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－２们・
・专家对谈录・
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５５０１．２００９．０３．００１
手足口病临床分期及对策
朱启镕教授黄立民教授
杨思达主任医师陆国平博士邓莉主任医师
朱启镕教授受《中国循证儿科杂志》编辑部邀请，作为“手足口病的临床分期及对策”的对谈录主持人，深感荣幸。参加本次对谈的有台湾大学陕院黄立民教授，广州市妇女儿童医疗中－Ｉ；，ＪＬ童医院杨思达主任医师，复旦大学附属儿科医院陆国平博士和首都儿科研究所附属儿童医院邓莉主任医师。黄教授长期从事儿童传染病的研究，对手足口病有着很深入的、系统的研究；杨思达主任医师是广州市手足口病专家组成员，参与了广东省和山东省手足口病重症病例的救治工作；２００８年，陆博士作为卫生部的儿科专家前往安徽省阜阳市参与了手足口病防治工作；２００９年，邓莉主任医师作为卫生部儿科传染病专家参与河南省民权县手足口病防治工作，对手足口病的防治都积累了丰富的临床经验。
黄立民教授感谢《中国循证儿科杂志》编辑部和朱教授的邀请，很高兴与大陆间仁讨论手足口病的诊治经验。
１
了《肠病毒感染并发萤症的临床处理和注意事项》。１９９９年将手足ｕ病分为４期，２００２年又进行了修订，请黄教授介绍一下台湾手足口病２００２年修订后的分期情况。
黄立民教授１９９８年，在台湾手足口病大规模流行的诊断和治疗工作中，我们积累了一定的诊治经验并做了较系统的观察性研究，于１９９９年制定了手足口病的临床４分期法。２００２年，对１９９９年的４分期法进行修订，将原３、４期修订为３Ａ、３Ｂ期，４期为恢复期。
ｌ期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。２期：脑脊髓炎，表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎，脑炎除有脑膜炎症状外，还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。
３Ａ期：自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血ＷＢＣ升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），持续数小时至１
ｄ。
３Ｂ期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可
手足口病的临床分期
朱启镕教授１９６９年，美国加利福尼亚州最先报道了手足口病，之后在全球各地均有疫情。
台湾手足口病在１９９８年３～１０月最为严重，重症病例达４０５例。近些年，大陆手足口病每年都有发生，２００８至２００９年是发病相对较高的年份，重症的病例也较多，为此卫生部发布了《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版），对大陆手足口病的防治起到了积极作用。
１９９８年，台湾经历了手足口病的大规模流行后，制定
能下降，可发生肺ｆ｛｛血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。
４期：恢复期。
还有一个由台湾大学黄朝庆教授提出的侵犯神经系统的分期法，是通过头颅ＭＲ表现进行分期，分为神经系统症状期、无菌性脑膜炎期、脑干脑炎期和急性肢体麻痹期，其中脑千脑炎期又分为３级（１级：肌阵挛抽动；２级：肌阵挛抽动伴脑神经受累；３级：心和肺功能衰竭）。神经系统的分期对临床医生帮助有限，但影像学医生对此很感兴趣。
杨恩达广州市妇女儿童医疗中心儿童医院
作者单位朱启镕复旦大学附ｓ＇ｉｉｌＪｌ．，科医院上海，２８１１０２；黄立民台湾大学医院；通讯作者朱启镕，Ｅ．ｍａｉｌ：ｑｒｚＩｌｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ
广州，５１０１２０；陆国平复且人学附属儿科医院上海，２０１１０２；邓莉首都儿科研究所附属儿童医院北京，１０００２０
万方数据
大陆目前的手足口病临床分期情况如何？
邓莉主任医师卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）将其分为４个阶段：手足口病阶段、神经系统受累阶段、心肺功能衰竭阶段和生命体征稳定期阶段。与台湾１９９９年制定的分期不同之处在于，心肺功能衰竭阶段包含了台湾的３期和４期的疾病表现，增加了生命体征稳定阶段。与台湾２００２年修订后的分期相似，但心肺功能衰竭阶段并未再细化。
杨思达主任医师事实上手足口病危重病例的病变可累及单个或多个系统，即脑于脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑水肿，肺水肿、肺出血，休克、循环衰竭等，既可单独出现，也可叠加出现，而且各种状态出现时病情凶猛而迅速，均可致命。某些手足口病患儿可以从１期症状直接进展至３期，甚至就诊时已经呈现２期或３期症状，如果只拘泥于临床分期而忽略整体状态（如２、３期症状同时出现），可能会导致治疗上的延误及偏差。２手足口病几个重要的临床现象
朱启铬教授手足口病早期，相当于台湾４分期法中的２期，临床上观察到部分患儿可出现肌阵挛抽动（ｍｙｏｃｌｏｎｉｃｊｅｒｋ），黄教授怎样看待这一现象。
黄立民教授据文献报道肌阵挛抽动可能是中枢神经系统或神经根刺激的非中枢神经系统来源。目前，台湾专家有这样的共识，肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响，大多由ＥＶ７１感染所致。头颅ＭＲＴｌ和１２加权检查可见脑于轻微水肿或炎症，脑干多为局限性受累（图１），其中累及脑桥被盖（７２％）、延髓（５５％）、中脑（４４％）和齿状核（２２％）。
图１台湾手足口病患儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累
注：ＥＶ７１感染主要造成中脑病变，红色箭头示受累部位
万方数据
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朱启镕教授导致手足口病的ＥＶ７１常可引起迟缓性瘫痪，引起脊髓段的炎症，发病部位多局限于脊髓。在临床上观察到先是发热，之后出现瘫痪。说明病变并不在大脑，而在脊髓，炎症甚至局限在脊髓前根和后根等神经根。
黄立民教授
ＥＶ７１不仅可侵犯脑干，引起肌阵挛抽
动，还可侵犯脊髓段，脊柱ｘ线检查提示脊髓段局限性病变（图２）。
圈２手足口病患儿脊柱ｘ线检查所见脊髓段局限性受累注：红色箭头示腰部脊髓受累
杨思达主任医师肌阵挛抽动考虑为脑干损伤，更可能是底部丘脑的损伤。我们的病例中有ｌ例患儿脑干ＭＲ表现与黄教授所提供的ＭＲ检查所显示的脑干局限性病变几乎如出一辙，表现为下丘、桥脑和延髓受到破坏（图３）。
影像学检查应在起病初完成，对预后评估有重要价值，但也要考虑到病变早期影像学还未必能显示异常信号，这在临床中多见。已处于意识明显下降、甚至惊厥，或者肢体
图３广州手足口病崽儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累
注：红色箭头标示受累部位
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瘫痪迅速累及呼吸系统的病例（２、３期）在临床上已经很难有机会行ＭＲ检查，对于此阶段的患儿我们采用神经电生理监测，包括脑干听觉诱发电位（ＢＡＥＰ）、持续ＥＥＧ（ａＥＥＧ）和脑血流灌注的监测，可在床边进行，较影像学检查更有价值，而且更有指导意义。
我们对手足口病进入２期以后的住院危重患儿均进行ＢＡＥＰ监测以判断是否存在脑干损伤，ＢＡＥＰ如出现Ⅲ～Ｖ波的改变，则考虑有脑干损伤（图４）。
图４手足口病患儿ＢＡＥＰ双侧重度异常
注：双侧听神经通路Ⅲ～Ｖ波未见分化，提示桥脑以上（至中脑段）脑干听觉传导通路破坏
陆国平博士临床上部分重症的手足口病（３期）患儿可发展为肺水肿和肺出血．治疗较为困难，一般预后不良。目前对引起肺水肿和肺出血的机制尚有争议，一般认为系神经源性肺水肿。肺水肿和肺出血是一种机制尚不明确的临床表现，在严重的脑干脑炎、出血和脑损伤（尤其脑干损伤）时伴发出现，目前认为可能与脑干损伤和植物神经功能失调（交感神经功能亢进）有关。治疗包括积极正压通气，使用高呼气终末正压（ＰＥＥＰ），可按治疗ＡＲＤＳ的模式设置通气方式；同时积极降颅压，改善脑水肿，控制液体摄入等。
黄立民教授１９９８年，台湾发现许多手足口病的患儿出现肺水肿，当时考虑与输入较多的液体和心功能衰竭有关。之后研究发现，并发肺水肿患儿的心功能衰竭并不十分严重，肺水肿与心功能衰竭无明显关系。有报道，ＥＶ７１感染引起的脑干损伤可降低副交感神经功能，增加炎症反应，局部和全身细胞因子（如ＩＬ－６、ＩＬ－ＩＯ、ＩＬ－１３和ＩＦＮｌ）的升高也会增加交感神经活性，以及增加神经肽和神经激肽的分泌。因此认为，肺水肿可能是由脑千损伤导致的肺血管渗透性增加，炎症因子的过度释放导致的全身性炎症反应和交感神经紧张所致，而与心功能衰竭和肺部感染无明显关系。
肺水肿是由神经、免疫和内分泌系统共同影响的结果。
万方数据
ＥＶ７１感染引起的脑干损伤，干扰了免疫和内分泌系统，从而引起肺水肿。
陆国平博士２００８年，我受卫生部指派前往安徽省阜阳市抢救手足口病危重患儿，同时也关注了来自全国其他地区手足口病的相关数据。在阜阳市抢救手足口病危重（３期）患儿期问有一现象很值得重视，肺水肿均起始于右侧，以后进展至左侧；天津市、海南省、哈尔滨市和南京市的相关数据也显示，９５％肺水肿起始于右侧，病情严重时左侧才出现肺水肿。
右侧的肺水肿，是否由于左右肺血管走向差异？抑或右肺交感神经支配或副交感神经支配与左侧不平衡？还是病毒直接损害所致？黄教授是否观察到这种现象。
黄立民教授台湾很少观察到单侧肺水肿。两肺均可见肺水肿，但两侧肺水肿程度可能不一致。
杨思达主任医师在肺水肿和肺出血起始阶段是局部出现，而不是双侧肺部大片出现。我们接诊的第１例手足口病患儿有左上肺渗出，而不是在右肺，后来双侧肺部均有渗出。对近２００例住院手足口病患儿连续２—３ｄ每天行胸部Ｘ线检查，结果显示约１０％患儿有单侧肺局部渗出，１２例随后进展为双侧肺部渗出。需要强调的是，另有３例
胸部ｘ线未见异常而临床进展凶险，在建立人工气道时即有血性泡沫痰涌出。
陆国平博士
手足口病患儿就诊时常表现为心率＞
２００・ｗｉｎ～，血压很高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和
口唇发绀，有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。由于感染损伤部位不是交感神经，而主要是副交感神经，那么如何解释临床上某些心血管异常表现？
杨思达主任医师出现超快心率及高血压，我的理解是兴奋和抑制的平衡被破坏了，且是中枢性的，定位于皮质和（或）下丘脑。如果影像学检查发现脑干、脊髓损伤，可有明确证据支持。皮质损伤及严重脑水肿，可致颅内高压，机体出现Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ反应（血压增高或急剧增高），出现颅内高压危象时，血压增高更明显，此时心率则变慢，临床上尚有其他伴随症状，需要认真鉴别。脑干和下丘等部位损伤，可造成交感．副交感张力失衡从而出现这些现象，究竟是交感张力过高而“过度兴奋”，还是副交感抑制系统被破坏而“丧失抑制”造成“过度兴奋”的假象，不能妄自定论。当然，感染本身导致的休克因素也应考虑在内。
黄立民教授我也认为兴奋和抑制的失衡有很多因素参与，肯定的是有心脏和脑干参与，也可能是副交感及交感神经的损伤所致，明确的结论需要进一步的研究。
杨思达主任医师了解手足口病进入２期或以上的重３手足口病的危险因素
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症的相关危险因素对于掌握病情、及时治疗和改善预后非常有帮助，黄教授在这方面有哪些经验？
黄立民教授台湾的《肠病毒感染并发重症的ｌ临床处理和注意事项》中明确描述了重症的危险因素。重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡等。
中枢神经系统受累的危险因素（２期）：①年龄＜３岁；②体温＞３９。Ｃ；③发热持续３ｄ以上；④神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等；⑤血糖＞８．３ｍｍｏｌ・Ｌ～；⑥血常规ＷＢＣ＞１７．５×１０９・Ｌ～。如患儿出现上述症状，应即时指标１项或以上者考虑为危重症病例，建议进入“第三防御”，入住手足口病ＩＣＵ。
邓莉主任医师在基层医院，对于重症病例的早期识别尤为重要，因为基层医院不具备抢救的条件，早期发现重症病例，及时转诊至定点医院，为抢救争取时间。卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）规定，具有以下临床特征，尤其３岁以下的患儿有可能在短期内发展为危重病例：①持续高热不退；②精神差、呕吐和肢体肌阵挛，肢体无力和抽搐；③呼吸和心率增快；④出冷汗和末梢循环不人院治疗。
肺水肿的危险因素（３Ａ期）：①年龄＜３岁；②血糖＞
８．３
ｍｍｏｌ・Ｌ～；③肢体无力；④血常规ＷＢＣ＞１７．５×１０９・
Ｌ～。
杨思达主任医师为了让一线医生更好地判断手足口病患儿综合的临床状态，我们医院结合广东省和广州市卫生行政部门的相关文件及卫生部发布的《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）中的危险因素进行了一些调整，形成了“基本危险因素”和“危重症危险因素”，并建立相应的防治体系（图５）。
圈５广州市妇女儿童医疗中心儿童医院手足口病的防治体系
基本危险因素：①年龄＜５岁；②发热＞３ｄ或持续高热；③精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢神经系统症状；④血常规ＷＢＣ增高或明显减低；⑤血糖轻度升高；⑥肢体循环不良。符合２条以上者考虑为重症病例，建议进入第二防御。
危重症危险因素：主要指标：①出现明显情绪、性格改变、呕吐、精神差、反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖动或无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重；尤其出现脑干症状；②出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规则；③末梢循环不良，严重者（ＣＲＴ显著延长）预后差并有肺出血可能；④心率明显增快、高血压或低血压；⑤ｘ线胸片提出肺部渗出性改变。次要指标：①持续高热；②常无皮疹或皮疹不典型；③血常规ＷＢＣ计数增高或中性粒细胞比例升高、或ＷＢＣ明显减低；④血糖明显升高；⑤年龄＜５岁。符合主要指标１项或以上和次要
万方数据
良；⑤高血压或低血压；⑥外周血ＷＢＣ明显增高；⑦高血杨思达主任医师第一防御为手足口病的预防知识教的教育，蕈症病例的甄别。
第二防御应组建重症手足口病专治小组并予强化培因素，包括改善呼吸功能，必要的液体复苏，维持内环境稳ｍｉｎ巡视１次，发现危重症病例是减少死亡的最有效措
第三防御为手足口病危重症病例的高级生命支持。重
的个体化。
朱启铬教授手足口病的流行，各地区医院在重症病朱启镕教授
台湾目前手足口病的病死率已经控制在
直接的关系。
黄立民教授１期以症状治疗为主，如退热、止痛、预
防和治疗脱水，同时嘱家长密切观察重症患儿的前驱症状，
糖。但这个危重病例识别并未给出明确的早期重症病例的诊断标准，其中出现②一⑤任何一项或多项表现，已符合重症病例的诊断，即庇转诊或进行相应治疗。而持续高热不
退，外周血ＷＢＣ计数明显增高，高血糖，可作为入院或转入有收治能力医院按其相关症状、体征和实验室监测进行抢救治疗的标准。
育，设置专门诊断治疗手足口病的专科门诊，对于流行爆发疫区尤为强调普及“基本危险因素”和“危重症危险因素”训，所有进入第二防御的病例需即刻进行快速生理状态分级及给予相应处理，建立有效静脉双通路，及时纠正不稳定定等。积极纠正休克与呼吸衰竭（包括可能的呼吸衰竭指标的识别）。进入第二防御后应严密监测牛命体征，专治小组成员强化培训以完整掌握危重症危险因素。重点病例采取专人看护，缩短对重症病例的巡视间隔时间，甚至每
１５
施。
症病例救治要点是每次治疗干预后即刻对患儿的生理状态进行全面评估，随时根据病情修正治疗方案，强调治疗方案例的抢救中均各自积累了一些经验，为指导当地基层医生对手足口病的早诊断、早发现和早治疗，阻止向重症发展起到了一定的作用，台湾多年来重症手足口病的经验总结和４分期法的临床判断还是有借鉴意义的。
４手足口病各期的治疗要点
５％以下，与较成熟的临床分期法和与之对应的治疗措施有
ⅡＰ中国循证儿科杂志２００９年５月第４卷第３期
与其他儿童隔离，并谨慎处理患儿分泌物和粪便。如出现重症（２期）的危险因素，则应尽快人院治疗。
２期治疗中限制液体输入是关键，否则有发展为肺水肿和肺出血的町能，对于颅内压增高患儿可应用渗透性利尿剂，对于体液过载患儿可应用呋寒米。并可应用ＩＶＩＧ以降低体内炎症细胞因子水平。必须密切监测血压、血氧、昏迷评分和血糖变化。对于出现呼吸急促和（或）窒息，高血压或低血压，颅内压增高或高血糖的患儿应入住ＩＣＵ治疗。
３Ａ期的主要临床表现足血压升高和肺水肿，因此需继续控制液体输入。１９９８年，台湾发现许多手足口病患儿出现肺水肿，原因是部分患儿转运至上一级医院前已在社区医院输入较多的液体。肺水肿治疗较困难，如合并有心功能损害，会进展为多器官功能衰竭。强调水分不代表病情程度，不能像对待其他休克患儿一样将ＣＶＰ维持在２０ｍｍＨｇ，对于手足口病休克患儿一般将ＣＶＰ维持在１５ｍｍＨｇ左右。在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水，但也不能给予多余的液体（约维持水分的２／３）。过多和过快的补液可导致肺水肿。
可应用米力农控制血压和增加心输出量，早期应用米力农可降低自主神经活动及血ＷＢＣ、ＰＬＴ和ＩＬ－１３水平，显
著降低病死率。负荷剂量为５０峭・ｌ【ｇ～，缓慢静脉注射
１０
ｍｉｎ，继以０．５ｌａｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ“维持。早期气管插管正
压机械通气，肺水肿或肺出血持续存在或严重低氧血症患儿应给予高频震荡通气。
３Ｂ期以血压下降为主要特点。主要是ＩＣＵ治疗，尽量升高血压，但不能完全靠输液来升高血压，还要考虑其他方面，如渗透浓度和心功能的状态，应先处理这些问题，才考虑给予水分。应用人血白蛋白及高渗溶液将水分维持在血管内，同时给予适当的措施支持心功能。一般无特殊的治疗方法。
４期以心功能恢复为主，以停止使用血管升压药物为起点。若短期无法脱离呼吸机，考虑行气管切开术，并进行积极胸腔护理以防止发生反复性肺炎。尽量使用胃肠道迸食，经口进食不佳者，考虑经十二指肠或小肠进食，或给予静脉营养。并考虑请康复科会诊。
陆国平博士
目前，大陆手足口病专家的共识也倾向
于使用米力农，而肾上腺素和多巴酚丁胺在休克时才考虑使用。
杨思达主任医师大陆的《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）和台湾制定的《肠病毒感染并发重症临床处理和注意事项》都认为要限制液体输入。对于进入２、３期的手足口病患儿，存在多系统损伤叠加，如难以纠正的休克、肺水肿、肺出血和脑水肿等都会同时存在，液体疗法将变得复杂，治疗上出现很多的矛盾。我们通过观察，存在休克并且进展迅速的手足口病患儿，出现肺水肿和肺出血的可能
万方数据
性大，当然也需考虑感染因素。对于休克的判断，我们在有创的血流动力学分析下，还同时行动脉和静脉血气分析，分析血氧分压差，建立ＣＶＰ后还监测上腔静脉血气（血氧），通过分析血氧饱和度来判断休克（ＳｃｖＯ：＜７０％）。采取积极补液措施，对顽同性休克甚至可予大剂鼍扩容，对伴有休克的危重症患儿补液达到１００ｍＬ・ｋｇ一・ｄ“或以上，这与大陆及台湾指南中要求限制液体（如控制在６０—８０ｍＬ－ｋｇ～・ｄ“）是有矛盾的。
积极维持内环境平衡，保证有效血液循环。循环良好和不良者分别给予每组生理盐水１０ｍＬ・ｋｇ“和２０
ｍＬ・
ｋｇ～，静脉滴注，２０ｍｉｎ滴完。每组液体滴注完毕后再次评估，需要时重复使用，切忌矫枉过正。及时留置尿管，每小时计１次尿量十分重要，根据尿量决定入液速度和液量，一般使尿量Ｉ＞２ｍＬ・ｋｇ～・ｈ一。应用３组液体以上时必须严密监测心肺功能并行胸部ｘ线和ＥＣＧ检查。循环不良者经晶体扩容后给予２０％人血白蛋白（稀释至５％），每次给予ｌＯ～２０ｍＬ・ｋｇ～，或予血浆每次ｌＯ一２０ｍＬ・ｋｇ～。
在血气分析与血电解质的监测下维持有效晶体渗透浓度，维持血钠１４０～１４５ｍｍｏｌ・Ｌ～。可选用３％ＮａＣＩ及其他等渗盐水，尤其是因脑水肿颅内高压应用渗透性治疗者（如已应用甘露醇），应积极维持有效晶体渗透浓度。
对于皮肤湿冷、ＣＲＴ延长和给予机械通气患儿，可应用血管活性药物，东莨菪碱每次０．０１～０．Ｉｍｇ・ｋｇ～，常用每次０．０３ｍｇ・ｋｇ～。根据病情每ｌＯ～３０ｍｉｎ重复应用１次，随着末梢循环的改善，延长给药间隔时间直至停用。严重休克患儿在积极改善有效循环血量前提下甚至达到莨菪化，保证微循环畅通十分重要。
心功能不全町用米力农０．５峭・ｋｇ～・ｒａｉｎ“维持。
根据患儿心率、尿量、有创动脉压、ＣＶＰ、血气分析、血乳酸和ＳｃｖＯ：等指标来调整治疗方案，纠正休克，维持心功能，多巴胺剂量为２．５～１０Ｉｘｇ・ｋｓ一・ｍｉｎ～，一般使尿量Ｉ＞２ｍＬ・ｋｇ～・ｈ～，血乳酸＜２
ｍｍｏｌ・Ｌ～，Ｓｃｖ０２≥
７０％。
慎用降压药，高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压原因，谨慎应用降压药，尤其强降压药如硝普钠。超高血压病例可考虑选用硝酸甘油、利尿合剂（呋塞米＋酚妥拉明）。
室上性心律失常，如室上性心动过速心率达２００～２５０・ｍｉｎ～，且超过４～６ｈ者，可选择胺碘酮治疗。死亡病例多出现此类状态，并随后出现血压下降，心率减慢。
符合急性脑水肿诊断者予渗透性治疗，即刻给予每组
３％ＮａＣＩ２～３ｍＬ・ｋｇ～，静脉滴注，１—２ｈ滴完；及时复查
血气分析与血电解质，动态监测体液渗透浓度，直至达到目标区间。２０％甘露醇每次５
ｍＬ・ｋｓ～，３—６ｈ
１次，最佳作
用渗透浓度为３１０—３２０ｍｍｏｌ・Ｌ～，强调在使用期间尽可能维持有效渗透浓度，根据病情连用１～２ｄ或更长，脑疝
患儿应用时间延长至５ｄ。作为渗透性治疗的过渡角色，尽量缩短应用时间。必须每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用。予２０％人血白蛋白５ｍＬ・ｋｇ～，根据病情每天１～２次静脉输注，有条件的医院应监测胶体渗透浓度。脑水肿严重时给予呋塞米与２０％甘露醇、３％ＮａＣＩ、２０％人血白蛋白交替使用，危象解除后尽量少用。
其他治疗还包括发热患儿予以物理降温及退热药物降温，出现中枢神经系统症状，尤其颅内高压、脑疝和心肺功能衰竭时，更应控制体温在正常水平；出现烦躁、躁狂和抽搐等症状时，根据病情适当选用镇静药物，包括地西泮、苯巴比妥（常需化量ｌＯ～２０ＩＩｌｇ・ｋｇ“）、水合氯醛或亚冬眠等；机械通气患儿可持续静脉给予咪达唑仑０．１—０．２ｍｇ・ｌ【ｇ～・ｈ～，必要时加用芬太尼和维库溴铵。
ＩＶＩＧ仅用于危重症病例，目前ＩＶＩＧ治疗尚存在争议，黄教授怎么看待这个问题？
黄立民教授ＩＶＩＧ主要是发挥免疫调节作用，晚近的研究表明，应用ＩＶＩＧ可显著降低并发肺水肿患儿的血浆ＩＦＮｌ、ＩＬ－６、ＩＬｄｇ、ＩＬ一１０和ＩＬ－１３水平；可显著降低３Ａ期患儿的血浆ＩＬ－６和ＩＬ－８水平。现有的证据显示，应用ＷＩＧ有一定的疗效。建议于２期使用ＩＶＩＧ，到３Ａ期仍可考虑使用。
杨思达主任医师肺出血的危险因素有：①呼吸窘迫，呼吸衰竭；②严重末梢循环障碍，皮肤网格样大理石纹；③休克进展迅速，凶险；④脑十症状；⑤胸部ｘ线检查示肺部渗出性影像学改变。出现以上表现病例，建议积极给予机械通气，采用ＰＥＥＰ压力８ｅｍｉｌ２０（１
ｃｍＨ：Ｏ＝０．０９８
ｋＰａ），
根据病情上调或下调ＰＥＥＰ压力，即无临床出血时下调压力，胸部ｘ线检查发现渗出增加或临床可见的气道泡沫样痰甚至血性泡沫样痰，则及时一｜：调ＰＥＥＰ压力。高压力ＰＥＥＰ对控制肺出血特别关键，极严重休克患儿容易出现肺出血，肺出血的病例无需进行常规气道护理（内吸引），即没有明确气道阻塞的临床指征不要施行气道内吸引，气道内出现血性分泌物时切勿试图通过气道内吸引来控制，一般来说ＰＥＥＰ
１２～１５
ｃｍＨ２０可阻止肺出血。肺出血病例
通气期间一旦撤离ＰＥＥＰ，如气道内吸引或呼吸机气管导管接头意外松脱可立即导致血性液从气道冒出，甚至从气道喷出。如必须进行气道内吸引时，观察气道是否有泡沫样痰涌出，情况允许下适当下调ＰＥＥＰ压力，两次气道内吸引之间尽量不使用复苏囊进行人工呼吸，而采用通过呼吸机（带ＰＥＥＰ）手动模式机械通气，因为普通的复苏囊无法给予高压力ＰＥＥＰ通气。
邓莉主任医师因多数患儿在出现肺水肿前有呼吸频率加快、血压升高和心率加快等交感神经兴奋的症状，尽早建立人工气道，给予机械通气治疗，尤其是正压通气能够减少肺部渗出，改善通气和提高血氧饱合度，阻止肺水肿的发展。但应坚持“早上早下”的原则，防止并发症的发生。
万方数据
堡堕！堕生曼！堕曼璺璺鲤！鲤！堕！坚苎！至殳塑！！！！苎：堕！璺匿
即使早期病例给予ＰＥＥＰ
６—１０
ｃｍＨ：Ｏ也是必须的，而明
显肺水肿病例设定ＰＥＥＰ为１２—２０ｃｍＨ：Ｏ才能起效，吸呼时间比（Ｉ：Ｅ）在初期可设为等比通气。一般在胸部ｘ线检查好转后１～２ｄ就可以逐步降低参数而撤机。
杨思达主任医师呼吸机应用指征有：①呼吸急促，呼吸频率与节律改变；②气道分泌物旱淡红色或血性；③胸部ｘ线检查提示肺渗出（即使单侧）；④改良格拉斯哥昏迷评分（Ｃ，ＣＳ）＜８分及明显脑干脑炎征象（部分病例可貌似清醒，ＧＣＳ可在８分以上）；⑤顽固性休克液体复苏无效。出现上述情况应及时果断地予生命支持。
陆国平博士一旦发现患儿从２期向３期发展，或者出现呼吸急促时，应积极考虑呼吸机治疗，ＰＥＥＰ压力应ｉ＞６ｃｍＨ：Ｏ，大部分患儿实际上用到８—１２ｃｍＨ：Ｏ，安徽省阜阳市有２例患儿用到１６ｃｍＨ：Ｏ，病情稳定后逐渐调低ＰＥＥＰ压力。
在降低ＰＥＥＰ压力时要慎重，大部分患儿采用以上ＰＥＥＰ压力治疗后，１～３ｄ内呼吸情况恢复很快，在病情稳定以后，前期调低ＰＥＥＰ压力可比较快，可采用“３－３”ｃｍＨ：Ｏ，降至１０ｃｍＨ２０时，下降速度应慢些，可采用“２－２”ｃｍＨ２０，一般降至６ｃｍＨ２０，再观察一段时间。
另外，我们采用了等比通气和小潮气量等方式。参数设置参考了台湾的一些经验，并整合了ＡＲＤＳ治疗的方案进行治疗。包括吸气峰压（ＰＩＰ），发现很少有患儿ＰＩＰ需要用到２５—３０ｃｍＨ２０，绝大多数用到ｌＯ一１５ｃｍＨ２０就能满足供氧。重症肺炎要用到２５～３０ｃｍＨ：Ｏ，但手足口病患儿不需用到那么高的压力，只有少数用到２０ｃｍＨ：Ｏ。治疗过程中，除了高压力ＰＥＥＰ是一个原则问题，其他的（参数）都是辅助性治疗。实践中缓慢撤机过程中再次发生肺水肿的可能很少。
杨思达主任医师对于使用呼吸机的病例我们的经验是，呼吸机模式采用压力调节容量控制通气（间歇正压通气＋自动变流）［ＰＲＶＣ（ＩＰＰＶ＋ａｕｔｏＦｌｏｗ）］、（定压型）辅助／控制通气［（Ｐ）Ａ／Ｃ］；同步间歇强制通气＋压力支持通气（ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ）。呼吸机参数：呼吸频率根据年龄选择；ＰＥＥＰ（ｃｍＨ２０）：低２—３，中＞７，高＞１２；ＰｉＰ（ｃｍＨ２０）：呼吸系统无病变选１０一１５，呼吸系统轻至中度病变选１５—２５，呼吸系统重度病变或肺出血选２５～３５或更高；吸气时间（ｒｒ）：新生儿０．４—０．７，儿童０．６—０．８；Ｉ：Ｅ为１：１．５（１：ｌ等比）；潮气量（ＶＴ）：６～８ｍＬ・ｌ【ｇ～；Ｆｉ０２：初始时８０％一１００％，后维持ＳｐＯ：在９３％一９５％即可，尽可能＜
５０％。
撤机指征为胸部ｘ线检查显示好转（有效１—２ｄ，再维持ｌ一２ｃ１）；自主呼吸节律恢复；脑水肿减轻，ＧＣＳ上升；其他重要脏器功能好转；低通气参数下血气恢复、气道护理时能诱发咳嗽和吞咽。
对于脑水肿和颅内高压危象的处理，大陆还存在较多
壁虫垦缰垂』Ｌ型垫麦呈塑笙曼旦蔓璺鲞蔓兰塑
的争议，黄教授有何看法。
黄立民教授对于降低颅内压。台湾主要靠呼吸机给予过度通气并控制液体输入。临床上我们观察到的脑水肿患儿较少，所以很少监测颅内压。神经系统受累通常局限在脑干，对大脑的影响较小，因此发生脑水肿的町能性较小。如临床上考虑颅内压增高时，可进行头颅ＭＲ检查。
杨思达主任医师我们观察的重症患儿中有相当一部分存在意识障碍、昏迷和惊厥，大脑功能障碍和脑水肿是存在的，而并不是单纯地侵犯脑干。经颅多普勒（ＴＣＤ）脑血流动力学的检查显示出特征性的颅内高压危象波形，如频谱出现“钉子波”（图６Ａ）或“震荡波”（图６８）或“全血流信号消失”时提示预后不良。
圈６手足口病患儿脑水肿颅内高压危象时ＴＣＤ监测频谱注：Ａ：ＴＣＤ监测下频谱出现“钉子波”，提示颅内高压情况下，颅内动脉血流在心脏收缩期血液仅极少量灌注；Ｂ：ＴＣＤ监测下频谱出现“震荡波”，提示颅内高压情况下，颅内动脉血流在心脏收缩期血液极少鼙灌注。由于颅内压力大于动脉舒张压，故在心脏舒张期血液返回颅外
一般在ＴＣＤ出现血流加快或不对称时，可按神经系统危重症的处理方法降颅压，而不是出现特征性颅内血流灌注衰竭时才进行降颅压处理。存在颅内高压的病例由于机体生理反应可出现Ｃｕｓｈｉｎｇ’Ｓ反应。治疗主要采用有效渗透浓度，即及时纠正血清低渗状态（渗透浓度。＜２８０
ｍｍｄ・
Ｌ。），使渗透浓度维持在轻微的高渗状态（３００—３１５ｍｍｏｌ－Ｌ一）。典型的脑疝病例在应用甘露醇及３％ＮａＣｌ治疗时，有创血流动力学监测可见血压回落，脑血流灌注改善。在应用高渗液体时将出现尿量增加，电解质大量丢失，必须有效及时地补充液体和电解质。
总之，神经系统监测较影像学检查更易实施操作，也能有效地指导治疗。
黄立民教授我的看法是，如曾出现过缺氧就可能发生脑水肿，因为手足口病的病理机制是局限性脑炎，本身很少产生较大范围的颅内压增高，但伴有缺氧时情况就有所不同，因为缺氧会导致休克。如出现颅内高压危象，可能会伴有肺水肿、肺出血和脑缺氧的情况，此时需降颅压，这也预示预后不良。
朱启锫教授控制颅内压，限制液体输入量及给予适
万方数据
量脱水剂是很必要的，通常用甘露醇每次０．５—１．０
ｇ・
ｋｇ～，２０～３０ｍｉｎ，静脉注射，根据病情调节给药间隔时间和剂量。
ＳＡＲＳ和禽流感时均使用过糖皮质激素，手足口病治疗中应用糖皮质激素，台湾有什么经验？
黄立民教授
台湾的观点是病毒感染尚未控制的情
况下，不使用糖皮质激素。应用糖皮质激素会影响抑制病毒的能力，缺乏理论支持。一般应用ＩＶＩＧ进行免疫调节。
朱启镕教授卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）中，应用甲泼尼龙１～２ｎａｇ・ｋｓ～・ｄ～，氢化可的松
３—５
ｍｇ・ｋｇ～・ｄ一，地塞米松０．２一Ｏ．５ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～。陆国平博士关于手足口病患儿应用糖皮质激素在大
陆也存在争议：①手足口病进展快，很快进展为肺水肿，应该用冲击疗法。尤其在急性期；②在尸检中发现广泛脑水肿，部分是局限性脑水肿尤其是脑干，对重症脑干脑炎的处理，往往主张使用糖皮质激素，以抑制局部炎症反应和水肿；③病毒感染，不应该使用糖皮质激素。
我们的体会是，２期患儿四肢抖动，存在明显呕吐，出现嗜睡状态，认为是上行激动系统结构受到损伤，可给予泼尼松１～２ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，用３ｄ，不超过７ｄ。但部分２期
患儿，虽尚未出现３期的表现，但心率增快，血糖明显升高，外周血ＷＢＣ＞１６×１０９・Ｌ～，出现脑脊液指标改变，其他的相关指标异常（肢体变冷、ＣＲＴ延长），可给予甲泼尼龙
ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，用３ｄ。进入３Ａ期，予甲泼尼龙冲
击剂量１５—３０ｍｇ・Ｉ【ｇ～・ｄ～，用３
ｄ。
杨思达主任医师普通病例不用糖皮质激素。重症病例赞同陆博士的意见。
邓莉主任医师糖皮质激素有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温和改善症状方面有较明显的效果。地寒米松抗炎、减轻脑水肿作用强，可用于普通脑炎和脑膜炎，疗程３—５ｄ。甲泼尼龙起效快，但半衰期短，一般用于重症病例的短期大剂量冲击治疗，１０—２０ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，分１～２次静脉滴注。而在肺水肿期，早期、大剂量和短疗程使用糖皮质激素可降低毛细血管的通透性，提高细胞缺氧的耐受力，降低肺泡膜的通透性，有助于水肿液的吸收和消退，以阻止体循环血容量再分布至肺循环。应用后应评价冲击效果，效果不佳可重复给药。体循环改善后，就停止冲击治疗。
陆国平博士
目前，糖皮质激素在何种情况下使用，大
陆尚缺乏统一标准，手足口病引起的损伤是炎症性抑或是免疫性，尚无定论。
黄立民教授台湾的治疗原则是病毒感染急性期不使用糖皮质激素。进入免疫期后，如心肌炎，病理学检查显示有较多淋巴细胞浸润，应用糖皮质激素是有效的。
关于糖皮质激素使用的确切结论需要前瞻性ＲＣＴ研
究予以明确。
５～１０
壁垒堕生曼！塑曼苎墨型旦鲤！苎！！．坚璺！至塑！！！皇！！！些！璺蛩鬯
朱启镕教授从临床病例分析来看，部分莺症患儿应用糖皮质激素后，抢救成功率提高，但并不是应用糖皮质激素的结果，而是控制肺水肿和肺出血的结果。在应用糖皮质激素时要根据病情，如果病情极其危重，可以适当使用。当然，病毒感染不应该使用糖皮质激素，但如损伤是由免疫反应引起，糖皮质激素可能会有效。
早期治疗还是以维持有效的氧饱和度为主，适当应用ＩＶＩＧ，降低免疫反应。ＩＶＩＧ总量２ｇ・ｋｇ～，分２～５ｄ给予。
试，结果显示，手足口病组患儿的注意力不集中和多动－冲动评分均显著低于对照组。提示中枢神经系统受累的手足口病患儿有更高的概率发展为ＡＤＨＤ。
杨思达主任医师现有文献资料提示，相当比例的手足口病存活患儿有严重的后遗症。我院救治的存活病例随访时间已６个月以上，尚未发现明显的智力障碍及继发癫痫，仅１例出现右上肢轻度弛缓性瘫痪，目前仍在康复治疗中，其他病例尚在长期随访。
朱启锫教授手足口病的预防关键是疫苗，黄教授，台湾的疫茼研制情况如何？
５手足口病的预后和预防
黄立民教授我们对９１例手足口病患儿的随访数据显示ＥＶ７１感染５～１０年后，中枢神经系统感染并发心、肺功能衰竭患儿的长期预后不良，６４％患儿存在肢体无力和麻痹，６ｌ％需要管饲喂养，５７％需通气支持，７５％存在神经发育迟滞和认知减退；仅有中枢神经系统受累的患儿，神经发育水平正常，但＜２岁患儿的语言理解能力减退。因此在治疗过程中防止肺水肿和心、肺功能衰竭尤为重要。
此外，我们的另一项研究纳入８６例手足ｎ病患儿，均有明确的中枢神经系统受累证据；以１７２例年龄、性别和父母文化程度相匹配的儿童作为对照组，进行Ｃｏｎｎｅｒｓ’家长评定量表（简约版）和Ｃｏｎｎｅｒｓ’教师评定量表（简约版）测
（收稿日期：２００８—１０－０７修回日期：２００９－０４．０６）
（本文编辑：张崇凡）
黄立民教授台湾于１９９８年就决定要研制疫苗，已选择－ｒ病毒株用于灭活疫苗的研制，由于经费等方面的因素，进展较为缓慢，离上市还有很长时间。目前，临床唯一使用的肠病毒疫苗就是脊髓厌质炎疫苗。美圜在发展专一的抗病毒药物，但也遇到了挫折，要解决手足口病的防治必须有更多的人力和资源的投入，促使ＥＶ７１疫苗早日上市。
朱启镕教授非常感谢黄立民教授，以及杨思达主任医师、陆国平博士和邓莉主任医师给我们带来了精彩对谈，使我们受益匪浅，希望以后有机会继续交流。
《儿科主治医师手册》出版
由复嚏大学附属儿科医院黄冈英教授主编的《儿科丰治医师手册》已于２００８年７月由江苏科学技术出版社出版发行。参加本书编写的有２０多位具有高级职称的专家，作者根据自己丰富的临床丁作经验，参阅了大鼍文献，不仅介绍了儿科学理沦与临床的最新动态，而且从临床需要出发，重点反映临床儿科学各系统疾病的诊治经验，不追求“系统完整”，而是围绕主治医师最为关注的问题进行阐述，突出新理论、新观点、新方法及新技术，针对日常下作中的重点、难点、疑点、热点以问答形式进行Ｊ，简明扼要的阐述。全书５４５千字，共分１５章，包括：基础儿科，儿童保健，新生儿疾病，儿内科各种疾病诊断、处理及危重症急救，ＪＬ夕ｉ，科常见疾病等，对广大儿科高年资医生解决临床工作中自Ｉ能遇到的问题有较大参考价值。
本书定价５２元，町在全国新华书店或医学书店购买，团购可直接与江苏科学技术出版社（南京市湖南路４７号，邮政编码２１０００９）联系。
《川崎病》出版
首都医科大学附属北京儿童医院杜忠东教授主编的《川崎病》一书，于２００９年２月由科学技术文献出版社出版发行，本书作者单位包括：首都医科大学附属北京儿童医院、北京大学第一医院、复旦大学附属儿科医院、香港大学葛鼍洪医院、深圳市儿童医院和华中科技大学同济医院。对Ｊｔｌ崎病流行病学调查、发病机制、临床诊断和治疗的研究成果上，参阅了大餐的国内外相关文献，对川崎病进行了全面的介绍。全书共１５章，分为５篇：①发现简史及流行病学：简单介绍了川崎病的发现过程及Ｉ址界各地的流行病学规律；⑦病因及发病机制：详细描述川崎病的病因、发病机制及病理改变的研究进展；③临床诊断及治疗：详尽描述了川崎病的临床表现及实验室检查改变，不同诊断标准及演变过程，急性期治疗方法，ＩＶＩＧ抵抗患儿的危险因素及治疗；④冠状动脉并发症的诊断及治疗：详细描述冠状动脉并发症的诊断方法及标准、介人性治疗和外科手术治疗的远期随｝方，合并冠状动脉瘤患儿的远期管理，川崎病与冠状动脉粥样硬化关系的研究进展；⑤ｊｉｌ崎病未来研究展蠼。本书的作者均为临床、科研一线的儿科心血管疾病或风湿疾病的中青年专家及流行病学专家，是全科医生、内科医生和儿科医牛权威性、指导性的参考书。
本书大１６开本，５０余万字，插图近１００幅，版式精美，装帧考究，可在全国新华书店或医学书店购买。
万方数据
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－２们・
・专家对谈录・
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５５０１．２００９．０３．００１
手足口病临床分期及对策
朱启镕教授黄立民教授
杨思达主任医师陆国平博士邓莉主任医师
朱启镕教授受《中国循证儿科杂志》编辑部邀请，作为“手足口病的临床分期及对策”的对谈录主持人，深感荣幸。参加本次对谈的有台湾大学陕院黄立民教授，广州市妇女儿童医疗中－Ｉ；，ＪＬ童医院杨思达主任医师，复旦大学附属儿科医院陆国平博士和首都儿科研究所附属儿童医院邓莉主任医师。黄教授长期从事儿童传染病的研究，对手足口病有着很深入的、系统的研究；杨思达主任医师是广州市手足口病专家组成员，参与了广东省和山东省手足口病重症病例的救治工作；２００８年，陆博士作为卫生部的儿科专家前往安徽省阜阳市参与了手足口病防治工作；２００９年，邓莉主任医师作为卫生部儿科传染病专家参与河南省民权县手足口病防治工作，对手足口病的防治都积累了丰富的临床经验。
黄立民教授感谢《中国循证儿科杂志》编辑部和朱教授的邀请，很高兴与大陆间仁讨论手足口病的诊治经验。
１
了《肠病毒感染并发萤症的临床处理和注意事项》。１９９９年将手足ｕ病分为４期，２００２年又进行了修订，请黄教授介绍一下台湾手足口病２００２年修订后的分期情况。
黄立民教授１９９８年，在台湾手足口病大规模流行的诊断和治疗工作中，我们积累了一定的诊治经验并做了较系统的观察性研究，于１９９９年制定了手足口病的临床４分期法。２００２年，对１９９９年的４分期法进行修订，将原３、４期修订为３Ａ、３Ｂ期，４期为恢复期。
ｌ期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。２期：脑脊髓炎，表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎，脑炎除有脑膜炎症状外，还表现为意识模糊、惊厥和抽搐。
３Ａ期：自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血ＷＢＣ升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），持续数小时至１
ｄ。
３Ｂ期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可
手足口病的临床分期
朱启镕教授１９６９年，美国加利福尼亚州最先报道了手足口病，之后在全球各地均有疫情。
台湾手足口病在１９９８年３～１０月最为严重，重症病例达４０５例。近些年，大陆手足口病每年都有发生，２００８至２００９年是发病相对较高的年份，重症的病例也较多，为此卫生部发布了《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版），对大陆手足口病的防治起到了积极作用。
１９９８年，台湾经历了手足口病的大规模流行后，制定
能下降，可发生肺ｆ｛｛血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。
４期：恢复期。
还有一个由台湾大学黄朝庆教授提出的侵犯神经系统的分期法，是通过头颅ＭＲ表现进行分期，分为神经系统症状期、无菌性脑膜炎期、脑干脑炎期和急性肢体麻痹期，其中脑千脑炎期又分为３级（１级：肌阵挛抽动；２级：肌阵挛抽动伴脑神经受累；３级：心和肺功能衰竭）。神经系统的分期对临床医生帮助有限，但影像学医生对此很感兴趣。
杨恩达广州市妇女儿童医疗中心儿童医院
作者单位朱启镕复旦大学附ｓ＇ｉｉｌＪｌ．，科医院上海，２８１１０２；黄立民台湾大学医院；通讯作者朱启镕，Ｅ．ｍａｉｌ：ｑｒｚＩｌｕ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ
广州，５１０１２０；陆国平复且人学附属儿科医院上海，２０１１０２；邓莉首都儿科研究所附属儿童医院北京，１０００２０
万方数据
大陆目前的手足口病临床分期情况如何？
邓莉主任医师卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）将其分为４个阶段：手足口病阶段、神经系统受累阶段、心肺功能衰竭阶段和生命体征稳定期阶段。与台湾１９９９年制定的分期不同之处在于，心肺功能衰竭阶段包含了台湾的３期和４期的疾病表现，增加了生命体征稳定阶段。与台湾２００２年修订后的分期相似，但心肺功能衰竭阶段并未再细化。
杨思达主任医师事实上手足口病危重病例的病变可累及单个或多个系统，即脑于脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脑水肿，肺水肿、肺出血，休克、循环衰竭等，既可单独出现，也可叠加出现，而且各种状态出现时病情凶猛而迅速，均可致命。某些手足口病患儿可以从１期症状直接进展至３期，甚至就诊时已经呈现２期或３期症状，如果只拘泥于临床分期而忽略整体状态（如２、３期症状同时出现），可能会导致治疗上的延误及偏差。２手足口病几个重要的临床现象
朱启铬教授手足口病早期，相当于台湾４分期法中的２期，临床上观察到部分患儿可出现肌阵挛抽动（ｍｙｏｃｌｏｎｉｃｊｅｒｋ），黄教授怎样看待这一现象。
黄立民教授据文献报道肌阵挛抽动可能是中枢神经系统或神经根刺激的非中枢神经系统来源。目前，台湾专家有这样的共识，肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响，大多由ＥＶ７１感染所致。头颅ＭＲＴｌ和１２加权检查可见脑于轻微水肿或炎症，脑干多为局限性受累（图１），其中累及脑桥被盖（７２％）、延髓（５５％）、中脑（４４％）和齿状核（２２％）。
图１台湾手足口病患儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累
注：ＥＶ７１感染主要造成中脑病变，红色箭头示受累部位
万方数据
堡垒！璺生曼！！璺曼璺苎！垡！！垒！墅！塑璺）［兰殳塑：！壁！璺！塑里墨堡
朱启镕教授导致手足口病的ＥＶ７１常可引起迟缓性瘫痪，引起脊髓段的炎症，发病部位多局限于脊髓。在临床上观察到先是发热，之后出现瘫痪。说明病变并不在大脑，而在脊髓，炎症甚至局限在脊髓前根和后根等神经根。
黄立民教授
ＥＶ７１不仅可侵犯脑干，引起肌阵挛抽
动，还可侵犯脊髓段，脊柱ｘ线检查提示脊髓段局限性病变（图２）。
圈２手足口病患儿脊柱ｘ线检查所见脊髓段局限性受累注：红色箭头示腰部脊髓受累
杨思达主任医师肌阵挛抽动考虑为脑干损伤，更可能是底部丘脑的损伤。我们的病例中有ｌ例患儿脑干ＭＲ表现与黄教授所提供的ＭＲ检查所显示的脑干局限性病变几乎如出一辙，表现为下丘、桥脑和延髓受到破坏（图３）。
影像学检查应在起病初完成，对预后评估有重要价值，但也要考虑到病变早期影像学还未必能显示异常信号，这在临床中多见。已处于意识明显下降、甚至惊厥，或者肢体
图３广州手足口病崽儿ＭＲ检查所见脑干局限性受累
注：红色箭头标示受累部位
壁：虫垦煎垂』Ｌ整垫查兰塑笙曼旦差！查蔓璺塑
瘫痪迅速累及呼吸系统的病例（２、３期）在临床上已经很难有机会行ＭＲ检查，对于此阶段的患儿我们采用神经电生理监测，包括脑干听觉诱发电位（ＢＡＥＰ）、持续ＥＥＧ（ａＥＥＧ）和脑血流灌注的监测，可在床边进行，较影像学检查更有价值，而且更有指导意义。
我们对手足口病进入２期以后的住院危重患儿均进行ＢＡＥＰ监测以判断是否存在脑干损伤，ＢＡＥＰ如出现Ⅲ～Ｖ波的改变，则考虑有脑干损伤（图４）。
图４手足口病患儿ＢＡＥＰ双侧重度异常
注：双侧听神经通路Ⅲ～Ｖ波未见分化，提示桥脑以上（至中脑段）脑干听觉传导通路破坏
陆国平博士临床上部分重症的手足口病（３期）患儿可发展为肺水肿和肺出血．治疗较为困难，一般预后不良。目前对引起肺水肿和肺出血的机制尚有争议，一般认为系神经源性肺水肿。肺水肿和肺出血是一种机制尚不明确的临床表现，在严重的脑干脑炎、出血和脑损伤（尤其脑干损伤）时伴发出现，目前认为可能与脑干损伤和植物神经功能失调（交感神经功能亢进）有关。治疗包括积极正压通气，使用高呼气终末正压（ＰＥＥＰ），可按治疗ＡＲＤＳ的模式设置通气方式；同时积极降颅压，改善脑水肿，控制液体摄入等。
黄立民教授１９９８年，台湾发现许多手足口病的患儿出现肺水肿，当时考虑与输入较多的液体和心功能衰竭有关。之后研究发现，并发肺水肿患儿的心功能衰竭并不十分严重，肺水肿与心功能衰竭无明显关系。有报道，ＥＶ７１感染引起的脑干损伤可降低副交感神经功能，增加炎症反应，局部和全身细胞因子（如ＩＬ－６、ＩＬ－ＩＯ、ＩＬ－１３和ＩＦＮｌ）的升高也会增加交感神经活性，以及增加神经肽和神经激肽的分泌。因此认为，肺水肿可能是由脑千损伤导致的肺血管渗透性增加，炎症因子的过度释放导致的全身性炎症反应和交感神经紧张所致，而与心功能衰竭和肺部感染无明显关系。
肺水肿是由神经、免疫和内分泌系统共同影响的结果。
万方数据
ＥＶ７１感染引起的脑干损伤，干扰了免疫和内分泌系统，从而引起肺水肿。
陆国平博士２００８年，我受卫生部指派前往安徽省阜阳市抢救手足口病危重患儿，同时也关注了来自全国其他地区手足口病的相关数据。在阜阳市抢救手足口病危重（３期）患儿期问有一现象很值得重视，肺水肿均起始于右侧，以后进展至左侧；天津市、海南省、哈尔滨市和南京市的相关数据也显示，９５％肺水肿起始于右侧，病情严重时左侧才出现肺水肿。
右侧的肺水肿，是否由于左右肺血管走向差异？抑或右肺交感神经支配或副交感神经支配与左侧不平衡？还是病毒直接损害所致？黄教授是否观察到这种现象。
黄立民教授台湾很少观察到单侧肺水肿。两肺均可见肺水肿，但两侧肺水肿程度可能不一致。
杨思达主任医师在肺水肿和肺出血起始阶段是局部出现，而不是双侧肺部大片出现。我们接诊的第１例手足口病患儿有左上肺渗出，而不是在右肺，后来双侧肺部均有渗出。对近２００例住院手足口病患儿连续２—３ｄ每天行胸部Ｘ线检查，结果显示约１０％患儿有单侧肺局部渗出，１２例随后进展为双侧肺部渗出。需要强调的是，另有３例
胸部ｘ线未见异常而临床进展凶险，在建立人工气道时即有血性泡沫痰涌出。
陆国平博士
手足口病患儿就诊时常表现为心率＞
２００・ｗｉｎ～，血压很高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和
口唇发绀，有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。由于感染损伤部位不是交感神经，而主要是副交感神经，那么如何解释临床上某些心血管异常表现？
杨思达主任医师出现超快心率及高血压，我的理解是兴奋和抑制的平衡被破坏了，且是中枢性的，定位于皮质和（或）下丘脑。如果影像学检查发现脑干、脊髓损伤，可有明确证据支持。皮质损伤及严重脑水肿，可致颅内高压，机体出现Ｃｕｓｈｉｎｇ’ｓ反应（血压增高或急剧增高），出现颅内高压危象时，血压增高更明显，此时心率则变慢，临床上尚有其他伴随症状，需要认真鉴别。脑干和下丘等部位损伤，可造成交感．副交感张力失衡从而出现这些现象，究竟是交感张力过高而“过度兴奋”，还是副交感抑制系统被破坏而“丧失抑制”造成“过度兴奋”的假象，不能妄自定论。当然，感染本身导致的休克因素也应考虑在内。
黄立民教授我也认为兴奋和抑制的失衡有很多因素参与，肯定的是有心脏和脑干参与，也可能是副交感及交感神经的损伤所致，明确的结论需要进一步的研究。
杨思达主任医师了解手足口病进入２期或以上的重３手足口病的危险因素
堡垒！璺生呈！！璺曼璺璺鲤！型！堂！坚璺篁兰壁塑！！垒！！！塑！璺鬯
症的相关危险因素对于掌握病情、及时治疗和改善预后非常有帮助，黄教授在这方面有哪些经验？
黄立民教授台湾的《肠病毒感染并发重症的ｌ临床处理和注意事项》中明确描述了重症的危险因素。重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡等。
中枢神经系统受累的危险因素（２期）：①年龄＜３岁；②体温＞３９。Ｃ；③发热持续３ｄ以上；④神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等；⑤血糖＞８．３ｍｍｏｌ・Ｌ～；⑥血常规ＷＢＣ＞１７．５×１０９・Ｌ～。如患儿出现上述症状，应即时指标１项或以上者考虑为危重症病例，建议进入“第三防御”，入住手足口病ＩＣＵ。
邓莉主任医师在基层医院，对于重症病例的早期识别尤为重要，因为基层医院不具备抢救的条件，早期发现重症病例，及时转诊至定点医院，为抢救争取时间。卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）规定，具有以下临床特征，尤其３岁以下的患儿有可能在短期内发展为危重病例：①持续高热不退；②精神差、呕吐和肢体肌阵挛，肢体无力和抽搐；③呼吸和心率增快；④出冷汗和末梢循环不人院治疗。
肺水肿的危险因素（３Ａ期）：①年龄＜３岁；②血糖＞
８．３
ｍｍｏｌ・Ｌ～；③肢体无力；④血常规ＷＢＣ＞１７．５×１０９・
Ｌ～。
杨思达主任医师为了让一线医生更好地判断手足口病患儿综合的临床状态，我们医院结合广东省和广州市卫生行政部门的相关文件及卫生部发布的《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）中的危险因素进行了一些调整，形成了“基本危险因素”和“危重症危险因素”，并建立相应的防治体系（图５）。
圈５广州市妇女儿童医疗中心儿童医院手足口病的防治体系
基本危险因素：①年龄＜５岁；②发热＞３ｄ或持续高热；③精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢神经系统症状；④血常规ＷＢＣ增高或明显减低；⑤血糖轻度升高；⑥肢体循环不良。符合２条以上者考虑为重症病例，建议进入第二防御。
危重症危险因素：主要指标：①出现明显情绪、性格改变、呕吐、精神差、反应低下、不安、易惊、极度烦躁、惊恐或躁狂、肢体震颤、抖动或无力等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重；尤其出现脑干症状；②出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规则；③末梢循环不良，严重者（ＣＲＴ显著延长）预后差并有肺出血可能；④心率明显增快、高血压或低血压；⑤ｘ线胸片提出肺部渗出性改变。次要指标：①持续高热；②常无皮疹或皮疹不典型；③血常规ＷＢＣ计数增高或中性粒细胞比例升高、或ＷＢＣ明显减低；④血糖明显升高；⑤年龄＜５岁。符合主要指标１项或以上和次要
万方数据
良；⑤高血压或低血压；⑥外周血ＷＢＣ明显增高；⑦高血杨思达主任医师第一防御为手足口病的预防知识教的教育，蕈症病例的甄别。
第二防御应组建重症手足口病专治小组并予强化培因素，包括改善呼吸功能，必要的液体复苏，维持内环境稳ｍｉｎ巡视１次，发现危重症病例是减少死亡的最有效措
第三防御为手足口病危重症病例的高级生命支持。重
的个体化。
朱启铬教授手足口病的流行，各地区医院在重症病朱启镕教授
台湾目前手足口病的病死率已经控制在
直接的关系。
黄立民教授１期以症状治疗为主，如退热、止痛、预
防和治疗脱水，同时嘱家长密切观察重症患儿的前驱症状，
糖。但这个危重病例识别并未给出明确的早期重症病例的诊断标准，其中出现②一⑤任何一项或多项表现，已符合重症病例的诊断，即庇转诊或进行相应治疗。而持续高热不
退，外周血ＷＢＣ计数明显增高，高血糖，可作为入院或转入有收治能力医院按其相关症状、体征和实验室监测进行抢救治疗的标准。
育，设置专门诊断治疗手足口病的专科门诊，对于流行爆发疫区尤为强调普及“基本危险因素”和“危重症危险因素”训，所有进入第二防御的病例需即刻进行快速生理状态分级及给予相应处理，建立有效静脉双通路，及时纠正不稳定定等。积极纠正休克与呼吸衰竭（包括可能的呼吸衰竭指标的识别）。进入第二防御后应严密监测牛命体征，专治小组成员强化培训以完整掌握危重症危险因素。重点病例采取专人看护，缩短对重症病例的巡视间隔时间，甚至每
１５
施。
症病例救治要点是每次治疗干预后即刻对患儿的生理状态进行全面评估，随时根据病情修正治疗方案，强调治疗方案例的抢救中均各自积累了一些经验，为指导当地基层医生对手足口病的早诊断、早发现和早治疗，阻止向重症发展起到了一定的作用，台湾多年来重症手足口病的经验总结和４分期法的临床判断还是有借鉴意义的。
４手足口病各期的治疗要点
５％以下，与较成熟的临床分期法和与之对应的治疗措施有
ⅡＰ中国循证儿科杂志２００９年５月第４卷第３期
与其他儿童隔离，并谨慎处理患儿分泌物和粪便。如出现重症（２期）的危险因素，则应尽快人院治疗。
２期治疗中限制液体输入是关键，否则有发展为肺水肿和肺出血的町能，对于颅内压增高患儿可应用渗透性利尿剂，对于体液过载患儿可应用呋寒米。并可应用ＩＶＩＧ以降低体内炎症细胞因子水平。必须密切监测血压、血氧、昏迷评分和血糖变化。对于出现呼吸急促和（或）窒息，高血压或低血压，颅内压增高或高血糖的患儿应入住ＩＣＵ治疗。
３Ａ期的主要临床表现足血压升高和肺水肿，因此需继续控制液体输入。１９９８年，台湾发现许多手足口病患儿出现肺水肿，原因是部分患儿转运至上一级医院前已在社区医院输入较多的液体。肺水肿治疗较困难，如合并有心功能损害，会进展为多器官功能衰竭。强调水分不代表病情程度，不能像对待其他休克患儿一样将ＣＶＰ维持在２０ｍｍＨｇ，对于手足口病休克患儿一般将ＣＶＰ维持在１５ｍｍＨｇ左右。在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水，但也不能给予多余的液体（约维持水分的２／３）。过多和过快的补液可导致肺水肿。
可应用米力农控制血压和增加心输出量，早期应用米力农可降低自主神经活动及血ＷＢＣ、ＰＬＴ和ＩＬ－１３水平，显
著降低病死率。负荷剂量为５０峭・ｌ【ｇ～，缓慢静脉注射
１０
ｍｉｎ，继以０．５ｌａｇ・ｋｇ～・ｍｉｎ“维持。早期气管插管正
压机械通气，肺水肿或肺出血持续存在或严重低氧血症患儿应给予高频震荡通气。
３Ｂ期以血压下降为主要特点。主要是ＩＣＵ治疗，尽量升高血压，但不能完全靠输液来升高血压，还要考虑其他方面，如渗透浓度和心功能的状态，应先处理这些问题，才考虑给予水分。应用人血白蛋白及高渗溶液将水分维持在血管内，同时给予适当的措施支持心功能。一般无特殊的治疗方法。
４期以心功能恢复为主，以停止使用血管升压药物为起点。若短期无法脱离呼吸机，考虑行气管切开术，并进行积极胸腔护理以防止发生反复性肺炎。尽量使用胃肠道迸食，经口进食不佳者，考虑经十二指肠或小肠进食，或给予静脉营养。并考虑请康复科会诊。
陆国平博士
目前，大陆手足口病专家的共识也倾向
于使用米力农，而肾上腺素和多巴酚丁胺在休克时才考虑使用。
杨思达主任医师大陆的《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）和台湾制定的《肠病毒感染并发重症临床处理和注意事项》都认为要限制液体输入。对于进入２、３期的手足口病患儿，存在多系统损伤叠加，如难以纠正的休克、肺水肿、肺出血和脑水肿等都会同时存在，液体疗法将变得复杂，治疗上出现很多的矛盾。我们通过观察，存在休克并且进展迅速的手足口病患儿，出现肺水肿和肺出血的可能
万方数据
性大，当然也需考虑感染因素。对于休克的判断，我们在有创的血流动力学分析下，还同时行动脉和静脉血气分析，分析血氧分压差，建立ＣＶＰ后还监测上腔静脉血气（血氧），通过分析血氧饱和度来判断休克（ＳｃｖＯ：＜７０％）。采取积极补液措施，对顽同性休克甚至可予大剂鼍扩容，对伴有休克的危重症患儿补液达到１００ｍＬ・ｋｇ一・ｄ“或以上，这与大陆及台湾指南中要求限制液体（如控制在６０—８０ｍＬ－ｋｇ～・ｄ“）是有矛盾的。
积极维持内环境平衡，保证有效血液循环。循环良好和不良者分别给予每组生理盐水１０ｍＬ・ｋｇ“和２０
ｍＬ・
ｋｇ～，静脉滴注，２０ｍｉｎ滴完。每组液体滴注完毕后再次评估，需要时重复使用，切忌矫枉过正。及时留置尿管，每小时计１次尿量十分重要，根据尿量决定入液速度和液量，一般使尿量Ｉ＞２ｍＬ・ｋｇ～・ｈ一。应用３组液体以上时必须严密监测心肺功能并行胸部ｘ线和ＥＣＧ检查。循环不良者经晶体扩容后给予２０％人血白蛋白（稀释至５％），每次给予ｌＯ～２０ｍＬ・ｋｇ～，或予血浆每次ｌＯ一２０ｍＬ・ｋｇ～。
在血气分析与血电解质的监测下维持有效晶体渗透浓度，维持血钠１４０～１４５ｍｍｏｌ・Ｌ～。可选用３％ＮａＣＩ及其他等渗盐水，尤其是因脑水肿颅内高压应用渗透性治疗者（如已应用甘露醇），应积极维持有效晶体渗透浓度。
对于皮肤湿冷、ＣＲＴ延长和给予机械通气患儿，可应用血管活性药物，东莨菪碱每次０．０１～０．Ｉｍｇ・ｋｇ～，常用每次０．０３ｍｇ・ｋｇ～。根据病情每ｌＯ～３０ｍｉｎ重复应用１次，随着末梢循环的改善，延长给药间隔时间直至停用。严重休克患儿在积极改善有效循环血量前提下甚至达到莨菪化，保证微循环畅通十分重要。
心功能不全町用米力农０．５峭・ｋｇ～・ｒａｉｎ“维持。
根据患儿心率、尿量、有创动脉压、ＣＶＰ、血气分析、血乳酸和ＳｃｖＯ：等指标来调整治疗方案，纠正休克，维持心功能，多巴胺剂量为２．５～１０Ｉｘｇ・ｋｓ一・ｍｉｎ～，一般使尿量Ｉ＞２ｍＬ・ｋｇ～・ｈ～，血乳酸＜２
ｍｍｏｌ・Ｌ～，Ｓｃｖ０２≥
７０％。
慎用降压药，高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压原因，谨慎应用降压药，尤其强降压药如硝普钠。超高血压病例可考虑选用硝酸甘油、利尿合剂（呋塞米＋酚妥拉明）。
室上性心律失常，如室上性心动过速心率达２００～２５０・ｍｉｎ～，且超过４～６ｈ者，可选择胺碘酮治疗。死亡病例多出现此类状态，并随后出现血压下降，心率减慢。
符合急性脑水肿诊断者予渗透性治疗，即刻给予每组
３％ＮａＣＩ２～３ｍＬ・ｋｇ～，静脉滴注，１—２ｈ滴完；及时复查
血气分析与血电解质，动态监测体液渗透浓度，直至达到目标区间。２０％甘露醇每次５
ｍＬ・ｋｓ～，３—６ｈ
１次，最佳作
用渗透浓度为３１０—３２０ｍｍｏｌ・Ｌ～，强调在使用期间尽可能维持有效渗透浓度，根据病情连用１～２ｄ或更长，脑疝
患儿应用时间延长至５ｄ。作为渗透性治疗的过渡角色，尽量缩短应用时间。必须每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用。予２０％人血白蛋白５ｍＬ・ｋｇ～，根据病情每天１～２次静脉输注，有条件的医院应监测胶体渗透浓度。脑水肿严重时给予呋塞米与２０％甘露醇、３％ＮａＣＩ、２０％人血白蛋白交替使用，危象解除后尽量少用。
其他治疗还包括发热患儿予以物理降温及退热药物降温，出现中枢神经系统症状，尤其颅内高压、脑疝和心肺功能衰竭时，更应控制体温在正常水平；出现烦躁、躁狂和抽搐等症状时，根据病情适当选用镇静药物，包括地西泮、苯巴比妥（常需化量ｌＯ～２０ＩＩｌｇ・ｋｇ“）、水合氯醛或亚冬眠等；机械通气患儿可持续静脉给予咪达唑仑０．１—０．２ｍｇ・ｌ【ｇ～・ｈ～，必要时加用芬太尼和维库溴铵。
ＩＶＩＧ仅用于危重症病例，目前ＩＶＩＧ治疗尚存在争议，黄教授怎么看待这个问题？
黄立民教授ＩＶＩＧ主要是发挥免疫调节作用，晚近的研究表明，应用ＩＶＩＧ可显著降低并发肺水肿患儿的血浆ＩＦＮｌ、ＩＬ－６、ＩＬｄｇ、ＩＬ一１０和ＩＬ－１３水平；可显著降低３Ａ期患儿的血浆ＩＬ－６和ＩＬ－８水平。现有的证据显示，应用ＷＩＧ有一定的疗效。建议于２期使用ＩＶＩＧ，到３Ａ期仍可考虑使用。
杨思达主任医师肺出血的危险因素有：①呼吸窘迫，呼吸衰竭；②严重末梢循环障碍，皮肤网格样大理石纹；③休克进展迅速，凶险；④脑十症状；⑤胸部ｘ线检查示肺部渗出性影像学改变。出现以上表现病例，建议积极给予机械通气，采用ＰＥＥＰ压力８ｅｍｉｌ２０（１
ｃｍＨ：Ｏ＝０．０９８
ｋＰａ），
根据病情上调或下调ＰＥＥＰ压力，即无临床出血时下调压力，胸部ｘ线检查发现渗出增加或临床可见的气道泡沫样痰甚至血性泡沫样痰，则及时一｜：调ＰＥＥＰ压力。高压力ＰＥＥＰ对控制肺出血特别关键，极严重休克患儿容易出现肺出血，肺出血的病例无需进行常规气道护理（内吸引），即没有明确气道阻塞的临床指征不要施行气道内吸引，气道内出现血性分泌物时切勿试图通过气道内吸引来控制，一般来说ＰＥＥＰ
１２～１５
ｃｍＨ２０可阻止肺出血。肺出血病例
通气期间一旦撤离ＰＥＥＰ，如气道内吸引或呼吸机气管导管接头意外松脱可立即导致血性液从气道冒出，甚至从气道喷出。如必须进行气道内吸引时，观察气道是否有泡沫样痰涌出，情况允许下适当下调ＰＥＥＰ压力，两次气道内吸引之间尽量不使用复苏囊进行人工呼吸，而采用通过呼吸机（带ＰＥＥＰ）手动模式机械通气，因为普通的复苏囊无法给予高压力ＰＥＥＰ通气。
邓莉主任医师因多数患儿在出现肺水肿前有呼吸频率加快、血压升高和心率加快等交感神经兴奋的症状，尽早建立人工气道，给予机械通气治疗，尤其是正压通气能够减少肺部渗出，改善通气和提高血氧饱合度，阻止肺水肿的发展。但应坚持“早上早下”的原则，防止并发症的发生。
万方数据
堡堕！堕生曼！堕曼璺璺鲤！鲤！堕！坚苎！至殳塑！！！！苎：堕！璺匿
即使早期病例给予ＰＥＥＰ
６—１０
ｃｍＨ：Ｏ也是必须的，而明
显肺水肿病例设定ＰＥＥＰ为１２—２０ｃｍＨ：Ｏ才能起效，吸呼时间比（Ｉ：Ｅ）在初期可设为等比通气。一般在胸部ｘ线检查好转后１～２ｄ就可以逐步降低参数而撤机。
杨思达主任医师呼吸机应用指征有：①呼吸急促，呼吸频率与节律改变；②气道分泌物旱淡红色或血性；③胸部ｘ线检查提示肺渗出（即使单侧）；④改良格拉斯哥昏迷评分（Ｃ，ＣＳ）＜８分及明显脑干脑炎征象（部分病例可貌似清醒，ＧＣＳ可在８分以上）；⑤顽固性休克液体复苏无效。出现上述情况应及时果断地予生命支持。
陆国平博士一旦发现患儿从２期向３期发展，或者出现呼吸急促时，应积极考虑呼吸机治疗，ＰＥＥＰ压力应ｉ＞６ｃｍＨ：Ｏ，大部分患儿实际上用到８—１２ｃｍＨ：Ｏ，安徽省阜阳市有２例患儿用到１６ｃｍＨ：Ｏ，病情稳定后逐渐调低ＰＥＥＰ压力。
在降低ＰＥＥＰ压力时要慎重，大部分患儿采用以上ＰＥＥＰ压力治疗后，１～３ｄ内呼吸情况恢复很快，在病情稳定以后，前期调低ＰＥＥＰ压力可比较快，可采用“３－３”ｃｍＨ：Ｏ，降至１０ｃｍＨ２０时，下降速度应慢些，可采用“２－２”ｃｍＨ２０，一般降至６ｃｍＨ２０，再观察一段时间。
另外，我们采用了等比通气和小潮气量等方式。参数设置参考了台湾的一些经验，并整合了ＡＲＤＳ治疗的方案进行治疗。包括吸气峰压（ＰＩＰ），发现很少有患儿ＰＩＰ需要用到２５—３０ｃｍＨ２０，绝大多数用到ｌＯ一１５ｃｍＨ２０就能满足供氧。重症肺炎要用到２５～３０ｃｍＨ：Ｏ，但手足口病患儿不需用到那么高的压力，只有少数用到２０ｃｍＨ：Ｏ。治疗过程中，除了高压力ＰＥＥＰ是一个原则问题，其他的（参数）都是辅助性治疗。实践中缓慢撤机过程中再次发生肺水肿的可能很少。
杨思达主任医师对于使用呼吸机的病例我们的经验是，呼吸机模式采用压力调节容量控制通气（间歇正压通气＋自动变流）［ＰＲＶＣ（ＩＰＰＶ＋ａｕｔｏＦｌｏｗ）］、（定压型）辅助／控制通气［（Ｐ）Ａ／Ｃ］；同步间歇强制通气＋压力支持通气（ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ）。呼吸机参数：呼吸频率根据年龄选择；ＰＥＥＰ（ｃｍＨ２０）：低２—３，中＞７，高＞１２；ＰｉＰ（ｃｍＨ２０）：呼吸系统无病变选１０一１５，呼吸系统轻至中度病变选１５—２５，呼吸系统重度病变或肺出血选２５～３５或更高；吸气时间（ｒｒ）：新生儿０．４—０．７，儿童０．６—０．８；Ｉ：Ｅ为１：１．５（１：ｌ等比）；潮气量（ＶＴ）：６～８ｍＬ・ｌ【ｇ～；Ｆｉ０２：初始时８０％一１００％，后维持ＳｐＯ：在９３％一９５％即可，尽可能＜
５０％。
撤机指征为胸部ｘ线检查显示好转（有效１—２ｄ，再维持ｌ一２ｃ１）；自主呼吸节律恢复；脑水肿减轻，ＧＣＳ上升；其他重要脏器功能好转；低通气参数下血气恢复、气道护理时能诱发咳嗽和吞咽。
对于脑水肿和颅内高压危象的处理，大陆还存在较多
壁虫垦缰垂』Ｌ型垫麦呈塑笙曼旦蔓璺鲞蔓兰塑
的争议，黄教授有何看法。
黄立民教授对于降低颅内压。台湾主要靠呼吸机给予过度通气并控制液体输入。临床上我们观察到的脑水肿患儿较少，所以很少监测颅内压。神经系统受累通常局限在脑干，对大脑的影响较小，因此发生脑水肿的町能性较小。如临床上考虑颅内压增高时，可进行头颅ＭＲ检查。
杨思达主任医师我们观察的重症患儿中有相当一部分存在意识障碍、昏迷和惊厥，大脑功能障碍和脑水肿是存在的，而并不是单纯地侵犯脑干。经颅多普勒（ＴＣＤ）脑血流动力学的检查显示出特征性的颅内高压危象波形，如频谱出现“钉子波”（图６Ａ）或“震荡波”（图６８）或“全血流信号消失”时提示预后不良。
圈６手足口病患儿脑水肿颅内高压危象时ＴＣＤ监测频谱注：Ａ：ＴＣＤ监测下频谱出现“钉子波”，提示颅内高压情况下，颅内动脉血流在心脏收缩期血液仅极少量灌注；Ｂ：ＴＣＤ监测下频谱出现“震荡波”，提示颅内高压情况下，颅内动脉血流在心脏收缩期血液极少鼙灌注。由于颅内压力大于动脉舒张压，故在心脏舒张期血液返回颅外
一般在ＴＣＤ出现血流加快或不对称时，可按神经系统危重症的处理方法降颅压，而不是出现特征性颅内血流灌注衰竭时才进行降颅压处理。存在颅内高压的病例由于机体生理反应可出现Ｃｕｓｈｉｎｇ’Ｓ反应。治疗主要采用有效渗透浓度，即及时纠正血清低渗状态（渗透浓度。＜２８０
ｍｍｄ・
Ｌ。），使渗透浓度维持在轻微的高渗状态（３００—３１５ｍｍｏｌ－Ｌ一）。典型的脑疝病例在应用甘露醇及３％ＮａＣｌ治疗时，有创血流动力学监测可见血压回落，脑血流灌注改善。在应用高渗液体时将出现尿量增加，电解质大量丢失，必须有效及时地补充液体和电解质。
总之，神经系统监测较影像学检查更易实施操作，也能有效地指导治疗。
黄立民教授我的看法是，如曾出现过缺氧就可能发生脑水肿，因为手足口病的病理机制是局限性脑炎，本身很少产生较大范围的颅内压增高，但伴有缺氧时情况就有所不同，因为缺氧会导致休克。如出现颅内高压危象，可能会伴有肺水肿、肺出血和脑缺氧的情况，此时需降颅压，这也预示预后不良。
朱启锫教授控制颅内压，限制液体输入量及给予适
万方数据
量脱水剂是很必要的，通常用甘露醇每次０．５—１．０
ｇ・
ｋｇ～，２０～３０ｍｉｎ，静脉注射，根据病情调节给药间隔时间和剂量。
ＳＡＲＳ和禽流感时均使用过糖皮质激素，手足口病治疗中应用糖皮质激素，台湾有什么经验？
黄立民教授
台湾的观点是病毒感染尚未控制的情
况下，不使用糖皮质激素。应用糖皮质激素会影响抑制病毒的能力，缺乏理论支持。一般应用ＩＶＩＧ进行免疫调节。
朱启镕教授卫生部《手足口病诊断治疗指南》（２００８年版）中，应用甲泼尼龙１～２ｎａｇ・ｋｓ～・ｄ～，氢化可的松
３—５
ｍｇ・ｋｇ～・ｄ一，地塞米松０．２一Ｏ．５ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～。陆国平博士关于手足口病患儿应用糖皮质激素在大
陆也存在争议：①手足口病进展快，很快进展为肺水肿，应该用冲击疗法。尤其在急性期；②在尸检中发现广泛脑水肿，部分是局限性脑水肿尤其是脑干，对重症脑干脑炎的处理，往往主张使用糖皮质激素，以抑制局部炎症反应和水肿；③病毒感染，不应该使用糖皮质激素。
我们的体会是，２期患儿四肢抖动，存在明显呕吐，出现嗜睡状态，认为是上行激动系统结构受到损伤，可给予泼尼松１～２ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，用３ｄ，不超过７ｄ。但部分２期
患儿，虽尚未出现３期的表现，但心率增快，血糖明显升高，外周血ＷＢＣ＞１６×１０９・Ｌ～，出现脑脊液指标改变，其他的相关指标异常（肢体变冷、ＣＲＴ延长），可给予甲泼尼龙
ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，用３ｄ。进入３Ａ期，予甲泼尼龙冲
击剂量１５—３０ｍｇ・Ｉ【ｇ～・ｄ～，用３
ｄ。
杨思达主任医师普通病例不用糖皮质激素。重症病例赞同陆博士的意见。
邓莉主任医师糖皮质激素有明显的抗炎作用，在减轻脑细胞水肿、降低体温和改善症状方面有较明显的效果。地寒米松抗炎、减轻脑水肿作用强，可用于普通脑炎和脑膜炎，疗程３—５ｄ。甲泼尼龙起效快，但半衰期短，一般用于重症病例的短期大剂量冲击治疗，１０—２０ｍｇ・ｋｓ～・ｄ～，分１～２次静脉滴注。而在肺水肿期，早期、大剂量和短疗程使用糖皮质激素可降低毛细血管的通透性，提高细胞缺氧的耐受力，降低肺泡膜的通透性，有助于水肿液的吸收和消退，以阻止体循环血容量再分布至肺循环。应用后应评价冲击效果，效果不佳可重复给药。体循环改善后，就停止冲击治疗。
陆国平博士
目前，糖皮质激素在何种情况下使用，大
陆尚缺乏统一标准，手足口病引起的损伤是炎症性抑或是免疫性，尚无定论。
黄立民教授台湾的治疗原则是病毒感染急性期不使用糖皮质激素。进入免疫期后，如心肌炎，病理学检查显示有较多淋巴细胞浸润，应用糖皮质激素是有效的。
关于糖皮质激素使用的确切结论需要前瞻性ＲＣＴ研
究予以明确。
５～１０
壁垒堕生曼！塑曼苎墨型旦鲤！苎！！．坚璺！至塑！！！皇！！！些！璺蛩鬯
朱启镕教授从临床病例分析来看，部分莺症患儿应用糖皮质激素后，抢救成功率提高，但并不是应用糖皮质激素的结果，而是控制肺水肿和肺出血的结果。在应用糖皮质激素时要根据病情，如果病情极其危重，可以适当使用。当然，病毒感染不应该使用糖皮质激素，但如损伤是由免疫反应引起，糖皮质激素可能会有效。
早期治疗还是以维持有效的氧饱和度为主，适当应用ＩＶＩＧ，降低免疫反应。ＩＶＩＧ总量２ｇ・ｋｇ～，分２～５ｄ给予。
试，结果显示，手足口病组患儿的注意力不集中和多动－冲动评分均显著低于对照组。提示中枢神经系统受累的手足口病患儿有更高的概率发展为ＡＤＨＤ。
杨思达主任医师现有文献资料提示，相当比例的手足口病存活患儿有严重的后遗症。我院救治的存活病例随访时间已６个月以上，尚未发现明显的智力障碍及继发癫痫，仅１例出现右上肢轻度弛缓性瘫痪，目前仍在康复治疗中，其他病例尚在长期随访。
朱启锫教授手足口病的预防关键是疫苗，黄教授，台湾的疫茼研制情况如何？
５手足口病的预后和预防
黄立民教授我们对９１例手足口病患儿的随访数据显示ＥＶ７１感染５～１０年后，中枢神经系统感染并发心、肺功能衰竭患儿的长期预后不良，６４％患儿存在肢体无力和麻痹，６ｌ％需要管饲喂养，５７％需通气支持，７５％存在神经发育迟滞和认知减退；仅有中枢神经系统受累的患儿，神经发育水平正常，但＜２岁患儿的语言理解能力减退。因此在治疗过程中防止肺水肿和心、肺功能衰竭尤为重要。
此外，我们的另一项研究纳入８６例手足ｎ病患儿，均有明确的中枢神经系统受累证据；以１７２例年龄、性别和父母文化程度相匹配的儿童作为对照组，进行Ｃｏｎｎｅｒｓ’家长评定量表（简约版）和Ｃｏｎｎｅｒｓ’教师评定量表（简约版）测
（收稿日期：２００８—１０－０７修回日期：２００９－０４．０６）
（本文编辑：张崇凡）
黄立民教授台湾于１９９８年就决定要研制疫苗，已选择－ｒ病毒株用于灭活疫苗的研制，由于经费等方面的因素，进展较为缓慢，离上市还有很长时间。目前，临床唯一使用的肠病毒疫苗就是脊髓厌质炎疫苗。美圜在发展专一的抗病毒药物，但也遇到了挫折，要解决手足口病的防治必须有更多的人力和资源的投入，促使ＥＶ７１疫苗早日上市。
朱启镕教授非常感谢黄立民教授，以及杨思达主任医师、陆国平博士和邓莉主任医师给我们带来了精彩对谈，使我们受益匪浅，希望以后有机会继续交流。
《儿科主治医师手册》出版
由复嚏大学附属儿科医院黄冈英教授主编的《儿科丰治医师手册》已于２００８年７月由江苏科学技术出版社出版发行。参加本书编写的有２０多位具有高级职称的专家，作者根据自己丰富的临床丁作经验，参阅了大鼍文献，不仅介绍了儿科学理沦与临床的最新动态，而且从临床需要出发，重点反映临床儿科学各系统疾病的诊治经验，不追求“系统完整”，而是围绕主治医师最为关注的问题进行阐述，突出新理论、新观点、新方法及新技术，针对日常下作中的重点、难点、疑点、热点以问答形式进行Ｊ，简明扼要的阐述。全书５４５千字，共分１５章，包括：基础儿科，儿童保健，新生儿疾病，儿内科各种疾病诊断、处理及危重症急救，ＪＬ夕ｉ，科常见疾病等，对广大儿科高年资医生解决临床工作中自Ｉ能遇到的问题有较大参考价值。
本书定价５２元，町在全国新华书店或医学书店购买，团购可直接与江苏科学技术出版社（南京市湖南路４７号，邮政编码２１０００９）联系。
《川崎病》出版
首都医科大学附属北京儿童医院杜忠东教授主编的《川崎病》一书，于２００９年２月由科学技术文献出版社出版发行，本书作者单位包括：首都医科大学附属北京儿童医院、北京大学第一医院、复旦大学附属儿科医院、香港大学葛鼍洪医院、深圳市儿童医院和华中科技大学同济医院。对Ｊｔｌ崎病流行病学调查、发病机制、临床诊断和治疗的研究成果上，参阅了大餐的国内外相关文献，对川崎病进行了全面的介绍。全书共１５章，分为５篇：①发现简史及流行病学：简单介绍了川崎病的发现过程及Ｉ址界各地的流行病学规律；⑦病因及发病机制：详细描述川崎病的病因、发病机制及病理改变的研究进展；③临床诊断及治疗：详尽描述了川崎病的临床表现及实验室检查改变，不同诊断标准及演变过程，急性期治疗方法，ＩＶＩＧ抵抗患儿的危险因素及治疗；④冠状动脉并发症的诊断及治疗：详细描述冠状动脉并发症的诊断方法及标准、介人性治疗和外科手术治疗的远期随｝方，合并冠状动脉瘤患儿的远期管理，川崎病与冠状动脉粥样硬化关系的研究进展；⑤ｊｉｌ崎病未来研究展蠼。本书的作者均为临床、科研一线的儿科心血管疾病或风湿疾病的中青年专家及流行病学专家，是全科医生、内科医生和儿科医牛权威性、指导性的参考书。
本书大１６开本，５０余万字，插图近１００幅，版式精美，装帧考究，可在全国新华书店或医学书店购买。
万方数据