药物成瘾机制与治疗的研究进展

・１１４４・

・综述・

药物成瘾机制与治疗的研究进展

秦广彪，马羽，张伟

［摘要］药物成瘾足慢性、复发性脑疾病，严莺损害健康，并造成巨大的社会问题。复吸是药物成瘾的主要特征之一，也是治疗药物成瘾要解决的主要问题。近二二十年来．人们对成瘾的机制、高复吸率、戒断方法等各个方面都进行了研究。笔者对近年有关药物成瘾的机制以及治疗的研究成果进行综述，为进一步的研究提供思路。

［关键词］药物成瘾；扣带回切开术；伏隔核；脑深部电刺激

ＭｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＤｒｕｇＡｄｄｉｃｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ（ｒｅｖｉｅｗ）ＱＩＮＧｕａｎｇ—ｂｉａｏ。ＭＡＹｕ。ｚＨＡＮＧＷｅｉ．ＴｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ

Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｉａｎｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ

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［中图分类号］Ｒ７４９．６［文献标识码］Ａ［文章编号］１００６—９７７１（２００９）１２一１１４４—０３

［本文著录格式］秦广彪，马羽，张伟．药物成瘾机制与治疗的研究进展［Ｊ］．中围康复理论与实践，２００９，１５（１２）：１１４４—１１４６．药物成瘾足以失去控制地应用某种成瘾药物为特征的慢性、复发性疾病。近年来，外源性阿片类物质（如吗啡、海洛因）

滥用已成为Ｆ｛益严重的社会问题。它不仪严重摧残滥用者本

中起重要作用。由于与成瘾有关的记忆奇特而稳固，故称其为“成瘾记忆（ａｄｄｉｃｔｉｏｎｍｅｍｏｒｙ）”，突触‘叮塑性作为学习和｝ｄ忆的

神经生物学基础，在整个药物成瘾中扮演重要的角色【６Ｊ。大鼠

人的身心健康。同时也给家庭、社会带来灾难性后果。因为阿片类物质一旦滥用成瘾，戒断极其困难。文献报道我国药物滥

用的复吸牢高达９５％以上…。目前，阿片类物质依赖这一特殊

模型研究表明，成瘾｝已忆一Ｉ：１．形成，大鼠将失去对药物的控制。当药物戒除后，成瘾｝ｄ忆仍处于潜伏状态，当重新暴鳝于药物

或其相关环境后，成瘾记忆被唤起。药理学卜．表现为神经ｌ口１路

的疾病正Ｈ益受到医学界的重视。近二三十年来人们对成瘾的机制、高复吸率、成断方法等各方面都进行ｒ研究。本文是笔者对近年来有关药物成瘾的机制、内科治疗和外科治疗的研

究成果进行的综述。ｌ药物成瘾的机制

通过动物实验，人们已经发现中脑腹侧被盖区（ｖｅｎｔｒａｌ

ｍｅｎｔａｌ

ｔｅｇ—

及细胞的信号转导状态改变，这可能是快速导致复吸的直接原

因。

可见。中腑边缘多巴胺环路是药物奖赏效应产生的神经解剖学基础．其Ｉ｝ＩＮＡｃ是最重要的核团，在药物成瘾的形成ｔ｝・可能起了枢纽和巾转站的作用，一办面通过突触町塑性的改变形成成瘾记忆，一方面通过奖赏机制强化成瘾记忆。

２药物疗法

阿片类药物成瘾的治疗是一个长期而又艰难的过程。药

ａｒｅａ，Ｖ＇Ｉ’Ａ）、伏隔核（ｎｕｃｌｅｕｓａｃｃｕｍｂｅｎｓ，ＮＡｃ）、前额

叶皮质（ｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｃｏｒｔｅｘ，ＰＦＣ）、扣带回前部、杏仁核、海马、蓝

斑核、中脑导水管周围厌质等结构与药物成瘾有关¨ｊ。

静脉注射或吸食后，成瘾药物迅速作用于相关脑区的特异性受体，增强中脑边缘多巴胺系统（ｍｅｓｏｌｉｍｂｉｃｄｏｐａｍｉｎｅｓｙｓ—

ｔｅｒｎ，ＭＩ，ＤＳ）的活动，引起ＮＡｃ内多巴胺（ｄｏｐａｍｉｎｅ，ＤＡ）水平升高…。阿片类药物通过激活其“受体，解除ｒＶＴＡ内７一氨基丁酸能（ＧＡＢＡ）中间神经元对ＤＡ能神经元的抑制・从『ｆ『『使ＮＡｃ内ＤＡ的释放增加”ｊ。增高的ＤＡ通过Ｄ１、Ｄ２受体激活或抑制ＮＡｃ内中等大小的自．棘神经元，一部分神经元轴突再投

物依赖性既有生理上的也有心理卜．的。因此其治疗相应也包括两个阶段：第一阶段为针对乍理依赖的脱毒治疗，目的是停止滥用药物。治疗戒断症状；第二阶段为脱瘾治疗，治疗依赖者的

心理依赖，防止复吸。２．１脱毒治疗

脱毒治疗的药物包括阿片类和非阿片类。阿

片类有关沙酮和丁丙诺啡，非阿片类有可乐定和洛Ｉ＃两定。

美沙酮是一种最常用的阿片激动剂类麻ｆＩ｛５药物．其效果与

射叫到ＶＴＡ，ＧＡＢＡ与强啡呔共存于其轴突末梢。反馈调节．药物的强化作用。另一部分神经元将信息传递到前额ｕｔ‘皮质、扣

带同前部皮质和其他前额ｕｔ‘功能皮质区，对这些信息进行加工、整合、控制，产生出对刺激做出反应的动机，最终形成决定

吗啡类似，但药效维持时间较艮，Ｉ司时也能产生依赖性。美沙酮是公认的比较有效的治疗阿片类依赖的药物，国内自卜世纪８０年代末就将其用于阿片类依赖的治疗。美沙酮能阻止应用外源性阿片所产牛的欣快感【７ｊ。

丁阿诺啡是一种阿片受体的部分激动剂和部分拮抗剂，临床应用剂型为注射液和舌下含片。它能明显缓解动物的吗啡样成断症状１８］。卜世纪８０年代。美国开始应用丁丙诺啡对阿

并肩动运动系统完成对刺激的目标指向性行为（ｇｏ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｂｅ—ｈａｖｉｏｒ）…，红此表现为觅药行为。卜述ＶＴＡ—ＮＡｃ—ＰＦＣ通路就是ＯｌｄｓＭＥ等提出的奖赏环路ｈ】。完成奖赏过程的同时，人脑将药物刺激信息和欣快的经历相联系、匹配并存储于记忆系统，使两者形成一种暂时性的联系，海马、杏仁核也在这一过程

片依赖者进行治疗［９］。ＢｉｃｋｃｌＷＫ等随机对４５例海洛因依赖

者进行丁丙诺啡（２ｍｇ）或美沙酮（３０ｒａｇ）治疗３周，接着４周逐渐减量，发现这两种疗法疗效相同¨…。

可乐定为非阿片类药物，是ａ。肾Ｅ腺素能受体激动剂，它通过抑制去甲肾卜腺素神经元的活动．减轻阿片类依赖者的戒

作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京市１０００５０。作者简介：秦广彪（１９８３一），男，河南民权县人。硕士研究生・主要研究方向：颅内肿瘤的治疗。通讯作者：张伟。

断症状…Ｊ。对海洛阂依赖的躯体成断症状疗效较好，ｆＨ．对焦

虑、渴求等精神性戚断症状效果较蔗，低血压等副作用出现明显，且停药后易出现反跳现象或迟发性成断症状等¨“。

２．２脱瘾治疗脱瘾治疗的药物包括阿片类受体拮抗剂和阿

万方数据

生旦鏖复垄迨皇塞堕；塑！生！！旦箜！！鲞筮！！塑竺垒堕』墨！丛！ｉ！！！！！！ｚ旦！！！！！堕！：！！！！：！！！：！！！盟！：！！

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片类受体激动剂。

纳曲酮是阿片弘受体特异性拮抗剂，对内外源性阿片样物质均有特殊拮抗作用。口服利用度高．作用时『｝ＩＪ长．多用于生

理脱毒后的维持治疗。纳曲酮能减轻或消除海洛闪正性强化作用，拈抗使用阿片类物质后的欣快感。“，是Ｈ前使用最多的

预防复吸药物。国内研究表明，纳曲酮治疗对那屿有强烈成毒

动机。以及有良好家庭和社会心理支持的患者预防复吸的效果是肯定的，但大多数患者对纳曲酮治疗的依从性差，治疗效果

并不理想‘１“。

美沙酮和丁丙诺啡是阿片类受体激动剂，用于戒毒治疗也

已有多年，但对药物心理依赖的效果小尽如人意。

总之，目前同内外在脱毒治疗方面成绩望然。而在脱瘾治

疗方面缺乏有效方法，都面临着药物依赖复吸串极高的问题。绝大多数陷于戒断治疗一复吸一再戒断治疗一再复吸的泥潭

之中。寻找新的心理依赖治疗方法成为研究的重点和热点。３手术治疗

３．Ｉ毁损术在精神外科学中。毁损脑的特定区域来治疗某些精神疾病，包括情绪障碍、精神分裂症、强迫性神经失调

（ＯＣＤ）、焦虑症等。这种治疗力‘法基于精神障碍足脑特定区域

的功能障碍的结果这一假想Ｄ４］。随着对药物成瘾的神经，上物学知识的增多，人们通过立体定向技术毁损某些关键部位来阻断神经信号的传递．从而达到减少或消除毒晶成瘾的Ｈ的。用

于治疗药物依赖的毁损术靶点自．：扣带回、伏隔核、下丘脑、无名质等。

３．１．１扣带回切开术早期应用扣带同切开术主要治疗精神

性疾病和顽固性疼痛，如：情感障碍、慢性焦虑症、慢性疼痛，ＯＣＤ等［１“。近３０多年来，把扣带四作为药物成瘾讧体定向手术靶点的研究取得了很大的成效。在成瘾病例ＩｆＩ，该手术的目的是通过在扣带叫制造毁损灶阻断崩药的强迫思维Ｎｓ－１６Ｊ。

Ｂａｌａｓｕｂｒａｍａｎｉａｍ等分析ｒ２８例成瘾患者舣侧扣带回切开术的效果。这足片批将成瘾作为主要指征进行扣带回切开术的研究之一。这雌患者大多数对哌替啶或吗啡成瘾。２８例患者在术后无一例出现不适，其中２２例的治疗获得成功。随ｍａｎｉａｍ报道１９７０～１９７６年间７３例药物成瘾患者接受前扣带

网毁损术后的效果。术后早期．没有人出现毒品渴求，大多数

患者也没有出现戒断综合征。该手术在８０％的吗啡成瘾者、９０％的哌替啶成穗者中获得成功。随访１～６年。复吸只发生

在术后６个月内。患者术后没自．心珲或神经功能缺损。作者

认为该手术存治疗药物成瘾上二有广阔的应用前景““。１９９８年

～２００２年，俄罗斯吊彼得儇脑科研究所采用双侧扣带回切开术

治疗３４８例毒品成瘾患者，其中４５％病例完全摆脱毒戆，１７％

病例仅在术后２个月有过１～２次复吸，１２％病例无改善。其他

病例有酃分改善ｎ”。Ｍｅｄｖｅｄｅｖ等报道３４８例严重海洛囡依赖

患者双侧扣带回切开术后的远期疗效。这些患者成瘾时间在２

～１５年不等。有４例术后出现脑内或硬膜下血肿或术后感染的并发症。所有的患者在出院时都没有药物渴求的症状。２年

后，接受随访的１８７例患者『ｌＩ的４５％完全戒断毒品，１７％患者

在ｌ～２次毒＾＾摄入后戒断２年以上。１３％患者获得部分改善。

Ｍｅｄｖｅｄｅｖ等得结沦认为该手术的有效率是６２％，包括术后有１

次药物摄人的１７％”…。

国内多家机构也分别对扣带回不同部位进行毁损治疗药物成瘾。大多联合伏隔核毁损，均取得鞍满意效果。因此对于药物成瘾性脑病的立体定向手术治疗，扣带回町认为是一个确

切的靶点。

３．１．２伏隔核毁损术毁损伏隔核能阻断中央皮支边缘多巴

胺环路，能预防成瘾者脱毒后对毒ｔ１６的渴求。以此来降低复发

率。２００３年。Ｇａｏ等对２８例患者进行屯体定向毁损伏核手术，

这些患者成瘾至少有３年。术后平均随访时间１５个月，７例完全缓解；ｌｏ例在６个月内复发，但成断症状有了缓解；２例结果较芳，在６个月内复发，Ｈ戒断症状没有缓解；有７例患者没有纳入该分析，２例失访。术后，２例有轻微的人格改变，４例有暂

万方数据

时性的记忆丧失，并发症的发乍率为１９．２％。但所有的患者均

在１个月内恢复，且没有影响纠患者的日常生活及学习功能。

Ｇａｏ等得出结论认为。双侧伏隔核毁损术足治疗成瘾的安全方法心…。徐纪文等报道，２４例伏隔核加扣带同毁损，３例单独伏

隔核毁损，术后平均随访６个月以上，有效率８４．６％Ｌ２“。唐运

林等报道２００３年８月～２００４年１０月期ｎⅡ所做的１８５例患者

（伏隔核加前扣带心毁损），截止到２００５年４月的随访结果，发

现１４０例未复吸，有效率８４．３％，２６例复吸，复吸率１５．７％．复

吸多发，量在术后３～６个月内，术后１年的病例未见复吸『２“。

王学廉等报道２０００年７月～２００４年１１月接受伏隔核毁损手

术的６０例患者的术后疗效。平均随访均在１年以上・２例失访，总有效率６１．７％，复吸率３５．０％【２…。

父于具体毁损伏隔核哪一部份、毁损范围的大小等问题，

高国栋等做ｒ大甚的摸索１：作。最仞将整个伏隔核作为毁损靶点。后来动物实验阳¨中发现，伏隔核壳郎毁损效果好于核部

毁损。动物实验及解剖学研究均表明：伏隔核的壳邪与药物的

心理依赖密切相关¨“２“。目前多数毁损靶点选在伏隔核的壳

部。

日前同内外以扣带回、ＮＡｃ等为靶点治疗药物成瘾的临床和基础研究手段主要为立体定向毁损术，虽然成除药物心理依

赖效粜硅著，但因牵涉伦理学以及于术的探索性和不ｔ叮逆性，

有町能给成瘾者带来不可预知的后果。毁损术具有较大的争议性。鉴于此，ＩＩ生部在２００４年１１月２口紧急叫停毁损手术。

３．２脑深部电刺激（ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）ＤＢＳ是在１９８７年引入临床用来治疗震颤的一种力．法【２“。ＤＢＳ是在脑的特定部位埋置微电极，腑外刺激器控制，调整刺激的电压、脉

宽、频率等参数，达到改善相应疾病症状的一种方法。ＤＢＳ具

有微损伤，可调仃以及可逆性的特点，已经成为治疗神经外科

功能性疚病的蕈要手段之一［２…。在过去的２０多年里。ＤＢＳ还

被研究用于治疗顽ｌ古ｌ性精神疾病＂“。

徐纪文心引等在射频毁损手术的临床研究基础卜，参照围外ＤＢＳ治疗强迫症的经验¨“，进行了国内外首例ＤＢＳ戒断阿片药物精神依赖手术。患者术后即停止吸毒，随访３个月无复吸现象。随机抽检尿样阿片均为阴性，纳洛酮诱发试验阴性，药物依赖诊断量表（ＳＣＩＤ－ＤＤ）评估阴性。术后３个月心理量表评估，末发现有记忆、智力和人格等方面影响。

２００７年，Ｋｕｈｎ等报道ｌ例５４岁的患者．有严重的广场恐

怖症。继发抑郁和洒精依赖。他接受舣侧伏隔核ＤＢＳ治疗．术

后其焦虑症只有轻微减轻，但其物质依赖却有明硅的改善。术

后１年。该患者只足偶尔饮酒。作者认为，通过对这一偶然发

现的探索，今后研究可以证实伏隔核在药物成瘾ｌ｝ｌ的作用。３“。

下丽丽等通过电刺激吗啡成瘾大鼠双侧伏核发现，高频刺激吗啡成瘾大鼠双侧伏核，能够有效地减轻大鼠吗啡心理依赖症状Ｌ３“。进一步研究发现。吗啡成瘾大鼠伏核、海码神经冗部

分丢失，且水肿明显，细胞器减少；ＤＢＳ后，细胞水肿明显减轻，以伏核变化最明硅。ＤＢＳ伏核可有效治疗大鼠的吗啡成瘾心

理依赖作用¨“。这为ＤＢＳ伏核治疗吗啡等成瘾药物的心理依赖提供了实验依据。

这些无疑为该技术方法的深入研究，提供了实践依据。传统的核跚毁损手术，通过射频热凝使神经核团凝固坏死。造成永久性功能ｉｉ乏失，不可逆转。而ＤＢＳ足通过植入直径１．２ｍｍ的刺激电极对神经核团进行长期的、体外可调的持续刺激达到治疗日的。小需要破坏神经核团，与传统毁损手术比较具有町逆性、治疗的町凋节性和微创等突出优点。一旦患者痊愈，可拔除电极而患者不遗留脑郑核团功能的损伤，因此。该手术足理想和有前景的治疗方法。

综上所述，药物成瘾是慢性、复发性脑疾病，严重损害健

康，并造成巨大的社会问题。复吸是药物成瘾的主要特征之

一，也是治疗药物成瘾要解决的主要问题，高复吸率足毒瘾医学面临的最大挑战。药物治疗成瘾已取得较大发展，效果肯定，但仍缺乏有效预防复吸的方法。在过去几十年中，人们采用ｒ几种不同的神经外科手术办法治疗药物成瘾，在被认为与

访４个月到２年小等，无远期并发症¨“。Ｋａｎａｋａ和Ｂａｌａｓｕｂｒａ—

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成瘾有关的脑的特定区域制造损毁灶。外科治疗成瘾的一个

担忧就是手术造成的损害的不可逆性。ＤＢＳ町能足一种安全的选择。ＤＢＳ只在靶结构上制造一个微小损伤，在术后数周内消失。刺激器所造成的局部电流的影响完全ｕｎ煎，只需火闭刺

激装置即町。随着人们埘与成瘾有火的神经元环路认识的深入，ＤＢＳ有单成为未来治疗药物成瘾的一种最有前途的、安全有效的治疗方法之一。［参考文献］

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［６］Ｔｈｏｍａｓ［９１Ｓｅｏｗｒ１０］Ｂｉｃｋｅｌ

・１１４４・

・综述・

药物成瘾机制与治疗的研究进展

秦广彪，马羽，张伟

［摘要］药物成瘾足慢性、复发性脑疾病，严莺损害健康，并造成巨大的社会问题。复吸是药物成瘾的主要特征之一，也是治疗药物成瘾要解决的主要问题。近二二十年来．人们对成瘾的机制、高复吸率、戒断方法等各个方面都进行了研究。笔者对近年有关药物成瘾的机制以及治疗的研究成果进行综述，为进一步的研究提供思路。

［关键词］药物成瘾；扣带回切开术；伏隔核；脑深部电刺激

ＭｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＤｒｕｇＡｄｄｉｃｔｉｏｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ（ｒｅｖｉｅｗ）ＱＩＮＧｕａｎｇ—ｂｉａｏ。ＭＡＹｕ。ｚＨＡＮＧＷｅｉ．ＴｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ

Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｉａｎｔａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ

Ａｄｖａｎｃｅｉｎ

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｄｒｕｇａｄｄｉｃｔｉｏｎｉｓ

ｃａｕｓｅｓ

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ｂｅｓｏｌｖｅｄ．Ｉｎ

ｔｈｅ

ｐａｓｔ

ｓｅｖｅｒａｌｄｅｃａｄｅｓ，ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｈｉｇｈｒｅｌａｐｓｅｒａｔｅｓ，ａｂｓｔｉｎｅｎｃｅｏｆａｄｄｉｃｔｉｏｎｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅ

ａｒｅ

ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｓｅｒｅｓｅａｒｃｈ

ｔｏ

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ｔｏ

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ｐｒｏｖｉｄｅ

ｉｄｅａｓｆｏｒｆｕｒｔｈｅｒｒｅｓｅａｒｃｈ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｄｒｕｇａｄｄｉｃｔｉｏｎ；ｃｉｎｇｕｌｏｔｏｍｙ；ｎｕｃｌｅｕｓａｃｃｕｍｂｅｎｓ；ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ

［中图分类号］Ｒ７４９．６［文献标识码］Ａ［文章编号］１００６—９７７１（２００９）１２一１１４４—０３

［本文著录格式］秦广彪，马羽，张伟．药物成瘾机制与治疗的研究进展［Ｊ］．中围康复理论与实践，２００９，１５（１２）：１１４４—１１４６．药物成瘾足以失去控制地应用某种成瘾药物为特征的慢性、复发性疾病。近年来，外源性阿片类物质（如吗啡、海洛因）

滥用已成为Ｆ｛益严重的社会问题。它不仪严重摧残滥用者本

中起重要作用。由于与成瘾有关的记忆奇特而稳固，故称其为“成瘾记忆（ａｄｄｉｃｔｉｏｎｍｅｍｏｒｙ）”，突触‘叮塑性作为学习和｝ｄ忆的

神经生物学基础，在整个药物成瘾中扮演重要的角色【６Ｊ。大鼠

人的身心健康。同时也给家庭、社会带来灾难性后果。因为阿片类物质一旦滥用成瘾，戒断极其困难。文献报道我国药物滥

用的复吸牢高达９５％以上…。目前，阿片类物质依赖这一特殊

模型研究表明，成瘾｝已忆一Ｉ：１．形成，大鼠将失去对药物的控制。当药物戒除后，成瘾｝ｄ忆仍处于潜伏状态，当重新暴鳝于药物

或其相关环境后，成瘾记忆被唤起。药理学卜．表现为神经ｌ口１路

的疾病正Ｈ益受到医学界的重视。近二三十年来人们对成瘾的机制、高复吸率、成断方法等各方面都进行ｒ研究。本文是笔者对近年来有关药物成瘾的机制、内科治疗和外科治疗的研

究成果进行的综述。ｌ药物成瘾的机制

通过动物实验，人们已经发现中脑腹侧被盖区（ｖｅｎｔｒａｌ

ｍｅｎｔａｌ

ｔｅｇ—

及细胞的信号转导状态改变，这可能是快速导致复吸的直接原

因。

可见。中腑边缘多巴胺环路是药物奖赏效应产生的神经解剖学基础．其Ｉ｝ＩＮＡｃ是最重要的核团，在药物成瘾的形成ｔ｝・可能起了枢纽和巾转站的作用，一办面通过突触町塑性的改变形成成瘾记忆，一方面通过奖赏机制强化成瘾记忆。

２药物疗法

阿片类药物成瘾的治疗是一个长期而又艰难的过程。药

ａｒｅａ，Ｖ＇Ｉ’Ａ）、伏隔核（ｎｕｃｌｅｕｓａｃｃｕｍｂｅｎｓ，ＮＡｃ）、前额

叶皮质（ｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｃｏｒｔｅｘ，ＰＦＣ）、扣带回前部、杏仁核、海马、蓝

斑核、中脑导水管周围厌质等结构与药物成瘾有关¨ｊ。

静脉注射或吸食后，成瘾药物迅速作用于相关脑区的特异性受体，增强中脑边缘多巴胺系统（ｍｅｓｏｌｉｍｂｉｃｄｏｐａｍｉｎｅｓｙｓ—

ｔｅｒｎ，ＭＩ，ＤＳ）的活动，引起ＮＡｃ内多巴胺（ｄｏｐａｍｉｎｅ，ＤＡ）水平升高…。阿片类药物通过激活其“受体，解除ｒＶＴＡ内７一氨基丁酸能（ＧＡＢＡ）中间神经元对ＤＡ能神经元的抑制・从『ｆ『『使ＮＡｃ内ＤＡ的释放增加”ｊ。增高的ＤＡ通过Ｄ１、Ｄ２受体激活或抑制ＮＡｃ内中等大小的自．棘神经元，一部分神经元轴突再投

物依赖性既有生理上的也有心理卜．的。因此其治疗相应也包括两个阶段：第一阶段为针对乍理依赖的脱毒治疗，目的是停止滥用药物。治疗戒断症状；第二阶段为脱瘾治疗，治疗依赖者的

心理依赖，防止复吸。２．１脱毒治疗

脱毒治疗的药物包括阿片类和非阿片类。阿

片类有关沙酮和丁丙诺啡，非阿片类有可乐定和洛Ｉ＃两定。

美沙酮是一种最常用的阿片激动剂类麻ｆＩ｛５药物．其效果与

射叫到ＶＴＡ，ＧＡＢＡ与强啡呔共存于其轴突末梢。反馈调节．药物的强化作用。另一部分神经元将信息传递到前额ｕｔ‘皮质、扣

带同前部皮质和其他前额ｕｔ‘功能皮质区，对这些信息进行加工、整合、控制，产生出对刺激做出反应的动机，最终形成决定

吗啡类似，但药效维持时间较艮，Ｉ司时也能产生依赖性。美沙酮是公认的比较有效的治疗阿片类依赖的药物，国内自卜世纪８０年代末就将其用于阿片类依赖的治疗。美沙酮能阻止应用外源性阿片所产牛的欣快感【７ｊ。

丁阿诺啡是一种阿片受体的部分激动剂和部分拮抗剂，临床应用剂型为注射液和舌下含片。它能明显缓解动物的吗啡样成断症状１８］。卜世纪８０年代。美国开始应用丁丙诺啡对阿

并肩动运动系统完成对刺激的目标指向性行为（ｇｏ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｂｅ—ｈａｖｉｏｒ）…，红此表现为觅药行为。卜述ＶＴＡ—ＮＡｃ—ＰＦＣ通路就是ＯｌｄｓＭＥ等提出的奖赏环路ｈ】。完成奖赏过程的同时，人脑将药物刺激信息和欣快的经历相联系、匹配并存储于记忆系统，使两者形成一种暂时性的联系，海马、杏仁核也在这一过程

片依赖者进行治疗［９］。ＢｉｃｋｃｌＷＫ等随机对４５例海洛因依赖

者进行丁丙诺啡（２ｍｇ）或美沙酮（３０ｒａｇ）治疗３周，接着４周逐渐减量，发现这两种疗法疗效相同¨…。

可乐定为非阿片类药物，是ａ。肾Ｅ腺素能受体激动剂，它通过抑制去甲肾卜腺素神经元的活动．减轻阿片类依赖者的戒

作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京市１０００５０。作者简介：秦广彪（１９８３一），男，河南民权县人。硕士研究生・主要研究方向：颅内肿瘤的治疗。通讯作者：张伟。

断症状…Ｊ。对海洛阂依赖的躯体成断症状疗效较好，ｆＨ．对焦

虑、渴求等精神性戚断症状效果较蔗，低血压等副作用出现明显，且停药后易出现反跳现象或迟发性成断症状等¨“。

２．２脱瘾治疗脱瘾治疗的药物包括阿片类受体拮抗剂和阿

万方数据

生旦鏖复垄迨皇塞堕；塑！生！！旦箜！！鲞筮！！塑竺垒堕』墨！丛！ｉ！！！！！！ｚ旦！！！！！堕！：！！！！：！！！：！！！盟！：！！

。１１４５・

片类受体激动剂。

纳曲酮是阿片弘受体特异性拮抗剂，对内外源性阿片样物质均有特殊拮抗作用。口服利用度高．作用时『｝ＩＪ长．多用于生

理脱毒后的维持治疗。纳曲酮能减轻或消除海洛闪正性强化作用，拈抗使用阿片类物质后的欣快感。“，是Ｈ前使用最多的

预防复吸药物。国内研究表明，纳曲酮治疗对那屿有强烈成毒

动机。以及有良好家庭和社会心理支持的患者预防复吸的效果是肯定的，但大多数患者对纳曲酮治疗的依从性差，治疗效果

并不理想‘１“。

美沙酮和丁丙诺啡是阿片类受体激动剂，用于戒毒治疗也

已有多年，但对药物心理依赖的效果小尽如人意。

总之，目前同内外在脱毒治疗方面成绩望然。而在脱瘾治

疗方面缺乏有效方法，都面临着药物依赖复吸串极高的问题。绝大多数陷于戒断治疗一复吸一再戒断治疗一再复吸的泥潭

之中。寻找新的心理依赖治疗方法成为研究的重点和热点。３手术治疗

３．Ｉ毁损术在精神外科学中。毁损脑的特定区域来治疗某些精神疾病，包括情绪障碍、精神分裂症、强迫性神经失调

（ＯＣＤ）、焦虑症等。这种治疗力‘法基于精神障碍足脑特定区域

的功能障碍的结果这一假想Ｄ４］。随着对药物成瘾的神经，上物学知识的增多，人们通过立体定向技术毁损某些关键部位来阻断神经信号的传递．从而达到减少或消除毒晶成瘾的Ｈ的。用

于治疗药物依赖的毁损术靶点自．：扣带回、伏隔核、下丘脑、无名质等。

３．１．１扣带回切开术早期应用扣带同切开术主要治疗精神

性疾病和顽固性疼痛，如：情感障碍、慢性焦虑症、慢性疼痛，ＯＣＤ等［１“。近３０多年来，把扣带四作为药物成瘾讧体定向手术靶点的研究取得了很大的成效。在成瘾病例ＩｆＩ，该手术的目的是通过在扣带叫制造毁损灶阻断崩药的强迫思维Ｎｓ－１６Ｊ。

Ｂａｌａｓｕｂｒａｍａｎｉａｍ等分析ｒ２８例成瘾患者舣侧扣带回切开术的效果。这足片批将成瘾作为主要指征进行扣带回切开术的研究之一。这雌患者大多数对哌替啶或吗啡成瘾。２８例患者在术后无一例出现不适，其中２２例的治疗获得成功。随ｍａｎｉａｍ报道１９７０～１９７６年间７３例药物成瘾患者接受前扣带

网毁损术后的效果。术后早期．没有人出现毒品渴求，大多数

患者也没有出现戒断综合征。该手术在８０％的吗啡成瘾者、９０％的哌替啶成穗者中获得成功。随访１～６年。复吸只发生

在术后６个月内。患者术后没自．心珲或神经功能缺损。作者

认为该手术存治疗药物成瘾上二有广阔的应用前景““。１９９８年

～２００２年，俄罗斯吊彼得儇脑科研究所采用双侧扣带回切开术

治疗３４８例毒品成瘾患者，其中４５％病例完全摆脱毒戆，１７％

病例仅在术后２个月有过１～２次复吸，１２％病例无改善。其他

病例有酃分改善ｎ”。Ｍｅｄｖｅｄｅｖ等报道３４８例严重海洛囡依赖

患者双侧扣带回切开术后的远期疗效。这些患者成瘾时间在２

～１５年不等。有４例术后出现脑内或硬膜下血肿或术后感染的并发症。所有的患者在出院时都没有药物渴求的症状。２年

后，接受随访的１８７例患者『ｌＩ的４５％完全戒断毒品，１７％患者

在ｌ～２次毒＾＾摄入后戒断２年以上。１３％患者获得部分改善。

Ｍｅｄｖｅｄｅｖ等得结沦认为该手术的有效率是６２％，包括术后有１

次药物摄人的１７％”…。

国内多家机构也分别对扣带回不同部位进行毁损治疗药物成瘾。大多联合伏隔核毁损，均取得鞍满意效果。因此对于药物成瘾性脑病的立体定向手术治疗，扣带回町认为是一个确

切的靶点。

３．１．２伏隔核毁损术毁损伏隔核能阻断中央皮支边缘多巴

胺环路，能预防成瘾者脱毒后对毒ｔ１６的渴求。以此来降低复发

率。２００３年。Ｇａｏ等对２８例患者进行屯体定向毁损伏核手术，

这些患者成瘾至少有３年。术后平均随访时间１５个月，７例完全缓解；ｌｏ例在６个月内复发，但成断症状有了缓解；２例结果较芳，在６个月内复发，Ｈ戒断症状没有缓解；有７例患者没有纳入该分析，２例失访。术后，２例有轻微的人格改变，４例有暂

万方数据

时性的记忆丧失，并发症的发乍率为１９．２％。但所有的患者均

在１个月内恢复，且没有影响纠患者的日常生活及学习功能。

Ｇａｏ等得出结论认为。双侧伏隔核毁损术足治疗成瘾的安全方法心…。徐纪文等报道，２４例伏隔核加扣带同毁损，３例单独伏

隔核毁损，术后平均随访６个月以上，有效率８４．６％Ｌ２“。唐运

林等报道２００３年８月～２００４年１０月期ｎⅡ所做的１８５例患者

（伏隔核加前扣带心毁损），截止到２００５年４月的随访结果，发

现１４０例未复吸，有效率８４．３％，２６例复吸，复吸率１５．７％．复

吸多发，量在术后３～６个月内，术后１年的病例未见复吸『２“。

王学廉等报道２０００年７月～２００４年１１月接受伏隔核毁损手

术的６０例患者的术后疗效。平均随访均在１年以上・２例失访，总有效率６１．７％，复吸率３５．０％【２…。

父于具体毁损伏隔核哪一部份、毁损范围的大小等问题，

高国栋等做ｒ大甚的摸索１：作。最仞将整个伏隔核作为毁损靶点。后来动物实验阳¨中发现，伏隔核壳郎毁损效果好于核部

毁损。动物实验及解剖学研究均表明：伏隔核的壳邪与药物的

心理依赖密切相关¨“２“。目前多数毁损靶点选在伏隔核的壳

部。

日前同内外以扣带回、ＮＡｃ等为靶点治疗药物成瘾的临床和基础研究手段主要为立体定向毁损术，虽然成除药物心理依

赖效粜硅著，但因牵涉伦理学以及于术的探索性和不ｔ叮逆性，

有町能给成瘾者带来不可预知的后果。毁损术具有较大的争议性。鉴于此，ＩＩ生部在２００４年１１月２口紧急叫停毁损手术。

３．２脑深部电刺激（ｄｅｅｐｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）ＤＢＳ是在１９８７年引入临床用来治疗震颤的一种力．法【２“。ＤＢＳ是在脑的特定部位埋置微电极，腑外刺激器控制，调整刺激的电压、脉

宽、频率等参数，达到改善相应疾病症状的一种方法。ＤＢＳ具

有微损伤，可调仃以及可逆性的特点，已经成为治疗神经外科

功能性疚病的蕈要手段之一［２…。在过去的２０多年里。ＤＢＳ还

被研究用于治疗顽ｌ古ｌ性精神疾病＂“。

徐纪文心引等在射频毁损手术的临床研究基础卜，参照围外ＤＢＳ治疗强迫症的经验¨“，进行了国内外首例ＤＢＳ戒断阿片药物精神依赖手术。患者术后即停止吸毒，随访３个月无复吸现象。随机抽检尿样阿片均为阴性，纳洛酮诱发试验阴性，药物依赖诊断量表（ＳＣＩＤ－ＤＤ）评估阴性。术后３个月心理量表评估，末发现有记忆、智力和人格等方面影响。

２００７年，Ｋｕｈｎ等报道ｌ例５４岁的患者．有严重的广场恐

怖症。继发抑郁和洒精依赖。他接受舣侧伏隔核ＤＢＳ治疗．术

后其焦虑症只有轻微减轻，但其物质依赖却有明硅的改善。术

后１年。该患者只足偶尔饮酒。作者认为，通过对这一偶然发

现的探索，今后研究可以证实伏隔核在药物成瘾ｌ｝ｌ的作用。３“。

下丽丽等通过电刺激吗啡成瘾大鼠双侧伏核发现，高频刺激吗啡成瘾大鼠双侧伏核，能够有效地减轻大鼠吗啡心理依赖症状Ｌ３“。进一步研究发现。吗啡成瘾大鼠伏核、海码神经冗部

分丢失，且水肿明显，细胞器减少；ＤＢＳ后，细胞水肿明显减轻，以伏核变化最明硅。ＤＢＳ伏核可有效治疗大鼠的吗啡成瘾心

理依赖作用¨“。这为ＤＢＳ伏核治疗吗啡等成瘾药物的心理依赖提供了实验依据。

这些无疑为该技术方法的深入研究，提供了实践依据。传统的核跚毁损手术，通过射频热凝使神经核团凝固坏死。造成永久性功能ｉｉ乏失，不可逆转。而ＤＢＳ足通过植入直径１．２ｍｍ的刺激电极对神经核团进行长期的、体外可调的持续刺激达到治疗日的。小需要破坏神经核团，与传统毁损手术比较具有町逆性、治疗的町凋节性和微创等突出优点。一旦患者痊愈，可拔除电极而患者不遗留脑郑核团功能的损伤，因此。该手术足理想和有前景的治疗方法。

综上所述，药物成瘾是慢性、复发性脑疾病，严重损害健

康，并造成巨大的社会问题。复吸是药物成瘾的主要特征之

一，也是治疗药物成瘾要解决的主要问题，高复吸率足毒瘾医学面临的最大挑战。药物治疗成瘾已取得较大发展，效果肯定，但仍缺乏有效预防复吸的方法。在过去几十年中，人们采用ｒ几种不同的神经外科手术办法治疗药物成瘾，在被认为与

访４个月到２年小等，无远期并发症¨“。Ｋａｎａｋａ和Ｂａｌａｓｕｂｒａ—

・１１４６・

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成瘾有关的脑的特定区域制造损毁灶。外科治疗成瘾的一个

担忧就是手术造成的损害的不可逆性。ＤＢＳ町能足一种安全的选择。ＤＢＳ只在靶结构上制造一个微小损伤，在术后数周内消失。刺激器所造成的局部电流的影响完全ｕｎ煎，只需火闭刺

激装置即町。随着人们埘与成瘾有火的神经元环路认识的深入，ＤＢＳ有单成为未来治疗药物成瘾的一种最有前途的、安全有效的治疗方法之一。［参考文献］

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