巴结的位置与其性质判断存在什么关系呢？
临床研究发现，不同原发部位的肿瘤与其颈部淋巴结转移的位置之间存在着某种规律，使人们可以初步判断某个淋巴结是不是原发肿瘤的孽种……就像地理上用坐标定位一座城市一样，临床上也有对淋巴结的定位方法。目前普遍采用的Robbins分区法，由美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会于1991年制定。该分区法将颈部淋巴结分成6个区域（太长嫌弃脸，请直接看图…）：I区包括颏下区及颌下区淋巴结；Ⅱ区包括颈内静脉淋巴结上区，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘；Ⅲ区包括颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至环状软骨水平，前后界与Ⅱ区同；Ⅳ区包括静脉淋巴结下区，从环状软骨水平到锁骨上，前后界与Ⅱ区同；Ⅴ区包括枕后三角区淋巴结及锁骨上窝淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；Ⅵ区侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。美国癌症联合会在1997年又对Robbins分区法进行了改良和细化，不过大致原则没有改变。国内外文献还是较多地采用Robbins分区法。
晕了吧？看图吧~
临床实践和研究发现，不同原发部位的肿瘤颈部淋巴结转移往往各自有偏爱的区域，如鼻咽癌颈部淋巴转移好发于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区，口咽癌淋巴转移好发于Ⅱ区和Ⅲ区；喉咽部及喉部肿瘤淋巴转移好发于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区；甲状腺癌淋巴转移好发于Ⅱ区和Ⅲ区、VI区；肺癌等原发于头颈部以下的肿瘤则常转移至Ⅴ区[2]。
相比发生位置，颈部淋巴结的形态对于其性质的鉴别具有更为重要的意义。
临床上通常用来测量淋巴结的指标包括最大长径（L）、最大短径（S）和长短径比值（L/S）。不过，有些良性淋巴结肿大也可以长得很大，以致于与恶性淋巴结肿大的最大长径没有显著差别。但是，两者的最大短径和L/S比值却差别显著：肿瘤转移的淋巴结肿大一般长得比较圆，而良性淋巴结肿大则往往呈纺锤状。这是因为，正常的淋巴结是扁圆形（然而正常的下颌下淋巴和腮腺淋巴也趋近圆形），如果淋巴结非特异性地肿大甚至发炎，只要还没化脓坏死，其生理结构就仍然存在。此时，由于淋巴结内的淋巴细胞数量增多，整体的体积就会放大，长短径均有增加。但是如果是恶性肿瘤转移，由于肿瘤细胞先行侵犯淋巴结门部（一个生理结构）髓质并在淋巴结内增殖，就会导致淋巴结短径显著增加，而长径增加不明显，故在形态上越长越圆。当然，结核性肿大淋巴结因为内部常出现干酪样坏死，短径增加会更为明显。
那么，淋巴结圆到什么程度，就值得怀疑是肿瘤转移造成的肿大呢？
国内外研究发现，长短径（L/S）比值是鉴别淋巴结性质的重要指标，L/S的淋巴结往往是转移性淋巴结，而L/S比值>2的则大多是良性淋巴结[3]。
正常的颈部淋巴结
长径14.7mm，短径9.3mm，长短径比值（L/S）
腮腺炎导致的颈部淋巴结反应性增生，长径20.34mm,短径6.25mm,长短径比值（L/S）>2
当然，在临床上，淋巴结长在哪里和长成啥样，都不是最重要的，关键还在于其内在结构是否正常。超声往往从淋巴结门回声、内部回声的高低、内部血流和钙化以及周边情况等方面来判定淋巴结的性质。
正常的淋巴结，从外到里的结构类似于肾脏，分为皮质-副皮质-髓质三个层次，所以其超声特征也与肾脏的超声表现相似：在皮质区，表现为淋巴结包膜周缘线状的低回声；副皮质区因为很薄，超声图像无法区分；中央的髓质区则呈现高回声。这种声像结构称为“肾样回声”。另外，较大的正常淋巴结和非特异性肿大的淋巴结可以在声像图上看到呈现略强回声的淋巴结门（较小的淋巴结可能看不到）。如前所述，当淋巴结因感染等原因增大、发生“反应性增生”时，只要没有化脓坏死，其声像结构就仍然完好，
但肿瘤浸润则可以破坏淋巴结的内部结构。
在淋巴结门结构方面，转移性淋巴结和淋巴瘤性淋巴结在早期，由于髓质淋巴窦受侵，常可观察到淋巴结门移位或受压，之后随着髓质淋巴结结构进一步破坏，则可能无法呈现淋巴结门回声[4]。
在内部结构方面，大部分转移性淋巴结和淋巴瘤性淋巴结主要为不均匀低回声，这是因为大量单一肿瘤细胞在淋巴结内克隆增殖，将原有的淋巴皮质、髓质、血管等破坏为相对同质的结构[5]，使其声阻抗相对单一。但转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结多表现为高回声[6]。如果出现囊性（中心为液体）病变，则提示淋巴结内存在出血或液化坏死，最多见于甲状腺乳头状癌转移，但也可能是化脓性淋巴结炎所致。如果发生钙化，通常考虑两种情况：一是甲状腺乳头状癌淋巴转移：约50%～69％的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结，可见结内有砂砾状的钙化灶的强回声斑[7]。二是经治疗后的淋巴结结合，但其钙化通常较为致密，并伴有明显的声影。
在血流方面，正常淋巴结和反应性增生的淋巴结表现为中心型血流，血流由淋巴结门进入结内，并沿髓质走行，呈枝状分布或，即呈现所谓的“门位血供”，较小的正常淋巴结则常表现为无血流型。而转移性淋巴结和淋巴瘤由于淋巴结内囊状坏死或肿瘤浸润，通常表现为周边血流信号，或中心及周边皆显示血流信号的混合型。当肿瘤转移性导致整个淋巴结坏死后，也可表现为无血流型。
这枚反应性增生的淋巴结，因为炎症刺激，血管和血流灌注增加，但是能看出血流由淋巴结门进入，呈现正常的血流分布。
多普勒彩超下，转移性淋巴结显示其中心及周围皆存在血流，但血管走向扭曲杂乱。
在淋巴结周边情况方面，正常淋巴结和反应性淋巴结的在声像图上的边界不甚锐利，转移性和淋巴瘤则边界清晰，这是因为肿瘤浸润导致淋巴结周边脂肪沉积减少，增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差[8]。有些患者看到这里会有疑问：不是说边界清晰的结节通常为良性，边界不清的才多为恶性肿瘤吗？注意，这里说的不是一般的肿块，而是淋巴结，淋巴结在皮质外面是有被膜包裹的。已证实为转移性的肿大淋巴结也可能出现边界不清的情况，这时候往往说明已发生被膜外浸润[9]。
转移性淋巴结，肿瘤浸润至被膜外，这下边界不清晰了吧
虽然病理学检测才是判断淋巴结性质的金标准，但无创而便于反复操作的超声检查，显然是更多医师和患者诉诸的手段。考虑到病情的复杂性和患者的个体差异，综合运用多种指标判断淋巴结性质，有助于提高准确度。而对于非医学专业的普通患者，通过肿大淋巴结的位置、体积和形态做出初步判断，还是简便可行的。
参考文献
[1] RobbinsKT，Medina JE，Wolfe GT，et al. Standardizing neck dissection terminology. Official report ofthe Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. ArchOtolaryngol Head Neck Surg，1991，117（6）：601-605.
[2 ]FujimuraT，Minowada S，Kishi H，et al. Acute pericarditis as a result of unusual metastasis of thevisceral pleura in a patient with testicular seminoma. Int J Urol，2006，13（5）：653-654.
[3] 张武. 浅表淋巴结病变超声检查的临床应用. 临床医学影像杂志，1997，8（3）：165-167.
[4] EvansRM，Ahuja A，Metreweli C. The linear echogenic hilus in cervicallymphadenopathy-a sign of benignity or malignancy? Clin Radiol，1993，47（4）：262-264.
[5] 顾鹏，张敏惠等. ，中国超声诊断杂志, 2005, 6(8):567-569.
[6] 同[5].
[7] AhujaAT，Chow L，Chick W，et al. Metreweli C. Metastatic cervical nodes in papillary carcinomaof the thyroid：ultrasound and histological correlation. Clin Radiol，1995，50（4）：229-231.
[8] 赵金惠，赵真. 颈部淋巴结超声研究，国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008.5，vol.32（3）.
[9]同[8].
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