报告编号：
自动扶梯和自动人行道年度自检报告
注 册 代 码 使 用 编 号 使 用 单 位 维 保 单 位 自 检 日 期
注 意 事 项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修的自行检验。 2. 定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。
3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。
5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或 “见附页”等。
6. 标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验的项目。
7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。
自动扶梯和自动人行道施工自检报告
附 页
报告编号：
自动扶梯和自动人行道年度自检报告
注 册 代 码 使 用 编 号 使 用 单 位 维 保 单 位 自 检 日 期
注 意 事 项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修的自行检验。 2. 定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。
3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。
5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或 “见附页”等。
6. 标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验的项目。
7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。
自动扶梯和自动人行道施工自检报告
附 页