无锡市人民医院
医院护理质量管理标准目录
一、护理部管理质量标准
二、病房护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
（二）抢救室管理质量标准
（三）换药室管理质量标准
（四）治疗室管理质量标准
（五）监护室管理质量标准
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
（二）晨晚间护理质量标准
（三）重症护理质量标准
（四）消毒隔离质量标准
（五）护理文件书写质量标准
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
（二）急诊室护理管理质量标准
（三）手术室管理质量标准
（四）供应室管理质量标准
2009年7月15日修订
无锡市人民医院
医院护理质量管理标准
一、护理部管理质量标准
1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任负责制。
2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。
3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。
4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。
5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。
6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。
7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。
二、临床护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
1、病房整洁、安静、舒适、安全。
2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。
3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。
4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。
5、传呼系统完好，病人使用方便。
6、各种护理标记齐全，全院统一。
7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。
8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。
9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。
10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。
（二）抢救室管理质量标准
1、病情需抢救者，入抢救室。
2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。
3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。
4、急救药品放置有序，护士知晓病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。
5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。
6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。
7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。
（三）换药室管理质量标准
1、布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。
2、器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。
3、各种药品放置有序，标签清楚。剧毒药专人专柜管理。
4、换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。
5、严格实行无菌技术操作，无交叉感染。
6、严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。
7、换药室设专人负责管理。
（四）治疗室管理质量标准
1、布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。
2、陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。
3、小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。
4、有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。
5、医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。
6、合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。
（五）监护室管理质量标准
1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。
2、护士（师）与床位比不少于1：1。
3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。
4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。
5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。
6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。
7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。
8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
1、特级护理质量标准
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征；
⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑶根据医嘱，准确测量出入量；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸保持患者的舒适和功能体位；
⑹实施床旁交接班。
2、一级护理质量标准
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
3、二级护理质量标准
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
4、三级护理质量标准
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷提供护理相关的健康指导。
（二）晨晚间护理质量标准
1、晨间护理质量标准
（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。
（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。
（3）病人洗漱须在早餐前完成。
（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。
2、晚间护理质量标准
（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁
及床铺整理。
（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。
（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。
（三）重症护理质量标准
1、病人床单位清洁整齐，卧位舒适。
2、实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。
3、做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。
4、各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。
5、保持各种导管位置正确、通畅、有效。
6、按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。
（四）消毒隔离质量标准
1、防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。
2、严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。
3、隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。
4、污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。
5、熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。
6、对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。
7、各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。
（五）护理文件书写质量标准
1、护理文件包括体温单、医嘱单、各种护理记录单、生命体征监测记录单等，分归档类和不归档类两种。
2、所有护理文书要求眉栏项目齐全，页面整洁，手工书写字迹端正、清晰，无错别字。
3、护理记录真实、及时，语言简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。
4、体温单绘制准确，按照规范测量体温，关键时间点与护理记录、病程录等保持一致。
5、医嘱执行及时、规范，签名及时、真实，不得有涂改和漏签名、代签名现象
6、电子病历及时打印，避免重复粘贴，内容雷同，要体现个体化原则。
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
1、基础护理质量达标。
2、估计资料齐全、准确。
3、护理诊断明确。
4、护理措施恰当、落实。
5、护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。
6、护理记录及时、系统，与病人实际相符。
7、护理评价实事求是，有经验和教训。
8、掌握病人主要心理动态。
9、健康教育有效。
10、病人对护士服务态度满意。
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
1、各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。
2、候诊秩序良好，无围观，按时分诊。
3、加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。
4、服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。
5、有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。
6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。
7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。
8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。
9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。
10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。
（二）急诊室护理管理质量标准
1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。
2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。
3、值班护士坚守岗位，对危重病人抢救及时，分秒必争，忙而不乱，并做好、各项护理工作。
4、抢救药品器材应四固定：定物、定数、定位、定期检查维修。完好率百分之百。
5、急诊室保持清洁、整齐，并做好消毒隔离工作。
（三）手术室管理质量标准
1、手术室布局合理，整洁、安静、无积尘，个工作间仪器物品放置有序。
2、各项规章制度健全，有各种手术包准备常规，包内器械、敷料定物、定量。
3、严格执行各项规章制度。护理人员有高度的无菌观念，通晓各科手术的疾病的理论与临床知识。行动敏捷、细心、稳重。
4、各种抢救药品、用物、器械等定位放置，完好率百分之百。
5、贵重仪器有专人管理，使用时有交接制度，并有记录。
6、各种物资保管有定期清点、领取、维修制度，确保手术需要。
7、各类器械应按照要求保养，不生锈、不丢失，并及时更新修理。
8、手术间需严格消毒，空气细菌检测符合要求。严格遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术要分室进行，如在同一手术间，应先做无菌手术，后做有菌手术。有菌手术结束后，应彻底消毒。
9、手术间室内温度应保持在25℃左右，相对湿度48％左右。
（四）供应室管理质量标准
1、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区。采用有“污”到“净”的流水作业布局。污染物与清洁物严格分开（包括送车及工作人员）。
2、有健全的管理制度及规程，并严格执行（岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理制度）。
3、必备常水（自来水）、热水和净水（过滤）系统。
4、去污、除热源、除洗涤剂、净洗四个环节的操作及设备符合要求。
5、有高压灭菌效果监测。灭菌物品使用指示胶带。每锅必须放置指示剂。定期放置生物菌片监测高压灭菌效果。
6、灭菌物品应保证质量。玻璃物品光洁明亮；注射器配套不漏气；针头锐利不带勾；金属器械光洁无绣，关节灵活；剪刀、刀片锐利；各种导管清洁通畅，不粘连；各种器械齐全，有质量检查人的姓名和代号，以示负责。手套成对，不漏不粘。
7、各种灭菌物品必须注明失效期。各种消毒包干燥不湿。
8、无菌物品贮藏室应严格消毒隔离，专人负责，空气细菌监测符合要求。
9、医疗废弃物管理符合要求。
10、烈性传染病、特殊感染病人用过的器械应先消毒，后清洗，再高压灭菌后，方可使用。
2009年07月15日修订
无锡市人民医院
医院护理质量管理标准
一、护理部管理质量标准
1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制。
2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。
3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。
4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。
5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。
6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。
7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。
二、病房护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
1、病房整洁、安静、舒适、安全。
2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。
3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。
4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。
5、传呼系统完好，病人使用方便。
6、各种护理标记齐全，全院统一。
7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。
8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。
9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。
10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。
（二）抢救室管理质量标准
3、病情需抢救者，入抢救室。
2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。
3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。
4、急救药品放置有序，护士能背诵病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。
5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。
6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。
7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。
（三）换药室管理质量标准
1、布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。
2、器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。
3、各种药品放置有序，标签清楚。剧度药专人专柜管理。
4、换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。
5、严格实行无菌技术操作，无交叉感染。
6、严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。
7、换药室设专人负责管理。
（四）治疗室管理质量标准
1、布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。
2、陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。
3、小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。
5、有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。
6、医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。
7、合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。
（五）监护室管理质量标准
1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。
4、护士（师）与床位比不少于1：1。
3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。
4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。
5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。
6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。
7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。
8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
1、特别护理质量标准
（1）派专人24小时护理，严密观察病情变化。
（2）急救药品器材齐全完好，随时准备急救。
（3）根据病情实施护理程序，针对护理诊断，采取切实有效的护理措施，并认真执行。
（4）正确、及时做好各项治疗、护理，各项护理及时准确，符合要求。
（5）做好基础护理和生活护理，积极预防护理并发症的发生。
2、一级护理质量标准
（1）卧床休息，卧位舒适，生活上给予全面照顾。
（2）密切观察病情变化，每15-30分钟巡视一次。
（3）全面掌握病人的病情，了解病人的姓名、年龄、性别、诊断、治疗、饮食、护理等，并做好心理护理。
（4）认真做好基础护理，严防护理并发症的发生。病人个人卫生符合要求。
（5）各项护理记录准确、及时，符合要求。
5、二级护理质量标准
（1）生活上给予必要的协助。
（2）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。
（3）做好各项治疗、护理及心理护理工作，各项护理符合要求。
6、三级护理质量标准
注意观察病情变化，每班巡视1-2次。按时治疗，督促清洁卫生和按时休息。
（二）晨晚间护理质量标准
1、晨间护理质量标准
（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。
（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。
（3）病人洗漱须在早餐前完成。
（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。
2、晚间护理质量标准
（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁及床铺整理。
（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。
（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。
（三）重症护理质量标准
1、病人床单位清洁整齐，卧位舒适。
2、实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。
3、做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。
4、各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。
5、保持各种导管位置正确、通畅、有效。
6、按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。
（四）消毒隔离质量标准
1、防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。
2、严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。
3、隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。
4、污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。
5、熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。
6、对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。
7、各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。
（五）护理文件书写质量标准
1、内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班本及护理病历。
2、眉栏齐全，卷面清洁，字迹端正、清晰，无错别字。
3、护理记录可靠及时，病历描述简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。
4、体温单绘制准确，点圆线直，不间断，不漏项。
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
10、
11、
12、
13、
14、
15、
16、
17、
18、 基础护理质量达标。 估计资料齐全、准确。 护理诊断明确。 护理措施恰当、落实。 护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。 护理记录及时、系统，与病人实际相符。 护理评价实事求是，有经验和教训。 掌握病人主要心理动态。 健康教育有效。
10、病人对护士服务态度满意。
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
8、各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。
9、候诊秩序良好，无围观，按时分诊。
10、
11、
12、 加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。 服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。 有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。
6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。
7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。
8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。
9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。
10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。
（二）急诊室护理管理质量标准
1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。
2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。
3、值班护士坚守岗位，对危重病人抢救及时，分秒必争，忙而不乱，并做好、各项护理工作。
4、抢救药品器材应四固定：定物、定数、定位、定期检查维修。完好率百分之百。
5、急诊室保持清洁、整齐，并做好消毒隔离工作。
（三）手术室管理质量标准
1、手术室布局合理，整洁、安静、无积尘，个工作间仪器物品放置有序。
2、各项规章制度健全，有各种手术包准备常规，包内器械、敷料定物、定量。
3、严格执行各项规章制度。护理人员有高度的无菌观念，通晓各科手术的疾病的理论与临床知识。行动敏捷、细心、稳重。
4、各种抢救药品、用物、器械等定位放置，完好率百分之百。
5、贵重仪器有专人管理，使用时有交接制度，并有记录。
13、
14、 各种物资保管有定期清点、领取、维修制度，确保手术需要。 各类器械应按照要求保养，不生锈、不丢失，并及时更新修理。
8、手术间需严格消毒，空气细菌检测符合要求。严格遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术要分室进行，如在同一手术间，应先做无菌手术，后做有菌手术。有菌手术结束后，应彻底消毒。
9、手术间室内温度应保持在25℃左右，相对湿度48％左右。
（四）供应室管理质量标准
1、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区。采用有“污”到“净”的流水作业布局。污染物与清洁物严格分开（包括送车及工作人员）。
2、有健全的管理制度及规程，并严格执行（岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理制度）。
3、必备常水（自来水）、热水和净水（过滤）系统。
4、去污、除热源、除洗涤剂、净洗四个环节的操作及设备符合要求。
5、有高压灭菌效果监测。灭菌物品使用指示胶带。每锅必须放置指示剂。定期放置生物菌片监测高压灭菌效果。
6、灭菌物品应保证质量。玻璃物品光洁明亮；注射器配套不漏气；针头锐利不带勾；金属器械光洁无绣，关节灵活；剪刀、刀片锐利；各种导管清洁通畅，不粘连；各种器械齐全，有质量检查人的姓名和代号，以示负责。手套成对，不漏不粘。
7、各种灭菌物品必须注明失效期。各种消毒包干燥不湿。
8、无菌物品贮藏室应严格消毒隔离，专人负责，空气细菌监测符合要求。
9、医疗废弃物管理附合要求。
10、烈性传染病、特殊感染病人用过的器械应先消毒，后清洗，再高压灭菌后，方可使用。
2009年01月01日
无锡市人民医院
医院护理质量管理标准目录
一、护理部管理质量标准
二、病房护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
（二）抢救室管理质量标准
（三）换药室管理质量标准
（四）治疗室管理质量标准
（五）监护室管理质量标准
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
（二）晨晚间护理质量标准
（三）重症护理质量标准
（四）消毒隔离质量标准
（五）护理文件书写质量标准
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
（二）急诊室护理管理质量标准
（三）手术室管理质量标准
（四）供应室管理质量标准
2009年7月15日修订
无锡市人民医院
医院护理质量管理标准
一、护理部管理质量标准
1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任负责制。
2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。
3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。
4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。
5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。
6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。
7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。
二、临床护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
1、病房整洁、安静、舒适、安全。
2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。
3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。
4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。
5、传呼系统完好，病人使用方便。
6、各种护理标记齐全，全院统一。
7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。
8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。
9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。
10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。
（二）抢救室管理质量标准
1、病情需抢救者，入抢救室。
2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。
3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。
4、急救药品放置有序，护士知晓病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。
5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。
6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。
7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。
（三）换药室管理质量标准
1、布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。
2、器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。
3、各种药品放置有序，标签清楚。剧毒药专人专柜管理。
4、换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。
5、严格实行无菌技术操作，无交叉感染。
6、严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。
7、换药室设专人负责管理。
（四）治疗室管理质量标准
1、布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。
2、陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。
3、小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。
4、有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。
5、医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。
6、合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。
（五）监护室管理质量标准
1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。
2、护士（师）与床位比不少于1：1。
3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。
4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。
5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。
6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。
7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。
8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
1、特级护理质量标准
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征；
⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑶根据医嘱，准确测量出入量；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸保持患者的舒适和功能体位；
⑹实施床旁交接班。
2、一级护理质量标准
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
3、二级护理质量标准
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
4、三级护理质量标准
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷提供护理相关的健康指导。
（二）晨晚间护理质量标准
1、晨间护理质量标准
（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。
（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。
（3）病人洗漱须在早餐前完成。
（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。
2、晚间护理质量标准
（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁
及床铺整理。
（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。
（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。
（三）重症护理质量标准
1、病人床单位清洁整齐，卧位舒适。
2、实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。
3、做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。
4、各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。
5、保持各种导管位置正确、通畅、有效。
6、按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。
（四）消毒隔离质量标准
1、防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。
2、严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。
3、隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。
4、污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。
5、熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。
6、对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。
7、各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。
（五）护理文件书写质量标准
1、护理文件包括体温单、医嘱单、各种护理记录单、生命体征监测记录单等，分归档类和不归档类两种。
2、所有护理文书要求眉栏项目齐全，页面整洁，手工书写字迹端正、清晰，无错别字。
3、护理记录真实、及时，语言简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。
4、体温单绘制准确，按照规范测量体温，关键时间点与护理记录、病程录等保持一致。
5、医嘱执行及时、规范，签名及时、真实，不得有涂改和漏签名、代签名现象
6、电子病历及时打印，避免重复粘贴，内容雷同，要体现个体化原则。
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
1、基础护理质量达标。
2、估计资料齐全、准确。
3、护理诊断明确。
4、护理措施恰当、落实。
5、护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。
6、护理记录及时、系统，与病人实际相符。
7、护理评价实事求是，有经验和教训。
8、掌握病人主要心理动态。
9、健康教育有效。
10、病人对护士服务态度满意。
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
1、各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。
2、候诊秩序良好，无围观，按时分诊。
3、加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。
4、服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。
5、有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。
6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。
7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。
8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。
9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。
10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。
（二）急诊室护理管理质量标准
1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。
2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。
3、值班护士坚守岗位，对危重病人抢救及时，分秒必争，忙而不乱，并做好、各项护理工作。
4、抢救药品器材应四固定：定物、定数、定位、定期检查维修。完好率百分之百。
5、急诊室保持清洁、整齐，并做好消毒隔离工作。
（三）手术室管理质量标准
1、手术室布局合理，整洁、安静、无积尘，个工作间仪器物品放置有序。
2、各项规章制度健全，有各种手术包准备常规，包内器械、敷料定物、定量。
3、严格执行各项规章制度。护理人员有高度的无菌观念，通晓各科手术的疾病的理论与临床知识。行动敏捷、细心、稳重。
4、各种抢救药品、用物、器械等定位放置，完好率百分之百。
5、贵重仪器有专人管理，使用时有交接制度，并有记录。
6、各种物资保管有定期清点、领取、维修制度，确保手术需要。
7、各类器械应按照要求保养，不生锈、不丢失，并及时更新修理。
8、手术间需严格消毒，空气细菌检测符合要求。严格遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术要分室进行，如在同一手术间，应先做无菌手术，后做有菌手术。有菌手术结束后，应彻底消毒。
9、手术间室内温度应保持在25℃左右，相对湿度48％左右。
（四）供应室管理质量标准
1、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区。采用有“污”到“净”的流水作业布局。污染物与清洁物严格分开（包括送车及工作人员）。
2、有健全的管理制度及规程，并严格执行（岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理制度）。
3、必备常水（自来水）、热水和净水（过滤）系统。
4、去污、除热源、除洗涤剂、净洗四个环节的操作及设备符合要求。
5、有高压灭菌效果监测。灭菌物品使用指示胶带。每锅必须放置指示剂。定期放置生物菌片监测高压灭菌效果。
6、灭菌物品应保证质量。玻璃物品光洁明亮；注射器配套不漏气；针头锐利不带勾；金属器械光洁无绣，关节灵活；剪刀、刀片锐利；各种导管清洁通畅，不粘连；各种器械齐全，有质量检查人的姓名和代号，以示负责。手套成对，不漏不粘。
7、各种灭菌物品必须注明失效期。各种消毒包干燥不湿。
8、无菌物品贮藏室应严格消毒隔离，专人负责，空气细菌监测符合要求。
9、医疗废弃物管理符合要求。
10、烈性传染病、特殊感染病人用过的器械应先消毒，后清洗，再高压灭菌后，方可使用。
2009年07月15日修订
无锡市人民医院
医院护理质量管理标准
一、护理部管理质量标准
1、领导体制健全，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制。
2、有全年、季度工作计划，并组织实施，定期总结。
3、护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制，并贯彻执行。
4、有全院护理工作质量考核标准，并定期或不定期检查，检查记录完整。
5、有护理人员培养和继续教育计划，并贯彻执行。建立各类护理人员业务技术档案。
6、有护理科研工作，定期举行护理学术或论文交流会。
7、护理管理信息系统完善，统计报表完整。
二、病房护理管理质量标准
（一）普通病房管理质量标准
1、病房整洁、安静、舒适、安全。
2、病房工作实行规范化管理，病房工作规范化、物品放置规格化、技术操作常规化。
3、护理人员遵守病房工作制度，不擅离职守。
4、床单位整洁。床头柜上物品放置不影响整齐美观。床上无积物。
5、传呼系统完好，病人使用方便。
6、各种护理标记齐全，全院统一。
7、有全院统一的护理盘、治疗盘，盘内用物齐全。
8、新病人入院在病情允许情况下做好个人清洁卫生和更衣工作。及时做好入院介绍并有书面材料。新入院病人当日供应饮食。
9、定期进行卫生宣教，有专科卫生宣教材料。
10、病人出院前做好出院指导，出院或死亡床单位进行终末处理。
（二）抢救室管理质量标准
3、病情需抢救者，入抢救室。
2、室内备有氧气、吸引器、心电图机、电源插座等各种急救器械；各专科备有相关急救器械，如：呼吸机、除颤起搏器、三腔管等及各种急救治疗包，并定点、定位、使用方便。完好率百分之百。
3、急救车内物品齐全，有急救药品、各种注射用物、开口器、舌钳、手电筒、血压计、听诊器、纱布、消毒用品等。
4、急救药品放置有序，护士能背诵病房主要急救药品的名称、剂型、剂量等。
5、抢救室各种用物做到四定：定人保管、定时核对消毒、定点放置、定时维修。
6、医务人员必须熟练掌握各项抢救规程，熟悉急救器材、药品的使用。抢救病人时必须分秒必争，忙而不乱。
7、严密观察病情，做好记录，以准确的时间、剂量、方法为病人进行各项治疗。
（三）换药室管理质量标准
1、布局合理，严格区分清洁区、污染区。室内定期消毒，空气细菌监测符合要求。
2、器械、敷料、外用药等配备齐全，保证及时供应。有每日及周期消毒制度。
3、各种药品放置有序，标签清楚。剧度药专人专柜管理。
4、换药台（车）物品排列整齐、适用。无菌区、有菌区严格分开。
5、严格实行无菌技术操作，无交叉感染。
6、严格做好污物处理和器械消毒隔离工作。
7、换药室设专人负责管理。
（四）治疗室管理质量标准
1、布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区。
2、陈设整洁，专柜放置。非治疗用品不进入治疗室。
3、小药柜药品摆放有序，瓶签清楚，内服药与外用药分开放置。有定期清点、交接班制度，帐物相符。剧麻药专人专柜管理。
5、有每日及周期消毒制度，空气细菌检测符合要求。
6、医务人员进治疗室，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩。严格无菌技术，各项操作正规。
7、合理使用冰箱，冰箱内物品放置有序，无私人物品。
（五）监护室管理质量标准
1、监护室护理人员应系正规护校毕业，有一定基础理论知识并经有关专业培训，护士素质优良，能胜任监护及抢救工作。
4、护士（师）与床位比不少于1：1。
3、观察病情细致、准确，熟练进行各项检测，对检测项目能做出口头或书面的正确报告。能及时发现异常病情变化，采取相应措施，并及时报告医生。
4、抢救技术娴熟，能独立进行心肺复苏。
5、熟悉各种仪器性能及熟练掌握使用方法，能排除一般故障。
6、熟悉各种抢救药物的作用、剂量、浓度。抢救时严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），无差错。
7、护理技术操作熟练，严格无菌技术及隔离消毒工作。
8、监护病人的临床护理按特别护理标准进行。
三、护理工作质量标准
（一）分级护理质量标准
1、特别护理质量标准
（1）派专人24小时护理，严密观察病情变化。
（2）急救药品器材齐全完好，随时准备急救。
（3）根据病情实施护理程序，针对护理诊断，采取切实有效的护理措施，并认真执行。
（4）正确、及时做好各项治疗、护理，各项护理及时准确，符合要求。
（5）做好基础护理和生活护理，积极预防护理并发症的发生。
2、一级护理质量标准
（1）卧床休息，卧位舒适，生活上给予全面照顾。
（2）密切观察病情变化，每15-30分钟巡视一次。
（3）全面掌握病人的病情，了解病人的姓名、年龄、性别、诊断、治疗、饮食、护理等，并做好心理护理。
（4）认真做好基础护理，严防护理并发症的发生。病人个人卫生符合要求。
（5）各项护理记录准确、及时，符合要求。
5、二级护理质量标准
（1）生活上给予必要的协助。
（2）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。
（3）做好各项治疗、护理及心理护理工作，各项护理符合要求。
6、三级护理质量标准
注意观察病情变化，每班巡视1-2次。按时治疗，督促清洁卫生和按时休息。
（二）晨晚间护理质量标准
1、晨间护理质量标准
（1）晨间护理以危重、昏迷、高热、大手术后等病人为主。
（2）晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处、梳头以及整理床铺及床旁用物。
（3）病人洗漱须在早餐前完成。
（4）通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。
2、晚间护理质量标准
（1）晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁及床铺整理。
（2）必要时给病人增加毛毯或盖被。
（3）通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。
（三）重症护理质量标准
1、病人床单位清洁整齐，卧位舒适。
2、实施护理程序，并符合要求（见护理程序质量标准）。
3、做好基础护理。病人全身皮肤保持清洁干燥，每两小时翻身一次。对昏迷、烦躁不安或精神失常的病人，要有防范措施，确保安全。
4、各班护士对危重病人应了解其姓名、性别、床号、诊断、治疗、病情、饮食、护理等。
5、保持各种导管位置正确、通畅、有效。
6、按医嘱准确记录液体出入量，按规定时间总结。各项护理记录准确、及时。
（四）消毒隔离质量标准
1、防止院内交叉感染的组织健全，有各项管理制度，并严格执行。
2、严格区分清洁区与污染区，无菌区与有菌区。无菌物品专柜储存，注明有效日期。
3、隔离单位的物品及隔离病人接触过的物品须经严格消毒后方可使用。
4、污染物品不得进入清洁区，任何污染物品必须执行先消毒后清洁的原则。隔离病人的分泌物及排泄物，应按规定采用有效的消毒剂及消毒方法，消毒后方可倾倒。
5、熟练掌握各种消毒方法及消毒浓度，并正确使用。
6、对医院内感染高危科室的物体表面、空气、常用消毒剂、压力蒸气灭菌效果及紫外线灭菌效果均有监测手段，监测指标符合要求。
7、各项无菌物品消毒灭菌合格率百分之百。
（五）护理文件书写质量标准
1、内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班本及护理病历。
2、眉栏齐全，卷面清洁，字迹端正、清晰，无错别字。
3、护理记录可靠及时，病历描述简洁通顺，重点突出，层次分明，运用医学术语。
4、体温单绘制准确，点圆线直，不间断，不漏项。
（六）护理程序实施质量标准（责任制护理）
10、
11、
12、
13、
14、
15、
16、
17、
18、 基础护理质量达标。 估计资料齐全、准确。 护理诊断明确。 护理措施恰当、落实。 护理目标达到或未能达到时有新的护理措施（或重新考虑护理诊断）。 护理记录及时、系统，与病人实际相符。 护理评价实事求是，有经验和教训。 掌握病人主要心理动态。 健康教育有效。
10、病人对护士服务态度满意。
四、其他科室管理质量标准
（一）门诊科室护理管理质量标准
8、各诊室整洁、环境优美、安静。各项表格、申请单、化验单等齐全，放置有序。
9、候诊秩序良好，无围观，按时分诊。
10、
11、
12、 加强巡视，对老弱病残及重症病人应予以照顾，及时安排就诊。 服务态度良好，热情接待病人，耐心给病人解释。 有便民措施，有征求意见簿，对提出的意见有处理落实措施。
6、严格消毒隔离制度，防止交叉感染，发现传染病人及时按传染病要求进行管理，每日空气消毒二次。
7、护士能掌握本科常见病的临床症状、治疗原则及预防措施，掌握本科常用化验正常值。
8、掌握本科特殊检查的目的、意义、适应症及检查前后的注意事项。
9、有卫生宣教制度，有卫生宣传员、宣传栏，定期进行宣教。
10、门诊注射室、治疗室、抽血室管理标准，请参照病房治疗室、换药室管理质量标准。
（二）急诊室护理管理质量标准
1、急诊室护士要有较丰富的临床经验，熟悉各科专业知识，技术操作熟练，分诊准确，应急能力强，能独立进行心肺复苏术。
2、急诊科应有科学的、严密的管理方法和健全的规章制度。
3、值班护士坚守岗位，对危重病人抢救及时，分秒必争，忙而不乱，并做好、各项护理工作。
4、抢救药品器材应四固定：定物、定数、定位、定期检查维修。完好率百分之百。
5、急诊室保持清洁、整齐，并做好消毒隔离工作。
（三）手术室管理质量标准
1、手术室布局合理，整洁、安静、无积尘，个工作间仪器物品放置有序。
2、各项规章制度健全，有各种手术包准备常规，包内器械、敷料定物、定量。
3、严格执行各项规章制度。护理人员有高度的无菌观念，通晓各科手术的疾病的理论与临床知识。行动敏捷、细心、稳重。
4、各种抢救药品、用物、器械等定位放置，完好率百分之百。
5、贵重仪器有专人管理，使用时有交接制度，并有记录。
13、
14、 各种物资保管有定期清点、领取、维修制度，确保手术需要。 各类器械应按照要求保养，不生锈、不丢失，并及时更新修理。
8、手术间需严格消毒，空气细菌检测符合要求。严格遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术要分室进行，如在同一手术间，应先做无菌手术，后做有菌手术。有菌手术结束后，应彻底消毒。
9、手术间室内温度应保持在25℃左右，相对湿度48％左右。
（四）供应室管理质量标准
1、布局合理，严格区分污染区、清洁区、无菌区。采用有“污”到“净”的流水作业布局。污染物与清洁物严格分开（包括送车及工作人员）。
2、有健全的管理制度及规程，并严格执行（岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量检测、物资管理制度）。
3、必备常水（自来水）、热水和净水（过滤）系统。
4、去污、除热源、除洗涤剂、净洗四个环节的操作及设备符合要求。
5、有高压灭菌效果监测。灭菌物品使用指示胶带。每锅必须放置指示剂。定期放置生物菌片监测高压灭菌效果。
6、灭菌物品应保证质量。玻璃物品光洁明亮；注射器配套不漏气；针头锐利不带勾；金属器械光洁无绣，关节灵活；剪刀、刀片锐利；各种导管清洁通畅，不粘连；各种器械齐全，有质量检查人的姓名和代号，以示负责。手套成对，不漏不粘。
7、各种灭菌物品必须注明失效期。各种消毒包干燥不湿。
8、无菌物品贮藏室应严格消毒隔离，专人负责，空气细菌监测符合要求。
9、医疗废弃物管理附合要求。
10、烈性传染病、特殊感染病人用过的器械应先消毒，后清洗，再高压灭菌后，方可使用。
2009年01月01日