“十四项”核心制度目录
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、分级护理制度
四、疑难病例讨论制度
五、危重病人抢救制度
六、手术分级制度
七、查对制度
八、病历书写基本规范及管理制度
九、交接班制度
十、临床用血审核制度
十一、会诊制度
十二、术前讨论制度
十三、死亡病例讨论制度
十四、新技术、新项目准入制度
一、首诊负责制度
1、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。
3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
4、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
5、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6、属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
1、经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
2、主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，
确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
3、副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
4、科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
三、分级护理制度
为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全而制定本制度。
（一）、医院临床医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定护理级别，随病情变化及时更改，并开具医嘱。
（二）、医院临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表或床头卡用不同的标记（如特级护理用蓝色、一级护理用红色、二级护理用绿色、三级护理空白）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。
（三）、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
（1）病情根据
①病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
②各种复杂或者大手术后的患者。
③严重创伤或大面积烧伤的患者。
④使用呼吸机辅助呼吸和实施连续性肾脏代替治疗，并需要严密监护病情、生命体征的患者。
⑤入住各类ICU（重症监护病房）的患者。
（2）护理要求
① 将患者安臵在监护室或抢救室，根据病情做好护理评估，制定护理计划，并严格执行；
② 护士要了解病情，做到七知道：即姓名、床号、诊断、治疗、护理、饮食及心理状态；
③ 严密观察患者的病情变化，依病情测量体温、脉搏、呼吸及血压；准确及时记录治疗、特殊检查、液体出入量、病情变化及护理过程；
④ 加强基础护理，做到三短（头发、胡须、指＜趾＞甲短）、六洁（口腔、手足、头发、皮肤、会阴、床单位清洁）、四包到床头（送水、送饭、送药、送大小便器）；视患者情况，做口腔护理每日2-3次，皮肤护理2-4小时一次，预防合并症发生；
⑤保持患者的舒适和功能体位 ；保持各种导管清洁、通畅、位臵正确、定期冲洗、消毒及更换；
⑥ 根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后的反应，做好告知和健康指导； ⑦ 昏迷病人要采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；
⑧ 张口呼吸的患者，用湿纱布盖住口唇，眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部；
⑨ 保持室内空气新鲜，室内温度：18-20℃，湿度适宜，空气消毒每日1-2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染；
⑩ 根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情治疗需要，必要时做好记录；
备急救药品及器材，随时做好抢救准备。
2、一级护理
（1）病情依据
① 重症患者及严重呼吸困难病情趋向稳定的患者；
② 各种原因所致的失血及内出血可能发生变化的患者；
③ 高热、昏迷及其他主要脏器机能衰竭者病情不稳定的患者；
④ 极度消瘦衰弱、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者；
⑤ 大面积烧伤、破伤风、颅脑损伤者病情不稳定的患者；
⑥ 急性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭需要严格卧床的患者；
⑦ 各种急性中毒者；
⑧ 化疗期间反应严重者；
⑨ 某些严重的内科疾患及精神障碍者，生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
（2）护理要求
①每１小时巡视病房一次，严密观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；特殊治疗、非手术患者按医嘱记重症记录，大手术后记重症记录。
②保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染；
③根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；
④ 保持患者三短六洁和床单位整洁，口腔护理每日1-3次，根据病情进行皮肤、会阴护理（留臵尿管每日1-2次）；
⑤ 注意翻身拍背，昏迷病人每2小时翻身一次，协助咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防合并症发生；
⑥ 保持管道清洁通畅，位臵正确，引流液定时倾倒、消毒、更换；
⑦ 严格卧床休息，做好心理护理，提供适宜康复、健康指导，帮助生活上的照顾（如饮食、洗脸、漱口、大小便等）。
3、二级护理
（1）病情依据
① 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息或生活需要照顾者；
② 特殊复杂手术或大手术后病情稳定，而身体虚弱者；
③ 普通手术后；
④ 慢性病限制活动者，或偏瘫、年老体弱、失明者；
⑤ 放疗、化疗期间。
（2）护理要求
① 每2小时巡视病房一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；
② 根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导； ③ 正确实施护理措施，协助生活护理、保持三短六洁；
④ 保持卧床休息，病情允许时可在室内活动，正确实施安全保护措施。
4、三级护理
（1）病情依据
① 病情较轻或生活可以完全自理者；
② 各种伤病及手术后恢复期；
③ 一般手术前的检查，准备阶段。
（2）护理要求
① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化，按常规测量生命体征，做好记录；
② 根据医嘱，正确实施治疗、用药，履行告知义务；
③ 保证休息，注意饮食；督促患者搞好个人卫生；
④ 进行卫生宣教、术前指导、术后康复指导、出院指导。
四、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录
内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
五、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，及时报告医务科（或总值班）。需要外请专家协助时，经科主任同意后，按程序上报医务科（或总值班），医务科（或总值班）负责组织安排专家会诊讨论。
对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科（或总值班），由医务科（或总值班）安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科（或总值班）的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规及医院相关规定对当事人追究责任。
六、手术分级制度
为确保手术安全及手术质量，在强化“三基”训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，实行手术分级管理。
1、医师分级：
⑴ 低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。
⑵ 高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。
⑶ 主治医师：取得主治医师任职资格并被聘任者。
⑷ 正副主任医师：取得相应任职资格并被聘任者。
2、手术分类：
⑴ 一类手术：普通常见的小手术。
⑵ 二类手术：各种中等手术。
⑶ 三类手术：疑难重症手术。
⑷ 四类手术：科研项目及新开展的重大手术。
3、各级各类专业技术人员手术范围：
⑴ 低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先掌握一类手术，并参与二类手术。 ⑵ 高年资住院医师：应熟练掌握一类手术，并在上级医师指导下，初步掌握二类手术。 ⑶ 主治医师：熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。
⑷ 正副主任医师：掌握并指导三类手术，主持四类手术。
4、手术批准权限：
手术批准权限包括手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。
⑴ 一类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审
批）。
⑵ 二类手术由副主任医师审批（副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批）。 ⑶ 三类手术由科主任审批。
⑷ 四类手术及破坏性手术以及本院属新开展的重症大手术，均由科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批。
5、各专业手术分类（见附表。注：仅考核各科室本专业相关内容）
七、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病
房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
八、 病历书写基本规范及管理制度
（一）病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重
等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者
签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（二）病案管理制度
1、病案管理规定
⑴病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订并编制各类索引、分类卡片等，装入封袋后上架归档保管。
⑵凡出院病案，本科室应于患者出院当日计算，7天内审签整理完毕，病案室每天到各科室回收应归档的病案，核对后双方签字。
⑶住院病案原则上应永久保存。对有保存价值的病案进行选择，逐步淘汰无价值病案集中保存，任何人不能随便盲目销毁住院病案。特殊情况需销毁病案时，需经医务科上报主管院长和病案管理委员会批准后执行。
⑷住院病案回收后不外借。如遇病员再入院需要上次住院资料时，由本科室主任或上级医师签字，病案室登记，借出人签字，但必须在24小时内归还病案室，超出时限按有关规定处罚。
⑸进行病例专题讨论或者进行死亡病例讨论，需要借出的病案需本科主任签字，经医务科审批，办理借出手续。借出病案必须在3天内归还，超出时限按有关规定处罚。
⑹非医疗人员不得查阅病案，进修医师查阅病案，需经本科室主任批准并签字。
⑺因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应经医务科批准，在病案室内阅毕归还。 ⑻复印病案的有关资料，必须按照医院有关规定执行，任何人不得私自复印，患者住院期间，因治疗等特殊情况需复印病案，必须报医务科批准办理有关手续，由经治医生携带住院病案完成全程复印工作。
⑼病历入病案室后进行病历质量审核，发现质量缺欠时，由病案室书面通知有关科室或本人，在三天内到病案室核对缺欠情况。
2、病区病历管理规定
⑴各病区在科主任领导下，指派一名医生兼管该病区住院病历，严格执行病历院内交接制度。
⑵病区住院医师及护士要对病历严加保管，对丢失病历者按有关规定追究责任。
⑶病历要上病历车，随时上锁，避免不负责任乱堆放，病历车存放在微机房，严防病历丢失。
⑷病区病历实行交接班制度，对当日出院病历，由护办室主管护士进行查对后如数交给负责管理病历的医师，并有交接记录。
⑸科室建立出院病历登记本，负责管病历的医师将出院病历进行登记后发给经治医师，并在登记本上签字，经治医师完成出院病历的书写审签后，交给负责管理病历的医师，并安全存放，按期交收取病历的人员。
⑹除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院质量监控人员外，其他任何机构和个人未经院方许可不得擅自翻阅、拍摄、扫描、借阅、索要、涂改、销毁病历和其它医疗文书。
⑺住院病历如因特殊情况需复印、复制等，按有关规定执行。
九、交接班制度
医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班：交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十、临床用血审核制度
1、严格掌握输血适应证，遵循尽量不输血、少输血的原则，尽量避免安慰性输血，更不能滥输血。
2、执行医师按规定履行申报记账手续，抢救病人紧急用血，可开通绿色通道，输血科室负责追款。
3、经治医师要认真填写输血申请单，反复查对病人的姓名，床位及血型，查对无误后方可履行备血的手续。
4、经治医生实行输血治疗前应与患者或家属谈话，医患双方签订输血治疗同意书。
5、无论什么专业凡是输血的病人，在输血前必须检测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等相关传染病的检测。
6、要达到成分输血的标准，成分输血≥85 ％。
7、临床用血执行上级医师（主治医师以上）人员审签，代签字视为未审查。
十一、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
会诊补充规定
各级医师除认真遵照执行《会诊制度》外，特对“院内会诊”增加如下规定：
⑴ 申请会诊的医师: 申请会诊医师应严格掌握请会诊指征，必须在病历中记载清楚患者所患疾病的初步诊断和鉴别诊断，准确书写会诊目的（待排除哪种疾病？），并做好会诊前的充分准备，切实提高会诊质量。
⑵ 会诊医师:由主治医师以上职称人员承担（急诊会诊除外），必须对会诊目的做出正面回答（是还是不是!），如果诊断有困难，会诊医师要立即邀请本科室上级医师或科主任进行会诊。科主任会诊有困难的上报医务科，医务科上报主管院长并同时组织院内会诊或请院外会诊或转院。请会诊科室必须有医师陪同。急诊会诊10分钟内必须到达。
⑶ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求，否则按照违反《十四项医疗安全核心制度考核细则》进行处理。
十二、术前讨论制度
住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
十三、死亡病例讨论制度
凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
用于做尸检的病例须在病例报告做出后的一周内进行。
死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加。讨论会要有完整的记录，整理后主治医师签字，放入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 十四、新技术、新项目准入制度
1、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
2、新技术、新业务的分级
新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、 新技术、新业务准入的必备条件
拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《 医疗仪器生产企业许可证 》、《 医疗仪器经营企业许可证 》、《 医疗仪器产品注册证 》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
拟开展的新项目所使用的药品须有 《 药品生产许可证 》、《 药品经营许可证 》和产品合格证，进口药品须有《 进口许可证 》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
4、 新技术、新业务的报批程序
申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写 《 新技术、新业务申请书 》。为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献、整理、写出书面陈述或报告，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。讨论由科主任主持。经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
审核 医务科对 《 新技术、新业务申请书 》 进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
5、 知情同意程序
为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者知情同意制度。
在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待情况，重点交待新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及其委托人意见，并在同意书上签字后方可实施。
6、疗效的分析评价程序
对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
①认真记录病历资料，随访观察疗效。
②定期总结病历，与常规操作进行比较。
③检索文献、查阅资料，与其他医院进行比较。
④写出报告或文章。
7、 安全应急方法
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任必要时报告医务科或院领导。
得到指示后、还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设备，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。
8、 监察措施
①新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。
②医务科每半年对开展的新项目例行检查 1 次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
③对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
④新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
附表：各专业手术分类：
普 外 科
一类手术：
体表良性肿瘤切除术 盲肠造瘘术
静脉切开术 皮瓣移植术
阑尾周围脓肿切开引流术 单纯疝修补术
乳房肿块切除乳腺区段切除术 乙状结肠单腔造瘘术
混合痔外剥内扎术 膜样肛门闭锁切开术
直肠息肉摘除术 清创缝合术
胃切开术 脓肿切开引流术
腋臭切除术 大隐静脉高位结扎＋抽剥术
阑尾切除术 瘘管单纯切开术
痔核切除术 扩肛缝合术
直肠乙状结肠镜检查术 指（趾）甲拔除术
肛瘘挂线术或单纯性肛瘘切除术 肛门、直肠周围脓肿切开引流术
二类手术：
整形游离植皮术 十二指肠梗阻的手术
会阴肛门成形术 深筋膜切除术（Koncloleon法）
肛门、直肠狭窄成形术 腹会阴肛门成形术
皮管成形术 横结肠双腔造瘘术
复发性腹股沟疝的手术 绞窄性腹股沟疝的手术
肠间脓肿引流术 上消化道出血开腹探查术
肠系膜囊肿外引流术 肠套叠复位术
胆囊切除术 胆总管探查＋“T”字管引流术
肠瘘闭合术 滑疝的手术
盆腔脓肿引流术 膈下脓肿引流术
小肠部分切除术 肠梗阻的手术
肠系膜良性肿瘤摘除术 直肠脱垂经会阴切除术 直肠固定术 乳房切除术
肠系膜淋巴结核刮除术 经腹息肉切除术
甲状腺次全切除术 脾切除术
胃造瘘术 胃、空肠吻合术
小肠部分切除术 胃穿孔修补＋引流术 胃大部切除术 左、右半结肠切除术 颈部淋巴管瘤（囊状水肿）切除术
三、四类手术：
肝外胆道吻合术 囊肿空肠Roux-y形吻合术 胸骨后甲状腺切除术 甲状腺癌的手术
经腹全胃切除术 胃癌切除清扫术
肝叶切除术 门静脉高压症的分流断流术 经腹腔胃底横行切除术 食管、胃吻合术
胆道再次手术 胰瘘管胃吻合术
胰、十二指肠切除术 周围动脉栓塞的手术
胰瘘管空肠吻合术 腰交感神经节切除术
象皮腿的手术 肠旋转不良的手术
脐尿管瘘切除术 全结肠切除术
经十二指肠Oddi括约肌切开术和成形术
胆囊空肠吻合术 经腹会阴直肠切除术
乳癌广泛切除术 胸膜外乳癌扩大广泛节戮术 经胸全胃切除术 肝部分切除术
门静脉高压症的脾切除术 肝内肝外胆管空肠双重吻合术 经胸食管、胃底部和脾切除术 双侧肝内胆管空肠吻合术 胰腺囊肿摘除术 胰岛细胞瘤的手术
胸交感神经节切除术 先天性巨结肠的手术
胰体、尾部切除术 动、静脉瘘四头结扎术 损伤性动脉瘤的手术 卵黄管瘘切除术
肠重复畸形的手术 直肠癌根治术
其他科研项目及重大新开展手术
口 腔 科
一类手术：
各种拔牙 根尖切除术
单侧不完全唇裂成形术 口底蜂窝组织炎切开引流术 Ⅰ类颅骨骨折复位牙间结扎术 充填及髓病治疗术 颅骨囊肿摘除术 颌下淋巴结摘除术 颜面及牙槽小外伤处理
二类手术：
软腭裂整复术 颜面疤痕切除术
慢性颌骨骨髓炎病灶清除术 腮腺混合瘤摘除术 皮管成形术 颌骨骨折开放整复术
游离植皮（植皮面积10厘米以内） 颌下腺摘除术
颜面其它良性瘤摘除术 一侧完全唇裂及双侧唇裂成形术 三类手术：
保留面神经的腮腺肿瘤切除术 复杂性颌面成形术
颌骨切除术及植骨术 复杂的先天性腭裂整复术及咽后壁翻转术 四类手术：
颌面部大面积复杂手术（如颌面颈联合根治术）
新开展的手术 疑难及科研项目等
妇 产 科 一类手术：
前庭大腺囊肿袋性切开术 阴道横、纵隔切开术 后穹隆穿刺术 脐带还纳术 宫颈活组织检查 胎膜剥离引产术 催产素引产术 腹式剖宫取胎术 输卵管切除术 输卵管卵巢切除术 前庭大腺囊肿切开引流术 会阴正中或侧切切开术 会阴Ⅰ—Ⅱ度裂伤修补术 真空吸引助产术 宫腔填塞术 子宫内水囊终止妊娠术 各式臀、足位助产术 宫颈息肉摘除术 外倒转术 宫内避孕器取出术 二类手术：
子宫颈内口环扎术 阴蒂切除术 疑难阴道壁肿瘤摘除术 阴道前后壁修补术 嵌顿性宫内避孕器取出术 阔韧带叶间囊肿摘除术 子宫内翻复位术 剖腹产及子宫切除术 三类手术：
单纯性外阴切除术 阴道闭锁切开术 阴道成形术 卵巢切开探查术 阴道壁小肿瘤切除术 徒手剥离胎盘术 宫颈裂伤修补术 真空吸引人工流产术 子宫内膜活组织检查 子宫内导管终止妊娠术 宫颈扩张刮宫术 处女膜闭锁切开术 卵巢楔形切除术 卵巢囊肿切除术
阴道、外阴血肿清除术 徒手旋转胎头术 胎儿穿颅术
药物宫内及羊膜内注射引产术 人工破膜术
经腹输卵管结扎术 子宫内膜下肌瘤摘除术 宫内避孕器放臵术 胎儿锁骨切断术 输卵管造口术 低位产钳术
子宫下段纵形或横形切口剖腹产术 腹腔妊娠手术 子宫破裂修补术 经腹全子宫切除术 腹膜外剖宫产术 会阴Ⅲ度裂伤修补术 输卵管吻合术 子宫颈肌瘤挖出术
子宫残端切除术 子宫次全切除主韧带固定术 四类手术：
阴道直肠瘘修补术 阴道膀胱瘘修补术 阴式全子宫切除术 子宫成形术
输卵管成形术 次根治性及根治性子宫切除术 阴式子宫切除和阴道前后壁修补术 科研项目及新开展重大手术 腹腔镜下各类手术 射频治疗子宫肌瘤 三角形子宫次全切除 外阴根治性切除术 输卵管角口植入术 肿 瘤 外 科 一类手术：
体表良性肿瘤 体表淋巴结活检 胸腔引流术 二类手术：
乳腺癌根治术 甲状腺瘤切除术 胃癌姑息性切除术 小肠肿瘤切除术 三类手术：
脾肿瘤切除术 全结肠切除术 贲门癌切除术 腹膜后肿瘤切除术 甲状腺癌切除术 胰十二指肠切除术 四类手术：
肝癌左右半肝切除术 新开展的科研项目
静脉切开 乳腺单纯切除 胃空肠吻合术
食管下段平滑肌瘤切除术 左右半结肠癌切除术 肺段切除术 胃癌根治术 肺叶切除术 全肺切除术 结直肠癌根治术 食管癌切除术 纵隔肿瘤切除术 食管外拔脱术
“十四项”核心制度目录
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、分级护理制度
四、疑难病例讨论制度
五、危重病人抢救制度
六、手术分级制度
七、查对制度
八、病历书写基本规范及管理制度
九、交接班制度
十、临床用血审核制度
十一、会诊制度
十二、术前讨论制度
十三、死亡病例讨论制度
十四、新技术、新项目准入制度
一、首诊负责制度
1、首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、诊断为非本科疾病的，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行保健院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。
3、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
4、涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
5、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6、属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因保健院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
7、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、三级查房制度
对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。
1、经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
2、主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，
确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
3、副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。
4、科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。
三、分级护理制度
为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全而制定本制度。
（一）、医院临床医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定护理级别，随病情变化及时更改，并开具医嘱。
（二）、医院临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表或床头卡用不同的标记（如特级护理用蓝色、一级护理用红色、二级护理用绿色、三级护理空白）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。
（三）、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
（1）病情根据
①病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
②各种复杂或者大手术后的患者。
③严重创伤或大面积烧伤的患者。
④使用呼吸机辅助呼吸和实施连续性肾脏代替治疗，并需要严密监护病情、生命体征的患者。
⑤入住各类ICU（重症监护病房）的患者。
（2）护理要求
① 将患者安臵在监护室或抢救室，根据病情做好护理评估，制定护理计划，并严格执行；
② 护士要了解病情，做到七知道：即姓名、床号、诊断、治疗、护理、饮食及心理状态；
③ 严密观察患者的病情变化，依病情测量体温、脉搏、呼吸及血压；准确及时记录治疗、特殊检查、液体出入量、病情变化及护理过程；
④ 加强基础护理，做到三短（头发、胡须、指＜趾＞甲短）、六洁（口腔、手足、头发、皮肤、会阴、床单位清洁）、四包到床头（送水、送饭、送药、送大小便器）；视患者情况，做口腔护理每日2-3次，皮肤护理2-4小时一次，预防合并症发生；
⑤保持患者的舒适和功能体位 ；保持各种导管清洁、通畅、位臵正确、定期冲洗、消毒及更换；
⑥ 根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后的反应，做好告知和健康指导； ⑦ 昏迷病人要采取安全保护措施，防止坠床、外伤；协助咳嗽咳痰，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；
⑧ 张口呼吸的患者，用湿纱布盖住口唇，眼睑不能闭合者，要定时冲洗眼睑，点眼药水或药膏保护，或用油纱布遮盖眼部；
⑨ 保持室内空气新鲜，室内温度：18-20℃，湿度适宜，空气消毒每日1-2次，地面、桌面用消毒液擦拭，防止交叉感染；
⑩ 根据医嘱给予合理饮食，保证营养和病情治疗需要，必要时做好记录；
备急救药品及器材，随时做好抢救准备。
2、一级护理
（1）病情依据
① 重症患者及严重呼吸困难病情趋向稳定的患者；
② 各种原因所致的失血及内出血可能发生变化的患者；
③ 高热、昏迷及其他主要脏器机能衰竭者病情不稳定的患者；
④ 极度消瘦衰弱、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理者；
⑤ 大面积烧伤、破伤风、颅脑损伤者病情不稳定的患者；
⑥ 急性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭需要严格卧床的患者；
⑦ 各种急性中毒者；
⑧ 化疗期间反应严重者；
⑨ 某些严重的内科疾患及精神障碍者，生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
（2）护理要求
①每１小时巡视病房一次，严密观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；特殊治疗、非手术患者按医嘱记重症记录，大手术后记重症记录。
②保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染；
③根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；
④ 保持患者三短六洁和床单位整洁，口腔护理每日1-3次，根据病情进行皮肤、会阴护理（留臵尿管每日1-2次）；
⑤ 注意翻身拍背，昏迷病人每2小时翻身一次，协助咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，预防合并症发生；
⑥ 保持管道清洁通畅，位臵正确，引流液定时倾倒、消毒、更换；
⑦ 严格卧床休息，做好心理护理，提供适宜康复、健康指导，帮助生活上的照顾（如饮食、洗脸、漱口、大小便等）。
3、二级护理
（1）病情依据
① 急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息或生活需要照顾者；
② 特殊复杂手术或大手术后病情稳定，而身体虚弱者；
③ 普通手术后；
④ 慢性病限制活动者，或偏瘫、年老体弱、失明者；
⑤ 放疗、化疗期间。
（2）护理要求
① 每2小时巡视病房一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，做好记录；
② 根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导； ③ 正确实施护理措施，协助生活护理、保持三短六洁；
④ 保持卧床休息，病情允许时可在室内活动，正确实施安全保护措施。
4、三级护理
（1）病情依据
① 病情较轻或生活可以完全自理者；
② 各种伤病及手术后恢复期；
③ 一般手术前的检查，准备阶段。
（2）护理要求
① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化，按常规测量生命体征，做好记录；
② 根据医嘱，正确实施治疗、用药，履行告知义务；
③ 保证休息，注意饮食；督促患者搞好个人卫生；
④ 进行卫生宣教、术前指导、术后康复指导、出院指导。
四、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录
内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
五、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，及时报告医务科（或总值班）。需要外请专家协助时，经科主任同意后，按程序上报医务科（或总值班），医务科（或总值班）负责组织安排专家会诊讨论。
对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科（或总值班），由医务科（或总值班）安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务科（或总值班）的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规及医院相关规定对当事人追究责任。
六、手术分级制度
为确保手术安全及手术质量，在强化“三基”训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，实行手术分级管理。
1、医师分级：
⑴ 低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。
⑵ 高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。
⑶ 主治医师：取得主治医师任职资格并被聘任者。
⑷ 正副主任医师：取得相应任职资格并被聘任者。
2、手术分类：
⑴ 一类手术：普通常见的小手术。
⑵ 二类手术：各种中等手术。
⑶ 三类手术：疑难重症手术。
⑷ 四类手术：科研项目及新开展的重大手术。
3、各级各类专业技术人员手术范围：
⑴ 低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先掌握一类手术，并参与二类手术。 ⑵ 高年资住院医师：应熟练掌握一类手术，并在上级医师指导下，初步掌握二类手术。 ⑶ 主治医师：熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。
⑷ 正副主任医师：掌握并指导三类手术，主持四类手术。
4、手术批准权限：
手术批准权限包括手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。
⑴ 一类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审
批）。
⑵ 二类手术由副主任医师审批（副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批）。 ⑶ 三类手术由科主任审批。
⑷ 四类手术及破坏性手术以及本院属新开展的重症大手术，均由科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批。
5、各专业手术分类（见附表。注：仅考核各科室本专业相关内容）
七、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。
医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。
供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病
房。
其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
八、 病历书写基本规范及管理制度
（一）病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重
等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（十）书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者
签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（二）病案管理制度
1、病案管理规定
⑴病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订并编制各类索引、分类卡片等，装入封袋后上架归档保管。
⑵凡出院病案，本科室应于患者出院当日计算，7天内审签整理完毕，病案室每天到各科室回收应归档的病案，核对后双方签字。
⑶住院病案原则上应永久保存。对有保存价值的病案进行选择，逐步淘汰无价值病案集中保存，任何人不能随便盲目销毁住院病案。特殊情况需销毁病案时，需经医务科上报主管院长和病案管理委员会批准后执行。
⑷住院病案回收后不外借。如遇病员再入院需要上次住院资料时，由本科室主任或上级医师签字，病案室登记，借出人签字，但必须在24小时内归还病案室，超出时限按有关规定处罚。
⑸进行病例专题讨论或者进行死亡病例讨论，需要借出的病案需本科主任签字，经医务科审批，办理借出手续。借出病案必须在3天内归还，超出时限按有关规定处罚。
⑹非医疗人员不得查阅病案，进修医师查阅病案，需经本科室主任批准并签字。
⑺因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应经医务科批准，在病案室内阅毕归还。 ⑻复印病案的有关资料，必须按照医院有关规定执行，任何人不得私自复印，患者住院期间，因治疗等特殊情况需复印病案，必须报医务科批准办理有关手续，由经治医生携带住院病案完成全程复印工作。
⑼病历入病案室后进行病历质量审核，发现质量缺欠时，由病案室书面通知有关科室或本人，在三天内到病案室核对缺欠情况。
2、病区病历管理规定
⑴各病区在科主任领导下，指派一名医生兼管该病区住院病历，严格执行病历院内交接制度。
⑵病区住院医师及护士要对病历严加保管，对丢失病历者按有关规定追究责任。
⑶病历要上病历车，随时上锁，避免不负责任乱堆放，病历车存放在微机房，严防病历丢失。
⑷病区病历实行交接班制度，对当日出院病历，由护办室主管护士进行查对后如数交给负责管理病历的医师，并有交接记录。
⑸科室建立出院病历登记本，负责管病历的医师将出院病历进行登记后发给经治医师，并在登记本上签字，经治医师完成出院病历的书写审签后，交给负责管理病历的医师，并安全存放，按期交收取病历的人员。
⑹除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院质量监控人员外，其他任何机构和个人未经院方许可不得擅自翻阅、拍摄、扫描、借阅、索要、涂改、销毁病历和其它医疗文书。
⑺住院病历如因特殊情况需复印、复制等，按有关规定执行。
九、交接班制度
医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班：交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十、临床用血审核制度
1、严格掌握输血适应证，遵循尽量不输血、少输血的原则，尽量避免安慰性输血，更不能滥输血。
2、执行医师按规定履行申报记账手续，抢救病人紧急用血，可开通绿色通道，输血科室负责追款。
3、经治医师要认真填写输血申请单，反复查对病人的姓名，床位及血型，查对无误后方可履行备血的手续。
4、经治医生实行输血治疗前应与患者或家属谈话，医患双方签订输血治疗同意书。
5、无论什么专业凡是输血的病人，在输血前必须检测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等相关传染病的检测。
6、要达到成分输血的标准，成分输血≥85 ％。
7、临床用血执行上级医师（主治医师以上）人员审签，代签字视为未审查。
十一、会诊制度
凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。
科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
会诊补充规定
各级医师除认真遵照执行《会诊制度》外，特对“院内会诊”增加如下规定：
⑴ 申请会诊的医师: 申请会诊医师应严格掌握请会诊指征，必须在病历中记载清楚患者所患疾病的初步诊断和鉴别诊断，准确书写会诊目的（待排除哪种疾病？），并做好会诊前的充分准备，切实提高会诊质量。
⑵ 会诊医师:由主治医师以上职称人员承担（急诊会诊除外），必须对会诊目的做出正面回答（是还是不是!），如果诊断有困难，会诊医师要立即邀请本科室上级医师或科主任进行会诊。科主任会诊有困难的上报医务科，医务科上报主管院长并同时组织院内会诊或请院外会诊或转院。请会诊科室必须有医师陪同。急诊会诊10分钟内必须到达。
⑶ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求，否则按照违反《十四项医疗安全核心制度考核细则》进行处理。
十二、术前讨论制度
住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。
重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。
十三、死亡病例讨论制度
凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
用于做尸检的病例须在病例报告做出后的一周内进行。
死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加。讨论会要有完整的记录，整理后主治医师签字，放入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。 十四、新技术、新项目准入制度
1、新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。
2、新技术、新业务的分级
新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
3、 新技术、新业务准入的必备条件
拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《 医疗仪器生产企业许可证 》、《 医疗仪器经营企业许可证 》、《 医疗仪器产品注册证 》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
拟开展的新项目所使用的药品须有 《 药品生产许可证 》、《 药品经营许可证 》和产品合格证，进口药品须有《 进口许可证 》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
4、 新技术、新业务的报批程序
申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写 《 新技术、新业务申请书 》。为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献、整理、写出书面陈述或报告，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。讨论由科主任主持。经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
审核 医务科对 《 新技术、新业务申请书 》 进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
5、 知情同意程序
为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者知情同意制度。
在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待情况，重点交待新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及其委托人意见，并在同意书上签字后方可实施。
6、疗效的分析评价程序
对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
①认真记录病历资料，随访观察疗效。
②定期总结病历，与常规操作进行比较。
③检索文献、查阅资料，与其他医院进行比较。
④写出报告或文章。
7、 安全应急方法
拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任必要时报告医务科或院领导。
得到指示后、还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设备，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。
8、 监察措施
①新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。
②医务科每半年对开展的新项目例行检查 1 次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
③对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
④新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
附表：各专业手术分类：
普 外 科
一类手术：
体表良性肿瘤切除术 盲肠造瘘术
静脉切开术 皮瓣移植术
阑尾周围脓肿切开引流术 单纯疝修补术
乳房肿块切除乳腺区段切除术 乙状结肠单腔造瘘术
混合痔外剥内扎术 膜样肛门闭锁切开术
直肠息肉摘除术 清创缝合术
胃切开术 脓肿切开引流术
腋臭切除术 大隐静脉高位结扎＋抽剥术
阑尾切除术 瘘管单纯切开术
痔核切除术 扩肛缝合术
直肠乙状结肠镜检查术 指（趾）甲拔除术
肛瘘挂线术或单纯性肛瘘切除术 肛门、直肠周围脓肿切开引流术
二类手术：
整形游离植皮术 十二指肠梗阻的手术
会阴肛门成形术 深筋膜切除术（Koncloleon法）
肛门、直肠狭窄成形术 腹会阴肛门成形术
皮管成形术 横结肠双腔造瘘术
复发性腹股沟疝的手术 绞窄性腹股沟疝的手术
肠间脓肿引流术 上消化道出血开腹探查术
肠系膜囊肿外引流术 肠套叠复位术
胆囊切除术 胆总管探查＋“T”字管引流术
肠瘘闭合术 滑疝的手术
盆腔脓肿引流术 膈下脓肿引流术
小肠部分切除术 肠梗阻的手术
肠系膜良性肿瘤摘除术 直肠脱垂经会阴切除术 直肠固定术 乳房切除术
肠系膜淋巴结核刮除术 经腹息肉切除术
甲状腺次全切除术 脾切除术
胃造瘘术 胃、空肠吻合术
小肠部分切除术 胃穿孔修补＋引流术 胃大部切除术 左、右半结肠切除术 颈部淋巴管瘤（囊状水肿）切除术
三、四类手术：
肝外胆道吻合术 囊肿空肠Roux-y形吻合术 胸骨后甲状腺切除术 甲状腺癌的手术
经腹全胃切除术 胃癌切除清扫术
肝叶切除术 门静脉高压症的分流断流术 经腹腔胃底横行切除术 食管、胃吻合术
胆道再次手术 胰瘘管胃吻合术
胰、十二指肠切除术 周围动脉栓塞的手术
胰瘘管空肠吻合术 腰交感神经节切除术
象皮腿的手术 肠旋转不良的手术
脐尿管瘘切除术 全结肠切除术
经十二指肠Oddi括约肌切开术和成形术
胆囊空肠吻合术 经腹会阴直肠切除术
乳癌广泛切除术 胸膜外乳癌扩大广泛节戮术 经胸全胃切除术 肝部分切除术
门静脉高压症的脾切除术 肝内肝外胆管空肠双重吻合术 经胸食管、胃底部和脾切除术 双侧肝内胆管空肠吻合术 胰腺囊肿摘除术 胰岛细胞瘤的手术
胸交感神经节切除术 先天性巨结肠的手术
胰体、尾部切除术 动、静脉瘘四头结扎术 损伤性动脉瘤的手术 卵黄管瘘切除术
肠重复畸形的手术 直肠癌根治术
其他科研项目及重大新开展手术
口 腔 科
一类手术：
各种拔牙 根尖切除术
单侧不完全唇裂成形术 口底蜂窝组织炎切开引流术 Ⅰ类颅骨骨折复位牙间结扎术 充填及髓病治疗术 颅骨囊肿摘除术 颌下淋巴结摘除术 颜面及牙槽小外伤处理
二类手术：
软腭裂整复术 颜面疤痕切除术
慢性颌骨骨髓炎病灶清除术 腮腺混合瘤摘除术 皮管成形术 颌骨骨折开放整复术
游离植皮（植皮面积10厘米以内） 颌下腺摘除术
颜面其它良性瘤摘除术 一侧完全唇裂及双侧唇裂成形术 三类手术：
保留面神经的腮腺肿瘤切除术 复杂性颌面成形术
颌骨切除术及植骨术 复杂的先天性腭裂整复术及咽后壁翻转术 四类手术：
颌面部大面积复杂手术（如颌面颈联合根治术）
新开展的手术 疑难及科研项目等
妇 产 科 一类手术：
前庭大腺囊肿袋性切开术 阴道横、纵隔切开术 后穹隆穿刺术 脐带还纳术 宫颈活组织检查 胎膜剥离引产术 催产素引产术 腹式剖宫取胎术 输卵管切除术 输卵管卵巢切除术 前庭大腺囊肿切开引流术 会阴正中或侧切切开术 会阴Ⅰ—Ⅱ度裂伤修补术 真空吸引助产术 宫腔填塞术 子宫内水囊终止妊娠术 各式臀、足位助产术 宫颈息肉摘除术 外倒转术 宫内避孕器取出术 二类手术：
子宫颈内口环扎术 阴蒂切除术 疑难阴道壁肿瘤摘除术 阴道前后壁修补术 嵌顿性宫内避孕器取出术 阔韧带叶间囊肿摘除术 子宫内翻复位术 剖腹产及子宫切除术 三类手术：
单纯性外阴切除术 阴道闭锁切开术 阴道成形术 卵巢切开探查术 阴道壁小肿瘤切除术 徒手剥离胎盘术 宫颈裂伤修补术 真空吸引人工流产术 子宫内膜活组织检查 子宫内导管终止妊娠术 宫颈扩张刮宫术 处女膜闭锁切开术 卵巢楔形切除术 卵巢囊肿切除术
阴道、外阴血肿清除术 徒手旋转胎头术 胎儿穿颅术
药物宫内及羊膜内注射引产术 人工破膜术
经腹输卵管结扎术 子宫内膜下肌瘤摘除术 宫内避孕器放臵术 胎儿锁骨切断术 输卵管造口术 低位产钳术
子宫下段纵形或横形切口剖腹产术 腹腔妊娠手术 子宫破裂修补术 经腹全子宫切除术 腹膜外剖宫产术 会阴Ⅲ度裂伤修补术 输卵管吻合术 子宫颈肌瘤挖出术
子宫残端切除术 子宫次全切除主韧带固定术 四类手术：
阴道直肠瘘修补术 阴道膀胱瘘修补术 阴式全子宫切除术 子宫成形术
输卵管成形术 次根治性及根治性子宫切除术 阴式子宫切除和阴道前后壁修补术 科研项目及新开展重大手术 腹腔镜下各类手术 射频治疗子宫肌瘤 三角形子宫次全切除 外阴根治性切除术 输卵管角口植入术 肿 瘤 外 科 一类手术：
体表良性肿瘤 体表淋巴结活检 胸腔引流术 二类手术：
乳腺癌根治术 甲状腺瘤切除术 胃癌姑息性切除术 小肠肿瘤切除术 三类手术：
脾肿瘤切除术 全结肠切除术 贲门癌切除术 腹膜后肿瘤切除术 甲状腺癌切除术 胰十二指肠切除术 四类手术：
肝癌左右半肝切除术 新开展的科研项目
静脉切开 乳腺单纯切除 胃空肠吻合术
食管下段平滑肌瘤切除术 左右半结肠癌切除术 肺段切除术 胃癌根治术 肺叶切除术 全肺切除术 结直肠癌根治术 食管癌切除术 纵隔肿瘤切除术 食管外拔脱术