南 通 市 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表
编号：
照片 单位 姓名
身份证号码 性别
签发意见 持本表于 月 日。到指定
医院鉴定,逾期责任自负。
年 月 日(盖章)
鉴定类别 1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定，
工伤认定编号 ____ □
2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ □
3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定 □
4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定 □ □
5、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级__ □ □
6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □
7、职工供养亲属劳动能力鉴定 □
8、其它 □
病伤情况 1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病伤情况：
单位盖章：
鉴定要求 1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。
2、与用人单位解除劳动关系后，不得申请鉴定。
违反以上任一要求的，则鉴定结论无效，各项费用自负。
本人签字：
联系电话： 经办人：
邮政编码： 通讯地址：
注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。
医学分科类别
医疗检查和技术鉴定情况
医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章
年 月 日(盖章)
评审情况和鉴定结论
年 月 日(盖章)申请人:
被鉴定人：
申请人与被鉴定人关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
丽水市劳动鉴定委员会制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、工伤人员应提供工伤认定书;患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。
3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
被鉴定人 姓名性别免冠近照
出生年月联系电话
工作单位名称
地址
公民身份证号码
从事工种参加工作 时间
工伤发生时间伤害部位或疾病名称工伤认定书文号
职业病 名称职业病诊断时间职业病诊断机构
工伤治疗 情况或 病历摘要
本人签名(章): 年 月 日
单位意见
经办人签名： 年 月 日 (公章)
专家检查情况
检查专家： 年 月 日
医疗鉴定专家小组意见根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准 级 条：
该职工伤残评定 级，护理等级为 护理依赖;
鉴定专家： 年 月 日
鉴定小组组长： 年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论 经审定，确认该职工因工致残程度为 级;护理等级为 护理依赖.
年 月 日 (章)
因工或职业病劳动能力鉴定表.
南 通 市 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表
编号：
照片 单位 姓名
身份证号码 性别
签发意见 持本表于 月 日。到指定
医院鉴定,逾期责任自负。
年 月 日(盖章)
鉴定类别 1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定，
工伤认定编号 ____ □
2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ □
3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定 □
4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定 □ □
5、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级__ □ □
6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □
7、职工供养亲属劳动能力鉴定 □
8、其它 □
病伤情况 1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病伤情况：
单位盖章：
鉴定要求 1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。
2、与用人单位解除劳动关系后，不得申请鉴定。
违反以上任一要求的，则鉴定结论无效，各项费用自负。
本人签字：
联系电话： 经办人：
邮政编码： 通讯地址：
注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。
医学分科类别
医疗检查和技术鉴定情况
医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章
年 月 日(盖章)
评审情况和鉴定结论
年 月 日(盖章)申请人:
被鉴定人：
申请人与被鉴定人关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
丽水市劳动鉴定委员会制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、工伤人员应提供工伤认定书;患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。
3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的，应加盖审核印章。
4、本表一式二份。
被鉴定人 姓名性别免冠近照
出生年月联系电话
工作单位名称
地址
公民身份证号码
从事工种参加工作 时间
工伤发生时间伤害部位或疾病名称工伤认定书文号
职业病 名称职业病诊断时间职业病诊断机构
工伤治疗 情况或 病历摘要
本人签名(章): 年 月 日
单位意见
经办人签名： 年 月 日 (公章)
专家检查情况
检查专家： 年 月 日
医疗鉴定专家小组意见根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准 级 条：
该职工伤残评定 级，护理等级为 护理依赖;
鉴定专家： 年 月 日
鉴定小组组长： 年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论 经审定，确认该职工因工致残程度为 级;护理等级为 护理依赖.
年 月 日 (章)
因工或职业病劳动能力鉴定表.