LZTS/ SG02-2005
特种设备事故调查报告书
（一般事故）
事故单位 发生时间 发生地点 设备类别 设备型号 事故特征 直接损失
南宁市轻工食品研究所 2010 年 2 月 6 日 8 时 分
单位代码 企业性质
广西省南宁市西乡塘区科园大道东十二街 电梯 KLK1/VF-1000/1.0 设备名称 注册代码 主要原因 万元 间接损失 乘客电梯 用途 使用证号 电梯短接运行 万元 载客
设备主要技术参数： 设备名称： 永磁同步乘客电梯 制造单位： 康力电梯股份有限公司 出 厂编号：10001760 额定载重量：1000kg；额定速度：1.0m/s ；层站：9 层 9 站；开门 方式：中分自动门；
事故简要经过： 2010 年 2 月 6 日早上 8 点多， 南宁市轻工食品研究所新大楼在装电梯发生伤人事故， 造成一人死亡。
事故前设备状况： （设计、制造、安装、检验单位和时间、使用登记情况、操作人员姓名 和持证情况、设备修理改造情况等） 该设备制造单位为康力电梯股份有限公司，该公司的特种设备制造许可证编号： TS2310041-2012，曳引式客梯制造资质为 A 级；该设备安装单位为南宁永日电梯工程有 限责任公司,该公司的特种设备安装维修许可证为 A 级，许可证号为：TS3345014-2013； 该设备为 2009 年 6 月出厂，于 XXXX 年 X 月开始安装，其中，轿厢、对重侧缓冲器均未 安装，层门锁电气开关未接线，上下限位、极限开关未接线，电梯只能检验状态运行。 电梯并未在当地市质量技术监督局注册登记。 操作人员姓名为： XXX， 电梯操作证号： XXX。
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事故原因分析： （直接原因、间接原因、主要原因） 事故直接原因为，当事人在打开顶层电梯层门后，轿顶打检修，按下轿顶上行按钮 向上运行电梯，松手后，轿顶上行按钮不复位，当事人在慌乱中，脖子被夹在电梯轿顶 外缘角铁和层门门头之间，被电梯剪切致死。 事故的间接原因是电梯在短接安全回路、门锁回路、顶层电梯层门打开、轿顶检修 开关开启的情况下运行，并且轿顶上行铵钮不复位，这是造成事故的间接原因。 我们调查人员到达现场后，死者已被 119 消防人员救出，据救援人员的描述，救援 时并未对电梯轿厢进行上下操作，电梯桥厢应该保持原来位置。据勘查测量,轿顶靠层门 侧角铁血迹处离电梯右门边距离为 33cm, 门头铁皮档板挤压变形处离右门边距离大约为 30cm；轿门外侧有血迹；轿门已严重挤压向里凹陷变形，层门锁钩向上翘起变形（不排 除救援所致） ；电梯轿厢处于高出层门地坎 1.03 米的高度，轿顶最高设备离井道顶最低 部件的距离为 0.21 米，也就是说，电梯夹人后，并未冲顶，而是处于一个阻力的作用下， 被迫停止；电梯电源已关
闭；机房短接线已被摘除；负一楼层门打开，底坑积水大约 20cm 深；底坑缓冲器（含电气开关）并未安装；上、下限位、极限开关并未接线，门锁开关 未接线；轿顶检修开关状态为检修位置；绿色的上行按钮内陷，并未自动复位；旁边的 红色紧急停止开关，状态为正常，并未动作；轿顶灰尘细砂较多；电梯事故后，南宁市 质量技术监督局工作人员对该事故电梯层门、控制柜、电源厢进行了封条封锁，以利于 现场数据的封存。 随后， 我们要求康力电梯股份有限公司的电梯调试人员调出的最近 20 个 （序号为 0～ 19）电梯故障码均为 9，楼层为 4，最新一个故障与最早一个故障时间间隔为 16 分钟， 电梯时间并未校准，根据当时时间推算，最后一个故障时间为 2010 年 2 月 6 日早上 9 点 18 分，该时间应该是救援人员断开电梯电源的时间，与事故时间基本吻合。事故发生在 顶层 8 楼， （该台电梯有负一楼）故障码应显示故障楼层为 9，而实际显示故障楼层为 4， 调试人员的解释为，该电梯尚未安装完毕，未进行自学习，不能识别出实际楼层，故显 示的故障楼层为随机。查阅故障码表，故障码 9 为变频器保护故障。由此可推断电脑板 在检测到这个故障后，变频器保护停止运行，几十秒后，电梯再次复位运行，再次检测 出故障，变频器保护停止运行，周而复始。 我们和电梯厂家调试人员一并对封存的轿顶开关进行了测量，结果如下： 开关 通断 状态 对应端子 检修 断开 检修 紧急停止 闭合 正常 绿色上行开关 闭合 上行 红色下行开关 断开 照明开关 闭合 亮 再用钢尺量了一下上行、下行、紧急停止开关的水平位置，左边第一个红色下行按 钮水平面距开关边缘 XXmm,第二个绿色上行按钮水平面距按钮边缘 XXmm，红色紧急 停止开关前把柄距按钮手柄 XXmm。
续表
特种设备事故调查报告书
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事故责任者及对责任人员的处理意见： （直接责任者、领导责任者、主要责任者）
预防同类事故重复发生的措施:
事故调查组成员签字:(姓名、职务或职称、所在部门)
调查组负责人签字: 事故单位对事故调查报告书的意见：
年
月 日
单位负责人签字: 年 月
（单位公章） 日
注：此报告书由事故单位报当地质量技术监督局和市质量技术监督局各一份
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LZTS/ SG02-2005
特种设备事故调查报告书
（一般事故）
事故单位 发生时间 发生地点 设备类别 设备型号 事故特征 直接损失
南宁市轻工食品研究所 2010 年 2 月 6 日 8 时 分
单位代码 企业性质
广西省南宁市西乡塘区科园大道东十二街 电梯 KLK1/VF-1000/1.0 设备名称 注册代码 主要原因 万元 间接损失 乘客电梯 用途 使用证号 电梯短接运行 万元 载客
设备主要技术参数： 设备名称： 永磁同步乘客电梯 制造单位： 康力电梯股份有限公司 出 厂编号：10001760 额定载重量：1000kg；额定速度：1.0m/s ；层站：9 层 9 站；开门 方式：中分自动门；
事故简要经过： 2010 年 2 月 6 日早上 8 点多， 南宁市轻工食品研究所新大楼在装电梯发生伤人事故， 造成一人死亡。
事故前设备状况： （设计、制造、安装、检验单位和时间、使用登记情况、操作人员姓名 和持证情况、设备修理改造情况等） 该设备制造单位为康力电梯股份有限公司，该公司的特种设备制造许可证编号： TS2310041-2012，曳引式客梯制造资质为 A 级；该设备安装单位为南宁永日电梯工程有 限责任公司,该公司的特种设备安装维修许可证为 A 级，许可证号为：TS3345014-2013； 该设备为 2009 年 6 月出厂，于 XXXX 年 X 月开始安装，其中，轿厢、对重侧缓冲器均未 安装，层门锁电气开关未接线，上下限位、极限开关未接线，电梯只能检验状态运行。 电梯并未在当地市质量技术监督局注册登记。 操作人员姓名为： XXX， 电梯操作证号： XXX。
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事故原因分析： （直接原因、间接原因、主要原因） 事故直接原因为，当事人在打开顶层电梯层门后，轿顶打检修，按下轿顶上行按钮 向上运行电梯，松手后，轿顶上行按钮不复位，当事人在慌乱中，脖子被夹在电梯轿顶 外缘角铁和层门门头之间，被电梯剪切致死。 事故的间接原因是电梯在短接安全回路、门锁回路、顶层电梯层门打开、轿顶检修 开关开启的情况下运行，并且轿顶上行铵钮不复位，这是造成事故的间接原因。 我们调查人员到达现场后，死者已被 119 消防人员救出，据救援人员的描述，救援 时并未对电梯轿厢进行上下操作，电梯桥厢应该保持原来位置。据勘查测量,轿顶靠层门 侧角铁血迹处离电梯右门边距离为 33cm, 门头铁皮档板挤压变形处离右门边距离大约为 30cm；轿门外侧有血迹；轿门已严重挤压向里凹陷变形，层门锁钩向上翘起变形（不排 除救援所致） ；电梯轿厢处于高出层门地坎 1.03 米的高度，轿顶最高设备离井道顶最低 部件的距离为 0.21 米，也就是说，电梯夹人后，并未冲顶，而是处于一个阻力的作用下， 被迫停止；电梯电源已关
闭；机房短接线已被摘除；负一楼层门打开，底坑积水大约 20cm 深；底坑缓冲器（含电气开关）并未安装；上、下限位、极限开关并未接线，门锁开关 未接线；轿顶检修开关状态为检修位置；绿色的上行按钮内陷，并未自动复位；旁边的 红色紧急停止开关，状态为正常，并未动作；轿顶灰尘细砂较多；电梯事故后，南宁市 质量技术监督局工作人员对该事故电梯层门、控制柜、电源厢进行了封条封锁，以利于 现场数据的封存。 随后， 我们要求康力电梯股份有限公司的电梯调试人员调出的最近 20 个 （序号为 0～ 19）电梯故障码均为 9，楼层为 4，最新一个故障与最早一个故障时间间隔为 16 分钟， 电梯时间并未校准，根据当时时间推算，最后一个故障时间为 2010 年 2 月 6 日早上 9 点 18 分，该时间应该是救援人员断开电梯电源的时间，与事故时间基本吻合。事故发生在 顶层 8 楼， （该台电梯有负一楼）故障码应显示故障楼层为 9，而实际显示故障楼层为 4， 调试人员的解释为，该电梯尚未安装完毕，未进行自学习，不能识别出实际楼层，故显 示的故障楼层为随机。查阅故障码表，故障码 9 为变频器保护故障。由此可推断电脑板 在检测到这个故障后，变频器保护停止运行，几十秒后，电梯再次复位运行，再次检测 出故障，变频器保护停止运行，周而复始。 我们和电梯厂家调试人员一并对封存的轿顶开关进行了测量，结果如下： 开关 通断 状态 对应端子 检修 断开 检修 紧急停止 闭合 正常 绿色上行开关 闭合 上行 红色下行开关 断开 照明开关 闭合 亮 再用钢尺量了一下上行、下行、紧急停止开关的水平位置，左边第一个红色下行按 钮水平面距开关边缘 XXmm,第二个绿色上行按钮水平面距按钮边缘 XXmm，红色紧急 停止开关前把柄距按钮手柄 XXmm。
续表
特种设备事故调查报告书
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事故责任者及对责任人员的处理意见： （直接责任者、领导责任者、主要责任者）
预防同类事故重复发生的措施:
事故调查组成员签字:(姓名、职务或职称、所在部门)
调查组负责人签字: 事故单位对事故调查报告书的意见：
年
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单位负责人签字: 年 月
（单位公章） 日
注：此报告书由事故单位报当地质量技术监督局和市质量技术监督局各一份
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