电梯监督检验自检报告书
—有机房曳引驱动电梯
建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填）
施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
－1－
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号：
2、“拖动方式”填写用的代号：
3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因„„（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：
● 表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ● 表8 对重导轨安装质量自检记录 ● 表9 电梯层门安装质量自检记录 ● 表19 电气接地电阻测试记录 ● 表20 电气绝缘电阻测试记录
● 表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ● 表25 电梯负荷运行自检记录
● 表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ● 表27 轿厢平层准确度自检记录
6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
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电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）
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北京市电梯施工自检结论
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电梯监督检验自检报告书
—有机房曳引驱动电梯
建筑名称 电梯编号 工程地点 工程合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 施工单位 施工队组 施工资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造/重大维修填）
施 工 单 位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
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填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号：
2、“拖动方式”填写用的代号：
3、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因„„（原因）未检”。对于检验结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件，包括：
● 表7 轿厢导轨安装质量自检记录 ● 表8 对重导轨安装质量自检记录 ● 表9 电梯层门安装质量自检记录 ● 表19 电气接地电阻测试记录 ● 表20 电气绝缘电阻测试记录
● 表22 电梯层门安全装置检查自检记录 ● 表25 电梯负荷运行自检记录
● 表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数） ● 表27 轿厢平层准确度自检记录
6、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、自检人员的签字，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
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电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）
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