关于印发开展慢性病公共卫生服务
项 目 实 方 案
各科室，各村卫生室：
为了认真的落实2013年的国家基本公共卫生服务项目工作，落实以预防为主的卫生工作方针、有效控制疾病流行、提高居民对公共卫生服务的可及性，改善居民健康状况、促进基本公共卫生服务逐步均等化，使我辖区的慢性病公共卫生服务项目顺利、有序的开展，特制定本方案。
一：项目目标。
1、应用适宜技术，指导居民控制血压，血糖水平。
2、掌握个体和人群高血压、Ⅱ型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和Ⅱ型糖尿病患者进行登记造册管理。
4、在临床医师指导下，对高血压、和Ⅱ型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
我辖区内35岁以上原发性高血压和Ⅱ型糖尿病患者。
三、服务
内容
（一）高血压的管理
1、血压筛查。
（1）对辖区内35，及以上常住居民，每年在其第一次到我
院、村卫生室就诊时为其测量血压。
（2） 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在除去可能引发血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次血压高于正常。可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的厚发性高血压患者纳入高血压，患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对原发性高血压患，乡镇卫生院，村卫生室，（站）.每年要提供至少4次面对面随访。
（1），测量血压.并评估是否在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg；和舒张压≥100mmHg，意识改变，剧烈发痛或头晕，恶心呕吐，视力模糊，腿痛，心悸胸闷，喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院及村卫生室，应在2周内主动随访其转院情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重，心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者的症状和生活方式，包括心脑血管疾病，糖尿病，吸烟，运动，饮酒，摄入盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
① 对血压控制不满意，无药物不良反应，无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和
舒张压≥90mmHg或药物不良反应的患者。结合服药的依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
③连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制
的及出现新的并发症或原有的并发症加重的患者建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行针对性的健康教育。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现异常时应立即就诊。
3、高血压患者每年应至少进行一次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力的一般检查。有条件的可以增加血钾浓度，血纳浓度，血常规，尿常规，大便潜血，血脂，眼底，心电图，B超检查，老年患者建议进行认识能力和情感状初筛检查。具体内容参照（居民健康档案服务规范）健康体检表。
（二）Ⅱ型糖尿病管理
1、Ⅱ型糖尿病筛查，在工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群
进行有针对性的健康教育，建议每年至少测一次空腹血糖和 一次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的糖尿病患者，我院及村卫生室,要提供每年至
少4次的 面对面随访。
（1）测空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖〉16.7mmol/L或血糖〈3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg，有意识改变，呼吸有烂苹果样丙酮味，心悸，出汗，食欲减退，恶心，呕吐，多汗，多尿，腹痛，有声大呼吸，皮肤潮红，持续性心动过速（每分超过100次）体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降，如妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，我院及村卫生室应在2周内主动随访转诊情况，并做好记录。
（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数(BMI)检查足背动脉搏动。
（4）询问患疾病史，生活方式，包括心脑血管疾病，吸烟，饮酒，运动，主食摄入情况等。
（5）了解患者的服药情况。
（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
①对血糖控满应(空腹血糖〈7.0mmol/L)无药物不良反应，在新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
② 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者结合服药的依从性，必要时增加现有药物剂量更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
③ 对连续出现两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有的并发症加重的患者，建议其转院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3、Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次教全面的健康检查，可与随访相合，内容包括，血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态筛查。具体内容参照（居民健康档案管理服务规范）健康体检表。
四、服务流程.
按陕西省基本公共卫生慢性病（高血压，Ⅱ型糖尿病）患者管理服务项目指导方案为准（见服务流程表）
五、组织实施
1．镇政府，我院负责全辖区慢性病综合管理工作的部署，督导与考核。考核办法按医院绩效考核为准。
2.我院定期向镇政府汇报工作情况，并得到镇政府的大力支持，制定在辖区的实施方案，对辖区的工作进行督导，考核和评估。
3．加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压，Ⅱ型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各村卫生室按照统一的标准要求，高效益，高质量的开展工作。
4．我院及村卫生室是为辖区内慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来，并指定专人资料的收集汇总，存档上报工作。
六、实施要求
1、高血压和Ⅱ型糖尿病患者的随访管理由临床主管医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，我院及村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2、随访管理包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。
3、积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康管理服务。
4、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
5、每次服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
按照陕西省基本公共卫生慢病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者管理服务项目指导方案为准。
关于印发开展慢性病公共卫生服务
项 目 实 方 案
各科室，各村卫生室：
为了认真的落实2013年的国家基本公共卫生服务项目工作，落实以预防为主的卫生工作方针、有效控制疾病流行、提高居民对公共卫生服务的可及性，改善居民健康状况、促进基本公共卫生服务逐步均等化，使我辖区的慢性病公共卫生服务项目顺利、有序的开展，特制定本方案。
一：项目目标。
1、应用适宜技术，指导居民控制血压，血糖水平。
2、掌握个体和人群高血压、Ⅱ型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和Ⅱ型糖尿病患者进行登记造册管理。
4、在临床医师指导下，对高血压、和Ⅱ型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象
我辖区内35岁以上原发性高血压和Ⅱ型糖尿病患者。
三、服务
内容
（一）高血压的管理
1、血压筛查。
（1）对辖区内35，及以上常住居民，每年在其第一次到我
院、村卫生室就诊时为其测量血压。
（2） 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在除去可能引发血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次血压高于正常。可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的厚发性高血压患者纳入高血压，患者健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对原发性高血压患，乡镇卫生院，村卫生室，（站）.每年要提供至少4次面对面随访。
（1），测量血压.并评估是否在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg；和舒张压≥100mmHg，意识改变，剧烈发痛或头晕，恶心呕吐，视力模糊，腿痛，心悸胸闷，喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院及村卫生室，应在2周内主动随访其转院情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重，心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者的症状和生活方式，包括心脑血管疾病，糖尿病，吸烟，运动，饮酒，摄入盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
① 对血压控制不满意，无药物不良反应，无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和
舒张压≥90mmHg或药物不良反应的患者。结合服药的依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
③连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制
的及出现新的并发症或原有的并发症加重的患者建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行针对性的健康教育。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现异常时应立即就诊。
3、高血压患者每年应至少进行一次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力的一般检查。有条件的可以增加血钾浓度，血纳浓度，血常规，尿常规，大便潜血，血脂，眼底，心电图，B超检查，老年患者建议进行认识能力和情感状初筛检查。具体内容参照（居民健康档案服务规范）健康体检表。
（二）Ⅱ型糖尿病管理
1、Ⅱ型糖尿病筛查，在工作中发现的Ⅱ型糖尿病高危人群
进行有针对性的健康教育，建议每年至少测一次空腹血糖和 一次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的糖尿病患者，我院及村卫生室,要提供每年至
少4次的 面对面随访。
（1）测空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖〉16.7mmol/L或血糖〈3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg，有意识改变，呼吸有烂苹果样丙酮味，心悸，出汗，食欲减退，恶心，呕吐，多汗，多尿，腹痛，有声大呼吸，皮肤潮红，持续性心动过速（每分超过100次）体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降，如妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，我院及村卫生室应在2周内主动随访转诊情况，并做好记录。
（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数(BMI)检查足背动脉搏动。
（4）询问患疾病史，生活方式，包括心脑血管疾病，吸烟，饮酒，运动，主食摄入情况等。
（5）了解患者的服药情况。
（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
①对血糖控满应(空腹血糖〈7.0mmol/L)无药物不良反应，在新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
② 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者结合服药的依从性，必要时增加现有药物剂量更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
③ 对连续出现两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有的并发症加重的患者，建议其转院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3、Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次教全面的健康检查，可与随访相合，内容包括，血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态筛查。具体内容参照（居民健康档案管理服务规范）健康体检表。
四、服务流程.
按陕西省基本公共卫生慢性病（高血压，Ⅱ型糖尿病）患者管理服务项目指导方案为准（见服务流程表）
五、组织实施
1．镇政府，我院负责全辖区慢性病综合管理工作的部署，督导与考核。考核办法按医院绩效考核为准。
2.我院定期向镇政府汇报工作情况，并得到镇政府的大力支持，制定在辖区的实施方案，对辖区的工作进行督导，考核和评估。
3．加强对有关管理及临床医生的技术业务培训，保障慢性病（高血压，Ⅱ型糖尿病）综合管理工作的质量与水平。督促各村卫生室按照统一的标准要求，高效益，高质量的开展工作。
4．我院及村卫生室是为辖区内慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来，并指定专人资料的收集汇总，存档上报工作。
六、实施要求
1、高血压和Ⅱ型糖尿病患者的随访管理由临床主管医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，我院及村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2、随访管理包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式。
3、积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康管理服务。
4、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
5、每次服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
按照陕西省基本公共卫生慢病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者管理服务项目指导方案为准。