目 录
一、医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
（一）医疗服务…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
（二）教学、科研管理与水平…………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（三）预防保健…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
二、科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5
三、医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（一）依法执业…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（二）组织（职能）管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
（三）人力资源配置与管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………9
（四）医疗和护理管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………14
（五）医院感染管理 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………27
（六）信息管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31
（七）病案管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………33
（八）财务管理与审计监督 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………34
（九）医疗器械管理 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………39
（十）后勤管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………41
四、质量、安全管理和技术水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………44
（一）质量、安全管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44
（二）技术水平 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………59
五、对口支援工作 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………77
六、思想政治工作与医德医风建设 …………………………………………………………………………………………………………………………………………78
七、统计指标 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………82 附件一：
《中医诊疗技术项目》 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………87 附件二：
手术安全核查表和手术风险评估表 …………………………………………………………………………………………………………………………………………89 《手术安全核查表》与《手术风险评估表》（试行）使用说明……………………………………………………………………………………………………………91 附件三：
有关技术和技能 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………94 附件四：
CCU基本设备 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………95 重症监护室基本设备 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………95 急诊科基本设备 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………96 急诊科抢救室急救药品 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………96 附件五：
核心制度和第二、三类技术项目 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………97 附件六：
医院运行基本监测指标 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………98 附件七：
单病种质量监测指标（参考）…………………………………………………………………………………………………………………………………………………100 附件八：
其它监测指标（参考）………………………………………………………………………………………………………………………………………………………102 附件九 ：
病历评价主要考核要点………………………………………………………………………………………………………………………………………………………103 附件十：
满意度调查表…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………105
目 录
一、医院功能与任务……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
（一）医疗服务…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
（二）教学、科研管理与水平…………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
（三）预防保健…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
二、科室设置……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5
三、医院管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（一）依法执业…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
（二）组织（职能）管理………………………………………………………………………………………………………………………………………………………7
（三）人力资源配置与管理……………………………………………………………………………………………………………………………………………………9
（四）医疗和护理管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………14
（五）医院感染管理 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………27
（六）信息管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………31
（七）病案管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………33
（八）财务管理与审计监督 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………34
（九）医疗器械管理 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………39
（十）后勤管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………41
四、质量、安全管理和技术水平 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………44
（一）质量、安全管理 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44
（二）技术水平 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………59
五、对口支援工作 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………77
六、思想政治工作与医德医风建设 …………………………………………………………………………………………………………………………………………78
七、统计指标 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………82 附件一：
《中医诊疗技术项目》 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………87 附件二：
手术安全核查表和手术风险评估表 …………………………………………………………………………………………………………………………………………89 《手术安全核查表》与《手术风险评估表》（试行）使用说明……………………………………………………………………………………………………………91 附件三：
有关技术和技能 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………94 附件四：
CCU基本设备 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………95 重症监护室基本设备 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………95 急诊科基本设备 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………96 急诊科抢救室急救药品 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………96 附件五：
核心制度和第二、三类技术项目 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………97 附件六：
医院运行基本监测指标 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………98 附件七：
单病种质量监测指标（参考）…………………………………………………………………………………………………………………………………………………100 附件八：
其它监测指标（参考）………………………………………………………………………………………………………………………………………………………102 附件九 ：
病历评价主要考核要点………………………………………………………………………………………………………………………………………………………103 附件十：
满意度调查表…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………105