申报单位：基地名称：茶园规模：茶园位置：申报日期：
编号：20□□-□□□□
全国生态茶园示范基地认定
申请表
（盖章）
中国农业国际合作促进会茶产业委员会秘书处印制
填 写 说 明
（一）申请单位须认真填写申请表，并对申报材料内容和数据的真实性与准确性负责；请在表格中对应□打√。
（二）申请表封面与有关附报材料必须加盖公章；所有材料申请人名称必须一致。 （三）审定意见由专家评审委员会填写，申请单位不能填写。
（四）基地名称用“XXX县（市、区）XXX乡（镇）XXX（企业名称缩写）XXX（产品品种）基地”填写。
（五）申请单位需提供相关证明材料复印件随本表一并上报，具体包括：
1、营业执照（复印件），或法人登记证书（复印件），或生产许可证（复印件），或社团登记证（复印件）等；
2、基地产品质量合格证明（提供2014年10月1日之后的检测合格证明）（复印件） 3、产地环境质量现场抽样检测报告（复印件）；
4、注册商标证书（复印件），或授权使用的注册商标证书（复印件）和授权许可使用协议书（复印件）；
5、基地分布图（比例为1：10000）；
6、基地简介（区域优势、产地环境、产品特性、人文历史等）； 7、基地的地理范围证明和分布图（包括林权证、承包协议等）； 8、基地产品获得认证材料（无公害农产品、绿色食品、有机食品等）；
9、基地质量管理体系建设（包括投入品管理、生产档案、采取自检、基地准出、质量可追溯制度、良好农业规范认证证明等）；
10、区域公用品牌、地理标志登记（如获得请提供相关证明材料）； 11、产品荣誉证明材料； 12、其他必要的证明性材料。
（六）申请表连同附报材料一式两份上报，A4纸打印装订成册，做好目录、标注页码；同时，还需提供申请表的电子文档，发联系人邮箱。 （七）农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。
（八）不是中国农业国际合作促进会茶产业委员会会员的单位，须下载并按要求填写《单位会员入会申请表》随本表一并提交。
申请单位基本情况
种植生产农药、肥料使用情况
初级加工产品生产情况
认定意见
备注：
1、如果没有检测合格证明，我会可代为送检到指定的检测机构，费用由申报单位自行承担；
2、全国生态茶园示范基地有效期为2年，2年后将重新进行认定； 3、在有效期内每年将进行一次监督检查，必要时检验检疫机构进行抽查； 4、通过认定的全国生态茶园示范基地企业，可授权在包装及宣传上使用； 5、专家评审委员会在评定期间将在申报的单位里进行抽查式检查，如抽查到的申报单位拒绝检查，将自动失去评定资格；
6、2015年将实行两批评定，第一批是2015年6月1日-9月1日申报的单位，第二批是2015年9月1日到12月1日申报的单位。第一批将在9月20日举办的第二届茶业大会上进行授牌；第二批将在年底举办的中国农业国际合作促进会茶产业委员会一届二次理事会暨年会上进行授牌； 7、必要时需对土壤、产品抽样，由申请人将样品送到指定的机构检测； 8、申请单位可以是政府主管部门、行业协会、企业； 9、生态示范茶园合作服务机构：
中国农业科学院农业资源与农业区划研究所 中国农业科学院农业质量标准与检测技术研究所 农业部农产品质量标准研究中心
土壤肥料测试暨国家化肥质量监督检验中心 中国标准化研究院
中国商业联合会消费品检测中心
申报单位：基地名称：茶园规模：茶园位置：申报日期：
编号：20□□-□□□□
全国生态茶园示范基地认定
申请表
（盖章）
中国农业国际合作促进会茶产业委员会秘书处印制
填 写 说 明
（一）申请单位须认真填写申请表，并对申报材料内容和数据的真实性与准确性负责；请在表格中对应□打√。
（二）申请表封面与有关附报材料必须加盖公章；所有材料申请人名称必须一致。 （三）审定意见由专家评审委员会填写，申请单位不能填写。
（四）基地名称用“XXX县（市、区）XXX乡（镇）XXX（企业名称缩写）XXX（产品品种）基地”填写。
（五）申请单位需提供相关证明材料复印件随本表一并上报，具体包括：
1、营业执照（复印件），或法人登记证书（复印件），或生产许可证（复印件），或社团登记证（复印件）等；
2、基地产品质量合格证明（提供2014年10月1日之后的检测合格证明）（复印件） 3、产地环境质量现场抽样检测报告（复印件）；
4、注册商标证书（复印件），或授权使用的注册商标证书（复印件）和授权许可使用协议书（复印件）；
5、基地分布图（比例为1：10000）；
6、基地简介（区域优势、产地环境、产品特性、人文历史等）； 7、基地的地理范围证明和分布图（包括林权证、承包协议等）； 8、基地产品获得认证材料（无公害农产品、绿色食品、有机食品等）；
9、基地质量管理体系建设（包括投入品管理、生产档案、采取自检、基地准出、质量可追溯制度、良好农业规范认证证明等）；
10、区域公用品牌、地理标志登记（如获得请提供相关证明材料）； 11、产品荣誉证明材料； 12、其他必要的证明性材料。
（六）申请表连同附报材料一式两份上报，A4纸打印装订成册，做好目录、标注页码；同时，还需提供申请表的电子文档，发联系人邮箱。 （七）农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。
（八）不是中国农业国际合作促进会茶产业委员会会员的单位，须下载并按要求填写《单位会员入会申请表》随本表一并提交。
申请单位基本情况
种植生产农药、肥料使用情况
初级加工产品生产情况
认定意见
备注：
1、如果没有检测合格证明，我会可代为送检到指定的检测机构，费用由申报单位自行承担；
2、全国生态茶园示范基地有效期为2年，2年后将重新进行认定； 3、在有效期内每年将进行一次监督检查，必要时检验检疫机构进行抽查； 4、通过认定的全国生态茶园示范基地企业，可授权在包装及宣传上使用； 5、专家评审委员会在评定期间将在申报的单位里进行抽查式检查，如抽查到的申报单位拒绝检查，将自动失去评定资格；
6、2015年将实行两批评定，第一批是2015年6月1日-9月1日申报的单位，第二批是2015年9月1日到12月1日申报的单位。第一批将在9月20日举办的第二届茶业大会上进行授牌；第二批将在年底举办的中国农业国际合作促进会茶产业委员会一届二次理事会暨年会上进行授牌； 7、必要时需对土壤、产品抽样，由申请人将样品送到指定的机构检测； 8、申请单位可以是政府主管部门、行业协会、企业； 9、生态示范茶园合作服务机构：
中国农业科学院农业资源与农业区划研究所 中国农业科学院农业质量标准与检测技术研究所 农业部农产品质量标准研究中心
土壤肥料测试暨国家化肥质量监督检验中心 中国标准化研究院
中国商业联合会消费品检测中心