讨论
四、该手术应注意事项
我们认为，该术式在治疗过程中需要缜密的设计和严格操
～、足跟皮肤软组织结构和功能的特殊性
足跟部皮肤有全身最厚的角质层．皮肤感觉丰富、有超厚角化及耐磨、耐压、质硬且柔韧并有特殊皮下脂肪垫等特性，具有耐磨、耐压及承重的特点与功能。跟骨下的脂肪垫是由浓厚的线状纤维隔片紧密包裹脂肪细胞构成．富含有胶原纤维的纤维性隔片形成包含脂肪的大的密封的间隔层。它是一个有效的震动缓冲器，能够消弱动力和震颤的剧烈峰值，能够把机械能转化的热能进行吸收和储藏。这些功能是身体其它任何部位的皮瓣都不具备的。
二、预制皮瓣修复的优势
足跟部严重创伤后．能让其达到生理或解剖修复的其他皮瓣很少。虽然对足部创伤软组织修复供区研究及伤足感觉重建与恢复报道较多［６】。但都是选择较薄、耐磨、美观而又实用的皮瓣．同时通过伤足软组织感觉神经的重建与修复来提高伤足负重及行走的协调．并通过神经营养增加皮肤耐磨性。张功林等［７】报道了采用预制皮瓣的方法．并使股前外侧皮瓣携有足底皮肤区覆盖前足等负重区．经２—４年的随访。负重行走良好，无ｌ例出现溃疡，效果满意。而我们充分利用了足跟原有的撕脱皮肤。它不仅可以使得足跟的功能和形态得到最大限度的恢复，也节省了从其他部位另取皮肤，减少了组织创伤，达到了废弃组织重新利用。同时也遵从庞水发等…提出的“选择损伤小、尽可能恢复功能、缺多少补多少”的原则。我们认为这是一种较佳的修复方法。
三、该术式的优缺点
术后的随访显示该术式获得良好的治疗效果。我们认为。该术式的优点有：①充分利用了自身组织．对供区损伤相对轻。②不损伤供区主要血管，只利用部分阔筋膜，不切取供区皮肤因而不需植皮。供区外观好。不足之处是预制皮瓣成活后才能再实施回植，需要行二次手术．疗程相对较长，另外需要用显微外科操作。技术上有一定的难度。离体的足跟部皮肤软组织的质量和足跟创面条件，有时限制了此技术的使用。
作步骤，尤其是皮瓣的预制，每～步都不能出现意外，否则将无
法实施完成。为了获得良好的治疗效果，手术必须注意：①创
面彻底清创是保证本手术成功的重要因素。②离体足跟的皮肤软组织修剪要耐心细致，保留全厚皮片。包括全层皮肤，但不可含有皮下组织。太厚移植在阔筋膜瓣上影响成活，太薄虽然易成活但皮肤功能将受到影响。③修剪后的足跟部皮肤不行网状打孔，以免影响修复后的效果。足跟皮肤植在股部时，要注意贴附紧密。植皮床上应彻底的止血．防止出血造成皮下腔隙，以
保证成活。④在整个治疗过程中要注意关节功能的康复，皮瓣
一旦成活就应积极行关节活动。⑤皮神经的吻合很重要，有利于局部保护性感觉的恢复。细致的血管解剖，防止血管蒂部受压，精细的血管吻合对手术的成功甚为重要。
参考文献
ｎ
章鸣，郭翱，刘升辉，等．皮瓣修复足跟软组织缺损疗效
的研究．中华显微外科杂志．２００９，３２：４５８．４６０．‘张涤生．显微外科的历史回顾和展望．中华显微外科杂志，２００６，２９：１－３．
心口１ＪＨ１Ｊ
ｂ１Ｊ
田万成．张发惠。潘风雨。等．足踝部和显微外科修复与重建．中华显微外科杂志．２００６。２９：６６．６７．
陈振光．张发惠．踝足部创伤性骨病损的显微外科修复．中华显微外科杂志。２００８．３ｌ：８１．８３．
林浩．王祝民．丛华．等．足踝部软组织缺损显微外科修复的体会．中华显微外科杂志。２００８，３１：３１７．３１８．
№１Ｊ蔡锦方，孙宝国，潘冀清，等．足组织缺损的显微修复．中国修复重建外科杂志。１９９７。１１：３５．３７．
口１Ｊ随１Ｊ
张功林，章鸣，蔡国荣，等．足跟预制皮瓣移植修复足跟缺损２例．中华显微外科杂志．２００８．３１：２５６．
庞水发，常湘珍，张方晨，等．皮瓣移植临床应用应坚持
原则．中华显微外科杂志：２０１０，３３：ｌ－２．
（收稿日期：２０１０．０６．２９）
手足部多个创面的显微外科修复
郑晓菊李海军周衍亮
【摘要】
目的探讨手足部多部位软组织缺损修复方法。
方法对手足部多创面损伤３０例分别采用股前外侧
双叶、三叶皮瓣、臂外侧双叶皮瓣、肩胛下动脉同时携带背阔肌和肩胛下皮瓣、足背三叶皮瓣、第二趾甲瓣及躅趾腓侧皮瓣、隐动脉皮瓣分叶皮瓣、腓肠内侧动脉分叶皮瓣进行修复。
结果
２６例皮瓣一期成活，２例单叶坏死，其中１例植
结论采用一蒂多叶皮
皮愈合．１例换药愈合，２例部分皮缘坏死，均换药愈合。随访２个月一２．５年，外形及功能满意。瓣一期同时修复手足多个创面是可行的，可减少手术次数，降低了手术风险，缩短了病程。
【关键词】手；足；皮瓣；移植；显微外科
工业高度发达的今天，高能量、高冲压伤往往造成手、足多
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１—２０３６．２０１０．０５．０１９
作者单位：７１００１６西安，西安凤城医院手足显微外科（郑晓菊，李海军）；兰州军区机关医院（周衍亮）
个部位软组织缺损致骨、肌腱外鳝，临床治疗棘手。国内有学者对四肢多创面损伤采取了分叶皮瓣进行修复．取得了较满意疗效，为此类损伤修复提供了方法［Ｉ－２］。我院自２００６年１０月至
万方数据
・４０６・
２０１０年２月．对多指（趾）掌背侧软组织缺损、同一水平面两个刨面间有正常组织或手足掌背（跖背）两个创面病例采用一蒂多叶游离组织进行修复３０例，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组３０例，男２４例，女６例，年龄２ｌ一４６岁；手部２０例，足部１０例；机器伤１３例，交通伤９例，重物砸伤８例；缺损面积最小３．０ｃｍ×１．５ｃｍ。最大３５．０ｃｍｘ８．０
ｃｍ．皮瓣切取最小面积３．０
ｃｍ×２．０
ｃｍ．最大３６．０
ｃｍ×９．０
ｃｍ：股前外侧
分叶皮瓣修复１０例，臂外侧皮瓣形成分叶皮瓣修复３例，肩胛下动脉同时携带背阔肌和肩胛下皮瓣１例．足背三叶皮瓣修复３例，第一跖背动脉携带第二趾甲瓣及跨趾腓侧两个皮瓣修复５例和双侧趾动脉皮瓣３例，隐动脉分叶皮瓣修复２例，腓肠内侧动脉分叶皮瓣修复３例，共３０例３４个皮瓣。修复时机：急诊修复７例，７～１０ｄ修复２３例。
二、治疗方法
急诊人院后行彻底清创，条件允许时一期行皮瓣修复术，有合并伤、创面污染严重等需清创后二期修复。
１．股前外侧分叶皮瓣：旋股外侧动脉降支外侧支发出多个分支至股前外侧皮肤．并有分支营养股外侧肌。依此设计多叶皮瓣。首先切开皮瓣的内侧缘向外侧分离，逆行或顺行找到旋股外侧动脉降支２个皮穿支，如果没有第二穿支时向上分离寻找旋股外侧动脉横支．完全分离皮瓣后，保护好血管蒂，按两个创面的大小，在两个分支间切开皮瓣，移至手或足部创面，血管神经修复，本组采用此方法中两叶９例。其中修复足跖背侧６例，手掌３例：另有ｌ例为利用第一、第二皮穿支和肌分支制作成三个叶。分别覆盖手掌和示、中、环、小指指腹及拇指的掌侧。皮瓣面积最大１７
ｃｍ×８．０
ｃｍ，最小４．０
ｃｍｘ２．０
ｃｍ，吻合
伴行静脉及股前外侧皮神经。
２．臂外侧双叶皮瓣：桡侧副动脉后支在肱三头肌与肱桡肌之间下行。沿途发出数个皮支，以此设计双叶皮瓣，在上臂外侧三角肌止点至肱骨外上髁的连线为轴线，在远端设计皮瓣，切取皮瓣中注意在肘关节处寻找较大的两个皮支，按创面所需在两个分支间切开皮瓣。修复第一掌骨背侧和拇指末节背侧创面ｌ例，创面６．０ｃｍ×３．０ｃｍ、３．５ｃｍ×１．５ｃｍ．示中指背侧缺损２例．创面５．０
ｃｍ
ｘ
３．０ｃｎ－ｉ～７．０ｃｍ
ｘ
４．０
ｃｍ大小，吻
合桡侧副动脉及伴行静脉。神经为臂外侧下皮神经。
３．肩胛下动脉分叶皮瓣：肩胛下动脉沿肩胛下肌行向下方分为旋肩胛动脉和胸背动脉，旋肩胛动脉在肩胛骨后方穿出深筋膜分支营养肩胛区皮肤，胸背动脉沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行．发出分支营养背阔肌及上方的皮肤。以此设计肩胛下皮瓣及背阔肌肌皮瓣，修复胫前及足背创面３５．Ｏ
ｃｍ×８．０
ｃｌｎ、足跟及足底创面１０．０
ｃｍｘ５．０
ｃｍ，吻合伴行静
脉及神经。
４．足背三叶皮瓣：胫前一足背动脉在足内侧区发出内踝前动脉、跗内侧动脉，在舟骨粗隆附近发出数支或筋膜皮支营养该区皮肤；在足外侧区发出外踝前、跗外侧动脉，在趾短伸肌外缘、骰骨结节附近发出皮支营养该区皮肤；第一跖背动脉皮支供养第一跖背区皮肤，以此设计三叶皮瓣。一期修复示、中、
万方数据
环指背侧皮肤缺损３例，吻合伴行静脉及足背皮神经。
５．第一跖背动脉形成第二趾甲瓣及跨趾腓侧皮瓣及趾皮瓣：第一跖背动脉至跖趾关节附近分为３支趾动脉．一支至躅趾内侧缘，另两支至第１、２趾背侧相对缘：第一跖背动脉和跖底动脉在趾蹼处有交通支，以此原理设计第二趾甲瓣及躅趾腓侧皮瓣瓦合修复指端５例、第二趾及躅趾腓侧皮瓣
修复示中指双指掌侧软组织缺损修复３例。吻合趾一指动、静
脉及趾神经。
６．隐动脉双叶皮瓣：隐动脉于收肌结节上方处发出恒定的膝上皮支。其上行支沿胫骨内侧髁与腹股沟韧带中点连线方向走向近侧，途中发出众多皮支营养周围皮肤；至膝关节内侧浅出皮肤、分布于膝内侧和小腿内侧上部的皮肤，以此设计双叶皮瓣中环指脱套，皮瓣切取约７．０
ｃｍ×７．０ｃｍ～８．０ｃｍ×
７．５
ｃｍ．吻合隐动脉及伴行静脉及隐神经，保留大隐静脉。７．腓肠内侧动脉双叶皮瓣：腓肠内侧动脉于腓骨头平面
入肌。沿肌纤维长轴迂曲下行，途中发出多个穿支营养小腿内侧的皮肤，在内踝和胭窝连线设计多个皮瓣，修复第一、二足趾背侧皮肤软组织缺损２例；足背及第一足趾背创面１例。皮瓣面积５．０
ｃｍ×４．０ｃｍ一１０．０ｃｍ×６．５
ｃｍ，吻合皮下静脉和腓
肠内侧皮神经。
结
果
本组３０例。其中２６例一期成活；ｌ例股前外侧皮瓣单叶部分坏死，创面经植皮愈合：ｌ例隐动脉皮瓣单叶远端部分坏死。经换药后愈合；ｌ例足背三叶皮瓣跗外侧皮瓣远端部分坏死残留创面，经换药后愈合；１例第二趾甲瓣并联蹰趾腓侧皮瓣因皮瓣近端皮缘部分坏死再次行植皮愈合。术后有２６例得到随访２个月一２．５年，其中６例再次行皮瓣修薄手术，均获得满意外形，皮瓣未出现磨破等情况，３例单叶瓣无感觉。其余均有不同程度感觉恢复．恢复保护性感觉的占５５％。
讨
论
一、分叶皮瓣修复的优点
手足在人类生活和劳动中起着重要作用，暴露在外，常因各种外伤致手足多个部位的软组织缺损。临床治疗非常困难。对于手指多创面的缺损修复．有报道将手指缝合在一起成为一个创面后再用腹部带蒂皮瓣覆盖，虽需同定体位．二
次断蒂。多次分指等，仍是一个较安全有效的方法［３－．４ｊ。但对
伴有指甲和多手指掌同时缺损、多手指的皮肤撕脱，足部多创面缺损难以达到理想修复。我们对上述情况和不愿意在腹部切取者采用一蒂多叶游离组织修复。采用多个游离组织移植。医生体力消耗较大，技术水平要求高，手术风险较大；分期修复延长了病程，肢体废用时间长，功能恢复差。
手足多创面的损伤临床上有一定的发病，往往因暴力所致，伤肢包括血管神经多组织损伤．可供吻合的血管有限，采用一蒂多叶皮瓣进行修复。利用一条动、静脉系统或与受区动脉端侧吻合，同时修复所有创面。大大的降低了手术风险及劳动强度，减轻了患者痛苦，缩短了疗程；对伴有指甲和指腹同时缺损的病例，可同时达到生理修复；一蒂多叶皮瓣可以随意调整位置，修复远、近和掌、背侧创面。对有明显皮神
生堡显丝皇｝塑盘查！Ｑ！Ｑ生！Ｑ旦整！ｊ鲞箜！塑垦坚！』丛堡坚堡！垡：Ｑ！！！缝！：：２１１：坠！：！ｉ：盟！：！
经支配的瓣叶．可覆盖重要功能区。一蒂多叶皮瓣不失为修复手足多个创面的理想选择。
二、皮瓣设计及适应证
对软组织缺损骨、肌腱外露，皮瓣移植是重要修复手段之一．随着对皮瓣的认识不断的深人。国内学者研究表明旋股外侧动脉降支、腓肠内侧动脉和桡侧副动脉等下行过程中多有两个以上的血管穿支穿肌、肌间膈等形成穿支皮瓣，而隐动脉、第一跖背动脉、肩胛下动脉是轴型血管再分出的皮支进入皮肤．形成多分支营养皮肤方式，为一蒂多叶皮瓣修复多个创面提供解剖依据，６ｊ。股前Ｃｂ钡，Ｊ皮瓣更适合修复面积较大多创面，第一跖背动脉形成的双叶适合手指指腹指甲同时修复，其它皮瓣适合修复小面积的手、足多个创面的修复。
三、手术注意事项
正确判断健康血管部分及熟练的显微吻合技术是手术成功的前提；切取分叶皮瓣时，血管穿支大多纤细，解剖过程要耐心仔细．避免损伤穿支造成手术失败。在两个分支间适当位置分开皮瓣，覆盖时避免蒂部扭转受压，ｌ例股前外侧分叶皮瓣单叶坏死考虑是皮穿支扭转受压所致；皮瓣充分引流，避免血肿形成；两个创面中间正常组织松软、炎性反应较小时。可行皮下隧道穿引血管蒂．组织肿胀、炎性反应重时．应切开皮肤包埋血管，防止肿胀受压；设计皮瓣时，神经多数仪能进入单
［６］［５］［４］［３］［２］［１］
许亚军，寿奎水，张全荣，等．足背ｉ叶皮瓣移植术的临床应用．中华显微外科杂志，２００３。２６：１４．１６．
朱新红，李强，吴水培，等．股前外侧分叶皮瓣的临床应用．中华显微外科杂志，２００７，３０：１１．１３．
潘勇卫，田光磊．带蒂皮瓣移植修复手部创面手．中华手外科杂志．２００６。２２：２６３．２６６．
谢ｆ二国，顾剑辉，汤锦波．腓肠内侧血管穿支皮瓣修复上下肢创面．中华显微外科杂志。２００７，３０：９６—９８．程天庆，柴益民，曾炳芳，等．吻合腓肠内侧血管穿支皮瓣的应用解剖和临床应用．中华显微外科杂志，２００８，３１：
１８８．１９１．
叶，应把此叶覆盖重要功能区。足背气叶皮瓣供区瘢痕较大是其不足。有替代皮瓣时应尽量避免选用：肥胖患者行旋股外侧分叶皮瓣修复，虽经术中修薄．仍外形臃肿，需再次修薄手术；臂外侧、隐动脉分叶皮瓣修复多指创面外形欠佳。
参考文献
周鹏，杨新东，徐向党，等．股前外侧区穿支动脉的形态学研究及皮瓣设计．中华显微外科杂志，２００７，３０：
２０３．２０５．
（收稿日期：２０１０．０６．２８）
小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣修复胫前踝足跟部软组织缺损
郭志民林斌练克俭丁真奇
【摘要】
沙漠陈卫
方法小腿中下
ｃｍ×
目的探讨采用小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣修复胫前踝足跟部软组织缺损的临床疗效。
段及踝足跟部软组织缺损的２３例患者，其中小腿下段胫前８例，足跟部１１例，足背部４例，软组织缺损面积为７
５ｃｍ一１８ｃｍ×１０
ｃｍ．均采用小腿内侧筋膜蒂皮瓣逆行修复．皮瓣切取面积为１２
ｅｍ×６ｃｍ～２３ｃｍ×１２
ｃｍ．逆行蒂
宽４ｃｍ以上。功能恢复满意。
结果随访４—１７个月，皮瓣均成活，５例皮瓣远端部分坏死，所有皮瓣质地优良，外形恢复满意，患肢结论小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣切取面积大，血供可靠。操作简单，不损伤主干血管，适合修复小腿
中、下段及足踝部的皮肤软组织缺损创面，是Ｉ临床治疗下肢较大面积软组织缺损安全有效的方法之一。
【关键词】小腿；
外科皮瓣；移植；显微外科
随着高能量损伤的日愈增多．临床上胫前踝足跟部的软组织缺损越来越常见，由于肌腱及骨质外露且软组织缺损面积往往较大，治疗不当必将影响后继的内固定和骨缺损的治疗．时间长者易致慢性骨髓炎和骨长节段坏死。自１９８８年戴松茂最先报道小腿内侧逆行筋膜皮瓣的临床应用疗效良好后．２００４年５月至２００８年１２月，我们采用小腿内侧筋膜蒂皮瓣逆行修复胫前及踝足跟部的大面积软组织缺损２３例，取得了较好的疗效。该皮瓣为胫前踝足跟部软组织缺损的修复提供了另一种可靠的修复方法。更容易设计和转移。
一、临床资料
资料与方法
本组２３例，男１３例，女１０例，年龄１７—５９岁，平均３５．３岁。致伤原因：车祸伤１８例，重物砸伤２例，高处坠落伤２例，烧伤后瘢痕溃疡ｌ例。缺损面积为７
ｃｍ×５ｃｍ—１８ｃｍ×１０
ｃｍ．软组织缺损部位：小腿下段胫前８例，足跟部１１例，足背部４例。其中１３例有胫骨或跟骨骨质肌腱外露，４例胫骨、跟骨内固定钢板外露．跟腱外露２例。２例距骨、足舟骨及肌腱外露．足底溃疡２例。皮瓣切取面积１２
ｃｍ×６ｅｒｎ～２３ｃｍ×１１
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１・２０３６．２０１０．０５．０２０
作者单位：３６３０００福建省漳州市，解放军第１７５医院全军刨伤骨科中心厦门大学附属东南医院骨科医院
通信作者：练克俭Ｅｍａｉｌ：ｇｚｍｉｎｌ７５＠１６３．ｅｏｍ
ｃｍ。术前常规行彩超检查并标记胫后动脉皮支位置。
二、治疗方法
取仰卧位，患肢大腿绑充气止血带，用纸取下创面的大小和形态模型．皮瓣设计以内踝后缘至股骨内侧髁连线为皮瓣轴
万方数据
讨论
四、该手术应注意事项
我们认为，该术式在治疗过程中需要缜密的设计和严格操
～、足跟皮肤软组织结构和功能的特殊性
足跟部皮肤有全身最厚的角质层．皮肤感觉丰富、有超厚角化及耐磨、耐压、质硬且柔韧并有特殊皮下脂肪垫等特性，具有耐磨、耐压及承重的特点与功能。跟骨下的脂肪垫是由浓厚的线状纤维隔片紧密包裹脂肪细胞构成．富含有胶原纤维的纤维性隔片形成包含脂肪的大的密封的间隔层。它是一个有效的震动缓冲器，能够消弱动力和震颤的剧烈峰值，能够把机械能转化的热能进行吸收和储藏。这些功能是身体其它任何部位的皮瓣都不具备的。
二、预制皮瓣修复的优势
足跟部严重创伤后．能让其达到生理或解剖修复的其他皮瓣很少。虽然对足部创伤软组织修复供区研究及伤足感觉重建与恢复报道较多［６】。但都是选择较薄、耐磨、美观而又实用的皮瓣．同时通过伤足软组织感觉神经的重建与修复来提高伤足负重及行走的协调．并通过神经营养增加皮肤耐磨性。张功林等［７】报道了采用预制皮瓣的方法．并使股前外侧皮瓣携有足底皮肤区覆盖前足等负重区．经２—４年的随访。负重行走良好，无ｌ例出现溃疡，效果满意。而我们充分利用了足跟原有的撕脱皮肤。它不仅可以使得足跟的功能和形态得到最大限度的恢复，也节省了从其他部位另取皮肤，减少了组织创伤，达到了废弃组织重新利用。同时也遵从庞水发等…提出的“选择损伤小、尽可能恢复功能、缺多少补多少”的原则。我们认为这是一种较佳的修复方法。
三、该术式的优缺点
术后的随访显示该术式获得良好的治疗效果。我们认为。该术式的优点有：①充分利用了自身组织．对供区损伤相对轻。②不损伤供区主要血管，只利用部分阔筋膜，不切取供区皮肤因而不需植皮。供区外观好。不足之处是预制皮瓣成活后才能再实施回植，需要行二次手术．疗程相对较长，另外需要用显微外科操作。技术上有一定的难度。离体的足跟部皮肤软组织的质量和足跟创面条件，有时限制了此技术的使用。
作步骤，尤其是皮瓣的预制，每～步都不能出现意外，否则将无
法实施完成。为了获得良好的治疗效果，手术必须注意：①创
面彻底清创是保证本手术成功的重要因素。②离体足跟的皮肤软组织修剪要耐心细致，保留全厚皮片。包括全层皮肤，但不可含有皮下组织。太厚移植在阔筋膜瓣上影响成活，太薄虽然易成活但皮肤功能将受到影响。③修剪后的足跟部皮肤不行网状打孔，以免影响修复后的效果。足跟皮肤植在股部时，要注意贴附紧密。植皮床上应彻底的止血．防止出血造成皮下腔隙，以
保证成活。④在整个治疗过程中要注意关节功能的康复，皮瓣
一旦成活就应积极行关节活动。⑤皮神经的吻合很重要，有利于局部保护性感觉的恢复。细致的血管解剖，防止血管蒂部受压，精细的血管吻合对手术的成功甚为重要。
参考文献
ｎ
章鸣，郭翱，刘升辉，等．皮瓣修复足跟软组织缺损疗效
的研究．中华显微外科杂志．２００９，３２：４５８．４６０．‘张涤生．显微外科的历史回顾和展望．中华显微外科杂志，２００６，２９：１－３．
心口１ＪＨ１Ｊ
ｂ１Ｊ
田万成．张发惠。潘风雨。等．足踝部和显微外科修复与重建．中华显微外科杂志．２００６。２９：６６．６７．
陈振光．张发惠．踝足部创伤性骨病损的显微外科修复．中华显微外科杂志。２００８．３ｌ：８１．８３．
林浩．王祝民．丛华．等．足踝部软组织缺损显微外科修复的体会．中华显微外科杂志。２００８，３１：３１７．３１８．
№１Ｊ蔡锦方，孙宝国，潘冀清，等．足组织缺损的显微修复．中国修复重建外科杂志。１９９７。１１：３５．３７．
口１Ｊ随１Ｊ
张功林，章鸣，蔡国荣，等．足跟预制皮瓣移植修复足跟缺损２例．中华显微外科杂志．２００８．３１：２５６．
庞水发，常湘珍，张方晨，等．皮瓣移植临床应用应坚持
原则．中华显微外科杂志：２０１０，３３：ｌ－２．
（收稿日期：２０１０．０６．２９）
手足部多个创面的显微外科修复
郑晓菊李海军周衍亮
【摘要】
目的探讨手足部多部位软组织缺损修复方法。
方法对手足部多创面损伤３０例分别采用股前外侧
双叶、三叶皮瓣、臂外侧双叶皮瓣、肩胛下动脉同时携带背阔肌和肩胛下皮瓣、足背三叶皮瓣、第二趾甲瓣及躅趾腓侧皮瓣、隐动脉皮瓣分叶皮瓣、腓肠内侧动脉分叶皮瓣进行修复。
结果
２６例皮瓣一期成活，２例单叶坏死，其中１例植
结论采用一蒂多叶皮
皮愈合．１例换药愈合，２例部分皮缘坏死，均换药愈合。随访２个月一２．５年，外形及功能满意。瓣一期同时修复手足多个创面是可行的，可减少手术次数，降低了手术风险，缩短了病程。
【关键词】手；足；皮瓣；移植；显微外科
工业高度发达的今天，高能量、高冲压伤往往造成手、足多
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１—２０３６．２０１０．０５．０１９
作者单位：７１００１６西安，西安凤城医院手足显微外科（郑晓菊，李海军）；兰州军区机关医院（周衍亮）
个部位软组织缺损致骨、肌腱外鳝，临床治疗棘手。国内有学者对四肢多创面损伤采取了分叶皮瓣进行修复．取得了较满意疗效，为此类损伤修复提供了方法［Ｉ－２］。我院自２００６年１０月至
万方数据
・４０６・
２０１０年２月．对多指（趾）掌背侧软组织缺损、同一水平面两个刨面间有正常组织或手足掌背（跖背）两个创面病例采用一蒂多叶游离组织进行修复３０例，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组３０例，男２４例，女６例，年龄２ｌ一４６岁；手部２０例，足部１０例；机器伤１３例，交通伤９例，重物砸伤８例；缺损面积最小３．０ｃｍ×１．５ｃｍ。最大３５．０ｃｍｘ８．０
ｃｍ．皮瓣切取最小面积３．０
ｃｍ×２．０
ｃｍ．最大３６．０
ｃｍ×９．０
ｃｍ：股前外侧
分叶皮瓣修复１０例，臂外侧皮瓣形成分叶皮瓣修复３例，肩胛下动脉同时携带背阔肌和肩胛下皮瓣１例．足背三叶皮瓣修复３例，第一跖背动脉携带第二趾甲瓣及跨趾腓侧两个皮瓣修复５例和双侧趾动脉皮瓣３例，隐动脉分叶皮瓣修复２例，腓肠内侧动脉分叶皮瓣修复３例，共３０例３４个皮瓣。修复时机：急诊修复７例，７～１０ｄ修复２３例。
二、治疗方法
急诊人院后行彻底清创，条件允许时一期行皮瓣修复术，有合并伤、创面污染严重等需清创后二期修复。
１．股前外侧分叶皮瓣：旋股外侧动脉降支外侧支发出多个分支至股前外侧皮肤．并有分支营养股外侧肌。依此设计多叶皮瓣。首先切开皮瓣的内侧缘向外侧分离，逆行或顺行找到旋股外侧动脉降支２个皮穿支，如果没有第二穿支时向上分离寻找旋股外侧动脉横支．完全分离皮瓣后，保护好血管蒂，按两个创面的大小，在两个分支间切开皮瓣，移至手或足部创面，血管神经修复，本组采用此方法中两叶９例。其中修复足跖背侧６例，手掌３例：另有ｌ例为利用第一、第二皮穿支和肌分支制作成三个叶。分别覆盖手掌和示、中、环、小指指腹及拇指的掌侧。皮瓣面积最大１７
ｃｍ×８．０
ｃｍ，最小４．０
ｃｍｘ２．０
ｃｍ，吻合
伴行静脉及股前外侧皮神经。
２．臂外侧双叶皮瓣：桡侧副动脉后支在肱三头肌与肱桡肌之间下行。沿途发出数个皮支，以此设计双叶皮瓣，在上臂外侧三角肌止点至肱骨外上髁的连线为轴线，在远端设计皮瓣，切取皮瓣中注意在肘关节处寻找较大的两个皮支，按创面所需在两个分支间切开皮瓣。修复第一掌骨背侧和拇指末节背侧创面ｌ例，创面６．０ｃｍ×３．０ｃｍ、３．５ｃｍ×１．５ｃｍ．示中指背侧缺损２例．创面５．０
ｃｍ
ｘ
３．０ｃｎ－ｉ～７．０ｃｍ
ｘ
４．０
ｃｍ大小，吻
合桡侧副动脉及伴行静脉。神经为臂外侧下皮神经。
３．肩胛下动脉分叶皮瓣：肩胛下动脉沿肩胛下肌行向下方分为旋肩胛动脉和胸背动脉，旋肩胛动脉在肩胛骨后方穿出深筋膜分支营养肩胛区皮肤，胸背动脉沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行．发出分支营养背阔肌及上方的皮肤。以此设计肩胛下皮瓣及背阔肌肌皮瓣，修复胫前及足背创面３５．Ｏ
ｃｍ×８．０
ｃｌｎ、足跟及足底创面１０．０
ｃｍｘ５．０
ｃｍ，吻合伴行静
脉及神经。
４．足背三叶皮瓣：胫前一足背动脉在足内侧区发出内踝前动脉、跗内侧动脉，在舟骨粗隆附近发出数支或筋膜皮支营养该区皮肤；在足外侧区发出外踝前、跗外侧动脉，在趾短伸肌外缘、骰骨结节附近发出皮支营养该区皮肤；第一跖背动脉皮支供养第一跖背区皮肤，以此设计三叶皮瓣。一期修复示、中、
万方数据
环指背侧皮肤缺损３例，吻合伴行静脉及足背皮神经。
５．第一跖背动脉形成第二趾甲瓣及跨趾腓侧皮瓣及趾皮瓣：第一跖背动脉至跖趾关节附近分为３支趾动脉．一支至躅趾内侧缘，另两支至第１、２趾背侧相对缘：第一跖背动脉和跖底动脉在趾蹼处有交通支，以此原理设计第二趾甲瓣及躅趾腓侧皮瓣瓦合修复指端５例、第二趾及躅趾腓侧皮瓣
修复示中指双指掌侧软组织缺损修复３例。吻合趾一指动、静
脉及趾神经。
６．隐动脉双叶皮瓣：隐动脉于收肌结节上方处发出恒定的膝上皮支。其上行支沿胫骨内侧髁与腹股沟韧带中点连线方向走向近侧，途中发出众多皮支营养周围皮肤；至膝关节内侧浅出皮肤、分布于膝内侧和小腿内侧上部的皮肤，以此设计双叶皮瓣中环指脱套，皮瓣切取约７．０
ｃｍ×７．０ｃｍ～８．０ｃｍ×
７．５
ｃｍ．吻合隐动脉及伴行静脉及隐神经，保留大隐静脉。７．腓肠内侧动脉双叶皮瓣：腓肠内侧动脉于腓骨头平面
入肌。沿肌纤维长轴迂曲下行，途中发出多个穿支营养小腿内侧的皮肤，在内踝和胭窝连线设计多个皮瓣，修复第一、二足趾背侧皮肤软组织缺损２例；足背及第一足趾背创面１例。皮瓣面积５．０
ｃｍ×４．０ｃｍ一１０．０ｃｍ×６．５
ｃｍ，吻合皮下静脉和腓
肠内侧皮神经。
结
果
本组３０例。其中２６例一期成活；ｌ例股前外侧皮瓣单叶部分坏死，创面经植皮愈合：ｌ例隐动脉皮瓣单叶远端部分坏死。经换药后愈合；ｌ例足背三叶皮瓣跗外侧皮瓣远端部分坏死残留创面，经换药后愈合；１例第二趾甲瓣并联蹰趾腓侧皮瓣因皮瓣近端皮缘部分坏死再次行植皮愈合。术后有２６例得到随访２个月一２．５年，其中６例再次行皮瓣修薄手术，均获得满意外形，皮瓣未出现磨破等情况，３例单叶瓣无感觉。其余均有不同程度感觉恢复．恢复保护性感觉的占５５％。
讨
论
一、分叶皮瓣修复的优点
手足在人类生活和劳动中起着重要作用，暴露在外，常因各种外伤致手足多个部位的软组织缺损。临床治疗非常困难。对于手指多创面的缺损修复．有报道将手指缝合在一起成为一个创面后再用腹部带蒂皮瓣覆盖，虽需同定体位．二
次断蒂。多次分指等，仍是一个较安全有效的方法［３－．４ｊ。但对
伴有指甲和多手指掌同时缺损、多手指的皮肤撕脱，足部多创面缺损难以达到理想修复。我们对上述情况和不愿意在腹部切取者采用一蒂多叶游离组织修复。采用多个游离组织移植。医生体力消耗较大，技术水平要求高，手术风险较大；分期修复延长了病程，肢体废用时间长，功能恢复差。
手足多创面的损伤临床上有一定的发病，往往因暴力所致，伤肢包括血管神经多组织损伤．可供吻合的血管有限，采用一蒂多叶皮瓣进行修复。利用一条动、静脉系统或与受区动脉端侧吻合，同时修复所有创面。大大的降低了手术风险及劳动强度，减轻了患者痛苦，缩短了疗程；对伴有指甲和指腹同时缺损的病例，可同时达到生理修复；一蒂多叶皮瓣可以随意调整位置，修复远、近和掌、背侧创面。对有明显皮神
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经支配的瓣叶．可覆盖重要功能区。一蒂多叶皮瓣不失为修复手足多个创面的理想选择。
二、皮瓣设计及适应证
对软组织缺损骨、肌腱外露，皮瓣移植是重要修复手段之一．随着对皮瓣的认识不断的深人。国内学者研究表明旋股外侧动脉降支、腓肠内侧动脉和桡侧副动脉等下行过程中多有两个以上的血管穿支穿肌、肌间膈等形成穿支皮瓣，而隐动脉、第一跖背动脉、肩胛下动脉是轴型血管再分出的皮支进入皮肤．形成多分支营养皮肤方式，为一蒂多叶皮瓣修复多个创面提供解剖依据，６ｊ。股前Ｃｂ钡，Ｊ皮瓣更适合修复面积较大多创面，第一跖背动脉形成的双叶适合手指指腹指甲同时修复，其它皮瓣适合修复小面积的手、足多个创面的修复。
三、手术注意事项
正确判断健康血管部分及熟练的显微吻合技术是手术成功的前提；切取分叶皮瓣时，血管穿支大多纤细，解剖过程要耐心仔细．避免损伤穿支造成手术失败。在两个分支间适当位置分开皮瓣，覆盖时避免蒂部扭转受压，ｌ例股前外侧分叶皮瓣单叶坏死考虑是皮穿支扭转受压所致；皮瓣充分引流，避免血肿形成；两个创面中间正常组织松软、炎性反应较小时。可行皮下隧道穿引血管蒂．组织肿胀、炎性反应重时．应切开皮肤包埋血管，防止肿胀受压；设计皮瓣时，神经多数仪能进入单
［６］［５］［４］［３］［２］［１］
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１８８．１９１．
叶，应把此叶覆盖重要功能区。足背气叶皮瓣供区瘢痕较大是其不足。有替代皮瓣时应尽量避免选用：肥胖患者行旋股外侧分叶皮瓣修复，虽经术中修薄．仍外形臃肿，需再次修薄手术；臂外侧、隐动脉分叶皮瓣修复多指创面外形欠佳。
参考文献
周鹏，杨新东，徐向党，等．股前外侧区穿支动脉的形态学研究及皮瓣设计．中华显微外科杂志，２００７，３０：
２０３．２０５．
（收稿日期：２０１０．０６．２８）
小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣修复胫前踝足跟部软组织缺损
郭志民林斌练克俭丁真奇
【摘要】
沙漠陈卫
方法小腿中下
ｃｍ×
目的探讨采用小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣修复胫前踝足跟部软组织缺损的临床疗效。
段及踝足跟部软组织缺损的２３例患者，其中小腿下段胫前８例，足跟部１１例，足背部４例，软组织缺损面积为７
５ｃｍ一１８ｃｍ×１０
ｃｍ．均采用小腿内侧筋膜蒂皮瓣逆行修复．皮瓣切取面积为１２
ｅｍ×６ｃｍ～２３ｃｍ×１２
ｃｍ．逆行蒂
宽４ｃｍ以上。功能恢复满意。
结果随访４—１７个月，皮瓣均成活，５例皮瓣远端部分坏死，所有皮瓣质地优良，外形恢复满意，患肢结论小腿内侧逆行筋膜蒂皮瓣切取面积大，血供可靠。操作简单，不损伤主干血管，适合修复小腿
中、下段及足踝部的皮肤软组织缺损创面，是Ｉ临床治疗下肢较大面积软组织缺损安全有效的方法之一。
【关键词】小腿；
外科皮瓣；移植；显微外科
随着高能量损伤的日愈增多．临床上胫前踝足跟部的软组织缺损越来越常见，由于肌腱及骨质外露且软组织缺损面积往往较大，治疗不当必将影响后继的内固定和骨缺损的治疗．时间长者易致慢性骨髓炎和骨长节段坏死。自１９８８年戴松茂最先报道小腿内侧逆行筋膜皮瓣的临床应用疗效良好后．２００４年５月至２００８年１２月，我们采用小腿内侧筋膜蒂皮瓣逆行修复胫前及踝足跟部的大面积软组织缺损２３例，取得了较好的疗效。该皮瓣为胫前踝足跟部软组织缺损的修复提供了另一种可靠的修复方法。更容易设计和转移。
一、临床资料
资料与方法
本组２３例，男１３例，女１０例，年龄１７—５９岁，平均３５．３岁。致伤原因：车祸伤１８例，重物砸伤２例，高处坠落伤２例，烧伤后瘢痕溃疡ｌ例。缺损面积为７
ｃｍ×５ｃｍ—１８ｃｍ×１０
ｃｍ．软组织缺损部位：小腿下段胫前８例，足跟部１１例，足背部４例。其中１３例有胫骨或跟骨骨质肌腱外露，４例胫骨、跟骨内固定钢板外露．跟腱外露２例。２例距骨、足舟骨及肌腱外露．足底溃疡２例。皮瓣切取面积１２
ｃｍ×６ｅｒｎ～２３ｃｍ×１１
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１・２０３６．２０１０．０５．０２０
作者单位：３６３０００福建省漳州市，解放军第１７５医院全军刨伤骨科中心厦门大学附属东南医院骨科医院
通信作者：练克俭Ｅｍａｉｌ：ｇｚｍｉｎｌ７５＠１６３．ｅｏｍ
ｃｍ。术前常规行彩超检查并标记胫后动脉皮支位置。
二、治疗方法
取仰卧位，患肢大腿绑充气止血带，用纸取下创面的大小和形态模型．皮瓣设计以内踝后缘至股骨内侧髁连线为皮瓣轴
万方数据