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中华保健医学杂志2013年8月第15卷第4期Chin J Health Care Med ，August 2013，Vol 15，No. 4
·论著·
经颅多普勒超声对颈内动脉颅内段狭窄的
诊断价值评估
刘
［摘要］
目的
玲，余琦，彭述雅，但倩
对2011～2013年某院神经内
评估经颅多普勒超声(TCD)对颈内动脉(ICA)颅内段狭窄的诊断价值。方法
科收治的329例首发症状为短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中且具备脑血管狭窄危险因素的患者，在发病3d 内先后行TCD 及计算机断层扫描血管造影术（CTA ）检查，进行自身对照，比较两种方法之间的差异；以CTA 为诊断标准，确定ICA 颅内段狭窄的血管条数，然后对CTA 证实ICA 颅内段狭窄的患者的TCD 资料进行回顾分析，分别计算TCD 诊断不同程度ICA 颅内段狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度并分析TCD 诊断颅内动脉病变的价值。结果
（1）对颈内动脉颅内段狭
窄病例，TCD 敏感性是81.3%，特异性是94.3％，阳性预测值是70.9%，阴性预测值96.7%，准确度92.4%。（2）侧支循环开放，重度狭窄患者75.8％存在侧支循环开放，中度及轻度狭窄患者未见侧支循环开放病例。（3）对诊断ICA 颅内段狭窄，TCD 与CTA 相比，差异无统计学意义。结论
［关键词］
颈内动脉；
TCD 对ICA 颅内段重度狭窄、闭塞的患者具有较高的诊断价值，可作为筛查颈内动脉颅内段
计算机断层扫描血管造影术［文献标识码］
狭窄的首选检查手段，可作为血管内支架置入血管成形术术前筛查及术后复查的手段。
经颅多普勒超声；
［中图分类号］
R445A doi:10.3969/.issn.1674-3245.2013.04.002
Diagnostic value of transcranial doppler ultrasound for stenosis of intracranial internal carotid artery
Liu Ling ，Yu Qi ，Peng Shuya ，et al
（The People's Hospital of Leshan ，Leshan 614000，China ）
［Abstract ］
Objective To evaluate the validity of transcranial Doppler(TCD)in diagnosing the stenosis of intracranial internal
carotid artery. Methods Three hundred and twenty nine patients with first attack of acute ischemic stoke or TIA were studied use
TCD and CTA examination with 3days of the onset of sympotoms ，patients with stenosis of intracranial internal carotid artery were detected by CTA. Retrospectively ，we compared the results of TCD with those of CTA ，and tried to investigate the validity of transcranial Doppler (TCD)in diagnosing the stenosis of intracranial internal carotid artery. Results Frist The analysis of the indexes of diagnostic value of TCD showe that the sensitivity 81.3%，specificity 94.3%，positive predictive value 70.9%，negative predictive value 96.7%，accurate rate 92.4%.Second The more severe of stenosis ，the higher rate of collateral circulation supply occurred. In severe carotid stenosis 75.8%of cases found to have collateral circulation supply. No collateral supply was found in moderate and mild ICA stenosis. Third There was no statistical significance between TCD and CTA in diagnosing the stenosis of intracranial ICA (P >0.05).Conclusions
TCD could be used as a preferred screening modatity to diagnose the stenosis of intracranial internal carotid
artery and to evaluate the degree of stenosis ，especially reliable and accurate for the 71%~97%stenosis. TCD is a convenient method to screen the stenosis of intracranial internal carotid artery before the operation of percutaneous transluminal angioplasty and stenting (PTAS)and reexamine after PTAS.
［Key words ］
Internal carotid artery ；Transcranial Doppler ；Computed tomography angiogra
脑血管病居中国国民死因的首位，也是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高病死率和高致残率给患者和家庭、社会带来沉重的负担和巨大痛苦［1-2］。脑血管病中有70%~80%是缺血性脑血管病，颈内动脉狭窄是缺血性脑血管病常见的原因之一。经颅多普勒超声（TCD ）是对颅底血流动力学进行评估的无创性检查方法，可连续实时监测颅内外多条血管，用于筛选和随诊颅内血管狭窄；数字减影血管造影（DSA ）是诊断颅内动脉狭窄的金标准，而计算机断层扫描血管造影术（CTA ）检查无创快捷，与
基金项目：四川省乐山市科技计划立项（13SZD148）作者单位：614000乐山，四川省乐山市人民医院功能科通讯作者：刘
玲，E-mail ：[email protected]
DSA 检查的一致性良好、准确性高，可代替DSA 作
为脑血管缺血性脑血管病的首选检查［3-11］。本研究通过对首发症状为短暂性脑缺血发（TIA ）或脑卒中且具备脑血管狭窄的危险因素的患者行TCD 检查，评估颈内动脉颅内段的狭窄程度，并与CTA 结果进行自身对照分析，评价TCD 诊断颅内动脉颅内段狭窄的价值，为临床寻找一种简单、准确的诊断颈内动脉狭窄的方法。
1资料与方法1. 1资料1.1.1
入选标准
首发症状为TIA 或脑卒中且具
备脑血管狭窄的危险因素的患者共329例，诊断符
中华保健医学杂志2013年8月第15卷第4期Chin J Health Care Med ，August 2013，Vol 15，No. 4
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合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南及CTA 结果为诊断标准，然后对CTA 证实颈内动脉
颅内段狭窄的患者的TCD 资料进行回顾分析，分别计算TCD 诊断不同程度颈内动脉颅内段狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、卡帕值并分析TCD 诊断颅内动脉病变的价值。
2010中国缺血性卒中和（或）TIA 二级预防指南中
的诊断标准［12-13］。患者入院后先行TCD 检查，然后在3d 内完成颈部及颅脑CTA 检查。
（1）TCD 检察颞窗不好的患者。1.1.2排除标准
（2）在TCD 与CTA 检查期间患者病情变化，包括
1.2.1TCD 检查方法联合运用VIASYS 公司美国
TIA 患者行TCD 检查后出现脑梗死和脑梗死患者
行TCD 检查后病情加重。（3）伴有锁骨下动脉、颈外动脉狭窄或闭塞；伴有风湿性心脏病、心房纤颤等心脏疾病的患者。
产SNOARA/tek多通道多深度经颅多普勒仪4MH 、
2011～2013年某院神经内科收治的符合入选标
准的患者共329例纳入本研究：其中男性212例，女性117例，年龄26~79岁，平均年龄（59.2±12.8）岁。其中脑梗死242例，TIA 87例，病因有原发性高血压
2MH 两个探头进行颅内外血管检查，并评价有无侧支循环的基础上，使用颞窗探查ICA 的C1段，眼窗探查ICA 虹吸部（C2、C3、C4），下颌下窗探查ICA 的C5段。检查中有助于检查大脑动脉环每条分支
血管的血流情况，识别、优化每条动脉频谱；识别、优化和记录所有变异或异常的波形或者信号，测量每个关键点的最高流速［14，19］。
256例，2型糖尿病73例，交叉合并危险因素高脂血
症179例，吸烟嗜酒87例，有血管病家族史35例。
1.2.2CTA 检查设备及方法使用飞利浦Brilliance
1.1.3诊断标准
64排螺旋CT 进行检查，检查中重要技术参数：（1）层厚（0.625mm ）、间隔（螺旋CT 无间隔）、螺距（1∶1）、
对比剂的注射速度（碘普罗胺370，压力泵静脉注射
1.1.3.1TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄的标准（1）血流速度改变：节段性血流速度异常，其典型特
点为狭窄段血流速度升高，狭窄近端血流速度正常或降低，远端血流速度降低。ICA 颅内段闭塞患者,
5ml/s，总量60～75ml ）。（2）后处理技术，最大密度投影、多平面重建、容积重建。（3）经三维重建图像
处理，显示双侧颈动脉、颅内血管和椎-基底动脉图像；使用CT 设备内置软件的测量标尺测量颈内动脉颅内段的管径大小，计算狭窄率。
ICA 血流信号消失或极低(
血流速度>120cm/s，平均血流速度>80cm/s为诊断值。（2）频谱形态：随着狭窄程度的增加基线上下出现涡流、湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号频谱。（3）血流方向变化与侧支循环开放：包括前交通支、后交通支及颈内外侧支开放。（4）狭窄程度的判断：目前尚无一致的狭窄程度判断标准［14-15］。
1.3统计学处理使用SPSS 13.0软件进行统计分
析，以CTA 为标准，计算TCD 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及准确度。对TCD 与DSA 两种监测方法结果之间的比较，用配对四格表卡方检验，P
1.1.3.2CTA 诊断颈内动脉颅内段狭窄的标准采用北美有症状颈动脉内膜切除实验（north american symptomatic carotid endarterectomy trail ，NASCET ）中
所介绍的测量方法，即NASCET 法［16］。狭窄程度=［（Dn-Ds ）/Dn］×100%（Dn 为正常血管直径，Ds 为狭窄血管直径）根据不同的狭窄程度分为4组：完全闭塞、重度狭窄（70%
［16-18］
2结果
共检测329例患者658条血管（表1）。据此计
算，TCD 检查敏感性是81.3％，特异性达94.3%，阳性预测值70.9%，阴性预测值96.7%，准确度92.4%，假阳性率5.7%，假阴性率18.8%，符合率92.4%，阳性似然比14.3，阴性似然比0.20，约登指数0.77。
表1
项目
。
TCD 及CTA 检查结果［例数（％）］
CTA 阳性78（11.8）18（2.8）96（14.6）
CTA 阴性32（4.9）530（80.5）562（85.4）
合计
1.2方法（1）选择2011～2013年乐山市人民医院
TCD 阳性TCD 阴性
合计
110（16.7）548（83.3）658（100.0）
神经内科收治入院符合入选标准的329例首发症状为TIA 或脑卒中患者，患者入院后先行TCD 检查。（2）无论TCD 检查结果如何，在入院3d 内完成颈部及颅脑CTA 检查，CTA 诊断医师事先对TCD 结果不知情。（3）比较TCD 及CTA 两种检查方法诊断颈内动脉颅内段狭窄是否存在统计学差异。（4）以
使用配对四格表卡方检验，比较TCD 与CTA 两种检查方法结果之间的差异，两种检查手段对颈内动脉颅内段狭窄的阳性检出率比较，差异无统计学意义（P =0.065）。
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使用对称度量对两种检查方法进行一致性测量，卡帕值为0.712，可认为两种检查手段之间的一致性可以接受，两种检查结果具有较高的符合率。
狭窄程度的判断：目前尚无一致的狭窄程度判断标准；卒中转归与颅内动脉粥样硬化神经影像学试验（SONIA ）项目研究表明，诊断颅内动脉重度狭窄（70%～99%）的PSV 最佳临界值为前循环>196cm/s（敏感性78%，特异性97%）；狭窄与狭窄前流速比值>3可增加TCD 诊断的准确性（敏感性90%，特异性
TCD 检查筛选出重度狭窄血管33条，25条存在侧支循环开放，侧支循环开放率75.7％，中度及轻
度狭窄者未见侧支循环开放病例。
3讨论
3.1对颈内动脉颅内段狭窄早期诊断的意义
据
95%）；该标准与DSA 的一致性良好［25-26］。3.3TCD 检查假阳性及假阴性原因分析
本实验
统计，我国脑血管病的年发病率达200/10万，年病死率80~120/10万，其中70.0%～80.0%是缺血性脑血管病，发病后存活者中约75.0%不同程度的丧失劳动能力。症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄是全球范围内最为常见的血管病变，DSA 研究显示中国脑梗死和TIA 患者中43.0%～50.9%存在颅内动脉狭窄［20］。颈内动脉颅内段是症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的好发部位之一，约占颅内动脉狭窄的
显示，TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄具有一定的敏感性及特异性，但是存在一定的假阳性率及假阴性率，分析TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄假阳性及假阴性的原因可能与以下因素有关。
声窗条件限制：颅骨本身对超声有较强吸收，而且存在个体差异，带来TCD 测量误差，不能准确反映颅内血流速度变化，容易漏诊。
对中度及轻度狭窄患者：TCD 检查敏感性明显降低，血流速度可正常。
生理方面影响：可因生理变异、发育异常，或者部分患者在检查前未充分休息，或者精神紧张，首先检查的一侧表现为流速增高（假阳性结果），当检查到另一侧时，上述状态改变，血流速度相对降低（实际为正常）。
病理方面因素：多处血管的狭窄和存在侧支循环效应，可导致血流速度代偿性升高，而将实际病变血管的流速视为正常，出现假阳性及假阴性结果。此时，分别行双侧颈总动脉压迫试验、注意频谱形态及血管搏动指数的变化，以便综合分析血流动力学的改变，可对上述错误加以避免，做出对病变的正确判断。
其他：不同的仪器及操作者有不同的技术水平。
15.0%；国内天坛医院DSA 研究发现，颈内动脉颅
内段闭塞约占颅内动脉闭塞性疾病的33.3%［20-24］。治疗颈动脉狭窄的金标准是颈动脉内膜剥脱术（CEA ），但颅内段颈内动脉因为肌层和弹力层结构薄弱，毗邻结构复杂，血管走形迂曲而手术难度大，因此颈内动脉颅内段狭窄被视为CEA 的禁忌证。但随着血管内支架置入血管成形术的开展，颈内动脉颅内段狭窄的治疗得到了快速发展［24］。因此，能够早期诊断并选择合适的方法治疗颈内动脉颅内段狭窄对预防缺血性卒中有着重要的意义。
3.2颈内动脉颅内段狭窄的血流动力学变化血
流速度改变：节段性血流速度异常，其典型特点为狭窄段血流速度升高，狭窄近端血流速度正常或降低，远端血流速度降低。ICA 颅内段闭塞患者，ICA 血流信号消失或极低(
频谱形态：随着狭窄程度的增加基线上下出现涡流、湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号频谱；狭窄近端成高阻力频谱，狭窄远端呈低阻力频谱。重度狭窄患者TCD 表现为频谱增宽、湍流改变；中度狭窄患者可出现涡流改变；轻度狭窄患者TCD 仅表现为层流消失，频谱呈高强度血流充填信号，声频钝。
血流方向变化与侧支循环开放。
3.4TCD 在诊断缺血性脑血管疾病中的应用
DSA 是检查颅内动脉狭窄的金标准，明确患者有无
颅内血管狭窄、狭窄的部位、狭窄的程度、侧支循环的形成情况，并同时可行溶栓或支架治疗。但是DSA 因为其有创、引起卒中发生、局部麻醉药及造影剂过敏、放射线照射以及费用高昂等因素，对筛查颅内血管狭窄，不推荐为首选检查。而TCD 检查无创、经济，可较准确地发现脑血管硬化、狭窄、痉挛及闭塞，并可通过颅内动脉血流动力学的变化，了解血管狭窄程度、部位及侧支循环的情况，可作为筛查颈内动脉狭窄的首选检查手段。但TCD 检查也有局限性，在反映脑血管腔的病变情况方面，TCD 不能直接反映血管内壁情况，不能直接反映血管的狭窄程度，加上血流速度本身受许多生理因素及病理因素、
中华保健医学杂志2013年8月第15卷第4期Chin J Health Care Med ，August 2013，Vol 15，No. 4
国临床医生，2011，3：67-73.
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技术员的操作水平、仪器设备等影响，通过血流速度直接反映脑血管管径的大小，其难度较大。
本结果显示：（1）本研究通过TCD 与CTA 结果进行对比分析，评价TCD 的临床价值，其灵敏性为81.3%，特异性为94.3%，准确性为92.4%；本研究认为，TCD 检查对颈内动脉颅内段狭窄的诊断具有较高的实用价值，尤其是重度狭窄患者，其敏感性及特异性均佳。（2）PSV 及SPV 是衡量重度狭窄的重要指标。（3）TCD 所获得的血流动力学改变，可筛选出重度颈内动脉颅内段狭窄的患者，有助于对合适的患者进一步行CTA 或DSA 检查，指导血管内支架置入血管成形术的开展，并可对术后血管进行复查随访。
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（收稿日期：2013-04-18；修回日期：2013-06-17）
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·论著·
经颅多普勒超声对颈内动脉颅内段狭窄的
诊断价值评估
刘
［摘要］
目的
玲，余琦，彭述雅，但倩
对2011～2013年某院神经内
评估经颅多普勒超声(TCD)对颈内动脉(ICA)颅内段狭窄的诊断价值。方法
科收治的329例首发症状为短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中且具备脑血管狭窄危险因素的患者，在发病3d 内先后行TCD 及计算机断层扫描血管造影术（CTA ）检查，进行自身对照，比较两种方法之间的差异；以CTA 为诊断标准，确定ICA 颅内段狭窄的血管条数，然后对CTA 证实ICA 颅内段狭窄的患者的TCD 资料进行回顾分析，分别计算TCD 诊断不同程度ICA 颅内段狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度并分析TCD 诊断颅内动脉病变的价值。结果
（1）对颈内动脉颅内段狭
窄病例，TCD 敏感性是81.3%，特异性是94.3％，阳性预测值是70.9%，阴性预测值96.7%，准确度92.4%。（2）侧支循环开放，重度狭窄患者75.8％存在侧支循环开放，中度及轻度狭窄患者未见侧支循环开放病例。（3）对诊断ICA 颅内段狭窄，TCD 与CTA 相比，差异无统计学意义。结论
［关键词］
颈内动脉；
TCD 对ICA 颅内段重度狭窄、闭塞的患者具有较高的诊断价值，可作为筛查颈内动脉颅内段
计算机断层扫描血管造影术［文献标识码］
狭窄的首选检查手段，可作为血管内支架置入血管成形术术前筛查及术后复查的手段。
经颅多普勒超声；
［中图分类号］
R445A doi:10.3969/.issn.1674-3245.2013.04.002
Diagnostic value of transcranial doppler ultrasound for stenosis of intracranial internal carotid artery
Liu Ling ，Yu Qi ，Peng Shuya ，et al
（The People's Hospital of Leshan ，Leshan 614000，China ）
［Abstract ］
Objective To evaluate the validity of transcranial Doppler(TCD)in diagnosing the stenosis of intracranial internal
carotid artery. Methods Three hundred and twenty nine patients with first attack of acute ischemic stoke or TIA were studied use
TCD and CTA examination with 3days of the onset of sympotoms ，patients with stenosis of intracranial internal carotid artery were detected by CTA. Retrospectively ，we compared the results of TCD with those of CTA ，and tried to investigate the validity of transcranial Doppler (TCD)in diagnosing the stenosis of intracranial internal carotid artery. Results Frist The analysis of the indexes of diagnostic value of TCD showe that the sensitivity 81.3%，specificity 94.3%，positive predictive value 70.9%，negative predictive value 96.7%，accurate rate 92.4%.Second The more severe of stenosis ，the higher rate of collateral circulation supply occurred. In severe carotid stenosis 75.8%of cases found to have collateral circulation supply. No collateral supply was found in moderate and mild ICA stenosis. Third There was no statistical significance between TCD and CTA in diagnosing the stenosis of intracranial ICA (P >0.05).Conclusions
TCD could be used as a preferred screening modatity to diagnose the stenosis of intracranial internal carotid
artery and to evaluate the degree of stenosis ，especially reliable and accurate for the 71%~97%stenosis. TCD is a convenient method to screen the stenosis of intracranial internal carotid artery before the operation of percutaneous transluminal angioplasty and stenting (PTAS)and reexamine after PTAS.
［Key words ］
Internal carotid artery ；Transcranial Doppler ；Computed tomography angiogra
脑血管病居中国国民死因的首位，也是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高病死率和高致残率给患者和家庭、社会带来沉重的负担和巨大痛苦［1-2］。脑血管病中有70%~80%是缺血性脑血管病，颈内动脉狭窄是缺血性脑血管病常见的原因之一。经颅多普勒超声（TCD ）是对颅底血流动力学进行评估的无创性检查方法，可连续实时监测颅内外多条血管，用于筛选和随诊颅内血管狭窄；数字减影血管造影（DSA ）是诊断颅内动脉狭窄的金标准，而计算机断层扫描血管造影术（CTA ）检查无创快捷，与
基金项目：四川省乐山市科技计划立项（13SZD148）作者单位：614000乐山，四川省乐山市人民医院功能科通讯作者：刘
玲，E-mail ：[email protected]
DSA 检查的一致性良好、准确性高，可代替DSA 作
为脑血管缺血性脑血管病的首选检查［3-11］。本研究通过对首发症状为短暂性脑缺血发（TIA ）或脑卒中且具备脑血管狭窄的危险因素的患者行TCD 检查，评估颈内动脉颅内段的狭窄程度，并与CTA 结果进行自身对照分析，评价TCD 诊断颅内动脉颅内段狭窄的价值，为临床寻找一种简单、准确的诊断颈内动脉狭窄的方法。
1资料与方法1. 1资料1.1.1
入选标准
首发症状为TIA 或脑卒中且具
备脑血管狭窄的危险因素的患者共329例，诊断符
中华保健医学杂志2013年8月第15卷第4期Chin J Health Care Med ，August 2013，Vol 15，No. 4
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合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南及CTA 结果为诊断标准，然后对CTA 证实颈内动脉
颅内段狭窄的患者的TCD 资料进行回顾分析，分别计算TCD 诊断不同程度颈内动脉颅内段狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、卡帕值并分析TCD 诊断颅内动脉病变的价值。
2010中国缺血性卒中和（或）TIA 二级预防指南中
的诊断标准［12-13］。患者入院后先行TCD 检查，然后在3d 内完成颈部及颅脑CTA 检查。
（1）TCD 检察颞窗不好的患者。1.1.2排除标准
（2）在TCD 与CTA 检查期间患者病情变化，包括
1.2.1TCD 检查方法联合运用VIASYS 公司美国
TIA 患者行TCD 检查后出现脑梗死和脑梗死患者
行TCD 检查后病情加重。（3）伴有锁骨下动脉、颈外动脉狭窄或闭塞；伴有风湿性心脏病、心房纤颤等心脏疾病的患者。
产SNOARA/tek多通道多深度经颅多普勒仪4MH 、
2011～2013年某院神经内科收治的符合入选标
准的患者共329例纳入本研究：其中男性212例，女性117例，年龄26~79岁，平均年龄（59.2±12.8）岁。其中脑梗死242例，TIA 87例，病因有原发性高血压
2MH 两个探头进行颅内外血管检查，并评价有无侧支循环的基础上，使用颞窗探查ICA 的C1段，眼窗探查ICA 虹吸部（C2、C3、C4），下颌下窗探查ICA 的C5段。检查中有助于检查大脑动脉环每条分支
血管的血流情况，识别、优化每条动脉频谱；识别、优化和记录所有变异或异常的波形或者信号，测量每个关键点的最高流速［14，19］。
256例，2型糖尿病73例，交叉合并危险因素高脂血
症179例，吸烟嗜酒87例，有血管病家族史35例。
1.2.2CTA 检查设备及方法使用飞利浦Brilliance
1.1.3诊断标准
64排螺旋CT 进行检查，检查中重要技术参数：（1）层厚（0.625mm ）、间隔（螺旋CT 无间隔）、螺距（1∶1）、
对比剂的注射速度（碘普罗胺370，压力泵静脉注射
1.1.3.1TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄的标准（1）血流速度改变：节段性血流速度异常，其典型特
点为狭窄段血流速度升高，狭窄近端血流速度正常或降低，远端血流速度降低。ICA 颅内段闭塞患者,
5ml/s，总量60～75ml ）。（2）后处理技术，最大密度投影、多平面重建、容积重建。（3）经三维重建图像
处理，显示双侧颈动脉、颅内血管和椎-基底动脉图像；使用CT 设备内置软件的测量标尺测量颈内动脉颅内段的管径大小，计算狭窄率。
ICA 血流信号消失或极低(
血流速度>120cm/s，平均血流速度>80cm/s为诊断值。（2）频谱形态：随着狭窄程度的增加基线上下出现涡流、湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号频谱。（3）血流方向变化与侧支循环开放：包括前交通支、后交通支及颈内外侧支开放。（4）狭窄程度的判断：目前尚无一致的狭窄程度判断标准［14-15］。
1.3统计学处理使用SPSS 13.0软件进行统计分
析，以CTA 为标准，计算TCD 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及准确度。对TCD 与DSA 两种监测方法结果之间的比较，用配对四格表卡方检验，P
1.1.3.2CTA 诊断颈内动脉颅内段狭窄的标准采用北美有症状颈动脉内膜切除实验（north american symptomatic carotid endarterectomy trail ，NASCET ）中
所介绍的测量方法，即NASCET 法［16］。狭窄程度=［（Dn-Ds ）/Dn］×100%（Dn 为正常血管直径，Ds 为狭窄血管直径）根据不同的狭窄程度分为4组：完全闭塞、重度狭窄（70%
［16-18］
2结果
共检测329例患者658条血管（表1）。据此计
算，TCD 检查敏感性是81.3％，特异性达94.3%，阳性预测值70.9%，阴性预测值96.7%，准确度92.4%，假阳性率5.7%，假阴性率18.8%，符合率92.4%，阳性似然比14.3，阴性似然比0.20，约登指数0.77。
表1
项目
。
TCD 及CTA 检查结果［例数（％）］
CTA 阳性78（11.8）18（2.8）96（14.6）
CTA 阴性32（4.9）530（80.5）562（85.4）
合计
1.2方法（1）选择2011～2013年乐山市人民医院
TCD 阳性TCD 阴性
合计
110（16.7）548（83.3）658（100.0）
神经内科收治入院符合入选标准的329例首发症状为TIA 或脑卒中患者，患者入院后先行TCD 检查。（2）无论TCD 检查结果如何，在入院3d 内完成颈部及颅脑CTA 检查，CTA 诊断医师事先对TCD 结果不知情。（3）比较TCD 及CTA 两种检查方法诊断颈内动脉颅内段狭窄是否存在统计学差异。（4）以
使用配对四格表卡方检验，比较TCD 与CTA 两种检查方法结果之间的差异，两种检查手段对颈内动脉颅内段狭窄的阳性检出率比较，差异无统计学意义（P =0.065）。
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使用对称度量对两种检查方法进行一致性测量，卡帕值为0.712，可认为两种检查手段之间的一致性可以接受，两种检查结果具有较高的符合率。
狭窄程度的判断：目前尚无一致的狭窄程度判断标准；卒中转归与颅内动脉粥样硬化神经影像学试验（SONIA ）项目研究表明，诊断颅内动脉重度狭窄（70%～99%）的PSV 最佳临界值为前循环>196cm/s（敏感性78%，特异性97%）；狭窄与狭窄前流速比值>3可增加TCD 诊断的准确性（敏感性90%，特异性
TCD 检查筛选出重度狭窄血管33条，25条存在侧支循环开放，侧支循环开放率75.7％，中度及轻
度狭窄者未见侧支循环开放病例。
3讨论
3.1对颈内动脉颅内段狭窄早期诊断的意义
据
95%）；该标准与DSA 的一致性良好［25-26］。3.3TCD 检查假阳性及假阴性原因分析
本实验
统计，我国脑血管病的年发病率达200/10万，年病死率80~120/10万，其中70.0%～80.0%是缺血性脑血管病，发病后存活者中约75.0%不同程度的丧失劳动能力。症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄是全球范围内最为常见的血管病变，DSA 研究显示中国脑梗死和TIA 患者中43.0%～50.9%存在颅内动脉狭窄［20］。颈内动脉颅内段是症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的好发部位之一，约占颅内动脉狭窄的
显示，TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄具有一定的敏感性及特异性，但是存在一定的假阳性率及假阴性率，分析TCD 诊断颈内动脉颅内段狭窄假阳性及假阴性的原因可能与以下因素有关。
声窗条件限制：颅骨本身对超声有较强吸收，而且存在个体差异，带来TCD 测量误差，不能准确反映颅内血流速度变化，容易漏诊。
对中度及轻度狭窄患者：TCD 检查敏感性明显降低，血流速度可正常。
生理方面影响：可因生理变异、发育异常，或者部分患者在检查前未充分休息，或者精神紧张，首先检查的一侧表现为流速增高（假阳性结果），当检查到另一侧时，上述状态改变，血流速度相对降低（实际为正常）。
病理方面因素：多处血管的狭窄和存在侧支循环效应，可导致血流速度代偿性升高，而将实际病变血管的流速视为正常，出现假阳性及假阴性结果。此时，分别行双侧颈总动脉压迫试验、注意频谱形态及血管搏动指数的变化，以便综合分析血流动力学的改变，可对上述错误加以避免，做出对病变的正确判断。
其他：不同的仪器及操作者有不同的技术水平。
15.0%；国内天坛医院DSA 研究发现，颈内动脉颅
内段闭塞约占颅内动脉闭塞性疾病的33.3%［20-24］。治疗颈动脉狭窄的金标准是颈动脉内膜剥脱术（CEA ），但颅内段颈内动脉因为肌层和弹力层结构薄弱，毗邻结构复杂，血管走形迂曲而手术难度大，因此颈内动脉颅内段狭窄被视为CEA 的禁忌证。但随着血管内支架置入血管成形术的开展，颈内动脉颅内段狭窄的治疗得到了快速发展［24］。因此，能够早期诊断并选择合适的方法治疗颈内动脉颅内段狭窄对预防缺血性卒中有着重要的意义。
3.2颈内动脉颅内段狭窄的血流动力学变化血
流速度改变：节段性血流速度异常，其典型特点为狭窄段血流速度升高，狭窄近端血流速度正常或降低，远端血流速度降低。ICA 颅内段闭塞患者，ICA 血流信号消失或极低(
频谱形态：随着狭窄程度的增加基线上下出现涡流、湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号频谱；狭窄近端成高阻力频谱，狭窄远端呈低阻力频谱。重度狭窄患者TCD 表现为频谱增宽、湍流改变；中度狭窄患者可出现涡流改变；轻度狭窄患者TCD 仅表现为层流消失，频谱呈高强度血流充填信号，声频钝。
血流方向变化与侧支循环开放。
3.4TCD 在诊断缺血性脑血管疾病中的应用
DSA 是检查颅内动脉狭窄的金标准，明确患者有无
颅内血管狭窄、狭窄的部位、狭窄的程度、侧支循环的形成情况，并同时可行溶栓或支架治疗。但是DSA 因为其有创、引起卒中发生、局部麻醉药及造影剂过敏、放射线照射以及费用高昂等因素，对筛查颅内血管狭窄，不推荐为首选检查。而TCD 检查无创、经济，可较准确地发现脑血管硬化、狭窄、痉挛及闭塞，并可通过颅内动脉血流动力学的变化，了解血管狭窄程度、部位及侧支循环的情况，可作为筛查颈内动脉狭窄的首选检查手段。但TCD 检查也有局限性，在反映脑血管腔的病变情况方面，TCD 不能直接反映血管内壁情况，不能直接反映血管的狭窄程度，加上血流速度本身受许多生理因素及病理因素、
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国临床医生，2011，3：67-73.
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技术员的操作水平、仪器设备等影响，通过血流速度直接反映脑血管管径的大小，其难度较大。
本结果显示：（1）本研究通过TCD 与CTA 结果进行对比分析，评价TCD 的临床价值，其灵敏性为81.3%，特异性为94.3%，准确性为92.4%；本研究认为，TCD 检查对颈内动脉颅内段狭窄的诊断具有较高的实用价值，尤其是重度狭窄患者，其敏感性及特异性均佳。（2）PSV 及SPV 是衡量重度狭窄的重要指标。（3）TCD 所获得的血流动力学改变，可筛选出重度颈内动脉颅内段狭窄的患者，有助于对合适的患者进一步行CTA 或DSA 检查，指导血管内支架置入血管成形术的开展，并可对术后血管进行复查随访。
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（收稿日期：2013-04-18；修回日期：2013-06-17）