2010 第8卷 第2期
文章编号:1672-3384(2010) -02-0013-04
临床药物治疗杂志
C li n i ca lM ed i ca ti o n J ou rna l
不同药物对中心动脉压的影响
【作
者】 韩治伟 李建平
北京大学第一医院 (北京 100034)
【摘
要】不同的降压药物有着类似的降低外周肱动脉血压的效果, 但对临床终点事件发生率的影响却有着显著的
差异。随着人们对高血压认知的深入和新的临床试验结果的公布, 人们不仅关注降压药物对外周动脉血压的影响, 同时也越来越关注不同降压药物在降低中心动脉压方面的差异以及其临床意义。本文综述了人们对高血压认知的简单过程、中心动脉压与外周动脉压的差异、中心动脉压与靶器官损害的相关性, 以β及钙通道拮抗药、ACE I 、利尿药、受体阻断药、ARB 等5。
【关 键 词】 中心动脉压; 降压药; 高血压; 肱动脉压【中图分类号】 R97214
A
素, 人们对的临床试验结果的发布而不断深入。近年来, 中心动脉压(CAP ) 频繁出现在心血管各个研究领域中, 特别是盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点事件试验-降压部分的分支研究传输动脉功能性终点(conduit artery functi onal endpoint, ASCOT CAFE ) 试验
[1]
2中心动脉压与外周肱动脉压的差异
随着心脏周期性地收缩和舒张, 主动脉根部血管压力随之周期性上升和下降, 这部分血管壁也随之周期性扩张和收缩, 形成了可传导的脉搏波, 由于整个主动脉和大动脉系统都存在一定的弹性, 因而, 主动脉搏动所产生的脉搏波会逐渐传播到整个动脉系统。由于人体的动脉系统呈树状结构, 由升主动脉向外周小动脉、微小动脉, 管径逐渐变小, 血管僵硬度增加, 从而产生各处不匹配的阻抗。根据物理学原理, 当前向传导的压力波, 遇到外周阻力血管, 会形成逆向传导的反射波, 反射波与前向传导的压力波在动脉某个部位重合形成重合波, 就形成了动脉压。正常生理状态下, 由于外周肱动脉距离反射点近, 反射波与前向波重合时间早, 而主动脉距离外周阻力血管远, 而脉搏波传导需要一定时间, 故前向波与反射波重叠时间较晚, 在血管弹性好的情况下, 会重叠在心脏舒张早期, 这样就产生了主动脉和肱动脉收缩压的差异, 称为生理性脉压放大效应
[5]
更
是激起了心脏科医师的浓厚兴趣。中心动脉压作为心脏收缩的直接后负荷、以及心、脑、肾等靶器官的直接供血血压, 比外周动脉血压对临床终点事件更有预测价值。不同的降压药物, 尽管有着相似的降低外周动脉血压的作用, 但对中心动脉压却有着不同的影响, 临床终点事件的发生率也存在着显著的差异, 这或许对临床降压药物的选择具有一定的指导意义。1 中心动脉压
111 中心动脉压认知的发展
人们开始时认为舒张压与心脑血管事件的关系更为密切, 后来随着一系列临床试验结果的发表, 渐渐将高血压的重点转移到收缩压上
[2-3]
。
有研究表明, 传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压, 高血压组较非高血压组的差异更显著, 高血压组平均相差2918mmHg, 而非高血压组相差1516mmHg 。113 中心动脉压与靶器官损害
[6]
。进
入21世纪, 动脉弹性及中心动脉压的概念开始受到广泛关注, 中心动脉压的测量及其对心脑血管事件的影响也越来越受到重视。
2010 第8卷 第2期
降低中心动脉收缩压和脉压。CAF ∗研究首次在大型临床研究中证实:尽管降低外周血压程度相似, 但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别, 并证实中心动脉压可以作为心血管事件及肾脏事件的独立预测因素
[1]
C li n i ca lM ed i ca ti o n J o urna l
虽然外周肱动脉压已被证实与冠心病或卒中死亡呈对数-线性关系, 但是从解剖学和生理学角度来讲, 中心动脉压是心、脑、肾等脏器的直接灌注压, 因而从理论上讲, 与肱动脉血压相比, 中心动脉压应该可以更好地预测靶器官损害的发生。越来越多的临床试验也证实, 相较于外周肱动脉压, 中心动脉压与临床终点事件发生的关系更为密切。11311 心脏 由于中心大动脉解剖位置更靠近心
。
2 不同药物对中心动脉压的影响
根据脉搏波产生的机制和生理性脉压放大效应, 药物通过影响前向波及反射波的强度和反射波逆传的时间来改变中心动脉压。凡是能够降低反。CAF ∗研究证实了钙通道拮抗类药物对中心动
脏, 中心动脉压可以更好地反映心脏的后负荷以及冠状动脉的灌注。研究显示中心动脉压较外周肱动脉压可以更好地预测冠脉事件以及左心室肥大等。而经冠状动脉造影证实, [7]
11312 痴呆和肾衰竭有强相关性, 这是因为在中心动脉压升高的情况下, 脑和肾脏的直接灌注压升高, 导致脑和肾脏持续处于高灌注状态, 负荷增加, 继而出现微血管病变, 导致痴呆和肾功能不全
[8]
脉压的降低作用, 但是它的不足之处是缺乏用药前中心动脉压的基线数据。目前有3个小规模的临床试验直接比较单用钙通道拮抗药前后中心动脉压和外周动脉压的变化, 它们均证实钙通道拮抗药可以有效地降低中心动脉压, 其中2个认为钙通道拮抗药降低中心动脉压的效果优于外周肱动脉压。研究者认为钙通道拮抗药能扩张小动脉, 使反射点位置远移, 既能降低波反射强度又能延迟波反射时间, 这样就可以更好地降低中心动脉压, 显著减少左心室射血负荷。而对于钙通道拮抗药是否可直接影响动脉壁、改善动脉弹性, 降低中心动脉压, 目前仍有争议
[12-13]
。
临床上常用的降压药物都有明确的降低外周肱动脉压的效果, 但一些降低肱动脉血压相差不大的药物, 在降低终点事件发生率方面却有着显著的差异。例如心脏临床结局预防评估(heart outcomes p reventi on evaluati on, HOPE ) 研究结果显示, 与安
慰剂相比, 雷米普利组收缩压和舒张压的变化分别为212mmHg 和114mmHg, 但患者的主要终点事件却显著下降
[9]
。
。氯沙坦对高血压终点事件干
212 血管紧张素转换酶抑制药
预(l osartan interventi on for endpoint , L I FE ) 研究中, 氯沙坦和阿替洛尔能同样程度地降低上臂收缩压和脉压, 但氯沙坦比阿替洛尔能更有效地减小心脏质量和心血管死亡率
[10]
有关血管紧张素转换酶抑制药(ACE I ) 类药物对中心动脉压的影响的临床证据是最多的, 而其中大部分的试验均支持ACE I 类药物降低中心动脉压的效果比外周肱动脉压更显著, 而且在所有试验中都观察到了反射波的减弱。研究认为产生这种差异的原因有两个方面:一方面是ACE I 阻断血管紧张素受体导致平滑肌松弛、胶原纤维弹性纤维重排, 从而使血管扩张, 反射位点远移; 另一方面可能与ACE I 减少氧化应激及炎症反应, 从而改善内皮
。一些学者试图用不同降
压药物对中心动脉压的影响不同来解释其在终点事件发生率方面的差异。在一项双盲对照研究(REAS ON ) 试验[11]中, 培垛普利/吲达帕胺组比阿
替洛尔更为显著地降低了左心室肥厚程度, 进一步发现培垛普利/吲达帕胺组比阿替洛尔更为显著地
2010 第8卷 第2期
功能、抑制平滑肌细胞增殖等, 进而改善动脉弹性, 降低中心动脉压。这种效应远端小动脉较近端大动脉更明显
[14-15]
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ARB 类药物降低中心动脉压效果应该强于外周动
脉压, 但目前仅有4个小规模的临床试验是针对ARB 类药物用药前后中心动脉压与外周动脉压变
[15, 20]
。
213 利尿药
化的, 其中只有2个得到了阳性的结果这个推测仍有待确定。
, 因此,
目前涉及利尿药的几项临床试验一致认为单纯使用利尿药对中心动脉压是中性的影响, 其中心动脉压与外周肱动脉压的影响无显著性差异。利尿药短期使用可以抑制钠的重吸收, 减少血浆容量, 但对波反射无影响, 而长期使用后血浆容量恢复正常, 其降压作用依赖于对外周血管的扩张作用, 通过血管扩张作用减小外周阻力, 降低血压。有研究者推测长时间使用利尿药, 外周阻力减小有可能影响波反射, , β受体阻滞药214
针对β受体阻滞药对中心动脉压影响的试验较多, 这些试验均发现β受体阻滞药对中心动脉压的降低程度不如外周肱动脉压显著
[16]
[12-13]
[13]
综上所述, 与外周动脉压相比, 中心动脉压对心脏后负荷以及靶器官血流供应的影响更加直接, 对于高血压患者发生心血管疾病和脑卒中也更加具有预测价值。对外周动脉压降压效果类似的不同种类的降压药, 同ACE I 、。但是, 这些药物
降低中心动脉压的机制仍不完全清楚, ARB 、利尿药等药物对中心动脉压的影响尚有待大规模临床试验证实。确立中心动脉压在高血压诊断、危险分层以及指导药物治疗方面的地位, 尚需进行更多大规模的临床试验。同时, 由于中心动脉压测量的复杂性, 尚无像测量肱动脉血压那样简便地测量中心动脉压的方法, 以及人们对无创方法测量中心动脉压的准确性仍有争议, 限制了目前乃至今后中心动脉压测量在临床上的应用。
【参考文献】
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。
。在有些
试验中, 肱动脉脉压差减小但是中心动脉脉压反而升高
。研究一致认为, β受体阻滞药通过减弱
心室收缩, 使前向波波峰时间延长, 同时使外周阻力增加, 压力波反射点近移, 射血时间延长, 从而使反射波提前与前向波融合使中心动脉压升高。这就解释了为什么β受体阻滞药逆转心室肥厚、颈动脉内膜增厚、阻力性动脉结构方面以及减少死亡率方面不如其他降压药物
[18]
[17]
。
215 血管紧张素受体拮抗药
根据L I FE 研究
, 氯沙坦比阿替洛尔在治疗
[19]
高血压及减少心血管病发生中有更好的效果, 而其分支研究L I FE -BP 研究
显示, 氯沙坦与阿替洛
尔两组的诊所血压在治疗的绝大部分时间内完全相同, 治疗最初1～2个月阿替洛尔组的血压水平甚至还低于氯沙坦组, 可见这种优势并不能用外周肱动脉压来解释。因为血管紧张素受体拮抗药(ARB ) 类药物和ACE I 类药物作用通路相似, 推测
2010 第8卷 第2期
2002, 103(5) :4932499.
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C li n i ca lM ed i ca ti o n J o urna l
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(上接第4页)
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不同药物对中心动脉压的影响
【作
者】 韩治伟 李建平
北京大学第一医院 (北京 100034)
【摘
要】不同的降压药物有着类似的降低外周肱动脉血压的效果, 但对临床终点事件发生率的影响却有着显著的
差异。随着人们对高血压认知的深入和新的临床试验结果的公布, 人们不仅关注降压药物对外周动脉血压的影响, 同时也越来越关注不同降压药物在降低中心动脉压方面的差异以及其临床意义。本文综述了人们对高血压认知的简单过程、中心动脉压与外周动脉压的差异、中心动脉压与靶器官损害的相关性, 以β及钙通道拮抗药、ACE I 、利尿药、受体阻断药、ARB 等5。
【关 键 词】 中心动脉压; 降压药; 高血压; 肱动脉压【中图分类号】 R97214
A
素, 人们对的临床试验结果的发布而不断深入。近年来, 中心动脉压(CAP ) 频繁出现在心血管各个研究领域中, 特别是盎格鲁斯堪的那维亚心脏终点事件试验-降压部分的分支研究传输动脉功能性终点(conduit artery functi onal endpoint, ASCOT CAFE ) 试验
[1]
2中心动脉压与外周肱动脉压的差异
随着心脏周期性地收缩和舒张, 主动脉根部血管压力随之周期性上升和下降, 这部分血管壁也随之周期性扩张和收缩, 形成了可传导的脉搏波, 由于整个主动脉和大动脉系统都存在一定的弹性, 因而, 主动脉搏动所产生的脉搏波会逐渐传播到整个动脉系统。由于人体的动脉系统呈树状结构, 由升主动脉向外周小动脉、微小动脉, 管径逐渐变小, 血管僵硬度增加, 从而产生各处不匹配的阻抗。根据物理学原理, 当前向传导的压力波, 遇到外周阻力血管, 会形成逆向传导的反射波, 反射波与前向传导的压力波在动脉某个部位重合形成重合波, 就形成了动脉压。正常生理状态下, 由于外周肱动脉距离反射点近, 反射波与前向波重合时间早, 而主动脉距离外周阻力血管远, 而脉搏波传导需要一定时间, 故前向波与反射波重叠时间较晚, 在血管弹性好的情况下, 会重叠在心脏舒张早期, 这样就产生了主动脉和肱动脉收缩压的差异, 称为生理性脉压放大效应
[5]
更
是激起了心脏科医师的浓厚兴趣。中心动脉压作为心脏收缩的直接后负荷、以及心、脑、肾等靶器官的直接供血血压, 比外周动脉血压对临床终点事件更有预测价值。不同的降压药物, 尽管有着相似的降低外周动脉血压的作用, 但对中心动脉压却有着不同的影响, 临床终点事件的发生率也存在着显著的差异, 这或许对临床降压药物的选择具有一定的指导意义。1 中心动脉压
111 中心动脉压认知的发展
人们开始时认为舒张压与心脑血管事件的关系更为密切, 后来随着一系列临床试验结果的发表, 渐渐将高血压的重点转移到收缩压上
[2-3]
。
有研究表明, 传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压, 高血压组较非高血压组的差异更显著, 高血压组平均相差2918mmHg, 而非高血压组相差1516mmHg 。113 中心动脉压与靶器官损害
[6]
。进
入21世纪, 动脉弹性及中心动脉压的概念开始受到广泛关注, 中心动脉压的测量及其对心脑血管事件的影响也越来越受到重视。
2010 第8卷 第2期
降低中心动脉收缩压和脉压。CAF ∗研究首次在大型临床研究中证实:尽管降低外周血压程度相似, 但不同的降压药物在降低中心动脉压方面有非常显著的差别, 并证实中心动脉压可以作为心血管事件及肾脏事件的独立预测因素
[1]
C li n i ca lM ed i ca ti o n J o urna l
虽然外周肱动脉压已被证实与冠心病或卒中死亡呈对数-线性关系, 但是从解剖学和生理学角度来讲, 中心动脉压是心、脑、肾等脏器的直接灌注压, 因而从理论上讲, 与肱动脉血压相比, 中心动脉压应该可以更好地预测靶器官损害的发生。越来越多的临床试验也证实, 相较于外周肱动脉压, 中心动脉压与临床终点事件发生的关系更为密切。11311 心脏 由于中心大动脉解剖位置更靠近心
。
2 不同药物对中心动脉压的影响
根据脉搏波产生的机制和生理性脉压放大效应, 药物通过影响前向波及反射波的强度和反射波逆传的时间来改变中心动脉压。凡是能够降低反。CAF ∗研究证实了钙通道拮抗类药物对中心动
脏, 中心动脉压可以更好地反映心脏的后负荷以及冠状动脉的灌注。研究显示中心动脉压较外周肱动脉压可以更好地预测冠脉事件以及左心室肥大等。而经冠状动脉造影证实, [7]
11312 痴呆和肾衰竭有强相关性, 这是因为在中心动脉压升高的情况下, 脑和肾脏的直接灌注压升高, 导致脑和肾脏持续处于高灌注状态, 负荷增加, 继而出现微血管病变, 导致痴呆和肾功能不全
[8]
脉压的降低作用, 但是它的不足之处是缺乏用药前中心动脉压的基线数据。目前有3个小规模的临床试验直接比较单用钙通道拮抗药前后中心动脉压和外周动脉压的变化, 它们均证实钙通道拮抗药可以有效地降低中心动脉压, 其中2个认为钙通道拮抗药降低中心动脉压的效果优于外周肱动脉压。研究者认为钙通道拮抗药能扩张小动脉, 使反射点位置远移, 既能降低波反射强度又能延迟波反射时间, 这样就可以更好地降低中心动脉压, 显著减少左心室射血负荷。而对于钙通道拮抗药是否可直接影响动脉壁、改善动脉弹性, 降低中心动脉压, 目前仍有争议
[12-13]
。
临床上常用的降压药物都有明确的降低外周肱动脉压的效果, 但一些降低肱动脉血压相差不大的药物, 在降低终点事件发生率方面却有着显著的差异。例如心脏临床结局预防评估(heart outcomes p reventi on evaluati on, HOPE ) 研究结果显示, 与安
慰剂相比, 雷米普利组收缩压和舒张压的变化分别为212mmHg 和114mmHg, 但患者的主要终点事件却显著下降
[9]
。
。氯沙坦对高血压终点事件干
212 血管紧张素转换酶抑制药
预(l osartan interventi on for endpoint , L I FE ) 研究中, 氯沙坦和阿替洛尔能同样程度地降低上臂收缩压和脉压, 但氯沙坦比阿替洛尔能更有效地减小心脏质量和心血管死亡率
[10]
有关血管紧张素转换酶抑制药(ACE I ) 类药物对中心动脉压的影响的临床证据是最多的, 而其中大部分的试验均支持ACE I 类药物降低中心动脉压的效果比外周肱动脉压更显著, 而且在所有试验中都观察到了反射波的减弱。研究认为产生这种差异的原因有两个方面:一方面是ACE I 阻断血管紧张素受体导致平滑肌松弛、胶原纤维弹性纤维重排, 从而使血管扩张, 反射位点远移; 另一方面可能与ACE I 减少氧化应激及炎症反应, 从而改善内皮
。一些学者试图用不同降
压药物对中心动脉压的影响不同来解释其在终点事件发生率方面的差异。在一项双盲对照研究(REAS ON ) 试验[11]中, 培垛普利/吲达帕胺组比阿
替洛尔更为显著地降低了左心室肥厚程度, 进一步发现培垛普利/吲达帕胺组比阿替洛尔更为显著地
2010 第8卷 第2期
功能、抑制平滑肌细胞增殖等, 进而改善动脉弹性, 降低中心动脉压。这种效应远端小动脉较近端大动脉更明显
[14-15]
临床药物治疗杂志
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ARB 类药物降低中心动脉压效果应该强于外周动
脉压, 但目前仅有4个小规模的临床试验是针对ARB 类药物用药前后中心动脉压与外周动脉压变
[15, 20]
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213 利尿药
化的, 其中只有2个得到了阳性的结果这个推测仍有待确定。
, 因此,
目前涉及利尿药的几项临床试验一致认为单纯使用利尿药对中心动脉压是中性的影响, 其中心动脉压与外周肱动脉压的影响无显著性差异。利尿药短期使用可以抑制钠的重吸收, 减少血浆容量, 但对波反射无影响, 而长期使用后血浆容量恢复正常, 其降压作用依赖于对外周血管的扩张作用, 通过血管扩张作用减小外周阻力, 降低血压。有研究者推测长时间使用利尿药, 外周阻力减小有可能影响波反射, , β受体阻滞药214
针对β受体阻滞药对中心动脉压影响的试验较多, 这些试验均发现β受体阻滞药对中心动脉压的降低程度不如外周肱动脉压显著
[16]
[12-13]
[13]
综上所述, 与外周动脉压相比, 中心动脉压对心脏后负荷以及靶器官血流供应的影响更加直接, 对于高血压患者发生心血管疾病和脑卒中也更加具有预测价值。对外周动脉压降压效果类似的不同种类的降压药, 同ACE I 、。但是, 这些药物
降低中心动脉压的机制仍不完全清楚, ARB 、利尿药等药物对中心动脉压的影响尚有待大规模临床试验证实。确立中心动脉压在高血压诊断、危险分层以及指导药物治疗方面的地位, 尚需进行更多大规模的临床试验。同时, 由于中心动脉压测量的复杂性, 尚无像测量肱动脉血压那样简便地测量中心动脉压的方法, 以及人们对无创方法测量中心动脉压的准确性仍有争议, 限制了目前乃至今后中心动脉压测量在临床上的应用。
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。
。在有些
试验中, 肱动脉脉压差减小但是中心动脉脉压反而升高
。研究一致认为, β受体阻滞药通过减弱
心室收缩, 使前向波波峰时间延长, 同时使外周阻力增加, 压力波反射点近移, 射血时间延长, 从而使反射波提前与前向波融合使中心动脉压升高。这就解释了为什么β受体阻滞药逆转心室肥厚、颈动脉内膜增厚、阻力性动脉结构方面以及减少死亡率方面不如其他降压药物
[18]
[17]
。
215 血管紧张素受体拮抗药
根据L I FE 研究
, 氯沙坦比阿替洛尔在治疗
[19]
高血压及减少心血管病发生中有更好的效果, 而其分支研究L I FE -BP 研究
显示, 氯沙坦与阿替洛
尔两组的诊所血压在治疗的绝大部分时间内完全相同, 治疗最初1～2个月阿替洛尔组的血压水平甚至还低于氯沙坦组, 可见这种优势并不能用外周肱动脉压来解释。因为血管紧张素受体拮抗药(ARB ) 类药物和ACE I 类药物作用通路相似, 推测
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