北京地区专科医师 口腔科培训基地申请书
(试行)
医院名称 医院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责人 主管部门联系电话E-mail 地址申请日期
北京市卫生局监制
填 表 说 明
1. 培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部
2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。
3. 申请书
申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。
（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。
（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。
（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病
2
统计报表如实填写。
4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
表1 本次申报普通专科目录：
3
表2 培训基地所在医院基本情况表
表3 医院科室设置
5
注：1包括医院所设其他（医技）等科室
2请按普通专科及亚专科填写
表4 组织管理
6
表6 培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
7
年 月
日
表7 培训基地负责人简介
8
表8 轮转科室概况
9
表9 相关科室及其条件
10
表10 培训基地专有医疗设备
医院应配备设备
11
表11 疾病和临床基本技能种类及数量
12
13
北京地区专科医师 口腔科培训基地申请书
(试行)
医院名称 医院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责人 主管部门联系电话E-mail 地址申请日期
北京市卫生局监制
填 表 说 明
1. 培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部
2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。
3. 申请书
申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。
（2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。
（5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。
（6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。
（8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病
2
统计报表如实填写。
4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
表1 本次申报普通专科目录：
3
表2 培训基地所在医院基本情况表
表3 医院科室设置
5
注：1包括医院所设其他（医技）等科室
2请按普通专科及亚专科填写
表4 组织管理
6
表6 培训基地自评报告
（可另附页）
自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况
培训基地负责人签字：
医院审核意见（盖章）
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年 月
日
表7 培训基地负责人简介
8
表8 轮转科室概况
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表9 相关科室及其条件
10
表10 培训基地专有医疗设备
医院应配备设备
11
表11 疾病和临床基本技能种类及数量
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