三、简答题
1、简述急性左心衰病人给氧时应注意的问题？为什么？给患者吸氧时应与患者作哪些相关的沟通？
答：给氧时应在湿化瓶中加入酒精，浓度为30-50%酒精，因为酒精可以降低肺内泡沫的表面张力，使其破裂，消除泡沫，扩大气体和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。要给予高流量吸氧（6-8L/分）。（2分）给氧时，应告知患者吸氧的目的是通过吸入氧气，提高肺泡内氧分压、血氧含量和动脉血氧饱和度，纠正缺氧症状，促进代谢。（1分）并指导患者:⑴有效呼吸；⑵告知患者不要自行摘除鼻导（面罩）管或者自行调节氧流量；⑶告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员；⑷告知患者有关用氧安全的知识，防震、防热、防火、防油。（2分）
2、无菌技术操作的原则是什么？
答：无菌技术操作的原则是：
⑴环境准备：无菌操作室及操作台面清洁、定期消毒，台面保持干燥、平坦；操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬；物品布局合
⑵个人准备：戴好帽子和口罩，洗手，必要时修剪指甲，取下手表，穿无菌衣，戴无菌手套。（0.5分）
⑶明确无菌物品及非无菌物品：无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志；（0.5分）无菌物品不可暴露于空气中，应保存于无菌包或无菌容器中；（0.5分）无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；（0.5分）无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。（0.5分）
⑷明确无菌区及非无菌区：进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；（0.5分）取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品；（0.5分）避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；（0.5分）非无菌物品应远离无菌区。（0.5分）
3、病理情况下尿液的颜色可有哪些变化？
答：⑴血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色。见于急性肾小球肾炎、结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染。
⑵血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，形成血尿，呈浓茶色、酱油样色。见于血型不合的输血、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红蛋白尿。（1.5分）
⑶胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。见于阻塞性黄疽和肝细胞性黄疽。（1分）
⑷乳糜尿：因尿液中含有淋巴液，故尿呈乳白色。见于丝虫病。（1分）
4、如何给长期输液的患者应用静脉留置针技术？
答：⑴遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。（0.5
⑵告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。（0.5分）
⑶评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。（0.5分） ⑷选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。（1分）
⑸严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。（0.5分）
⑹嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。（1分）
⑺每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。（0.5分）
⑻采取有效封管方法，保持输液通道通畅。（0.5分）
四、案例分析题
1、70岁, 男性患者，身高1米51，体重有72公斤。高血压史、糖尿病史10余年、平时不规则服药。有烟酒嗜好。近几天，右上肢发麻乏力，行走持物不稳，头昏，即服降压药，今晨起床时，倾跌于地，家人扶起后，发现右侧肢体活动不变，口水流出，说话不清，但神志清楚，急送入院，诊断为左侧脑梗塞。准备给与溶栓、扩血管等治疗。体检：体温37℃ ，脉率74次／分，呼吸率18次／分，血压180／106mmhg 。右上、下肢瘫痪，肌力１级。
请解答：⑴发生脑梗死主要诱因是哪些？
⑵主要的护理措施？
答：1. 主要诱因有：⑴高血压、糖尿病未能控制；⑵短暂性脑缺血发作. 和脑卒中未及时就医；⑶吸烟和酗酒；⑷超重。（2分）
2.护理措施： ⑴一般护理：①休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头部不宜过高；②安全护理：偏瘫者要加床挡防止坠床，行走不稳者有人扶走，防止受伤。感觉障碍者禁止使用热水袋，防止烫伤；③保持呼吸道通畅：防止误吸，并发肺部感染者，定时更换卧位、拍背、必要时吸痰，防止痰液坠积；④饮食护理：进食低盐、低脂、清淡易消化高蛋白食物。鼓励病人多饮水、多食含粗纤维食物，防止发生便秘；⑤生活护理：加强皮肤护理， 2～3小时翻身1次，防止压疮。做好大小便护理，保持会阴部清洁。小便失禁给予留置导尿，并按留置尿管的护理常规进行护理。（4分） ⑵用药护理：①使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫淤斑等；②使用血管扩张药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化、减慢输液滴速（一般小于30滴/分），并注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现上述症状及时报告医师处理。（4分）
⑶症状护理：①瘫痪肢体应将肢体置于功能位，早期进行被动活动和按
摩，病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼，并逐渐加强活动量；②失语病人应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导病人；③吞咽困难的病人给病人提供充足的进餐时间，不能使用吸水管，根据病情选择软饭、半流或糊状食物，进食后保持坐立位30-60分钟，防止食物反流。床边备有吸引装置，防止误吸。不能进食者，遵医嘱予鼻饲，做好留置胃管的护理。（4分）
⑷心理护理：给病人提供相关疾病、治疗及预后的可靠信息。关心尊重
病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，克服焦躁、悲观情绪。（1分）
2、2、男性，42岁，2周前无意中发现颈前区有一肿块。无任何不适。体检示：颈前区偏左有一肿块3cm ×2cm ，质中等，边界不清，随吞咽活动，无触痛，放射性核素扫描见左甲状腺有一冷结节。临床拟诊“甲状腺占位性病变”收入院，完善术前准备后行手术治疗；术中病理证实为“甲状腺乳头状腺癌”，即行左侧甲状腺全切、右侧甲状腺次全切除术。回病房后4h ，病人主诉胸闷、气急， 出现颈部增粗，呼吸困难，发绀。
请分析：⑴甲状腺术后出现呼吸困难的常见原因有哪些? 该病人出现呼吸困难
的原因是什么?
⑵如何做好该病人的急救护理?
⑶预防甲状腺术后病人呼吸困难并发症的措施有哪些?
答：⑴甲状腺术后出现呼吸困难的常见原因为：①术后切口(创面) 出血、血肿压迫气管②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤致声带麻痹。（4分）该病人出现呼吸困难的原因可能是术后切口(创面) 出血。（3分）
⑵须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管或送手术室作进一步检查、止血和其他处理。（3分）
⑶甲状腺术后预防呼吸困难和窒息的主要措施：①加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。②体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取半卧位。③引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。④饮食：术后６h 可进少量温凉流食，要少量慢咽，以免发生呛咳，禁忌过热。⑤急救准备：常规在病床旁放置无菌气管切开包和手套。（5分）
三、简答题
1. 心电监测的注意事项？
答：⑴根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。（0.5分）
⑵密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。（1分）
⑶每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。（0.5分）
⑷正确设定报警界限，不能关闭报警声音。（1分）
⑸定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置（1分）
⑹对躁动患者, 应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。（0.5分）⑺停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。（0.5分）
2. 医院环境的总体要求是什么？病室适宜的温、湿度应是多少？过高或过低对病人有何影响？
答：医院环境的总体要求是安全、舒适、整洁、安静。（1分）
病室温度一般以18-22℃为宜，新生儿室、老年科室以及检查、治疗时室温应略高，以22-24℃为宜。室温过高不利于体热的散发，干扰消化及呼吸功能，使人烦躁，影响体力恢复；室温过低则使人畏缩，缺乏动力，病人在接受治疗和护理时易受凉。（2分）
病室湿度一般以50%～60％为宜。湿度过高空气潮湿，细菌易于繁殖，同时水分蒸发减少，病人感到气闷不适，对患有心、肾疾病的病人尤为不利；湿度过低，室内空气干燥，人体会蒸发大量水分，引起口干、咽痛、烦渴等，尤其对呼吸道疾患或气管切开的病人不利。（2分）
3. 代谢性酸中毒护理要点有哪些?
答：⑴仔细记录24小时出人液量及病人体重的改变，遵医嘱输注等渗盐水或平衡盐液以纠正水、电解质紊乱。（1分）
⑵密切观察呼吸的频率及深度的变化，根据血浆HCO2－丢失情况补充碱性溶液。（1分）
⑶注意神志改变，保护病人，适当使用安全措施，如使用床栏或移除障碍物，避免发生潜在损伤。（1分）
⑷合并高钾血症时，应密切观察心率变化，及时发现心律紊乱并报告医师。（1分）
⑸在纠正酸中毒的过程中，补碱不宜过速、过量，应注意可能出现的医源性碱中毒（1分）
4. 根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（试行）的规定，护士实施的护理工作包括哪些内容？
答：护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（1分）护士实施的护理工作包括：
⑴密切观察患者的生命体征和病情变化。（1分）
⑵正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。（1分） ⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（1分）
⑷提供护理相关的健康指导。（1分）
四、案例分析题
1、女性，39岁，农民。因突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗。查体：病人神志淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40．1℃、P136次／分钟、R36次／分钟、BP72／54mmHg 。尿量少。血常规检查：白细胞计数26×109／L 、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。B 超检查：胆总管结石、胆总管扩张。
请分析：⑴病人在胆道感染基础上出现了什么状况?
⑵目前病人存在的主要护理诊断／问题有哪些?
⑶应采取哪些护理措施?
1答：⑴病人在胆道感染基础上并发感染性休克。（2分）
⑵主要护理诊断/问题：（3分）
①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；
②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失凋有关；
③高热，与胆道细菌感染有关；
④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；
⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关； ⑥潜在并发症：DIC 、肾衰竭、呼吸衰竭等。
⑶护理措施：
①按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。（2分）
②保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧(6～8L/min)。（1分）
③密切观察意识、生命体征、CVP 、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及DIC 、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理。（2分）
④按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，观察输液局部情况，防止药液外渗，并根据监测结果调整药物浓度和滴速。（2分）
⑤做好病人的皮肤护理，保持其衣被等清洁、干燥，以防压疮发生。口腔护理2次/日。（1分）
⑥禁食并积极做好术前准备，争取尽快手术解除胆道梗阻。（1分）
⑦心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。（1分）
2、病人男性, 主述心悸乏力两天, 心电图检查发现p 波消失, 代之以大小不等, 形态各异的f 波, 频率为350-600次/分,QRS 波群间距绝对不规则。 根据其心电图特点, 你认为：
⑴最有可能的诊断是什么? 临床听诊的特点有哪些?
⑵主要的护理诊断？
⑶护理措施有哪些？
2答：⑴可能的诊断是房颤。（2分）听诊特点是：①心律完全不规则；②第一心音强弱不等；③脉率〈心率，即脉短绌。（3分）
⑵主要的护理诊断：①活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺
氧有关。
②焦虑：心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。③潜在并发症：心跳骤停。（3分）
⑶护理措施：
①一般护理：卧床休息，戒烟限酒，为病人创造良好的休息环境，协助做好生活护理。（1分）
②用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。（1分）
③心电监护：持续心电监测，做好护理记录，一旦发现异常立即报告医师，做出紧急处理。（1分）
④吸氧：必要时给予低流量氧气吸入1～3升/分。（1分）
⑤密切观察病情变化：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无胸闷、心悸、头晕、晕厥、抽搐，防止发生阿斯综合征。两人同时数心率和脉率并记录。（1.5分）
⑥饮食：给予低脂、易消化饮食，不含兴奋性饮料和刺激性食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅。尽量不用含有咖啡因的饮料如茶、可乐、咖啡。（1分）
⑦做好心理护理，消除紧张情绪。（0.5分） 三、简答题 1. 预防青霉素过敏反应的措施有哪些？ 答：⑴严格：执行查对制度（0.5分） ⑵询问：过敏史、家族史、用药史。（1分） ⑶先做：在未用药前，根据医嘱先做过敏试验，阴性者方可使用。（0.5分） ⑷准备：备急救用物，做过敏试验时带盐酸肾上腺素备急用（0.5分） ⑸禁做：已知有青霉素过敏者禁止做过敏试验。（0.5分） ⑹重做：停药3天或更换批号时，应重新做试验。（0.5分） ⑺注明：试验结果阳性者，应按规定在相关资料上注明阳性，以示提醒。（0.5分） ⑻现用现配：因青霉素水溶液在室温下易产生过敏物质，引起过敏反应。还可使药物效价降低，影响治疗效果，所以要现用现配。（0.5分） ⑼观察：首次注射后观察30分钟，防止迟缓过敏反应的发生。（0.5分） 2. 慢性肾炎病人要给予什么饮食? 为什么 答：慢性肾炎病人要给予优质低蛋白、低磷饮食。（1分） 因为慢性肾炎的治疗目的是防止或延缓肾功能进行性减退，而高蛋白饮食可引起肾小球的高滤过和高灌注而导致肾小球硬化。高磷饮食亦可加快肾衰发展速度，且可导致严重并发症继发性甲状旁腺功能亢进。而优质蛋白饮食生物利用度高，避免产生大最非蛋白氮等代谢产物加重肾脏负担，故给予优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注、高滤过状态，延缓肾小球硬化，减轻肾脏负担，防止或延缓肾功能减退。（4分） 3. 使用胰岛素时的护理要点有哪些？ 答：⑴未开启的胰岛素应置于2一8℃保存，不能冷冻，使用中的胰岛素室温(25℃以下) 保存不超过30天。（0.5分） ⑵使用时严格“三查七对”查看药品的有效期、外观、剂型、剂量等（1 ⑶预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需将短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀。（1分） ⑷大多数成人捏起皮肤90。进针，瘦者及儿童45。进针，避免进人肌肉。） ⑸可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部(脐周5cm 内不注射) 等处皮下注射，轮换注射部位，两次注射点相隔两横指宽，以免形成局部硬结，影响吸收及疗效。（0.5分） ⑹吸收速度从快到慢依次为腹部→上臂→大腿→臀部。运动时吸收加快，故应避免选择运动肢体处注射。（0.5分） ⑺注意胰岛素注射器及注射笔的合理使用，避免因重复使用而造成局部感染。 ⑻加强病人的健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及救。
4. 哪些因素可影响测量血压的准确性? 如何准确测量？ 答：⑴病人的情绪、运动影响血压的准确性，因此测血压前应休息20分钟。 ⑵袖带的宽、窄，松、紧影响血压准确性。应根据测量患者的年龄（成人、儿童）部位选择合适的袖带，袖带松紧以能放入一指为宜。（1分） ⑶血液重力作用影响血压准确性，因此测量时应作到肱动脉搏动处与心脏及血压计的O 点在同一水平位。坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时和腋中线平。（1分） ⑷肢体的血循环有无障碍，影响血压准确性，所以偏瘫病人应在健侧测量血压。 ⑸血压计本身的误差影响测量血压的准确性，因此应定时检测血压计 ⑹开放充气球活门的速度影响测量准确性，因此开放气门不可过快，放气速度水银每秒下降4mmHg 。（0.5分） ⑺听诊器胸端不可压在袖带下，否则能影响血压值的准确性，可致血压值偏低。
11、女性，5l 岁。4个月前无意中发现左侧乳房内无痛性肿块，肿块初起时较小，近1个月来生长较快。体检：两侧乳房大小对称，外形无改变，无乳头溢液，左侧乳房外上象限可扪及质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可扪及多个散在可推动的淋巴结。考虑为乳癌，拟行手术治疗收治入院。
请问：⑴护理评估的主要内容有哪些? 主要的护理诊断？
⑵术后患侧上肢如何护理？
⑶应如何指导病人进行患肢功能锻炼？
. 答：⑴护理评估主要包括：①健康史：与乳腺癌发病相关的高危因素，包括性别、年龄、月经史、生育史、哺乳史、家族史等。②目前身体状况：局部及全身情况及伴发疾病情况等。③心理、社会状况：了解患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握状况，患者及家属对疾病的看法、认识、反应及适应水平，家庭经济与社会支持情况。（4分） 主要的护理诊断：（3分） ①饮食∕卫生∕入厕自理缺陷：与术后患侧上肢活动受限有关。 ②自我形象紊乱 与手术切除患侧乳房引起的躯体形象改变有关。 ③有皮肤完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢引流不畅、头静脉结扎、腋静脉栓塞或感染有关 ④知识缺乏 缺乏术后患肢功能锻炼的知识 ⑤潜在并发症 出血、患侧上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死。 ⑵术后预防患肢肿胀：①术后勿在患肢测血压、抽血、静脉注射和肌肉注射。②平卧时患肢下方垫枕抬高10°-15°；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时患肢用吊带托起。③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。（3分） ⑶功能锻炼：①术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。（1分）②术后1~3天：进行上肢肌肉的等长收缩。（1分）③术后4-7天：用患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食。（1分）④术后1-2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼，幅度根据个人情况而定，10日内不外展肩关节。（1分）⑤术后15天后行患侧上肢外展抬高爬墙运动，以循序渐进的幅度，直至患侧手能越过头顶触摸到对侧耳廓，以促进患肢血液、淋巴液的回流。（1分）
2. 2、患者女性，较瘦，近来感冒咳嗽，在一阵剧烈咳嗽后，突然出现右侧胸部刀割样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，并有胸闷、气急加剧、异常烦
躁，精神紧张。体检可见气管向左侧移位，患者胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X 线检查，右侧胸部透亮度增加，无肺纹理可见。
请问：⑴目前病人发生了什么状况？
⑵需采取什么紧急措施？
⑶主要护理措施？
答：⑴应考虑患者并发了自发性气胸. （2分） ⑵需采取的首要紧急措施排气减压, 解除呼吸困难, 使肺及早复张, 抽出胸腔气体或进行胸腔闭式引流（3分） ⑶护理措施： 一般护理：①绝对卧床休息，取半卧位或坐位。勿用力咳嗽，剧咳者给予镇咳药，以防胸内压增高，裂口扩大，同时安慰病员，消除紧张情绪。②密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、面色等变化，观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度及早发现并发症。（3分） 症状护理：①给予氧气吸入，以促进胸腔积气吸收；②备好急救物品，如吸引器，闭式引流装置、胸穿包等，有严重呼吸困难时，立即配合医师施行胸腔抽气减压，直到呼吸平稳为止；③抽气完毕仍须观察病情，如抽气不久发生胸痛、呼吸急促、烦躁不安等症状，提示有张力性气胸发生的可能，及时报告医师行闭式引流术。（3分） 用药护理：①按医嘱给予止痛药，及时评价止痛效果，并观察可能出现的副作用；②按医嘱给予适当的止咳药物，但痰液粘稠者禁用中枢性镇咳剂，如可待因糖浆等。（3分） 心理护理：关心病人，稳定患者情绪，减轻病人的不适。（1分） 三、简答题 1. 病人输液过程中出现溶液不滴，应考虑什么原因？如何处理？ 答：⑴针头斜面紧贴血管壁：可调整针头方向或适当变换肢体位置，直到滴入通畅为止。（1分） ⑵针头滑出血管外：应更换针头，另选血管，重新穿刺。（0.5分） ⑶针头阻塞：应更换针头，另选血管，重新穿刺。（1分） ⑷压力过低：适当抬高输液瓶位置或降低肢体位置。（1分） ⑸静脉痉挛：可在肢体穿刺部位上方实施热敷。（1分） ⑹输液管扭曲受压：检查病人 肢体位置，排除扭曲、受压因素，保持输液管通畅。（0.5分） 2. 高血压病人的护理健康教育包括哪些内容? 答：⑴向病人及家属解释原发性高血压的确切病因尚不明确，但与精神因素、钠摄人量、肥胖等因素有关，可针对这些因素进行预防和治疗。（1分） ⑵指导病人建立健康的生活方式:低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃蔬菜和水果; 戒烟、控制饮酒; 建立运动计划，减轻体重; 保持乐观情绪，避免情绪激动; 生活有规律，不宜过度疲劳。（1.5分） ⑶告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法与不良反应。教育病人必须遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。定时渊量血压并记录，定时门诊复查。（1.5分） ⑷起床或站起时宜慢，以免引起体位性低血压。突发高血压时，应静卧，全身放松并及时就诊。（1分） 3. 如何估计消化道出血病人的出血量? 答：⑴大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5-10 m1（0.5分） ⑵出现黑便表明出血量在50-70ml 以上。一次出血后黑便持续时间取决于排便次数，如每日排便一次，粪便颜色约在3天后恢复正常。（0.5分） ⑶胃内积血量超过250-300rn1时，可引起呕血。（0.5分）
⑷一次出血量在400ml 以下时，一般不引起全身症状。（0.5分） ⑸如出血量超过450-500ml 病人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血。（1分） ⑹如出血量在-500-1000ml ，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血。（1分） ⑺如出血量超过1000ml ，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。（1分） 4. 影响测体温的因素有哪些？针对这些因素如何准确测量体温？ 答：影响测体温的因素有：剧烈活动使肌肉代谢增强，产热增加，进食的冷热可以暂时性地影响口腔温度，强烈的情绪反应、冷热的应用、环境温度的变化以及个体的体温调节机制都对体温有影响。同时不合格的体温计也会影响体温的正确性 （1分） 准确测量体温的方法：⑴向病人解释，测量体温重要性。指导病人正确的测温方法。运动、情绪激动后应休息30分钟测温。（0.5分）⑵测肛温：应在坐浴、灌肠后，30分钟测温。（1分）⑶测腋温：应擦干腋下，紧贴皮肤夹紧，极度消瘦病人勿使用测腋温。（1分）⑷测口温：应在进食、水后，面部作冷热敷后30分钟测温。（1分）⑸应定期检查体温计，防止体温计本身造成的误差。（0.5分） 四、案例分析题
1. 1、男性，38岁，因骑摩托车摔伤头部、右耳流液13小时入院。患者13小时前骑摩托车撞在砖头上摔倒，右侧头部着地，当时一过性神志恍惚，无昏迷P80次/分，R20次/分， BP138/78mmHg。神志清楚，痛苦面容，对答切题。右侧鼻唇沟变浅，右侧皱额差。右耳听力下降，其余神经检查未见异常。胸腹未见异常。四肢肌力及张力正常，深浅反射存在对称，病理反射未引出。头颅摄片示“右颞后线性骨折，长4cm ，并通过颅底”。
请问：⑴请你列出主要的护理诊断及预期目标?
⑵该患者的护理措施?
答：⑴主要的护理诊断（3分） ①有感染的危险：与脑脊液外漏有关。 ②知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。 ③潜在并发症：颅内出血 、颅内压增高、颅内低压综合征。 预期目标 （3分） ①病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 ②病人能够叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当的行为。 ③病人的病情变化能够被及时发现和处理。 ⑶护理措施： ①体位：取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5日。） ②保持外耳道清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。（1分） ③在外耳道口松松的放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑 脊液外漏量。（1分） ④避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。（1分） ⑤严禁耳部滴药，禁止做腰穿。（1分） ⑥密切观察有无颅内感染的迹象。（1分） ⑦根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风类毒素。（1分）
⑧病情观察 注意颅内继发性损伤和颅内低压综合征。（1分）
2. 60岁，男性，口渴、多饮、多尿半年，加重乏力1周。发病以来体重减轻10kg 。其母亲曾患有糖尿病，已病故。查体：血压140/85mmHg，身高 170cm，体重63kg 。神志清楚，心、肺、腹无异常。实验室检查：尿常规：蛋白（－），尿糖（＋ ＋），酮体（－），镜检未见红、白细胞。空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L。诊断为:2型糖尿病。
请问：⑴计算该患者的三餐饮食总热量（每日每千克体重给予热量104.7kJ ）。三餐热量如何分配？
⑵糖尿病的并发症有哪些？
⑶护理措施？
答：1. 总热量=104.7×63=6596.1(KJ)。三餐热量分配:早餐1/5中餐2/5完餐2/5。 2. 糖尿病的急性并发症:①酮症酸中毒；②高渗性非酮症糖尿病昏迷；③乳酸酸中毒；④感染。糖尿病的慢性并发症:①大血管病变:动脉粥样硬化(心、脑、肾、下肢) ；②微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变(外周神经、自主神经) ； ③眼的其他病变:如青光眼、白内障；④糖尿病足 。（3分） 3. 护理措施： ⑴一般护理： ①根据年龄、体重、病情及有无并发症，指导病人进行运动；②遵医嘱按时提供糖尿病饮食，经常检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正；③准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。（3分） ⑵症状护理：①做好血糖的测试和记录，血糖高者嘱多饮水；②一旦出现低血糖，立即测血糖，迅速给病人服甜食和糖水，必要时静脉注射50%的葡萄糖；③对有微血管病变和末稍神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤、碰伤，做好糖尿病足的护理。（3分） ⑶用药护理： ①熟悉降糖药物的分类和作用，按时执行口服降糖药，准确执行其它给药。②按时注射胰岛素，应用胰岛素必须做到剂量准确、进餐准时，严格执行无菌操作，并有计划更换注射部位。（3分）
⑷心理护理：多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，建立战胜疾病的信心，避免太在乎和太不在乎两种偏激态度
三、简答题 1. 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的健康教育内容是什么? 答：⑴病因介绍:指导病人和家属了解本病发病、加重的相关因素，正确对待疾病。（1分） ⑵避免诱发因素:避免吸烟和粉尘、刺激性气味的吸入，注意保暖，改变不良的生活方式，有条件者改变生活环境。（1分） ⑶坚持锻炼:包括呼吸锻炼和全身运动锻炼，以增强肺功能。（0.5分） ⑷营养支待:提供合理的饮食，提高机体抵抗力。（0.5分） ⑸家庭氧疗:严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，每天吸氧10-15小时，氧流量1-2L/min，可明显提高生活质量，延长生命。（1分） ⑹及时就医:若有发热、明显的呼吸困难等不适，应及时就医。（1分） 2. 经鼻气道插管术后护理有哪些? 答：⑴一般护理:保持室内洁净、安静及适宜的温度（18-20℃）、湿度(50%-60%;加强口腔护理，防止感染。（1分） ⑵密切观察病情:密切观察呼吸情况，如有异常应立即检查气管插管有无阻塞，并报告医师处理。（1分） ⑶有效吸痰:因管腔长，吸痰管必须超过导管顶端，吸痰时边吸边旋转吸痰管，每次气管内吸痰时间不应超过15秒，有条件时吸氧后再吸痰。（1分）
⑷湿化气道:充分湿化气道使痰液稀释利于吸出，防止管腔阻塞。（1分） ⑸气囊放气:根据导管的类型，每日定时放气。如气囊压力较好，每日仅需气囊放气1-2次. （1分） 3. 何为短绌脉？多见于何种情况？产生的机制是什么？护士如何测量及记录和绘制？ 答：脉搏短绌指脉率少于心率，脉律完全不规则。多见于心房纤颤病人。由于心房内的异位起搏点发生极高频率的冲动使心肌收缩力强弱不等，有些排血量少的心脏搏动不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2分） 护士给此病人测脉搏时应由两名护士同时测量，一人听心率另一人测脉率计数1分钟，由听心率的护士发“起”、“停”口令。（1分） 记录方式：心率／脉率，如140/98/次/分。（1分） 绘制：脉率以红点●表示，心率以红圈○，均以红笔绘制，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。绌脉时的脉搏和心率之间用红笔划直线。（1分） 4. 特级护理患者的护理内容包括哪些？ 答：⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征。（1分）⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（1分）⑶根据医嘱，准确测量出入量。（1分）⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（1分）⑸保持患者的舒适和功能体位；（0.5分）⑹实施床旁交接班。（0.5分） 四、案例分析题 1. 答：⑴病人出现了肝性脑病。（2分）其他并发症有：上消化道出血、感染、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。（3分） ⑵护理措施： 一般护理：①病人绝对卧床休息，头偏向一侧，避免口腔分泌物进入气管；②限制或禁止蛋白质的摄入，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。待神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，每天20g ，以后每3—5天增加10g ，但短期内不能超过40～50g ／d ，以植物蛋白为主。（3分） 症状护理：①严密观察病情变化，注意肝性脑病的征象；②烦躁者加用床栏，去除假牙、发夹，修剪指甲，加强安全防护，必要时使用约束带，防止意外损伤；③昏迷期按昏迷病人护理；④去除和避免诱发因素，肝性脑病的病人保持大便通畅，便秘者可采用灌肠或导泻的方法清除肠内毒物，灌肠应使用生理盐水或弱酸溶液灌肠（生理盐水1—2L 加用食醋100ML ），改变肠道的PH 值，减少氨的形成，忌用肥皂水灌肠。（4分） 用药护理：禁止给病人应用镇静催眠和麻醉药，防止大量补液，避免快速利尿，保持水电解质和酸碱平衡。（2分） 心理护理：病人清醒后，及时介绍病因与诱发因素，提高自我保健意识。（1分） 2. 答：(1)恶性肿瘤病人常常经历：体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期和平静期。（2分）应根据病人的心理反应和接受程度耐心解释所需实施的治疗方案，因人而异地进行心理护理。另外，肿瘤病人在治疗过程中, 心理反应复杂而强烈，既渴望手术，又惧怕手术，顾虑重重，情绪多变。护理人员应了解病人的心理和情感变化，耐心细致地介绍手术的重要性和必要性。手术的方式等，使病人积极配合手术或其他治疗。（3分） ⑵术前的主要护理措施： ①做好心理护理，消除对手术的恐惧心理，练习在床上排大小便。（1分） ②术前1日手术野备皮，嘱病人沐浴、更衣、剪指甲、理发。（0.5分） ③询问药物过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。（1分） ④按医嘱做输血前检查、验血型，以备手术时输血。（1分）
⑤了解病情及心、肺、肝、肾等重要脏器功能，皮肤有无化脓病灶，如有异常应通报医生。（0.5分） ⑥戒烟，如合并呼吸道感染，按医嘱给予抗生素，雾化吸入等。指导病人有效咳嗽排痰，练习深呼吸。（1分） ⑦术前12小时禁食，4小时禁水。（0.5分） ⑧术前晚间测体温、脉搏1次，并记录在体温单上，有异常及时通知医生。（0.5分） ⑶术后观察要点： ①生命体征、血氧饱和度。(呼吸加快提示缺氧；血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。) （1分） ②胸腔引流的量和性质，全肺切除病人应特别观察水柱波动情况，以防纵隔摆动。（1分） ③并发症：出血、肺炎、肺不张、肺水肿、支气管胸膜瘘等。
（2分） 11
三、简答题
1、简述急性左心衰病人给氧时应注意的问题？为什么？给患者吸氧时应与患者作哪些相关的沟通？
答：给氧时应在湿化瓶中加入酒精，浓度为30-50%酒精，因为酒精可以降低肺内泡沫的表面张力，使其破裂，消除泡沫，扩大气体和肺泡壁接触面，使气体易于弥散，改善气体交换功能。要给予高流量吸氧（6-8L/分）。（2分）给氧时，应告知患者吸氧的目的是通过吸入氧气，提高肺泡内氧分压、血氧含量和动脉血氧饱和度，纠正缺氧症状，促进代谢。（1分）并指导患者:⑴有效呼吸；⑵告知患者不要自行摘除鼻导（面罩）管或者自行调节氧流量；⑶告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护人员；⑷告知患者有关用氧安全的知识，防震、防热、防火、防油。（2分）
2、无菌技术操作的原则是什么？
答：无菌技术操作的原则是：
⑴环境准备：无菌操作室及操作台面清洁、定期消毒，台面保持干燥、平坦；操作前半小时停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬；物品布局合
⑵个人准备：戴好帽子和口罩，洗手，必要时修剪指甲，取下手表，穿无菌衣，戴无菌手套。（0.5分）
⑶明确无菌物品及非无菌物品：无菌物品必须与非无菌物品分开放置，并且有明显标志；（0.5分）无菌物品不可暴露于空气中，应保存于无菌包或无菌容器中；（0.5分）无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；（0.5分）无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。（0.5分）
⑷明确无菌区及非无菌区：进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；（0.5分）取放无菌物品时，应面向无菌区；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品；（0.5分）避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；（0.5分）非无菌物品应远离无菌区。（0.5分）
3、病理情况下尿液的颜色可有哪些变化？
答：⑴血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色。见于急性肾小球肾炎、结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染。
⑵血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，形成血尿，呈浓茶色、酱油样色。见于血型不合的输血、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红蛋白尿。（1.5分）
⑶胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。见于阻塞性黄疽和肝细胞性黄疽。（1分）
⑷乳糜尿：因尿液中含有淋巴液，故尿呈乳白色。见于丝虫病。（1分）
4、如何给长期输液的患者应用静脉留置针技术？
答：⑴遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的原则。（0.5
⑵告知患者留置针的作用、注意事项及可能出现的并发症。（0.5分）
⑶评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。（0.5分） ⑷选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留置针的封管及护理，标明穿刺日期、时间并签名。（1分）
⑸严密观察留置针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉炎表现，及时处理置管相关并发症。（0.5分）
⑹嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等。（1分）
⑺每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。（0.5分）
⑻采取有效封管方法，保持输液通道通畅。（0.5分）
四、案例分析题
1、70岁, 男性患者，身高1米51，体重有72公斤。高血压史、糖尿病史10余年、平时不规则服药。有烟酒嗜好。近几天，右上肢发麻乏力，行走持物不稳，头昏，即服降压药，今晨起床时，倾跌于地，家人扶起后，发现右侧肢体活动不变，口水流出，说话不清，但神志清楚，急送入院，诊断为左侧脑梗塞。准备给与溶栓、扩血管等治疗。体检：体温37℃ ，脉率74次／分，呼吸率18次／分，血压180／106mmhg 。右上、下肢瘫痪，肌力１级。
请解答：⑴发生脑梗死主要诱因是哪些？
⑵主要的护理措施？
答：1. 主要诱因有：⑴高血压、糖尿病未能控制；⑵短暂性脑缺血发作. 和脑卒中未及时就医；⑶吸烟和酗酒；⑷超重。（2分）
2.护理措施： ⑴一般护理：①休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头部不宜过高；②安全护理：偏瘫者要加床挡防止坠床，行走不稳者有人扶走，防止受伤。感觉障碍者禁止使用热水袋，防止烫伤；③保持呼吸道通畅：防止误吸，并发肺部感染者，定时更换卧位、拍背、必要时吸痰，防止痰液坠积；④饮食护理：进食低盐、低脂、清淡易消化高蛋白食物。鼓励病人多饮水、多食含粗纤维食物，防止发生便秘；⑤生活护理：加强皮肤护理， 2～3小时翻身1次，防止压疮。做好大小便护理，保持会阴部清洁。小便失禁给予留置导尿，并按留置尿管的护理常规进行护理。（4分） ⑵用药护理：①使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫淤斑等；②使用血管扩张药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化、减慢输液滴速（一般小于30滴/分），并注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现上述症状及时报告医师处理。（4分）
⑶症状护理：①瘫痪肢体应将肢体置于功能位，早期进行被动活动和按
摩，病情稳定后，应鼓励病人多做主动锻炼，并逐渐加强活动量；②失语病人应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导病人；③吞咽困难的病人给病人提供充足的进餐时间，不能使用吸水管，根据病情选择软饭、半流或糊状食物，进食后保持坐立位30-60分钟，防止食物反流。床边备有吸引装置，防止误吸。不能进食者，遵医嘱予鼻饲，做好留置胃管的护理。（4分）
⑷心理护理：给病人提供相关疾病、治疗及预后的可靠信息。关心尊重
病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，克服焦躁、悲观情绪。（1分）
2、2、男性，42岁，2周前无意中发现颈前区有一肿块。无任何不适。体检示：颈前区偏左有一肿块3cm ×2cm ，质中等，边界不清，随吞咽活动，无触痛，放射性核素扫描见左甲状腺有一冷结节。临床拟诊“甲状腺占位性病变”收入院，完善术前准备后行手术治疗；术中病理证实为“甲状腺乳头状腺癌”，即行左侧甲状腺全切、右侧甲状腺次全切除术。回病房后4h ，病人主诉胸闷、气急， 出现颈部增粗，呼吸困难，发绀。
请分析：⑴甲状腺术后出现呼吸困难的常见原因有哪些? 该病人出现呼吸困难
的原因是什么?
⑵如何做好该病人的急救护理?
⑶预防甲状腺术后病人呼吸困难并发症的措施有哪些?
答：⑴甲状腺术后出现呼吸困难的常见原因为：①术后切口(创面) 出血、血肿压迫气管②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤致声带麻痹。（4分）该病人出现呼吸困难的原因可能是术后切口(创面) 出血。（3分）
⑵须立即配合医生进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，除去血肿，结扎出血的血管或送手术室作进一步检查、止血和其他处理。（3分）
⑶甲状腺术后预防呼吸困难和窒息的主要措施：①加强生命体征观察的同时，注意对呼吸、发音和颈部粗细程度的观察。②体位：病人回病室后取平卧位，血压平稳或全麻清醒后取半卧位。③引流：对手术野放置橡皮片或引流管者，应严密观察引流情况。④饮食：术后６h 可进少量温凉流食，要少量慢咽，以免发生呛咳，禁忌过热。⑤急救准备：常规在病床旁放置无菌气管切开包和手套。（5分）
三、简答题
1. 心电监测的注意事项？
答：⑴根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。（0.5分）
⑵密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。（1分）
⑶每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。（0.5分）
⑷正确设定报警界限，不能关闭报警声音。（1分）
⑸定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置（1分）
⑹对躁动患者, 应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。（0.5分）⑺停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。（0.5分）
2. 医院环境的总体要求是什么？病室适宜的温、湿度应是多少？过高或过低对病人有何影响？
答：医院环境的总体要求是安全、舒适、整洁、安静。（1分）
病室温度一般以18-22℃为宜，新生儿室、老年科室以及检查、治疗时室温应略高，以22-24℃为宜。室温过高不利于体热的散发，干扰消化及呼吸功能，使人烦躁，影响体力恢复；室温过低则使人畏缩，缺乏动力，病人在接受治疗和护理时易受凉。（2分）
病室湿度一般以50%～60％为宜。湿度过高空气潮湿，细菌易于繁殖，同时水分蒸发减少，病人感到气闷不适，对患有心、肾疾病的病人尤为不利；湿度过低，室内空气干燥，人体会蒸发大量水分，引起口干、咽痛、烦渴等，尤其对呼吸道疾患或气管切开的病人不利。（2分）
3. 代谢性酸中毒护理要点有哪些?
答：⑴仔细记录24小时出人液量及病人体重的改变，遵医嘱输注等渗盐水或平衡盐液以纠正水、电解质紊乱。（1分）
⑵密切观察呼吸的频率及深度的变化，根据血浆HCO2－丢失情况补充碱性溶液。（1分）
⑶注意神志改变，保护病人，适当使用安全措施，如使用床栏或移除障碍物，避免发生潜在损伤。（1分）
⑷合并高钾血症时，应密切观察心率变化，及时发现心律紊乱并报告医师。（1分）
⑸在纠正酸中毒的过程中，补碱不宜过速、过量，应注意可能出现的医源性碱中毒（1分）
4. 根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（试行）的规定，护士实施的护理工作包括哪些内容？
答：护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。（1分）护士实施的护理工作包括：
⑴密切观察患者的生命体征和病情变化。（1分）
⑵正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。（1分） ⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。（1分）
⑷提供护理相关的健康指导。（1分）
四、案例分析题
1、女性，39岁，农民。因突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗。查体：病人神志淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40．1℃、P136次／分钟、R36次／分钟、BP72／54mmHg 。尿量少。血常规检查：白细胞计数26×109／L 、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。B 超检查：胆总管结石、胆总管扩张。
请分析：⑴病人在胆道感染基础上出现了什么状况?
⑵目前病人存在的主要护理诊断／问题有哪些?
⑶应采取哪些护理措施?
1答：⑴病人在胆道感染基础上并发感染性休克。（2分）
⑵主要护理诊断/问题：（3分）
①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；
②气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失凋有关；
③高热，与胆道细菌感染有关；
④疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；
⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关； ⑥潜在并发症：DIC 、肾衰竭、呼吸衰竭等。
⑶护理措施：
①按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。（2分）
②保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧(6～8L/min)。（1分）
③密切观察意识、生命体征、CVP 、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及DIC 、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配合处理。（2分）
④按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，观察输液局部情况，防止药液外渗，并根据监测结果调整药物浓度和滴速。（2分）
⑤做好病人的皮肤护理，保持其衣被等清洁、干燥，以防压疮发生。口腔护理2次/日。（1分）
⑥禁食并积极做好术前准备，争取尽快手术解除胆道梗阻。（1分）
⑦心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。（1分）
2、病人男性, 主述心悸乏力两天, 心电图检查发现p 波消失, 代之以大小不等, 形态各异的f 波, 频率为350-600次/分,QRS 波群间距绝对不规则。 根据其心电图特点, 你认为：
⑴最有可能的诊断是什么? 临床听诊的特点有哪些?
⑵主要的护理诊断？
⑶护理措施有哪些？
2答：⑴可能的诊断是房颤。（2分）听诊特点是：①心律完全不规则；②第一心音强弱不等；③脉率〈心率，即脉短绌。（3分）
⑵主要的护理诊断：①活动无耐力：与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺
氧有关。
②焦虑：心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。③潜在并发症：心跳骤停。（3分）
⑶护理措施：
①一般护理：卧床休息，戒烟限酒，为病人创造良好的休息环境，协助做好生活护理。（1分）
②用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。（1分）
③心电监护：持续心电监测，做好护理记录，一旦发现异常立即报告医师，做出紧急处理。（1分）
④吸氧：必要时给予低流量氧气吸入1～3升/分。（1分）
⑤密切观察病情变化：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无胸闷、心悸、头晕、晕厥、抽搐，防止发生阿斯综合征。两人同时数心率和脉率并记录。（1.5分）
⑥饮食：给予低脂、易消化饮食，不含兴奋性饮料和刺激性食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅。尽量不用含有咖啡因的饮料如茶、可乐、咖啡。（1分）
⑦做好心理护理，消除紧张情绪。（0.5分） 三、简答题 1. 预防青霉素过敏反应的措施有哪些？ 答：⑴严格：执行查对制度（0.5分） ⑵询问：过敏史、家族史、用药史。（1分） ⑶先做：在未用药前，根据医嘱先做过敏试验，阴性者方可使用。（0.5分） ⑷准备：备急救用物，做过敏试验时带盐酸肾上腺素备急用（0.5分） ⑸禁做：已知有青霉素过敏者禁止做过敏试验。（0.5分） ⑹重做：停药3天或更换批号时，应重新做试验。（0.5分） ⑺注明：试验结果阳性者，应按规定在相关资料上注明阳性，以示提醒。（0.5分） ⑻现用现配：因青霉素水溶液在室温下易产生过敏物质，引起过敏反应。还可使药物效价降低，影响治疗效果，所以要现用现配。（0.5分） ⑼观察：首次注射后观察30分钟，防止迟缓过敏反应的发生。（0.5分） 2. 慢性肾炎病人要给予什么饮食? 为什么 答：慢性肾炎病人要给予优质低蛋白、低磷饮食。（1分） 因为慢性肾炎的治疗目的是防止或延缓肾功能进行性减退，而高蛋白饮食可引起肾小球的高滤过和高灌注而导致肾小球硬化。高磷饮食亦可加快肾衰发展速度，且可导致严重并发症继发性甲状旁腺功能亢进。而优质蛋白饮食生物利用度高，避免产生大最非蛋白氮等代谢产物加重肾脏负担，故给予优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注、高滤过状态，延缓肾小球硬化，减轻肾脏负担，防止或延缓肾功能减退。（4分） 3. 使用胰岛素时的护理要点有哪些？ 答：⑴未开启的胰岛素应置于2一8℃保存，不能冷冻，使用中的胰岛素室温(25℃以下) 保存不超过30天。（0.5分） ⑵使用时严格“三查七对”查看药品的有效期、外观、剂型、剂量等（1 ⑶预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需将短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀。（1分） ⑷大多数成人捏起皮肤90。进针，瘦者及儿童45。进针，避免进人肌肉。） ⑸可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部(脐周5cm 内不注射) 等处皮下注射，轮换注射部位，两次注射点相隔两横指宽，以免形成局部硬结，影响吸收及疗效。（0.5分） ⑹吸收速度从快到慢依次为腹部→上臂→大腿→臀部。运动时吸收加快，故应避免选择运动肢体处注射。（0.5分） ⑺注意胰岛素注射器及注射笔的合理使用，避免因重复使用而造成局部感染。 ⑻加强病人的健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及救。
4. 哪些因素可影响测量血压的准确性? 如何准确测量？ 答：⑴病人的情绪、运动影响血压的准确性，因此测血压前应休息20分钟。 ⑵袖带的宽、窄，松、紧影响血压准确性。应根据测量患者的年龄（成人、儿童）部位选择合适的袖带，袖带松紧以能放入一指为宜。（1分） ⑶血液重力作用影响血压准确性，因此测量时应作到肱动脉搏动处与心脏及血压计的O 点在同一水平位。坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时和腋中线平。（1分） ⑷肢体的血循环有无障碍，影响血压准确性，所以偏瘫病人应在健侧测量血压。 ⑸血压计本身的误差影响测量血压的准确性，因此应定时检测血压计 ⑹开放充气球活门的速度影响测量准确性，因此开放气门不可过快，放气速度水银每秒下降4mmHg 。（0.5分） ⑺听诊器胸端不可压在袖带下，否则能影响血压值的准确性，可致血压值偏低。
11、女性，5l 岁。4个月前无意中发现左侧乳房内无痛性肿块，肿块初起时较小，近1个月来生长较快。体检：两侧乳房大小对称，外形无改变，无乳头溢液，左侧乳房外上象限可扪及质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度尚可，同侧腋窝可扪及多个散在可推动的淋巴结。考虑为乳癌，拟行手术治疗收治入院。
请问：⑴护理评估的主要内容有哪些? 主要的护理诊断？
⑵术后患侧上肢如何护理？
⑶应如何指导病人进行患肢功能锻炼？
. 答：⑴护理评估主要包括：①健康史：与乳腺癌发病相关的高危因素，包括性别、年龄、月经史、生育史、哺乳史、家族史等。②目前身体状况：局部及全身情况及伴发疾病情况等。③心理、社会状况：了解患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握状况，患者及家属对疾病的看法、认识、反应及适应水平，家庭经济与社会支持情况。（4分） 主要的护理诊断：（3分） ①饮食∕卫生∕入厕自理缺陷：与术后患侧上肢活动受限有关。 ②自我形象紊乱 与手术切除患侧乳房引起的躯体形象改变有关。 ③有皮肤完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢引流不畅、头静脉结扎、腋静脉栓塞或感染有关 ④知识缺乏 缺乏术后患肢功能锻炼的知识 ⑤潜在并发症 出血、患侧上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死。 ⑵术后预防患肢肿胀：①术后勿在患肢测血压、抽血、静脉注射和肌肉注射。②平卧时患肢下方垫枕抬高10°-15°；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时患肢用吊带托起。③按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。（3分） ⑶功能锻炼：①术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。（1分）②术后1~3天：进行上肢肌肉的等长收缩。（1分）③术后4-7天：用患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食。（1分）④术后1-2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼，幅度根据个人情况而定，10日内不外展肩关节。（1分）⑤术后15天后行患侧上肢外展抬高爬墙运动，以循序渐进的幅度，直至患侧手能越过头顶触摸到对侧耳廓，以促进患肢血液、淋巴液的回流。（1分）
2. 2、患者女性，较瘦，近来感冒咳嗽，在一阵剧烈咳嗽后，突然出现右侧胸部刀割样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，并有胸闷、气急加剧、异常烦
躁，精神紧张。体检可见气管向左侧移位，患者胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X 线检查，右侧胸部透亮度增加，无肺纹理可见。
请问：⑴目前病人发生了什么状况？
⑵需采取什么紧急措施？
⑶主要护理措施？
答：⑴应考虑患者并发了自发性气胸. （2分） ⑵需采取的首要紧急措施排气减压, 解除呼吸困难, 使肺及早复张, 抽出胸腔气体或进行胸腔闭式引流（3分） ⑶护理措施： 一般护理：①绝对卧床休息，取半卧位或坐位。勿用力咳嗽，剧咳者给予镇咳药，以防胸内压增高，裂口扩大，同时安慰病员，消除紧张情绪。②密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、面色等变化，观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度及早发现并发症。（3分） 症状护理：①给予氧气吸入，以促进胸腔积气吸收；②备好急救物品，如吸引器，闭式引流装置、胸穿包等，有严重呼吸困难时，立即配合医师施行胸腔抽气减压，直到呼吸平稳为止；③抽气完毕仍须观察病情，如抽气不久发生胸痛、呼吸急促、烦躁不安等症状，提示有张力性气胸发生的可能，及时报告医师行闭式引流术。（3分） 用药护理：①按医嘱给予止痛药，及时评价止痛效果，并观察可能出现的副作用；②按医嘱给予适当的止咳药物，但痰液粘稠者禁用中枢性镇咳剂，如可待因糖浆等。（3分） 心理护理：关心病人，稳定患者情绪，减轻病人的不适。（1分） 三、简答题 1. 病人输液过程中出现溶液不滴，应考虑什么原因？如何处理？ 答：⑴针头斜面紧贴血管壁：可调整针头方向或适当变换肢体位置，直到滴入通畅为止。（1分） ⑵针头滑出血管外：应更换针头，另选血管，重新穿刺。（0.5分） ⑶针头阻塞：应更换针头，另选血管，重新穿刺。（1分） ⑷压力过低：适当抬高输液瓶位置或降低肢体位置。（1分） ⑸静脉痉挛：可在肢体穿刺部位上方实施热敷。（1分） ⑹输液管扭曲受压：检查病人 肢体位置，排除扭曲、受压因素，保持输液管通畅。（0.5分） 2. 高血压病人的护理健康教育包括哪些内容? 答：⑴向病人及家属解释原发性高血压的确切病因尚不明确，但与精神因素、钠摄人量、肥胖等因素有关，可针对这些因素进行预防和治疗。（1分） ⑵指导病人建立健康的生活方式:低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃蔬菜和水果; 戒烟、控制饮酒; 建立运动计划，减轻体重; 保持乐观情绪，避免情绪激动; 生活有规律，不宜过度疲劳。（1.5分） ⑶告诉病人及家属有关降压药的名称、剂量、用法与不良反应。教育病人必须遵医嘱服药，不可随意增减药量或突然撤换药物。定时渊量血压并记录，定时门诊复查。（1.5分） ⑷起床或站起时宜慢，以免引起体位性低血压。突发高血压时，应静卧，全身放松并及时就诊。（1分） 3. 如何估计消化道出血病人的出血量? 答：⑴大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5-10 m1（0.5分） ⑵出现黑便表明出血量在50-70ml 以上。一次出血后黑便持续时间取决于排便次数，如每日排便一次，粪便颜色约在3天后恢复正常。（0.5分） ⑶胃内积血量超过250-300rn1时，可引起呕血。（0.5分）
⑷一次出血量在400ml 以下时，一般不引起全身症状。（0.5分） ⑸如出血量超过450-500ml 病人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血。（1分） ⑹如出血量在-500-1000ml ，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血。（1分） ⑺如出血量超过1000ml ，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。（1分） 4. 影响测体温的因素有哪些？针对这些因素如何准确测量体温？ 答：影响测体温的因素有：剧烈活动使肌肉代谢增强，产热增加，进食的冷热可以暂时性地影响口腔温度，强烈的情绪反应、冷热的应用、环境温度的变化以及个体的体温调节机制都对体温有影响。同时不合格的体温计也会影响体温的正确性 （1分） 准确测量体温的方法：⑴向病人解释，测量体温重要性。指导病人正确的测温方法。运动、情绪激动后应休息30分钟测温。（0.5分）⑵测肛温：应在坐浴、灌肠后，30分钟测温。（1分）⑶测腋温：应擦干腋下，紧贴皮肤夹紧，极度消瘦病人勿使用测腋温。（1分）⑷测口温：应在进食、水后，面部作冷热敷后30分钟测温。（1分）⑸应定期检查体温计，防止体温计本身造成的误差。（0.5分） 四、案例分析题
1. 1、男性，38岁，因骑摩托车摔伤头部、右耳流液13小时入院。患者13小时前骑摩托车撞在砖头上摔倒，右侧头部着地，当时一过性神志恍惚，无昏迷P80次/分，R20次/分， BP138/78mmHg。神志清楚，痛苦面容，对答切题。右侧鼻唇沟变浅，右侧皱额差。右耳听力下降，其余神经检查未见异常。胸腹未见异常。四肢肌力及张力正常，深浅反射存在对称，病理反射未引出。头颅摄片示“右颞后线性骨折，长4cm ，并通过颅底”。
请问：⑴请你列出主要的护理诊断及预期目标?
⑵该患者的护理措施?
答：⑴主要的护理诊断（3分） ①有感染的危险：与脑脊液外漏有关。 ②知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。 ③潜在并发症：颅内出血 、颅内压增高、颅内低压综合征。 预期目标 （3分） ①病人生命体征平稳，无颅内感染发生。 ②病人能够叙述脑脊液漏后的体位要求及预防感染的注意事项，并能主动配合治疗和护理，避免不恰当的行为。 ③病人的病情变化能够被及时发现和处理。 ⑶护理措施： ①体位：取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5日。） ②保持外耳道清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。（1分） ③在外耳道口松松的放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑 脊液外漏量。（1分） ④避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。（1分） ⑤严禁耳部滴药，禁止做腰穿。（1分） ⑥密切观察有无颅内感染的迹象。（1分） ⑦根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风类毒素。（1分）
⑧病情观察 注意颅内继发性损伤和颅内低压综合征。（1分）
2. 60岁，男性，口渴、多饮、多尿半年，加重乏力1周。发病以来体重减轻10kg 。其母亲曾患有糖尿病，已病故。查体：血压140/85mmHg，身高 170cm，体重63kg 。神志清楚，心、肺、腹无异常。实验室检查：尿常规：蛋白（－），尿糖（＋ ＋），酮体（－），镜检未见红、白细胞。空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L。诊断为:2型糖尿病。
请问：⑴计算该患者的三餐饮食总热量（每日每千克体重给予热量104.7kJ ）。三餐热量如何分配？
⑵糖尿病的并发症有哪些？
⑶护理措施？
答：1. 总热量=104.7×63=6596.1(KJ)。三餐热量分配:早餐1/5中餐2/5完餐2/5。 2. 糖尿病的急性并发症:①酮症酸中毒；②高渗性非酮症糖尿病昏迷；③乳酸酸中毒；④感染。糖尿病的慢性并发症:①大血管病变:动脉粥样硬化(心、脑、肾、下肢) ；②微血管病变:糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病神经病变(外周神经、自主神经) ； ③眼的其他病变:如青光眼、白内障；④糖尿病足 。（3分） 3. 护理措施： ⑴一般护理： ①根据年龄、体重、病情及有无并发症，指导病人进行运动；②遵医嘱按时提供糖尿病饮食，经常检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正；③准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。（3分） ⑵症状护理：①做好血糖的测试和记录，血糖高者嘱多饮水；②一旦出现低血糖，立即测血糖，迅速给病人服甜食和糖水，必要时静脉注射50%的葡萄糖；③对有微血管病变和末稍神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤、碰伤，做好糖尿病足的护理。（3分） ⑶用药护理： ①熟悉降糖药物的分类和作用，按时执行口服降糖药，准确执行其它给药。②按时注射胰岛素，应用胰岛素必须做到剂量准确、进餐准时，严格执行无菌操作，并有计划更换注射部位。（3分）
⑷心理护理：多与病人沟通，帮助病人保持良好的心态，建立战胜疾病的信心，避免太在乎和太不在乎两种偏激态度
三、简答题 1. 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病人的健康教育内容是什么? 答：⑴病因介绍:指导病人和家属了解本病发病、加重的相关因素，正确对待疾病。（1分） ⑵避免诱发因素:避免吸烟和粉尘、刺激性气味的吸入，注意保暖，改变不良的生活方式，有条件者改变生活环境。（1分） ⑶坚持锻炼:包括呼吸锻炼和全身运动锻炼，以增强肺功能。（0.5分） ⑷营养支待:提供合理的饮食，提高机体抵抗力。（0.5分） ⑸家庭氧疗:严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，每天吸氧10-15小时，氧流量1-2L/min，可明显提高生活质量，延长生命。（1分） ⑹及时就医:若有发热、明显的呼吸困难等不适，应及时就医。（1分） 2. 经鼻气道插管术后护理有哪些? 答：⑴一般护理:保持室内洁净、安静及适宜的温度（18-20℃）、湿度(50%-60%;加强口腔护理，防止感染。（1分） ⑵密切观察病情:密切观察呼吸情况，如有异常应立即检查气管插管有无阻塞，并报告医师处理。（1分） ⑶有效吸痰:因管腔长，吸痰管必须超过导管顶端，吸痰时边吸边旋转吸痰管，每次气管内吸痰时间不应超过15秒，有条件时吸氧后再吸痰。（1分）
⑷湿化气道:充分湿化气道使痰液稀释利于吸出，防止管腔阻塞。（1分） ⑸气囊放气:根据导管的类型，每日定时放气。如气囊压力较好，每日仅需气囊放气1-2次. （1分） 3. 何为短绌脉？多见于何种情况？产生的机制是什么？护士如何测量及记录和绘制？ 答：脉搏短绌指脉率少于心率，脉律完全不规则。多见于心房纤颤病人。由于心房内的异位起搏点发生极高频率的冲动使心肌收缩力强弱不等，有些排血量少的心脏搏动不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2分） 护士给此病人测脉搏时应由两名护士同时测量，一人听心率另一人测脉率计数1分钟，由听心率的护士发“起”、“停”口令。（1分） 记录方式：心率／脉率，如140/98/次/分。（1分） 绘制：脉率以红点●表示，心率以红圈○，均以红笔绘制，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。绌脉时的脉搏和心率之间用红笔划直线。（1分） 4. 特级护理患者的护理内容包括哪些？ 答：⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征。（1分）⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（1分）⑶根据医嘱，准确测量出入量。（1分）⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（1分）⑸保持患者的舒适和功能体位；（0.5分）⑹实施床旁交接班。（0.5分） 四、案例分析题 1. 答：⑴病人出现了肝性脑病。（2分）其他并发症有：上消化道出血、感染、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。（3分） ⑵护理措施： 一般护理：①病人绝对卧床休息，头偏向一侧，避免口腔分泌物进入气管；②限制或禁止蛋白质的摄入，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。待神志清醒后，可逐步增加蛋白质饮食，每天20g ，以后每3—5天增加10g ，但短期内不能超过40～50g ／d ，以植物蛋白为主。（3分） 症状护理：①严密观察病情变化，注意肝性脑病的征象；②烦躁者加用床栏，去除假牙、发夹，修剪指甲，加强安全防护，必要时使用约束带，防止意外损伤；③昏迷期按昏迷病人护理；④去除和避免诱发因素，肝性脑病的病人保持大便通畅，便秘者可采用灌肠或导泻的方法清除肠内毒物，灌肠应使用生理盐水或弱酸溶液灌肠（生理盐水1—2L 加用食醋100ML ），改变肠道的PH 值，减少氨的形成，忌用肥皂水灌肠。（4分） 用药护理：禁止给病人应用镇静催眠和麻醉药，防止大量补液，避免快速利尿，保持水电解质和酸碱平衡。（2分） 心理护理：病人清醒后，及时介绍病因与诱发因素，提高自我保健意识。（1分） 2. 答：(1)恶性肿瘤病人常常经历：体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期和平静期。（2分）应根据病人的心理反应和接受程度耐心解释所需实施的治疗方案，因人而异地进行心理护理。另外，肿瘤病人在治疗过程中, 心理反应复杂而强烈，既渴望手术，又惧怕手术，顾虑重重，情绪多变。护理人员应了解病人的心理和情感变化，耐心细致地介绍手术的重要性和必要性。手术的方式等，使病人积极配合手术或其他治疗。（3分） ⑵术前的主要护理措施： ①做好心理护理，消除对手术的恐惧心理，练习在床上排大小便。（1分） ②术前1日手术野备皮，嘱病人沐浴、更衣、剪指甲、理发。（0.5分） ③询问药物过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。（1分） ④按医嘱做输血前检查、验血型，以备手术时输血。（1分）
⑤了解病情及心、肺、肝、肾等重要脏器功能，皮肤有无化脓病灶，如有异常应通报医生。（0.5分） ⑥戒烟，如合并呼吸道感染，按医嘱给予抗生素，雾化吸入等。指导病人有效咳嗽排痰，练习深呼吸。（1分） ⑦术前12小时禁食，4小时禁水。（0.5分） ⑧术前晚间测体温、脉搏1次，并记录在体温单上，有异常及时通知医生。（0.5分） ⑶术后观察要点： ①生命体征、血氧饱和度。(呼吸加快提示缺氧；血压进行性下降、脉搏增快往往提示血容量不足。) （1分） ②胸腔引流的量和性质，全肺切除病人应特别观察水柱波动情况，以防纵隔摆动。（1分） ③并发症：出血、肺炎、肺不张、肺水肿、支气管胸膜瘘等。
（2分） 11