骨科医源性腓总神经损伤常见原因及预防
医源性腓总神经损伤, 是医疗治疗中因操作不当或失误造成的损伤, 会给患者造成不同程度的病残, 因此必须严加防范。
一 腓总神经损伤的内在原因
.1解剖学原因
腓总神经为坐骨神经的分支, 沿股二头肌内侧缘斜向外穿过窝上方达腓骨颈, 绕其前方, 穿过腓骨长肌起始端, 分为腓浅和腓深神经。在进入腓管之前, 紧贴于窝外侧沟内, 其外侧为股二头肌肌健, 前内侧为腓肠肌外侧头, 后方为致密的窝筋膜及髂胫束的移行部，在腓骨颈下进入腓管，即少许筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道, 长度约1 cm，此狭窄的纤维隧道较厚且不易变形, 紧紧环抱着腓总神经。所以腓总神经在进入腓管之前及在腓管内的区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，一旦受伤害，没有躲避、退让的余地，这是压迫因素容易伤及腓总神经的解剖学基础。
2 神经损伤的病理生理原因
神经组织娇嫩, 对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。神经受到极度牵拉后, 会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞, 神经血液供应减少或中断, 造成神经广泛缺血与坏死变性，神经受30mmHg 压力时, 功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达30~80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。有报告神经受压30mmHg 在4h 内尚可恢复, 否则恢复的可能性很小。
二 腓总神经损伤的常见原因及预防
1 手术损伤
在腓总神经及其周围的各种手术, 易损伤神经的原因有:(1)术中操作粗暴, 造成腓总神经牵拉伤;(2)对神经用较硬器械或纱布条牵拉, 造成神经牵拉伤和压迫伤。使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血, 造成神经热灼伤;(3)局部解剖不熟悉, 术野不清, 术中解剖层次不清, 对神经误切、误扎。预防:术中操作轻柔, 避开腓总神经或加以保护。游离腓总神经时, 注意微创操作, 保留其表面的血管以防血液供应障碍。并采用层层剥皮法, 按解剖层次剥离, 若正常解剖层次丧失或破坏, 则从正常部位向病变部位游离。神经宜用橡皮片牵引, 每20~30 min放松3~5 min, 使其张弛有度. 。熟悉解剖结构, 分清腓总神经与周围组织, 尤其是与肌腱的区别。尽可能使用止血带, 使术野清晰。
在关闭切口前检查腓总神经情况, 包括其连续性、完整性、表面有无挫伤、张力是否过大、有无扭曲或异位、是否置于正常组织上等。
2 外固定压迫伤
(1) 未对腓总神经进行有效保护，
如管形石膏内凸窝部, 石膏托边缘压迫膝外侧, 膝后外侧置硬垫时间过长, 致神经压迫伤
(2) 未充分考虑新鲜骨折整复后的伤肢肿胀情况
致腓总神经被过紧外固定物压迫致伤
(3) 外固定过程中观察不细致
腓总神经被外固定物压迫伤, 如胫骨结节牵引时外侧牵引弓脚压迫, 下肢皮肤牵引时胶布卡压, 伤肢外旋位时被布朗式架外侧布托卡压。
预防
各种石膏、小夹板外固定, 均需对腓总神经用厚软垫保护。新鲜下肢骨折整复后, 首先用前后石膏托外固定, 待肿胀消退后更换管形石膏或其他外固定方法。固定过程中, 密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置及末梢血运、感觉、运动功能, 一旦发现异常, 及时调整。若伤肢出现异常疼痛, 小腿及足背外侧感觉减痛或消失, 踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因, 及时解除腓总神经压迫。
.3 牵拉伤
(1) 下肢延长术中, 由于肢体延长进度太快, 或肢体局部疤痕组织黏连, 影响神经伸长度, 造成腓总神经牵拉伤。
预防
:严格控制肢体延长操作进程, 并在延长过程中密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动, 监测胫前、胫后肌群的肌电图变化, 一旦发现异常, 应停止延长或回缩1~2 mm 。正确选择
适应证, 一般选13~18岁, 神经及周围组织弹性良好者, 避免痕较重者。充分做好术前准备, 对须膝、踝关节有挛缩畸形者, 应在术前矫正;
(2) 胫骨结节牵引中, 由于长期持续牵引, 导致下肢肌肉紧张, 使走行其中的腓总神经, 或受长期慢性刺激而水肿、增生, 或受长期挤压而受伤。
预防
避免长时间持续牵引, 一旦骨折端稳定, 宜改间断牵引, 按摩伤肢
(2) 膝关节屈曲挛缩畸形行股骨髁上后倾截骨时, 因矫正角度过大, 导致腓总神经牵拉伤。 预防
:矫形截骨角度限于30°以内, 否则术前应给予踝上牵引, 或术后应用石膏分期矫正;
(3) 胫腓骨骨折外固定支架固定, 术中间接牵引复位, 致腓总神经牵拉伤。内固定针过长, 推顶
腓骨向外移位, 造成神经牵拉伤, 过长针的机械剌激, 腓肠肌紧张压迫腓总神经。
预防
: 避免用间接复位法整复胫腓骨骨折。内固定针不宜过长, 穿剌位置宜选在胫骨安全区, 即12-4点范围内, 在胫骨内侧面由前向内后外方穿剌, 避开神经血管组织及腓骨。外固定时间不宜过长
(4) 用CPM 机行康复锻练时, 由于膝关节伸屈角度过大, 造成腓总神经牵拉伤。
预防
使用CPM 机过程中, 密切观察患肢感觉、运动、血运情况、康复过程宜循序渐进。 .4 体位伤
(1) 腰椎穿剌及侧卧位行膝关节镜诊疗时, 下方肢体长时间受压, 腓总神经损伤。预防:做好术
中腓总神经保护, 提高操作技术, 缩短手术时间;(2)为防止小儿、昏迷或神志不清患者躁动, 将下肢固定床上长时间输液, 因下肢外旋位时间过长, 腓总神经受压所致。
预防
加强护理, 定时调整体位, 避免下肢外旋时间过长;(3)患者在麻醉状态或术后使用镇痛泵时, 由于药物影响, 机体反馈减弱, 下肢肌肉松弛, 肢体长时间外旋致腓总神经压迫伤。预防:加强护理, 提高责任心, 以厚软垫保护腓总神经。
5 止血带伤
因止血带用具选择不当, 使用部位错误, 时间过长, 压力控制失误, 压力表失灵, 压力过高而损伤腓总神经。
预防
尽量使用充气式止血带, 使用前对压力表及其附件校正检查, 并在止血带下衬厚垫。不在腓总神经浅表部位使用止血带。压力控制在成人500~600 mm Hg,小儿300~400 mm Hg,使用时间不超过2 h。
6 药物损伤
见于在腓总神经暴露的开放伤口中使用双氧水, 导致神经热灼伤。神经经过部位穴位进行药物封闭, 导致神经伤。药物性腓总神经伤, 与药物刺激性强弱、毒性大小、酸碱度、渗透性及注射部不同而异。药物注射在神经外, 可引起组织反应, 局部形成疤痕绞窄, 压迫神经。注入神经干(束) 内, 可造成一段神经坏死并疤痕化, 后果严重。
预防
避免在神经走行部位封闭治疗, 同时掌握正确的封闭技术, 若在封闭时出现神经支配区麻木或放射痛, 应考虑药物注入神经干可能, 必须立即停止注射。
7 穿刺伤
见于胫骨结节牵引时, 由于操作失误, 牵引自内向外刺伤腓总神经; 穴位封闭时注射针刺伤神经; 胫骨平台骨折时, 由内向外横穿的骨栓刺伤或嵌压腓总神经。
预防
熟悉腓总神经解剖、牵引针及内固定骨栓由外向内固定, 掌握封闭时正确的进针部位、深度及角度。
骨科医源性腓总神经损伤常见原因及预防
医源性腓总神经损伤, 是医疗治疗中因操作不当或失误造成的损伤, 会给患者造成不同程度的病残, 因此必须严加防范。
一 腓总神经损伤的内在原因
.1解剖学原因
腓总神经为坐骨神经的分支, 沿股二头肌内侧缘斜向外穿过窝上方达腓骨颈, 绕其前方, 穿过腓骨长肌起始端, 分为腓浅和腓深神经。在进入腓管之前, 紧贴于窝外侧沟内, 其外侧为股二头肌肌健, 前内侧为腓肠肌外侧头, 后方为致密的窝筋膜及髂胫束的移行部，在腓骨颈下进入腓管，即少许筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道, 长度约1 cm，此狭窄的纤维隧道较厚且不易变形, 紧紧环抱着腓总神经。所以腓总神经在进入腓管之前及在腓管内的区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，一旦受伤害，没有躲避、退让的余地，这是压迫因素容易伤及腓总神经的解剖学基础。
2 神经损伤的病理生理原因
神经组织娇嫩, 对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。神经受到极度牵拉后, 会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞, 神经血液供应减少或中断, 造成神经广泛缺血与坏死变性，神经受30mmHg 压力时, 功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达30~80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。有报告神经受压30mmHg 在4h 内尚可恢复, 否则恢复的可能性很小。
二 腓总神经损伤的常见原因及预防
1 手术损伤
在腓总神经及其周围的各种手术, 易损伤神经的原因有:(1)术中操作粗暴, 造成腓总神经牵拉伤;(2)对神经用较硬器械或纱布条牵拉, 造成神经牵拉伤和压迫伤。使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血, 造成神经热灼伤;(3)局部解剖不熟悉, 术野不清, 术中解剖层次不清, 对神经误切、误扎。预防:术中操作轻柔, 避开腓总神经或加以保护。游离腓总神经时, 注意微创操作, 保留其表面的血管以防血液供应障碍。并采用层层剥皮法, 按解剖层次剥离, 若正常解剖层次丧失或破坏, 则从正常部位向病变部位游离。神经宜用橡皮片牵引, 每20~30 min放松3~5 min, 使其张弛有度. 。熟悉解剖结构, 分清腓总神经与周围组织, 尤其是与肌腱的区别。尽可能使用止血带, 使术野清晰。
在关闭切口前检查腓总神经情况, 包括其连续性、完整性、表面有无挫伤、张力是否过大、有无扭曲或异位、是否置于正常组织上等。
2 外固定压迫伤
(1) 未对腓总神经进行有效保护，
如管形石膏内凸窝部, 石膏托边缘压迫膝外侧, 膝后外侧置硬垫时间过长, 致神经压迫伤
(2) 未充分考虑新鲜骨折整复后的伤肢肿胀情况
致腓总神经被过紧外固定物压迫致伤
(3) 外固定过程中观察不细致
腓总神经被外固定物压迫伤, 如胫骨结节牵引时外侧牵引弓脚压迫, 下肢皮肤牵引时胶布卡压, 伤肢外旋位时被布朗式架外侧布托卡压。
预防
各种石膏、小夹板外固定, 均需对腓总神经用厚软垫保护。新鲜下肢骨折整复后, 首先用前后石膏托外固定, 待肿胀消退后更换管形石膏或其他外固定方法。固定过程中, 密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置及末梢血运、感觉、运动功能, 一旦发现异常, 及时调整。若伤肢出现异常疼痛, 小腿及足背外侧感觉减痛或消失, 踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因, 及时解除腓总神经压迫。
.3 牵拉伤
(1) 下肢延长术中, 由于肢体延长进度太快, 或肢体局部疤痕组织黏连, 影响神经伸长度, 造成腓总神经牵拉伤。
预防
:严格控制肢体延长操作进程, 并在延长过程中密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动, 监测胫前、胫后肌群的肌电图变化, 一旦发现异常, 应停止延长或回缩1~2 mm 。正确选择
适应证, 一般选13~18岁, 神经及周围组织弹性良好者, 避免痕较重者。充分做好术前准备, 对须膝、踝关节有挛缩畸形者, 应在术前矫正;
(2) 胫骨结节牵引中, 由于长期持续牵引, 导致下肢肌肉紧张, 使走行其中的腓总神经, 或受长期慢性刺激而水肿、增生, 或受长期挤压而受伤。
预防
避免长时间持续牵引, 一旦骨折端稳定, 宜改间断牵引, 按摩伤肢
(2) 膝关节屈曲挛缩畸形行股骨髁上后倾截骨时, 因矫正角度过大, 导致腓总神经牵拉伤。 预防
:矫形截骨角度限于30°以内, 否则术前应给予踝上牵引, 或术后应用石膏分期矫正;
(3) 胫腓骨骨折外固定支架固定, 术中间接牵引复位, 致腓总神经牵拉伤。内固定针过长, 推顶
腓骨向外移位, 造成神经牵拉伤, 过长针的机械剌激, 腓肠肌紧张压迫腓总神经。
预防
: 避免用间接复位法整复胫腓骨骨折。内固定针不宜过长, 穿剌位置宜选在胫骨安全区, 即12-4点范围内, 在胫骨内侧面由前向内后外方穿剌, 避开神经血管组织及腓骨。外固定时间不宜过长
(4) 用CPM 机行康复锻练时, 由于膝关节伸屈角度过大, 造成腓总神经牵拉伤。
预防
使用CPM 机过程中, 密切观察患肢感觉、运动、血运情况、康复过程宜循序渐进。 .4 体位伤
(1) 腰椎穿剌及侧卧位行膝关节镜诊疗时, 下方肢体长时间受压, 腓总神经损伤。预防:做好术
中腓总神经保护, 提高操作技术, 缩短手术时间;(2)为防止小儿、昏迷或神志不清患者躁动, 将下肢固定床上长时间输液, 因下肢外旋位时间过长, 腓总神经受压所致。
预防
加强护理, 定时调整体位, 避免下肢外旋时间过长;(3)患者在麻醉状态或术后使用镇痛泵时, 由于药物影响, 机体反馈减弱, 下肢肌肉松弛, 肢体长时间外旋致腓总神经压迫伤。预防:加强护理, 提高责任心, 以厚软垫保护腓总神经。
5 止血带伤
因止血带用具选择不当, 使用部位错误, 时间过长, 压力控制失误, 压力表失灵, 压力过高而损伤腓总神经。
预防
尽量使用充气式止血带, 使用前对压力表及其附件校正检查, 并在止血带下衬厚垫。不在腓总神经浅表部位使用止血带。压力控制在成人500~600 mm Hg,小儿300~400 mm Hg,使用时间不超过2 h。
6 药物损伤
见于在腓总神经暴露的开放伤口中使用双氧水, 导致神经热灼伤。神经经过部位穴位进行药物封闭, 导致神经伤。药物性腓总神经伤, 与药物刺激性强弱、毒性大小、酸碱度、渗透性及注射部不同而异。药物注射在神经外, 可引起组织反应, 局部形成疤痕绞窄, 压迫神经。注入神经干(束) 内, 可造成一段神经坏死并疤痕化, 后果严重。
预防
避免在神经走行部位封闭治疗, 同时掌握正确的封闭技术, 若在封闭时出现神经支配区麻木或放射痛, 应考虑药物注入神经干可能, 必须立即停止注射。
7 穿刺伤
见于胫骨结节牵引时, 由于操作失误, 牵引自内向外刺伤腓总神经; 穴位封闭时注射针刺伤神经; 胫骨平台骨折时, 由内向外横穿的骨栓刺伤或嵌压腓总神经。
预防
熟悉腓总神经解剖、牵引针及内固定骨栓由外向内固定, 掌握封闭时正确的进针部位、深度及角度。