家访问卷调查

中学家访问卷调查

班级学生姓名家长姓名

一、学生在校基本情况（由家访教师填写）

1、到校情况（）：A 、按时到校 B 、偶有迟到或早退现象 C 、经常迟到或早退

2、听课情况（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

3、作业完成（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

4、遵守纪律（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

5、心理素质（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

6、学习成绩（）：A 、优秀 B 、良好 C 、一般

7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地

二、学生在家基本情况（由家长填写）

1、学生回家情况（）：A 、按时 B 、比较按时 C 、经常很晚

2、在家自学情况（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

3、在家学习环境（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

4、和家庭成员关系（）：A 、好 B 、较好 C 、一般

5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A 、是 B 、否

三、学生家庭教育状况（由家长填写）

1、家长受教育程度（）：A 、大专及以上 B 、高中 C 、初中及以下

2、教育孩子方法（）：A 、平等、民主、交流 B 、不管不问 C 、简单、粗暴、偶有体罚

3、是否经常与学校保持联系（）：A 、一周一次 B 、一个月或一学期一次 C 、没有联系

4、是否为孩子请家教（）：A 、是 B 、否

5、是否给孩子零用钱（）：A 、每天或每周都给 B 、孩子要的时候给

C 、从来不给

6、是否与孩子经常谈心（）：A 、每天或每周谈心 B 、孩子有问题时谈心 C 、没有谈过

7、对孩子基本情况是否了解（）：A 、知道孩子喜欢做什么 B 、一般不知道孩子喜欢做什么 C 、从来不关心孩子喜欢做什么

8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A 、每天或每周做家务 B 、一般不做 C 、从来没做过

四、教师在共同教育方面对家长提出建议

1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。

2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。

3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。

4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。

五、家长对学校工作、学科教学工作、班级工作的建议

1、学校工作：

2、学科教学工作：

3、班级工作：

家长签字：