外配药品代输液（注射）知情同意书
为了确保患者用药安全、有效，我院原则上不代输液（注射）外配药品。我院对您所患病情及外配药品不良反应与药品性能等事项不详，因此缺乏对发生输液（注射）药物造成心、脑、肺等重要器官功能异常甚至死亡等严重风险的救治能力，为保证您的生命安全，本院慎重建议您到原配发医院注射使用。
如您在了解上述风险的情况下仍坚持要求本院代为输液（注射）使用的，在输液（注射）过程中发生的医疗意外及风险需要您自行承担。
另外，在我院代输液（注射）外配药品前，您需确定首次已在原配发医院输液（注射）且无不良反应，并携带完整门诊病历、原配发医院药品注射单和药品。
以上风险已再次说明并解释。
上述风险我已知晓，并理解上述内容，本人 （填“要求”或“放弃”“）在上犹县人民医院代输液（注射）。
我在 医院首次输液（注射）并无不良反应。
患者签名： （或）患者家属签名： 关系：
联系电话： 住址：
年 月 日 时 分
外配药品代输液（注射）知情同意书
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如您在了解上述风险的情况下仍坚持要求本院代为输液（注射）使用的，在输液（注射）过程中发生的医疗意外及风险需要您自行承担。
另外，在我院代输液（注射）外配药品前，您需确定首次已在原配发医院输液（注射）且无不良反应，并携带完整门诊病历、原配发医院药品注射单和药品。
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