广元市第二人民医院宝轮分院
胸腔穿刺术知情同意书 知情同意书
患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的
性别
年龄
病历号
侧胸腔患有 麻醉下进行
，需要在
手术。 胸腔穿刺术的目的是 □穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断； □引流胸腔积液、积气减压，缓解症状； □减轻和预防胸膜粘连、增厚； □减轻肺不张； 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积 液进行病理细胞学检验，诊断率只有 40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很 可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 手术潜在风险和对策： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容， 如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停 等；
5) 穿刺失败；
6) 术中、术后出血、渗液、渗血；
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9) 肺水肿；
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11) 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12) 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理
解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。 患者签名
签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名
签名日期 年 月 日
广元市第二人民医院宝轮分院
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患者姓名 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的
性别
年龄
病历号
侧胸腔患有 麻醉下进行
，需要在
手术。 胸腔穿刺术的目的是 □穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断； □引流胸腔积液、积气减压，缓解症状； □减轻和预防胸膜粘连、增厚； □减轻肺不张； 术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积 液进行病理细胞学检验，诊断率只有 40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很 可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。 手术潜在风险和对策： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容， 如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停 等；
5) 穿刺失败；
6) 术中、术后出血、渗液、渗血；
7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9) 肺水肿；
10) 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11) 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12) 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理
解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查 和医疗废物处理等。 患者签名
签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期 年 月 日
医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名
签名日期 年 月 日