２００４年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座
慢性非癌痛治疗原则和方法
黄宇光
北京协和医院麻醉科
一、慢性非癌痛的治疗现状
所谓慢性非癌痛，通常是指持续时间超过３个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。非癌性疼痛包括急性疼痛和慢性疼痛，临床上急性疼痛是必要的防止组织伤害的有益因素和信号，而慢性疼痛则是毫无价值的因素，常常带给病人一种孤独和绝望的感觉。现实生活中仍有５０％的术后病人存在疼痛，慢性非癌性疼痛病人的７０％～８０％并未得到应有的重视和充分的治疗。
在美国，慢性非癌性疼痛的病人已成为不可忽视的社会群体，以风湿病和骨关节炎为例，有２２％的病人停止工作５年以上，有３１％的病人将在１０年后无法工作。而在芬兰有７７％的病人无法胜任日常工作。风湿性关节炎的疼痛治疗十分重要，许多病人因疼痛变得压抑、焦虑以及生活质量下降。７５％的病人将疼痛作为需要医疗服务的首要因素。而另一慢性非癌性疼痛的例子是腰背痛，它是导致病人不能正常工作的最常见的原因之一。目前，对慢性腰背疼痛的治疗仍然不够充分，西班牙的一项调查结果表明：５２４例病人中有２９％未能得到治疗，１８％的病人被迫休息，仅有４６％接受了药物治疗。慢性非癌性疼痛严重影响了病人的生活质量。此外，慢性非癌性疼痛的发生率随年龄的增大而升高。目前，每天在美国有５０００人的年龄跨越６５岁，进入老年人的行列，中国人口是美国的７倍，因此，老龄化社会的现状不可避免。据报道，８０％的老年人曾经历着某类疼痛，有１８％的６０岁以上的老年人因为慢性疼痛而接受药物治疗。
近年来，对于慢性非癌痛，阿片类药物的研究逐渐普及，一些国家和组织已经倡导或证实：非癌痛治疗尚未有一致公认可行的疼痛治疗指南可以遵循，对于一些选择性的慢性疼痛病人，采用阿片类药物治疗确实可以提高此类病人的生活质量和生理功能。尽管如此，当用阿片类药物治疗疼痛时，医务工作者和病人及其家属仍然普遍存在着对药物“成瘾”的恐惧心理。这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一。在慢性非癌性疼痛的阿片类药物使用方面，尽管国内已开展了这方面的临床探索性工作，但用药时间一般不超过一个月，多为２周左右。
目前，阿片类药物治疗疼痛的误区主要表现在对药物镇痛和成瘾方面的教育不够，以至造成：①对镇痛和成瘾等观念的误解；②担心使用阿片类药物可能导致的药物滥用或成瘾；③担心阿片类药物的流失；④担心相关政策和法规的干预。这些因素共同作用，导致目前非癌痛未能得到充分控制的局面，传统的治疗手段未能充分提高患者的“生活质量”、病人对治疗不满意，因此“规范化疼痛处理”的概念有待付诸实施。
二、慢性非癌痛的规范化处理和药物治疗
（一）基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的：缓解疼痛；改善功能状态。功能状态不仅包括身体状态（可以指工作能力），还包括精神状态、家庭社会关系等。
（二）常用方法
１．非药物性治疗：
许多非癌痛病人都尝试过一种或多种非药物治疗方法，包括：
（１）理疗、针灸、热疗、冷疗。．．．——２２３．．．—．
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（２）精神治疗（如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠和适应锻炼）。
２．药物治疗：ＷＨＯ用于癌痛治疗的三阶梯治疗方法也同样适用于慢性非癌痛治疗。ＷＨＯ强调：慢性非癌痛的治疗应采取药物和非药物结合的多元化治疗方法。
（１）药物治疗的第一步是使用非阿片类药物治疗，可以为单一镇痛药（如扑热息痛）和，或非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）；
（２）第二步采用弱阿片类药物；
（３）最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物；（４）辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）；（５）还可以辅助全身治疗（如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞）。
三、非癌痛治疗的目标
非癌痛治疗的目标为：①缓解疼痛：②改善功能；③采用药物，但不增加严重副作用。对慢性非癌痛患者采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛，还应使病人的功能得到改善。阿片类药物是治疗中重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：轻度刺激作用；副作用轻；危险性小；中枢神经系统影响小。
对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善病人的生活质量，恢复功能。在具有一定适应症的病人中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少病人“觅药”的中枢机制，较少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。国外文献报道用药时间从１月至１５个月不等，甚至用药达数年（３－－一４年）。然而，临床上至今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。
许多证据表明：不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管阿片类药物治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经源性疼痛的病人在接受这种治疗后症状也得到明显缓解。因此，在其他治疗方法无效时，如果病人符合阿片类药物的适应症，则应予以阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。
目前认为，癌痛和非癌痛治疗之间无明显区别。也就是说，ＷＨＯ三阶梯疼痛治疗方法也同样适用于非癌痛病人。是否需要阿片类药物治疗取决予疼痛的程度以及病人对其他镇痛药的疗效，而并非疼痛的原因。
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的推荐使用方法
只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采用阿片类药物治疗：
１．药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证；
２．如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医生应对疼痛病人用药处方负责；
３．在治疗前应取得病人同意，病人应该了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类药物本身或合并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性（停药后可逐渐消失）：母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性；
４．按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的；
５．如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用阿片类药物；
６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康一２２４—
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复治疗相结合；
７．除每曰初始药量外，应允许病人在疼痛加剧时接受临时的额外用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：（ａ）每月额外开出４－６次的“补救处方”以满足需要；（ｂ）如果疼痛剧烈，当天可以使用１．２次的额外用药，但第二天应减少药量；
８．开始治疗后，病人应至少每周看一次医生，并调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数；
９．当疼痛加剧，采用额外暂时用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整（在适当时将剂量减至基础剂量）；
１０．应注意及时发现病人是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药，停药或严格遵守指南予以治疗。必要时可以向药物成瘾专家咨询；
１１．每次就医时应注意评估的指标包括：（ａ）舒适程度（镇痛效果ＶＡＳ评分），（ｂ）与阿片类药物相关的副作用；（ｃ）功能状态（身体和精神）；（ｄ）是否存在与药物有关的异常行为。
１２．应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。
四、美国疼痛组织关节炎疼痛处理原则
１．进行关节炎治疗之前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价
２．对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药副作用小、购买方便，而且价格低廉，长期治疗带来的经济压力较小；
３．如果疼痛因骨关节炎和类风湿性关节炎引起，应用ＣＯＸ．２非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）。此类药物镇痛作用强，而且胃肠道副作用小。若对乙酰氨基酚和ＣＯＸ一２治疗不能有效控制疼痛，而且没有ＮＳＡＩＤＳ药物胃肠道副作用的危险因素，则考虑选用非选择性ＮＳＡＩＤＳ。ＣＯＸ．２药物价格昂贵，因此可能某些患者更适合服用非特异ＮＳＡＩＤＳ，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。
４．对于ＣＯＸ．２和非特异ＮＳＡＩＤＳ药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物如羟考酮和吗啡治疗。
５．绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且没有手术禁忌症，应该手术治疗。建议在畸形和肌肉功能严重退化之前进行手术治疗。
椎管内麻醉镇痛与抗凝
吴新民
北京大学第一医院麻醉科（１０００３４）
已经有大量研究证实椎管内阻滞用于完成Ｔ１０以下的手术或复合全身麻醉完成胸科及腹部手术，同时术后使用硬膜外病人自控镇痛（ＰＣＥＡ），能够较完全阻滞相应的Ａ６、Ｃ纤维和交感神经纤维，更有效地阻断手术伤害性刺激引起的应激反应（肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加）、炎性反应（ｎ婚ａ和ＴＬ２、６、８增加）和蛋白酶、急性反应物及生长因子等细胞产物增加，从而能够促进术后胃肠功能恢复，减少术后恶心呕吐，减少深静脉血栓和肺栓塞，减少心血管系统和呼吸系统的并发症，利于病人肺功能的恢复。因此，椎管内麻醉和镇痛在国内外得到了日益广泛的应用。另一方面，随着老龄病人、长时间复杂手术病人日渐增多，特别是相当部分手术病人合并心脑血．．．．．２２５．．．——
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慢性非癌痛治疗原则和方法
黄宇光
北京协和医院麻醉科
一、慢性非癌痛的治疗现状
所谓慢性非癌痛，通常是指持续时间超过３个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。非癌性疼痛包括急性疼痛和慢性疼痛，临床上急性疼痛是必要的防止组织伤害的有益因素和信号，而慢性疼痛则是毫无价值的因素，常常带给病人一种孤独和绝望的感觉。现实生活中仍有５０％的术后病人存在疼痛，慢性非癌性疼痛病人的７０％～８０％并未得到应有的重视和充分的治疗。
在美国，慢性非癌性疼痛的病人已成为不可忽视的社会群体，以风湿病和骨关节炎为例，有２２％的病人停止工作５年以上，有３１％的病人将在１０年后无法工作。而在芬兰有７７％的病人无法胜任日常工作。风湿性关节炎的疼痛治疗十分重要，许多病人因疼痛变得压抑、焦虑以及生活质量下降。７５％的病人将疼痛作为需要医疗服务的首要因素。而另一慢性非癌性疼痛的例子是腰背痛，它是导致病人不能正常工作的最常见的原因之一。目前，对慢性腰背疼痛的治疗仍然不够充分，西班牙的一项调查结果表明：５２４例病人中有２９％未能得到治疗，１８％的病人被迫休息，仅有４６％接受了药物治疗。慢性非癌性疼痛严重影响了病人的生活质量。此外，慢性非癌性疼痛的发生率随年龄的增大而升高。目前，每天在美国有５０００人的年龄跨越６５岁，进入老年人的行列，中国人口是美国的７倍，因此，老龄化社会的现状不可避免。据报道，８０％的老年人曾经历着某类疼痛，有１８％的６０岁以上的老年人因为慢性疼痛而接受药物治疗。
近年来，对于慢性非癌痛，阿片类药物的研究逐渐普及，一些国家和组织已经倡导或证实：非癌痛治疗尚未有一致公认可行的疼痛治疗指南可以遵循，对于一些选择性的慢性疼痛病人，采用阿片类药物治疗确实可以提高此类病人的生活质量和生理功能。尽管如此，当用阿片类药物治疗疼痛时，医务工作者和病人及其家属仍然普遍存在着对药物“成瘾”的恐惧心理。这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一。在慢性非癌性疼痛的阿片类药物使用方面，尽管国内已开展了这方面的临床探索性工作，但用药时间一般不超过一个月，多为２周左右。
目前，阿片类药物治疗疼痛的误区主要表现在对药物镇痛和成瘾方面的教育不够，以至造成：①对镇痛和成瘾等观念的误解；②担心使用阿片类药物可能导致的药物滥用或成瘾；③担心阿片类药物的流失；④担心相关政策和法规的干预。这些因素共同作用，导致目前非癌痛未能得到充分控制的局面，传统的治疗手段未能充分提高患者的“生活质量”、病人对治疗不满意，因此“规范化疼痛处理”的概念有待付诸实施。
二、慢性非癌痛的规范化处理和药物治疗
（一）基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的：缓解疼痛；改善功能状态。功能状态不仅包括身体状态（可以指工作能力），还包括精神状态、家庭社会关系等。
（二）常用方法
１．非药物性治疗：
许多非癌痛病人都尝试过一种或多种非药物治疗方法，包括：
（１）理疗、针灸、热疗、冷疗。．．．——２２３．．．—．
２００４年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座
（２）精神治疗（如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠和适应锻炼）。
２．药物治疗：ＷＨＯ用于癌痛治疗的三阶梯治疗方法也同样适用于慢性非癌痛治疗。ＷＨＯ强调：慢性非癌痛的治疗应采取药物和非药物结合的多元化治疗方法。
（１）药物治疗的第一步是使用非阿片类药物治疗，可以为单一镇痛药（如扑热息痛）和，或非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）；
（２）第二步采用弱阿片类药物；
（３）最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物；（４）辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）；（５）还可以辅助全身治疗（如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞）。
三、非癌痛治疗的目标
非癌痛治疗的目标为：①缓解疼痛：②改善功能；③采用药物，但不增加严重副作用。对慢性非癌痛患者采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛，还应使病人的功能得到改善。阿片类药物是治疗中重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：轻度刺激作用；副作用轻；危险性小；中枢神经系统影响小。
对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善病人的生活质量，恢复功能。在具有一定适应症的病人中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少病人“觅药”的中枢机制，较少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。国外文献报道用药时间从１月至１５个月不等，甚至用药达数年（３－－一４年）。然而，临床上至今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。
许多证据表明：不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管阿片类药物治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经源性疼痛的病人在接受这种治疗后症状也得到明显缓解。因此，在其他治疗方法无效时，如果病人符合阿片类药物的适应症，则应予以阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。
目前认为，癌痛和非癌痛治疗之间无明显区别。也就是说，ＷＨＯ三阶梯疼痛治疗方法也同样适用于非癌痛病人。是否需要阿片类药物治疗取决予疼痛的程度以及病人对其他镇痛药的疗效，而并非疼痛的原因。
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的推荐使用方法
只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采用阿片类药物治疗：
１．药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证；
２．如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医生应对疼痛病人用药处方负责；
３．在治疗前应取得病人同意，病人应该了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类药物本身或合并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性（停药后可逐渐消失）：母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性；
４．按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的；
５．如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用阿片类药物；
６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康一２２４—
２００４年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座
复治疗相结合；
７．除每曰初始药量外，应允许病人在疼痛加剧时接受临时的额外用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：（ａ）每月额外开出４－６次的“补救处方”以满足需要；（ｂ）如果疼痛剧烈，当天可以使用１．２次的额外用药，但第二天应减少药量；
８．开始治疗后，病人应至少每周看一次医生，并调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数；
９．当疼痛加剧，采用额外暂时用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整（在适当时将剂量减至基础剂量）；
１０．应注意及时发现病人是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药，停药或严格遵守指南予以治疗。必要时可以向药物成瘾专家咨询；
１１．每次就医时应注意评估的指标包括：（ａ）舒适程度（镇痛效果ＶＡＳ评分），（ｂ）与阿片类药物相关的副作用；（ｃ）功能状态（身体和精神）；（ｄ）是否存在与药物有关的异常行为。
１２．应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。
四、美国疼痛组织关节炎疼痛处理原则
１．进行关节炎治疗之前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价
２．对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药副作用小、购买方便，而且价格低廉，长期治疗带来的经济压力较小；
３．如果疼痛因骨关节炎和类风湿性关节炎引起，应用ＣＯＸ．２非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）。此类药物镇痛作用强，而且胃肠道副作用小。若对乙酰氨基酚和ＣＯＸ一２治疗不能有效控制疼痛，而且没有ＮＳＡＩＤＳ药物胃肠道副作用的危险因素，则考虑选用非选择性ＮＳＡＩＤＳ。ＣＯＸ．２药物价格昂贵，因此可能某些患者更适合服用非特异ＮＳＡＩＤＳ，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。
４．对于ＣＯＸ．２和非特异ＮＳＡＩＤＳ药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物如羟考酮和吗啡治疗。
５．绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且没有手术禁忌症，应该手术治疗。建议在畸形和肌肉功能严重退化之前进行手术治疗。
椎管内麻醉镇痛与抗凝
吴新民
北京大学第一医院麻醉科（１０００３４）
已经有大量研究证实椎管内阻滞用于完成Ｔ１０以下的手术或复合全身麻醉完成胸科及腹部手术，同时术后使用硬膜外病人自控镇痛（ＰＣＥＡ），能够较完全阻滞相应的Ａ６、Ｃ纤维和交感神经纤维，更有效地阻断手术伤害性刺激引起的应激反应（肾上腺皮质激素和儿茶酚胺增加）、炎性反应（ｎ婚ａ和ＴＬ２、６、８增加）和蛋白酶、急性反应物及生长因子等细胞产物增加，从而能够促进术后胃肠功能恢复，减少术后恶心呕吐，减少深静脉血栓和肺栓塞，减少心血管系统和呼吸系统的并发症，利于病人肺功能的恢复。因此，椎管内麻醉和镇痛在国内外得到了日益广泛的应用。另一方面，随着老龄病人、长时间复杂手术病人日渐增多，特别是相当部分手术病人合并心脑血．．．．．２２５．．．——