2008年2月第28卷第2期 中国实用内科杂志87
(OK432) 、胞壁佳、假单胞菌、香菇多糖、高聚金葡素、白介
in differential diagnosis[J ].A rch I ntern Med, 1973, 132:857-860.
[2]Rusch VW , Har per GR. Pleural effusi ons in patients with malig 2
nancy//RothJA, Ruckdeschel JC, W eisenburger TH, et al . Tho 2racic oncol ogy[M].Philadel phia:WB Saunders, 1989:594-598. [3]MarelM , Anust ova M, Stasny B , et al . I ncidence of p lerual effusi on
in a well 2defined regi on:ep ide m i ol ogic study in central bohe m ia [J ].Chest, 1993, 104:1486-1489.
[4]Monte S A, Ehya H, LongW T . Positive effusi on cyt ol ogy as the ini 2
tial p resentati of malignancy [J ].1987, 31:448-[5]mbilla Lung Cancer
of the M descri p t ors in the ) editi on of the T NM classificati on of lung cancer[J ].J Thorac Oncol, 2007, 2(8) :686-693.
[6]查人俊, 何长清, 曾闻, 等. 现代肺癌诊断与治疗[M].2版. 北
素22、干扰素等。与化疗药物相比, 生物反应调节剂的不良反应较少, 有效率较高, 可达76%～86%, 已成为目前治疗恶性胸腔积液的主要方法之一[8]。
213 非硬化性刺激药物 为细胞毒性作用药物, 包括52氟
尿嘧啶(52F U ) 、塞替哌等。不良反应轻, 但控制胸腔积液的作用也差, 在过去的几年中应用很广泛, 近几年来逐渐被温和性硬化刺激药物所取代。
214 自体体细胞胸腔内治疗 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK ) 、肿瘤浸润淋巴细胞(TI L ) 、树突状细胞治疗等生物
疗法也曾应用于恶性胸腔积液的治疗, 有效率为53%～
78%
[9-10]
。
215 其他 ) , , 。采用中医中药如康莱特内注射治疗亦可取得一定的疗效, 且毒副反应小[11]。国内报道采用超大剂量顺铂(DDP ) 胸腔内灌注, 同时静脉滴注硫代硫酸钠中和、解毒血液内DDP 的方法治疗恶性胸腔积液, 有效率达90%
[12]
京:人民军医出版社, 1999:326-342.
[7]赵家美, 瘳美琳, 徐扣凤, 等. 沙培林对癌性胸腔积液的疗效观
察[J ].中华结核和呼吸杂志, 1994, 17(9) :161-163.
[8]陈鸿义, 王俊. 现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版
社, 1997:71-78.
[9]廖美琳. 肺癌现代治疗[M].上海:上海医科大学出版社,
1998:291-295.
[10]韩宝惠. 现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社,
2002:503-510.
[11]孙黎飞, 刘海平, 徐学明, 等. 肿瘤抗原致敏的树突状细胞联
。细胞毒药物治疗胸腔积液的缺点
为毒副反应较大, 影响后续的全身化疗。
3 恶性胸腔积液的放疗
恶性胸腔积液的放疗可采用:(1) 纵隔放疗:当胸腔积液有乳糜胸时, 可能是肿瘤侵犯胸导管所致, 纵隔放疗可适当控制乳糜胸。淋巴瘤放疗有效率达68%, 转移性肿瘤患者的有效率约为50%。(2) 胸膜放疗:可采用移动电压技术对发生积液的一侧胸膜进行放疗, 有报道经胸膜放疗的
10例患者中7例的恶性胸腔积液得到控制。4 胸膜部分切除术
合I L 22活化的淋巴细胞胸腹腔输注治疗晚期癌性胸腔积液
[J ].中国肿瘤生物治疗杂志, 2001, 8(4) :281-284. [12]殷宪森, 李梅林. 国产药物治疗恶性胸腔积液的现状[J ].肿
瘤防治杂志, 2001, 8(6) :686-688.
2007-10-14收稿 本文编辑:朱冰梅
文章编号:1005-2194(2008) 02-0087-04
仅限于其他方法无法控制的恶性胸腔积液, 如局限性恶性胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液的预后较差, 治疗应全面考虑, 既要兼顾局部又要考虑到后续的全身和局部治疗。治疗时应首先判断胸腔积液是可治疗的还是姑息性的, 对化疗敏感者如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等应积极采取全身化疗和放疗, 使胸腔积液吸收或完全消退, 达到治愈; 而其他类型的恶性胸腔积液以姑息性疗法为主, 术后应积极治疗原发病。
5 靶向治疗
结核性胸腔积液的
诊断与治疗
施焕中
中图分类号:R5 文献标志码:A
临床上肺外结核越来越多, 结核性胸腔积液(TPE ) 是肺外结核中第2种常见的形式, 仅次于淋巴结结核。结核病患者中约5%会发生TPE [1]。
靶向治疗是近3年来肺癌治疗领域中最新的治疗方法, 对于靶向获益人群如腺癌、非吸烟者的有效率较高, 对于合并少量恶性胸腔积液者, 已有研究显示具有较好的效果。参考文献
[1]L ight R W , Er ozan YS, Ball WC . Cells in p leural fluid:their value
1 临床特点
多数TPE 呈急性发病, 约1/3患者在1周内出现症状,
作者单位:广西医科大学第一附属医院广西医科大学呼吸疾病研究所, 南宁530021
电子信箱:shihuanzhong@sina . com
88Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Feb . 2008Vol . 28No . 2
施焕中, 男。医学博士、教授。现任广西医科大学呼吸疾病研究所所长。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中华内科杂
志》等多种医学期刊编委。2004年入选首批新世纪百千万人才工程国家级人选以及国家教育部“新世纪优秀人才支持计划”; 荣获吴阶平医学研究奖———保罗・研究奖, 被授予“”称号; 吸医师奖”。1, 主编2部, 副主编1部; SC I 论文26篇, 累计影响因子12615, 被S C I 杂志引用450余次。 关键词:胸膜疾病; 胸腔积液; 结核病
Keywords :p leural diseases; p leural effusi on; tubercul osis
2/3患者在1个月内出现症状。最常见的症状是胸膜性疼
12%
[4]
。即使X 线胸片上肺实质正常的患者, 其诱导痰培
养的阳性率仍可达55%。
212 结核菌素试验 对于结核病低发或无疫苗地区, 结核
菌素试验结果阳性往往是诊断TPE 的一个有力证据, 但仍有1/3患者结核菌素试验阴性。这主要因为:(1) 免疫抑制状态或严重营养不良。(2) 新近感染。(3) 外周血特异性T 淋巴细胞被循环的单核细胞所抑制。(4) 胸膜腔中T 淋巴细胞的纯化蛋白衍化物被螯和。但是, 6～8周后复查结核菌素试验, 结果几乎全都变为阳性。
213 TPE X 、、胸膜肥厚以TPE 。CT 增强扫描可显示相关的实质性损伤以及淋巴结病变, 因此可提高诊断的准确度。TPE 患者进行胸部CT 扫描可以发现, 86%合并肺实质损伤, 37%显示活动性肺结核[5]。另外, CT 还可以发现TPE 的并发症, 如胸膜肥厚、钙化、局限性渗出、脓胸、自溃性脓胸和支气管胸膜瘘。
214 胸腔穿刺术
21411 胸腔积液检查 典型的TPE 为草黄色澄清液, 有
时可混浊或呈浆液性但绝对不会呈明显血性。TPE 性质一般为渗出性, pH 值通常为7130～7140, 但20%的TPE pH 值3133mmol/L,约15%的TPE 葡萄糖浓度5%, 但感染H I V 的患者TPE 却可见到大量的间皮细胞。另外, 除非合并气胸或胸腔穿刺后合并胸腔出血, 否则TPE 中很少出现嗜酸粒细胞增多。
21412 胸腔积液涂片与培养 用Zeihl Neelsen 染色直接
痛(75%) 和干咳(70%)
Ep stein 等
[3]
[2]
。TPE 好发于年轻人, 平均发病
年龄为28岁, 而肺实质性结核的平均发病年龄为54岁。
发现, 继发性肺结核患者发生TPE 的中位年龄
有所升高(56岁) 。因此, 对于任何一个成年或老年单侧胸腔积液的患者都应该考虑到胸膜结核。
典型的TPE 为少到中等量的单侧胸腔积液, 通常不超过单侧胸腔的2/3。人类免疫缺陷病毒(H I V ) 阳性的TPE 患者年龄往往较大, 其胸腔积液涂片和结核分枝杆菌培养以及胸膜活检的阳性率较高, 病灶播散率也较高。H I V 阳性患者也更易出现发热、呼吸困难、盗汗、乏力、腹泻、明显气促、肝脾大和淋巴结病。这些患者往往结核菌素试验阴β22性、血红蛋白低、微球蛋白高; 胸腔积液实验室检查往往显示白蛋白低、球蛋白高。
慢性结核性脓胸是胸膜腔内的慢性活动性感染的一种表现, 与TPE 相比较少见。结核性脓胸常由以下途径引起:(1) 由合并大量胸腔积液的原发性TPE 进展而来。(2) 胸部淋巴结或横膈下病灶直接蔓延至胸膜腔。(3) 血型播散。(4) 肺切除术后。慢性结核性脓胸常规X 线胸片即可发现异常。
2 诊断
TPE 的确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结
检测胸腔积液要求杆状菌的密度达10000/mL,因此, 该法的抗酸杆菌(AF B ) 检出率20%。胸腔积液培养需要至少10～
100个活菌, 因此阳性率可达12%～70%, 绝大多数病例显
示TPE 中胸腔积液培养阳性的比例
21413 ADA 检测 Piras 等
[6]
在1978年首次报道了TPE
患者ADA 含量显著增高。随后的各种研究发现, 如果胸腔积液中ADA >70U /L,则高度提示结核; 反之, 如果ADA
40U /L, 则基本上可以排除结核。由于ADA 检测不但成本
核分枝杆菌。支持诊断的依据还包括胸膜找到结核性肉芽肿以及胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA ) 增高。
211 痰液检查 传统观点认为, 不伴有肺部病灶的胸膜结
低、创伤小、方便快捷, 且其敏感度与特异度分别高达95%和90%, 因此被广泛采用。不过, 对于淋巴细胞丰富的胸腔积液, 如类风湿性关节炎、支气管肺泡癌、间皮瘤、支原体和衣原体性肺炎、鹦鹉热、肺吸虫病、感染性单核细胞增多症、普鲁菌病、地中海热、组织胞浆菌病、球孢子菌病以及大
核痰检应为阴性, 且不具有传染性。但一项研究显示, 诱导痰培养的单次阳性率就已非常高(52%) , 痰涂片阳性率为
2008年2月第28卷第2期 中国实用内科杂志89
多数脓胸患者, 其胸腔积液ADA 亦可增高。H I V /AI D S 及器官移植术后患者的ADA 活性与免疫正常人群基本相当。
ADA 有两种同工酶, ADA1和ADA2, 均选择性地以脱氧腺
215 胸膜活检 自1955年首次应用以来, 壁层胸膜活检
已成为诊断TPE 敏感度最高的方法。对胸膜组织进行组织学检查可发现肉芽肿性炎、干酪样坏死或抗酸杆菌。在
TPE 患者中, 50%～97%胸膜活检可发现肉芽肿, 39%～80%可培养出分枝杆菌。即使在未发现肉芽肿的情况下,
苷为底物。ADA1见于所有细胞中, 其活性在淋巴细胞和单核细胞中最高。ADA2主要存在于单核细胞和(或) 巨噬细胞中。一项研究发现, 在TPE 中ADA 活性的增高主要由ADA2引起, 其贡献比的中位值为88%[7]。因此, 对于
ADA 活性高、ADA1/总ADA
活检组织也应进行抗酸杆菌检查。其他的肉芽肿性胸膜炎, 如真菌性疾病、结节病、类风湿关节炎、诺卡菌病等均需要排除。
216 胸腔镜检查 结核可能, 同工酶测定可以进一步提高ADA 在胸腔积液中的诊断价值。
最近, 我们还对英文文献进行了系统评价, 用随机效应模型汇总各研究中ADA 诊断TPE 的敏感度其他指标, 性。结果显示, 次荟萃分析, TPE 92%[95%可信区间(C I ) 为93%], 特异度90%(95%C I 为
89%～91%) , 阳性似然比8182(95%C I 为7105～11104) ,
, 、红斑以及广泛。, 结果认为胸腔, 但也是最昂贵的诊断方法, 具有100%组76%培养阳性率。
3 治疗
311 抗结核药物 未经治疗的TPE 自然病程一般为4～16周, 其中43%～65%病例会在若干年后发展为活动性肺
阴性似然比0110(95%C I 为0107～0114) , 诊断优势比
105115(95%C I 为68138～167189) 。可见, ADA 诊断TPE
结核或肺外结核[10]。正确诊断与治疗TPE 很重要。根据短程疗法治疗指南, 对于病情严重并伴有广泛或两侧胸腔积液及痰涂片阳性的患者应采用标准方案(急性期治疗使用4种药物:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇, 用2个月, 然后使用异烟肼、利福平维持4个月) 。单纯TPE 则应使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月, 然后使用异烟肼、利福平维持4个月。但有些局限性TPE, 即使完成了6个月的抗痨治疗, 其胸腔积液可能仍迟迟未能完全吸收。
多药耐药结核病(MDR 2T B ) 的出现给结核病治疗构成了严重的威胁。合理使用二线药物、督导治疗、注意临床表现、及时复查影像学和细菌学以及选取最佳时机行手术治疗均是治疗MDR 2T B 的关键。新的治疗方案, 如DOTS 2
Plus (直接观察下短程督导化疗的补充) 目前在开发阶段就
的灵敏度、特异度均较高, 测量胸腔积液中的ADA 有助于诊断TPE 。分析ADA 测定结果应该与临床所见以及常规检验结果相结合。
γ(I F N 2γ) 检测 γ测定对于诊断21414 干扰素2尽管I F N 2γ的诊断TPE 的效率的研究已经广泛展开, 但人们对I F N 2价值仍存有争议。一项较早前发表的meta 分析显示, 胸腔γ测定对TPE 的诊断效率相当高, 但该文并未对积液I F N 2
阳性似然比、阴性似然比以及诊断优势比作出评价[8]。该
meta 分析纳入的是早期13项相关的研究, 此后又有更多
γ浓度测定的临床研究相继报道。最近, 我们再次进I F N 2
γ对TPE 的总诊断效行了新的meta 分析, 旨在阐明I F N 2
率。按照纳入标准最终有22项英文独立研究纳入本meta 分析[9]。应用随机效应模型计算得出总敏感度89%(95%
C I 为87%～92%) , 特异度97%(95%C I 为96%～98%) ,
已显示出对MDR 2T B 治疗的良好效果, 其前景一片光明。
合并有H I V /AI D S 的TPE 患者, 治疗上与非H I V /AI D S 的TPE 患者基本相同。临床医生应该注意高活性的抗病毒药物与抗结核药物之间的相互作用、药物副反应、拮抗作用或免疫重构炎症综合征, 后者常表现为症状加重, 如原有胸腔积液量增加, 或在治疗过程中出现胸腔积液等。
312 糖皮质激素 利用糖皮质激素的抗炎症作用可在抗
阳性似然比2416(95%C I 为1810～3315) , 阴性似然比
0111(95%C I 为0107～0116) , 诊断优势比30112(95%C I
γ测定诊为15912～56919) 。本meta 分析结果显示, I F N 2断结核性胸膜炎的敏感度和特异度均较高, 测定胸腔积液γ浓度有助于诊断结核性胸膜炎, 可结合临床表现中I F N 2
及常规检验结果进行综合分析。
21415 聚合酶链式反应 聚合酶链式反应(PCR ) 在TPE
痨过程加速胸腔积液的吸收并防止胸膜粘连。3项随机试验对TPE 中口服糖皮质激素的作用进行了研究, 按0175～
1mg/(kg ・d ) 的剂量服用4～12周, 发热、胸痛、呼吸困难
培养阳性的胸腔积液100%呈阳性, 而对培养呈阴性的胸腔积液仅30%～60%呈阳性。分枝杆菌基因组在样本倍增后再进行DNA 片段系统扩增, 其敏感度要比仅对单样本进行靶扩增高。对胸膜活检组织进行PCR, 其敏感度为
90%, 特异度为100%, 总准确度与活检培养相当。PCR 的
等临床症状在早期即出现缓解。尽管疗程结束时残留胸腔积液量有减少的趋势, 但随访并未发现其在防止胸膜增厚或粘连方面具有优势。试验组与对照组相比, 肺功能在疗程结束后也基本一样。全部的3项研究均未追踪到患者死亡, 而研究中也无死亡发生。Cochrane 评价认为, 尚没有足够的证据证明激素的应用对TPE 的治疗有效。另外, 有观点认为激素的应用还可能增加了H I V 阳性患者发生机会
优点包括诊断快速、可极大地提高特异度和敏感度、无需受试者具备完整的免疫功能。PCR 的缺点包括费用昂贵、污染风险大、目前常规的诊断手段无法支持该技术操作。
90Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Feb . 2008Vol . 28No . 2
性感染的可能。而相反的观点认为, 应用激素抑制淋巴细胞活化及病毒复制可减缓H I V 疾病的进展。因为不能延长存活期并有可能增加Kaposi 肉瘤的发生风险, 因此目前尚不推荐对合并H I V 感染的TPE 进行激素治疗。
313 胸腔积液抽吸或引流 W yser 等
[11]
文章编号:1005-2194(2008) 02-0090-05
胸膜间皮瘤的诊治与展望
王 平, 梁志欣, 陈良安
中图分类号:R5 文献标志码:A
陈良安, 男。主任医师士研究生导协会呼吸分会副主任委
员、中华医学会中华结核和呼吸分会中青年委员、中华医学会肠内肠外营养学分会常委、全军性病防治专家组副组长、国家自然科学基金评审专家等。并被聘为《中华医学杂
志》、《中华内科杂志》等10多种杂志的编委或特邀审稿人。先后获得国家自然科学基金、国家973课题分题、军队“九五”和“十五”攻关课题等多项课题。获得国家科技进步二等奖2项、军队科技进步二等奖2项、军队科技进步三等奖1项、总医院医疗成果三等奖4项。 关键词:胸膜间皮瘤; 诊断; 治疗
Keywords :p leural mes otheli oma; diagnosis; therapy 胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的胸膜肿瘤, 良性者较少, 恶性胸膜间皮瘤(malignant p leural mes otheli oma,
M P M ) 多见, 早期诊断困难, 预后差。目前在世界范围内其
推荐对TPE 患者
除抗结核治疗外, 还应尽早彻底引流胸腔积液, 但是该方案引起众多争议。台湾一项近期研究对61例接受抗结核标准化疗的TPE 患者进行胸腔积液引流作用的评估, 尽管缓解呼吸困难的时间由8d 缩短至4d, 但胸膜肥厚、发热或其他症状缓解的发生率并无任何差异进行反复抽吸或引流。参考文献
[1]Siebert Jr, M et al . Tubercul ous p leural
effusi on:t w year J ].Chest, 1991, 99:883-886. [2]Berger HW , Mejra E . Tubercul ous p leurisy[J ].Chest, 1973, 63:
88-92.
[3]Ep stein DM , Kline LR, A lbelda S M , et al . Tubercul osis p leural ef 2
fusi ons[J ].Chest, 1987, 91:106-109.
[4]Conde MB, Loivos AC, Rezenda VM, et al . Yield of s putum induc 2
ti on in diagnosis of p leural tubercul osis[J ].Am J Res p ir Crit Care Med, 2003, 167:723-725.
[5]Ki m HJ, Lee HJ, K won SY, et al . The p revalence of pul m onary pa 2
renchy mal tubercul osis in patients with tubercul ous p leuritis[J ].Chest, 2006, 129:1253-1258.
[6]PirasMA, Gakis C, Badr oniM , et al . Adenosine dea m inase activity
in p leural effusi on:an aid t o differential diagnosis[J ].BMJ, 1978, 4:1751-1752.
[7]Ungerer JPJ, Oosthuizen H M , Retief JH, et al . Significance of a 2
denosine dea m inase activity and its is oenzy mes in tubercul ous effu 2si ons[J ].Chest, 1994, 106:33-37.
[8]Greco S, Girardi E,Masciangel o R, et al . Adenosine dea m inase and
[12]
。目前推荐除了
抗结核治疗, 只有在症状严重时才对中等或大量胸腔积液
发病率正逐渐增加, 以英国、南非、澳大利亚、西欧、美国等最为明显, 美国每年约有3000例患者被新确诊为
M P M
[1-2]
γmeasurements for the diagnosis of tubercul ous p leuri 2interfer on 2
sy:a meta 2analysis [J ].I nt J Tuberc Lung D is, 2003, 7:777-786.
。我国目前尚无确切的全国统计学资料, 但据估
计其发病率呈迅速上升趋势。80%MP M 的发生与接触石棉有关, 其他致病因素可能包括感染猿猴病毒40(S V40) 、非特异性工业化合物接触及遗传等[3]。由于石棉仍被广泛应用, 因此预测M P M 的发病率将继续增加并在未来的
10年内达到发病高峰。目前仍然缺乏有效的方法治疗M P M , 其中位存活时间仅为4～12个月,MP M 的诊断和治
γin [9]J iang J, Shi HZ, L iang QL, et al . D iagnostic value of interfer on 2
tubercul ous p leurisy:a meta analysis [J ].Chest, 2007, 131:1133-1141.
[10]Gop i A,Madhavan S M, Shar ma SK, et al . D iagnosis and treat m ent
of tubercul ous p leural effusi on in 2006[J ].Chest, 2007, 131:880-889.
[11]W yser C,W alzl G, S mede ma JP, et al . Corticoster oids in the treat 2
ment of tubercul ous p leurisy:a double 2blind, p lacebo 2contr olled, random ized study[J ].Chest, 1996, 110:333-338.
[12]Lai YF, Chao TY,W ang YH. Pigtail drainage in the treat m ent of
tubercul ous p leural effusi ons:a random ised study [J ].Thorax, 2003, 58:149-151.
2007-10-16收稿 本文编辑:朱冰梅
疗已成为继肺癌之后我们需要面对的另一个医学难题, 需要给予更多的重视和关注。
1 胸膜间皮瘤的诊断
提高MP M 的诊断率尤其是早期诊断率对改善其预后具有重要价值, 近年来对此进行了很多探讨。
作者单位:解放军总医院呼吸科, 北京100853通讯作者:陈良安, 电子信箱:chenla301@2631net
2008年2月第28卷第2期 中国实用内科杂志87
(OK432) 、胞壁佳、假单胞菌、香菇多糖、高聚金葡素、白介
in differential diagnosis[J ].A rch I ntern Med, 1973, 132:857-860.
[2]Rusch VW , Har per GR. Pleural effusi ons in patients with malig 2
nancy//RothJA, Ruckdeschel JC, W eisenburger TH, et al . Tho 2racic oncol ogy[M].Philadel phia:WB Saunders, 1989:594-598. [3]MarelM , Anust ova M, Stasny B , et al . I ncidence of p lerual effusi on
in a well 2defined regi on:ep ide m i ol ogic study in central bohe m ia [J ].Chest, 1993, 104:1486-1489.
[4]Monte S A, Ehya H, LongW T . Positive effusi on cyt ol ogy as the ini 2
tial p resentati of malignancy [J ].1987, 31:448-[5]mbilla Lung Cancer
of the M descri p t ors in the ) editi on of the T NM classificati on of lung cancer[J ].J Thorac Oncol, 2007, 2(8) :686-693.
[6]查人俊, 何长清, 曾闻, 等. 现代肺癌诊断与治疗[M].2版. 北
素22、干扰素等。与化疗药物相比, 生物反应调节剂的不良反应较少, 有效率较高, 可达76%～86%, 已成为目前治疗恶性胸腔积液的主要方法之一[8]。
213 非硬化性刺激药物 为细胞毒性作用药物, 包括52氟
尿嘧啶(52F U ) 、塞替哌等。不良反应轻, 但控制胸腔积液的作用也差, 在过去的几年中应用很广泛, 近几年来逐渐被温和性硬化刺激药物所取代。
214 自体体细胞胸腔内治疗 淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK ) 、肿瘤浸润淋巴细胞(TI L ) 、树突状细胞治疗等生物
疗法也曾应用于恶性胸腔积液的治疗, 有效率为53%～
78%
[9-10]
。
215 其他 ) , , 。采用中医中药如康莱特内注射治疗亦可取得一定的疗效, 且毒副反应小[11]。国内报道采用超大剂量顺铂(DDP ) 胸腔内灌注, 同时静脉滴注硫代硫酸钠中和、解毒血液内DDP 的方法治疗恶性胸腔积液, 有效率达90%
[12]
京:人民军医出版社, 1999:326-342.
[7]赵家美, 瘳美琳, 徐扣凤, 等. 沙培林对癌性胸腔积液的疗效观
察[J ].中华结核和呼吸杂志, 1994, 17(9) :161-163.
[8]陈鸿义, 王俊. 现代胸腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版
社, 1997:71-78.
[9]廖美琳. 肺癌现代治疗[M].上海:上海医科大学出版社,
1998:291-295.
[10]韩宝惠. 现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社,
2002:503-510.
[11]孙黎飞, 刘海平, 徐学明, 等. 肿瘤抗原致敏的树突状细胞联
。细胞毒药物治疗胸腔积液的缺点
为毒副反应较大, 影响后续的全身化疗。
3 恶性胸腔积液的放疗
恶性胸腔积液的放疗可采用:(1) 纵隔放疗:当胸腔积液有乳糜胸时, 可能是肿瘤侵犯胸导管所致, 纵隔放疗可适当控制乳糜胸。淋巴瘤放疗有效率达68%, 转移性肿瘤患者的有效率约为50%。(2) 胸膜放疗:可采用移动电压技术对发生积液的一侧胸膜进行放疗, 有报道经胸膜放疗的
10例患者中7例的恶性胸腔积液得到控制。4 胸膜部分切除术
合I L 22活化的淋巴细胞胸腹腔输注治疗晚期癌性胸腔积液
[J ].中国肿瘤生物治疗杂志, 2001, 8(4) :281-284. [12]殷宪森, 李梅林. 国产药物治疗恶性胸腔积液的现状[J ].肿
瘤防治杂志, 2001, 8(6) :686-688.
2007-10-14收稿 本文编辑:朱冰梅
文章编号:1005-2194(2008) 02-0087-04
仅限于其他方法无法控制的恶性胸腔积液, 如局限性恶性胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液的预后较差, 治疗应全面考虑, 既要兼顾局部又要考虑到后续的全身和局部治疗。治疗时应首先判断胸腔积液是可治疗的还是姑息性的, 对化疗敏感者如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等应积极采取全身化疗和放疗, 使胸腔积液吸收或完全消退, 达到治愈; 而其他类型的恶性胸腔积液以姑息性疗法为主, 术后应积极治疗原发病。
5 靶向治疗
结核性胸腔积液的
诊断与治疗
施焕中
中图分类号:R5 文献标志码:A
临床上肺外结核越来越多, 结核性胸腔积液(TPE ) 是肺外结核中第2种常见的形式, 仅次于淋巴结结核。结核病患者中约5%会发生TPE [1]。
靶向治疗是近3年来肺癌治疗领域中最新的治疗方法, 对于靶向获益人群如腺癌、非吸烟者的有效率较高, 对于合并少量恶性胸腔积液者, 已有研究显示具有较好的效果。参考文献
[1]L ight R W , Er ozan YS, Ball WC . Cells in p leural fluid:their value
1 临床特点
多数TPE 呈急性发病, 约1/3患者在1周内出现症状,
作者单位:广西医科大学第一附属医院广西医科大学呼吸疾病研究所, 南宁530021
电子信箱:shihuanzhong@sina . com
88Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Feb . 2008Vol . 28No . 2
施焕中, 男。医学博士、教授。现任广西医科大学呼吸疾病研究所所长。兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中华内科杂
志》等多种医学期刊编委。2004年入选首批新世纪百千万人才工程国家级人选以及国家教育部“新世纪优秀人才支持计划”; 荣获吴阶平医学研究奖———保罗・研究奖, 被授予“”称号; 吸医师奖”。1, 主编2部, 副主编1部; SC I 论文26篇, 累计影响因子12615, 被S C I 杂志引用450余次。 关键词:胸膜疾病; 胸腔积液; 结核病
Keywords :p leural diseases; p leural effusi on; tubercul osis
2/3患者在1个月内出现症状。最常见的症状是胸膜性疼
12%
[4]
。即使X 线胸片上肺实质正常的患者, 其诱导痰培
养的阳性率仍可达55%。
212 结核菌素试验 对于结核病低发或无疫苗地区, 结核
菌素试验结果阳性往往是诊断TPE 的一个有力证据, 但仍有1/3患者结核菌素试验阴性。这主要因为:(1) 免疫抑制状态或严重营养不良。(2) 新近感染。(3) 外周血特异性T 淋巴细胞被循环的单核细胞所抑制。(4) 胸膜腔中T 淋巴细胞的纯化蛋白衍化物被螯和。但是, 6～8周后复查结核菌素试验, 结果几乎全都变为阳性。
213 TPE X 、、胸膜肥厚以TPE 。CT 增强扫描可显示相关的实质性损伤以及淋巴结病变, 因此可提高诊断的准确度。TPE 患者进行胸部CT 扫描可以发现, 86%合并肺实质损伤, 37%显示活动性肺结核[5]。另外, CT 还可以发现TPE 的并发症, 如胸膜肥厚、钙化、局限性渗出、脓胸、自溃性脓胸和支气管胸膜瘘。
214 胸腔穿刺术
21411 胸腔积液检查 典型的TPE 为草黄色澄清液, 有
时可混浊或呈浆液性但绝对不会呈明显血性。TPE 性质一般为渗出性, pH 值通常为7130～7140, 但20%的TPE pH 值3133mmol/L,约15%的TPE 葡萄糖浓度5%, 但感染H I V 的患者TPE 却可见到大量的间皮细胞。另外, 除非合并气胸或胸腔穿刺后合并胸腔出血, 否则TPE 中很少出现嗜酸粒细胞增多。
21412 胸腔积液涂片与培养 用Zeihl Neelsen 染色直接
痛(75%) 和干咳(70%)
Ep stein 等
[3]
[2]
。TPE 好发于年轻人, 平均发病
年龄为28岁, 而肺实质性结核的平均发病年龄为54岁。
发现, 继发性肺结核患者发生TPE 的中位年龄
有所升高(56岁) 。因此, 对于任何一个成年或老年单侧胸腔积液的患者都应该考虑到胸膜结核。
典型的TPE 为少到中等量的单侧胸腔积液, 通常不超过单侧胸腔的2/3。人类免疫缺陷病毒(H I V ) 阳性的TPE 患者年龄往往较大, 其胸腔积液涂片和结核分枝杆菌培养以及胸膜活检的阳性率较高, 病灶播散率也较高。H I V 阳性患者也更易出现发热、呼吸困难、盗汗、乏力、腹泻、明显气促、肝脾大和淋巴结病。这些患者往往结核菌素试验阴β22性、血红蛋白低、微球蛋白高; 胸腔积液实验室检查往往显示白蛋白低、球蛋白高。
慢性结核性脓胸是胸膜腔内的慢性活动性感染的一种表现, 与TPE 相比较少见。结核性脓胸常由以下途径引起:(1) 由合并大量胸腔积液的原发性TPE 进展而来。(2) 胸部淋巴结或横膈下病灶直接蔓延至胸膜腔。(3) 血型播散。(4) 肺切除术后。慢性结核性脓胸常规X 线胸片即可发现异常。
2 诊断
TPE 的确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检中找到结
检测胸腔积液要求杆状菌的密度达10000/mL,因此, 该法的抗酸杆菌(AF B ) 检出率20%。胸腔积液培养需要至少10～
100个活菌, 因此阳性率可达12%～70%, 绝大多数病例显
示TPE 中胸腔积液培养阳性的比例
21413 ADA 检测 Piras 等
[6]
在1978年首次报道了TPE
患者ADA 含量显著增高。随后的各种研究发现, 如果胸腔积液中ADA >70U /L,则高度提示结核; 反之, 如果ADA
40U /L, 则基本上可以排除结核。由于ADA 检测不但成本
核分枝杆菌。支持诊断的依据还包括胸膜找到结核性肉芽肿以及胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA ) 增高。
211 痰液检查 传统观点认为, 不伴有肺部病灶的胸膜结
低、创伤小、方便快捷, 且其敏感度与特异度分别高达95%和90%, 因此被广泛采用。不过, 对于淋巴细胞丰富的胸腔积液, 如类风湿性关节炎、支气管肺泡癌、间皮瘤、支原体和衣原体性肺炎、鹦鹉热、肺吸虫病、感染性单核细胞增多症、普鲁菌病、地中海热、组织胞浆菌病、球孢子菌病以及大
核痰检应为阴性, 且不具有传染性。但一项研究显示, 诱导痰培养的单次阳性率就已非常高(52%) , 痰涂片阳性率为
2008年2月第28卷第2期 中国实用内科杂志89
多数脓胸患者, 其胸腔积液ADA 亦可增高。H I V /AI D S 及器官移植术后患者的ADA 活性与免疫正常人群基本相当。
ADA 有两种同工酶, ADA1和ADA2, 均选择性地以脱氧腺
215 胸膜活检 自1955年首次应用以来, 壁层胸膜活检
已成为诊断TPE 敏感度最高的方法。对胸膜组织进行组织学检查可发现肉芽肿性炎、干酪样坏死或抗酸杆菌。在
TPE 患者中, 50%～97%胸膜活检可发现肉芽肿, 39%～80%可培养出分枝杆菌。即使在未发现肉芽肿的情况下,
苷为底物。ADA1见于所有细胞中, 其活性在淋巴细胞和单核细胞中最高。ADA2主要存在于单核细胞和(或) 巨噬细胞中。一项研究发现, 在TPE 中ADA 活性的增高主要由ADA2引起, 其贡献比的中位值为88%[7]。因此, 对于
ADA 活性高、ADA1/总ADA
活检组织也应进行抗酸杆菌检查。其他的肉芽肿性胸膜炎, 如真菌性疾病、结节病、类风湿关节炎、诺卡菌病等均需要排除。
216 胸腔镜检查 结核可能, 同工酶测定可以进一步提高ADA 在胸腔积液中的诊断价值。
最近, 我们还对英文文献进行了系统评价, 用随机效应模型汇总各研究中ADA 诊断TPE 的敏感度其他指标, 性。结果显示, 次荟萃分析, TPE 92%[95%可信区间(C I ) 为93%], 特异度90%(95%C I 为
89%～91%) , 阳性似然比8182(95%C I 为7105～11104) ,
, 、红斑以及广泛。, 结果认为胸腔, 但也是最昂贵的诊断方法, 具有100%组76%培养阳性率。
3 治疗
311 抗结核药物 未经治疗的TPE 自然病程一般为4～16周, 其中43%～65%病例会在若干年后发展为活动性肺
阴性似然比0110(95%C I 为0107～0114) , 诊断优势比
105115(95%C I 为68138～167189) 。可见, ADA 诊断TPE
结核或肺外结核[10]。正确诊断与治疗TPE 很重要。根据短程疗法治疗指南, 对于病情严重并伴有广泛或两侧胸腔积液及痰涂片阳性的患者应采用标准方案(急性期治疗使用4种药物:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇, 用2个月, 然后使用异烟肼、利福平维持4个月) 。单纯TPE 则应使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月, 然后使用异烟肼、利福平维持4个月。但有些局限性TPE, 即使完成了6个月的抗痨治疗, 其胸腔积液可能仍迟迟未能完全吸收。
多药耐药结核病(MDR 2T B ) 的出现给结核病治疗构成了严重的威胁。合理使用二线药物、督导治疗、注意临床表现、及时复查影像学和细菌学以及选取最佳时机行手术治疗均是治疗MDR 2T B 的关键。新的治疗方案, 如DOTS 2
Plus (直接观察下短程督导化疗的补充) 目前在开发阶段就
的灵敏度、特异度均较高, 测量胸腔积液中的ADA 有助于诊断TPE 。分析ADA 测定结果应该与临床所见以及常规检验结果相结合。
γ(I F N 2γ) 检测 γ测定对于诊断21414 干扰素2尽管I F N 2γ的诊断TPE 的效率的研究已经广泛展开, 但人们对I F N 2价值仍存有争议。一项较早前发表的meta 分析显示, 胸腔γ测定对TPE 的诊断效率相当高, 但该文并未对积液I F N 2
阳性似然比、阴性似然比以及诊断优势比作出评价[8]。该
meta 分析纳入的是早期13项相关的研究, 此后又有更多
γ浓度测定的临床研究相继报道。最近, 我们再次进I F N 2
γ对TPE 的总诊断效行了新的meta 分析, 旨在阐明I F N 2
率。按照纳入标准最终有22项英文独立研究纳入本meta 分析[9]。应用随机效应模型计算得出总敏感度89%(95%
C I 为87%～92%) , 特异度97%(95%C I 为96%～98%) ,
已显示出对MDR 2T B 治疗的良好效果, 其前景一片光明。
合并有H I V /AI D S 的TPE 患者, 治疗上与非H I V /AI D S 的TPE 患者基本相同。临床医生应该注意高活性的抗病毒药物与抗结核药物之间的相互作用、药物副反应、拮抗作用或免疫重构炎症综合征, 后者常表现为症状加重, 如原有胸腔积液量增加, 或在治疗过程中出现胸腔积液等。
312 糖皮质激素 利用糖皮质激素的抗炎症作用可在抗
阳性似然比2416(95%C I 为1810～3315) , 阴性似然比
0111(95%C I 为0107～0116) , 诊断优势比30112(95%C I
γ测定诊为15912～56919) 。本meta 分析结果显示, I F N 2断结核性胸膜炎的敏感度和特异度均较高, 测定胸腔积液γ浓度有助于诊断结核性胸膜炎, 可结合临床表现中I F N 2
及常规检验结果进行综合分析。
21415 聚合酶链式反应 聚合酶链式反应(PCR ) 在TPE
痨过程加速胸腔积液的吸收并防止胸膜粘连。3项随机试验对TPE 中口服糖皮质激素的作用进行了研究, 按0175～
1mg/(kg ・d ) 的剂量服用4～12周, 发热、胸痛、呼吸困难
培养阳性的胸腔积液100%呈阳性, 而对培养呈阴性的胸腔积液仅30%～60%呈阳性。分枝杆菌基因组在样本倍增后再进行DNA 片段系统扩增, 其敏感度要比仅对单样本进行靶扩增高。对胸膜活检组织进行PCR, 其敏感度为
90%, 特异度为100%, 总准确度与活检培养相当。PCR 的
等临床症状在早期即出现缓解。尽管疗程结束时残留胸腔积液量有减少的趋势, 但随访并未发现其在防止胸膜增厚或粘连方面具有优势。试验组与对照组相比, 肺功能在疗程结束后也基本一样。全部的3项研究均未追踪到患者死亡, 而研究中也无死亡发生。Cochrane 评价认为, 尚没有足够的证据证明激素的应用对TPE 的治疗有效。另外, 有观点认为激素的应用还可能增加了H I V 阳性患者发生机会
优点包括诊断快速、可极大地提高特异度和敏感度、无需受试者具备完整的免疫功能。PCR 的缺点包括费用昂贵、污染风险大、目前常规的诊断手段无法支持该技术操作。
90Chinese Journal of Practical I nternalMedicine Feb . 2008Vol . 28No . 2
性感染的可能。而相反的观点认为, 应用激素抑制淋巴细胞活化及病毒复制可减缓H I V 疾病的进展。因为不能延长存活期并有可能增加Kaposi 肉瘤的发生风险, 因此目前尚不推荐对合并H I V 感染的TPE 进行激素治疗。
313 胸腔积液抽吸或引流 W yser 等
[11]
文章编号:1005-2194(2008) 02-0090-05
胸膜间皮瘤的诊治与展望
王 平, 梁志欣, 陈良安
中图分类号:R5 文献标志码:A
陈良安, 男。主任医师士研究生导协会呼吸分会副主任委
员、中华医学会中华结核和呼吸分会中青年委员、中华医学会肠内肠外营养学分会常委、全军性病防治专家组副组长、国家自然科学基金评审专家等。并被聘为《中华医学杂
志》、《中华内科杂志》等10多种杂志的编委或特邀审稿人。先后获得国家自然科学基金、国家973课题分题、军队“九五”和“十五”攻关课题等多项课题。获得国家科技进步二等奖2项、军队科技进步二等奖2项、军队科技进步三等奖1项、总医院医疗成果三等奖4项。 关键词:胸膜间皮瘤; 诊断; 治疗
Keywords :p leural mes otheli oma; diagnosis; therapy 胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的胸膜肿瘤, 良性者较少, 恶性胸膜间皮瘤(malignant p leural mes otheli oma,
M P M ) 多见, 早期诊断困难, 预后差。目前在世界范围内其
推荐对TPE 患者
除抗结核治疗外, 还应尽早彻底引流胸腔积液, 但是该方案引起众多争议。台湾一项近期研究对61例接受抗结核标准化疗的TPE 患者进行胸腔积液引流作用的评估, 尽管缓解呼吸困难的时间由8d 缩短至4d, 但胸膜肥厚、发热或其他症状缓解的发生率并无任何差异进行反复抽吸或引流。参考文献
[1]Siebert Jr, M et al . Tubercul ous p leural
effusi on:t w year J ].Chest, 1991, 99:883-886. [2]Berger HW , Mejra E . Tubercul ous p leurisy[J ].Chest, 1973, 63:
88-92.
[3]Ep stein DM , Kline LR, A lbelda S M , et al . Tubercul osis p leural ef 2
fusi ons[J ].Chest, 1987, 91:106-109.
[4]Conde MB, Loivos AC, Rezenda VM, et al . Yield of s putum induc 2
ti on in diagnosis of p leural tubercul osis[J ].Am J Res p ir Crit Care Med, 2003, 167:723-725.
[5]Ki m HJ, Lee HJ, K won SY, et al . The p revalence of pul m onary pa 2
renchy mal tubercul osis in patients with tubercul ous p leuritis[J ].Chest, 2006, 129:1253-1258.
[6]PirasMA, Gakis C, Badr oniM , et al . Adenosine dea m inase activity
in p leural effusi on:an aid t o differential diagnosis[J ].BMJ, 1978, 4:1751-1752.
[7]Ungerer JPJ, Oosthuizen H M , Retief JH, et al . Significance of a 2
denosine dea m inase activity and its is oenzy mes in tubercul ous effu 2si ons[J ].Chest, 1994, 106:33-37.
[8]Greco S, Girardi E,Masciangel o R, et al . Adenosine dea m inase and
[12]
。目前推荐除了
抗结核治疗, 只有在症状严重时才对中等或大量胸腔积液
发病率正逐渐增加, 以英国、南非、澳大利亚、西欧、美国等最为明显, 美国每年约有3000例患者被新确诊为
M P M
[1-2]
γmeasurements for the diagnosis of tubercul ous p leuri 2interfer on 2
sy:a meta 2analysis [J ].I nt J Tuberc Lung D is, 2003, 7:777-786.
。我国目前尚无确切的全国统计学资料, 但据估
计其发病率呈迅速上升趋势。80%MP M 的发生与接触石棉有关, 其他致病因素可能包括感染猿猴病毒40(S V40) 、非特异性工业化合物接触及遗传等[3]。由于石棉仍被广泛应用, 因此预测M P M 的发病率将继续增加并在未来的
10年内达到发病高峰。目前仍然缺乏有效的方法治疗M P M , 其中位存活时间仅为4～12个月,MP M 的诊断和治
γin [9]J iang J, Shi HZ, L iang QL, et al . D iagnostic value of interfer on 2
tubercul ous p leurisy:a meta analysis [J ].Chest, 2007, 131:1133-1141.
[10]Gop i A,Madhavan S M, Shar ma SK, et al . D iagnosis and treat m ent
of tubercul ous p leural effusi on in 2006[J ].Chest, 2007, 131:880-889.
[11]W yser C,W alzl G, S mede ma JP, et al . Corticoster oids in the treat 2
ment of tubercul ous p leurisy:a double 2blind, p lacebo 2contr olled, random ized study[J ].Chest, 1996, 110:333-338.
[12]Lai YF, Chao TY,W ang YH. Pigtail drainage in the treat m ent of
tubercul ous p leural effusi ons:a random ised study [J ].Thorax, 2003, 58:149-151.
2007-10-16收稿 本文编辑:朱冰梅
疗已成为继肺癌之后我们需要面对的另一个医学难题, 需要给予更多的重视和关注。
1 胸膜间皮瘤的诊断
提高MP M 的诊断率尤其是早期诊断率对改善其预后具有重要价值, 近年来对此进行了很多探讨。
作者单位:解放军总医院呼吸科, 北京100853通讯作者:陈良安, 电子信箱:chenla301@2631net