艾滋病离我们有多远

艾滋病离我们有多远 （上）

卢洪洲 教授 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院感染病科

全球首例艾滋病例报告

1981年6月5日, 迈克尔· 高伯利（ Michael Gottlieb），UCLA (University of California, Los Angeles ) 33岁的免疫学助理教授 在MMWR（Morbidity and Mortality Weekly Report）首次报告。

“在1980年10月至1981年5月间，5个同性恋的年轻男子在加利福尼亚州洛杉矶市

的三所医院里接受活体检验被确诊为卡氏肺囊虫肺炎的治疗，其中2名病人死亡。 经检验，所有5名病人都在过去或现在患有巨细胞病毒和粘膜病毒感染。” “……对5名病人的观察表明，他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触可使他 们受到病菌感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等。尽管我们对CMV（巨细胞病毒） 感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚，但鉴于这些过去身体健康的 男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎，在鉴别诊断时，必须考虑到卡氏肺 囊虫肺炎感染的可能性。”

HIV 病毒的分离

1983年3月24日，法国巴斯德研究所的弗朗索瓦丝· 巴尔-西诺 西和吕克· 蒙塔尼首次报告从早期HIV感染者的淋巴结和晚期 病人的血液中分离出来逆转录病毒。

吕克· 蒙塔尼

弗朗索瓦丝· 巴尔西诺西

2008年诺贝尔生理学或医学奖

HIV 在体液中

血液 18,000

精液 11,000

阴道 分泌液 7,000

羊水 4,000

唾液 1

每毫升中HIV病毒颗粒平均数

HIV传染危险性?

HIV

单次暴露于HIV阳性血液: 皮肤 0.3%

黏膜0.09%

HCV

单次暴露于HCV抗体阳性血液:

1.8% (平均, 范围 0~7%)

HBV

单次皮肤暴露 (未疫苗接种者): 30% (如HBeAg阳性)，

HIV报告数和估计数

中国全国（34%） 云南 （72%) 美国 （75%)

报告数

全省已累计检测450万人

未发现

2010:上海HIV/AIDS

7000

6000 5000

病例数

当年报告数 累计报告数

4000 3000 2000 1000

0

年份

图1 上海市历年HIV感染者报告数

上海同性恋艾滋病流行状况

250 200 150 Number 100 50 0 Number of homosexual transmitted patients percentage in male patients (%) 2005 12 38.71 2006 29 34.94 2007 36 45 2008 72 49.65 2009 125 50.81 2010 202 54.59

100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

性关系的复杂化和性行为的 多元化

性关系的复杂：不再局限于以往的“高 危人群”概念

• 中年化：性革命不再仅仅是年轻人的专利

40~49岁的人增幅最大，每年递增14.9％

• 农村化：性革命不再仅仅是城里人的游戏

到2006年，农村人口的发生率与全国平均水平只 相差3个百分点 农民的发生率，每年平均增加14.3％

• 平民化：“有钱就变坏”的说法受到了质疑

收入最低的人的发生率达到了全国平均水平，每 年递增12.7％~32.5％ 收

入最高的人的发生率则是基本持平，略有下降。

性病促进艾滋病的传播

性病病种

梅毒 软下疳

增加感染HIV危险

2.0~9.9倍 2.4~18.2倍

可治愈性

+++ +++

生殖器疱疹

沙眼衣原体感染 淋病 滴虫病 尖锐湿疣

2.3~8.5倍

3.2~5.7倍 1.5~8.9倍 2.7倍 3.1~4.1倍

+

+++ +++ +++ +

Assembly of New Infectious Virion

病毒 RNA

GP120/41

T细胞

Source: Protease Inhibitors: Targeting the HAART of HIV DVD F1-N0003 12-03

From CCR5 to maraviroc

The discovery of a new antiretroviral agent

T细胞表面

HIV-1

HIV-1 envelope glycoprotein

gp41

gp120

CD4 CCR5

T细胞表面

HIV-1

gp41

gp120

HIV-1 envelope glycoprotein

CD4 CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

HIV-1 RNA HIV-1 nucleocapsid

T-cell

Screening for CCR5 inhibitors

HIV Envelope Chemokine

maraviroc!

CCR5

HIV 复制周期与药物作用位点

NRTIs 粘附抑制剂 NNRTIs 蛋白酶抑制剂

Nucleus Cellular DNA

HIV Virions

新病毒体

反转录酶

CD4

受体

整合酶

蛋白酶

衣壳蛋白与病毒l RNA

Viral RNA

未整合的双链 DNA

CCR5 or CXCR4 辅助受体

整合的病毒DNA 病毒 mRNA

gag-pol 多聚蛋白

1

粘附 脱壳

2

逆转录 整合

3

转录

4

翻译

5

6

组装与释放

Adapted:Levy JA. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1998:9-11

从HIV-1复制周期分析HAART药物种类

HIV复制周期

HAART药物种类

粘附 融合 脱壳 反转录 整合 转录 翻译 装配 芽生

黏附抑制剂 辅助受体抑制剂 融合抑制剂 反转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 整合酶抑制剂 成熟抑制剂

感谢大家的聆听！

艾滋病离我们有多远 （下）

卢洪洲 教授 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院感染病科

10,000,000 1,000,000 100,000 10,000 1,000 100 (拷贝/ mL) 10

急性HIV综合征

800

500

200 100

50

月 | 年

0 (细胞/ mL)

HIV 感染

急性感染综 合征

血清阳转

临床无症状期

HIV临床发病期 /AIDS

Viral Load

常见的机会感染 (OIs)

不同器官随时间进展出现的HIV并发症

消化

肾脏 CNS

循环 肝脏 免疫系统 骨量减少 心血管事件 硬化 20

营养吸收障碍, 消瘦 肾功能不全

骨 神经功能紊乱

免疫缺陷 10

years

M97-720: LPV/r治疗6年后平均 CD4+ 细胞计数

1400 1200 1000

Cells/µL

800 600 400 200 0 0

n: 100

Baseline 500 (n=26)

24

48

72

96 120 144 168 192 216 240 264 288 312

86

Week

72

63

Landay A, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:749-754.

研究 720

Impact of Adherence on AIDS-Free Survival 依从性对AIDS长期无病生存时间的影响

依从性提高10%，相应的进展为AIDS的

风险下降21%。

1.00 Proportion AIDS free

0.75

0.50

Adherence O 90-100% O 50-89% O 0-49%

0.25 P=.0012 0.00 0 5 10 15 Months from entry 20 25 30

Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183.

Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183.

观察到少数患者低水平病毒

病毒学失败导致的后果

CD4 COUNT CD4计数 VIROLOGIC FAILURE 病毒学失败 IMMUNOLOGIC FAILURE 免疫学失败 CLINICAL FAILURE 临床失败

DRUG RESISTANCE

耐药性

VIRAL LOAD 病毒载量

Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 34

病例分析

• 患者,男，35岁，山东人。因“发热、咳嗽咯痰、气 促1个月，确诊HIV感染4天。”于2007年8月25日入 院。 • 现病史：患者于2007年7月底出现发热，体温最高 39.3 ℃ ，以午后明显，伴咽痛、气急、咳嗽及咯白 色黏痰，活动时气急明显。当地地段医院就诊后拟 诊为感冒，给予对症治疗（具体用药不详）症状无 好转，于8月15日至上海市第六人民医院就诊，8月 21日经上海市CDC确诊为HIV-1感染，转来我院继 续治疗。

诊疗经过

• 10月18日患者的面部皮肤出现散在丘疹，中央有凹 陷，考虑为皮肤隐球菌或马纳菲青霉菌感染。因患 者入院后一直使用氟康唑抗真菌治疗，仍出现皮肤 真菌感染加重，考虑有氟康唑耐药的可能性，故于 10月22日改伏立康唑抗真菌治疗，治疗1周后皮疹 基本消退。 • 11月28日患者出现带状疱疹，给予阿昔洛韦静滴后 白细胞下降明显，后给予阿昔洛韦针剂及软膏涂抹 局部，带状疱疹好转,现已痊愈。

辅助检查

• 影像学检查：

–肺部影像：两肺血行播散性结核

辅助检查

•

细胞免疫

项 目

2007.9.3 2007.10.23 2007.11.26 2008.3.3

CD3(cell/ul) CD3 (%) CD4(cell/ul) CD4(%)

105 69.58 28 18.37

257 86 15 5

559 78 34 5

994 64.82 146 9.52

CD8(cell/ul)

CD8(%)

72

47.59

223

74

502

70

840

54.76

CD4/CD8

0.39

0.07

0.07

0.17

出院诊断

AIDS Ⅳ期 1.颅内B细胞淋巴瘤 2.血行播散性肺结核 3.腹腔多发淋巴结肿大（非结核分枝杆菌感染） 4.皮肤与口腔真菌感染 5.带状疱疹病毒感染 6.CMV视网膜炎 7.特发性血小板减少性紫癜（ITP） 8.败血症 9. 肺孢菌感染（PCP） 10.急性胰腺炎 11.药物性肝损伤 12.应急性溃疡

患者及其家属拒绝进一步治疗于4月8日自动出院

病例:AIDS合并隐球菌脑膜脑炎\肉芽肿

男性，27岁，因“发现HIV抗体阳性2周，嗜睡1周，发热2天 ” 于2009.3.23入我院，脑脊液隐球菌涂片阳性，CD4细胞7/µ l。

• 2008年9月底，患者的CD4 T淋巴细胞计数上升至 112cells/μl，但患者颅内压一直高于400 cmH2O ， 双眼视力下降到0.1以下 。

首选治疗方案

1

伏立康唑（第1个24小时 给予负荷剂量，每12 小 时给药1 次，每次 6mg/kg；之

后每12 小时 给药1 次，每次4mg/kg） ＋两性霉素B（剂量从 0.02～0.1mg/kg•d开始， 按患者耐受情况，逐渐 增量直至0.5～0.75 mg/kg•d左右，最大剂量 每天不超过50mg）。

2

两性霉素B（0.5～ 0.75 mg/kg•d左右， 最大剂量每天不超过 50mg）＋氟胞嘧啶 （100～150 mg/kg•d， 分3～4次口服）。一 般而言，药物治疗总 剂量两性霉素Ｂ以3～ 4g为宜，氟胞嘧啶以 >500g为宜。

3

患者脑脊液检查达到 治愈标准（见后）， 可以停用两性霉素B， 采用氟康唑（400 mg/d，分2次口服） 或伊曲康唑（400 mg/d，分2次口服）， ±氟胞嘧啶（100～ 150mg/kg•d，分3～4 次口服）。

急性期

巩固期

维持治疗期

扁平湿疣

蜂窝组织炎

败血症主要临床表现

• 症状： – 发热、全身不适、疲乏、食欲不振、消瘦、出汗、贫血等 • 体征： – 感染体征：贫血、脾大、心脏体征、瘀点等 – 并发症 • 心衰、化脓性病变； • 栓塞：肺、脑、脾、Janeway结节等 • 免疫损害：Roth点、Osler小体、肾炎等

手术期间患者持续高效抗反转录病毒药 物治疗(HAART)

暴露前预防新概念

“Caring for ourselves to care for our patients.” 为了关爱患者，首先 应关爱我们自己。

DOTS TB Epidemic

HIV Epidemic

S Lawn. et al.Lancet Infect Dis 2010;10: 489–98

HIV/AIDS流行出现转折点

• 根据182国家数据,艾滋病流行正在开始改变过程 • 56个国家新发HIV感染率稳定或明显下降， 其中非洲撒哈 拉地区流行最严重的5个国家中有4个国家(Ethiopia, South Africa, Zambia, and Zimbabwe) 新发感染率下降了25%以 上；相反， 在部分东欧和中亚国家HIV发病率和流行率主 要由于IVDU（静脉注射吸毒者）而增加 • 全球IVDU中harm reduction programs已覆盖到32%；安 全套使用和可用性已在全世界显著提高 • 抗病毒治疗人数在5年间增加了7倍（从2004年的70万增加 到2009年的520万）

---UNAIDS在2010年第23届世界艾滋病日发布的最新数据

对全球HIV/AIDS防治效果的评价

指 标 既往年份 （百万） 3.1（1999） 2.1（2004） 2009年 （百万） 2.6 1.8 下降百分比 （%） -20%

HIV新发感染数 HIV相关死亡数

≒20%

+1.5%

-24%

累计成活HIV/AIDS数

新生儿估计新发感染 数

32.8（2008）

0.28（2004）

33.3

0.37

抗病毒治疗人数在5年间增加了7倍（从2004年的70万增加到2009年的520万）

发达国家-美国HIV/AIDS新策略

• 2010年7月13日,Obama对美国HIV/AIDS新策略表示“我们 已经懂得怎样做才能终止这个疾病的传播， 又了解该怎样 做才能使患者延长生命”，“问题不是我们知道怎么做,而 是是否将怎么做” • 通过12个月近4000人(包括社区人员、提供者)全国性讨论,新 的计划重点在3个目标： ---减少新的感染数 ---增加关怀途径 ---缩小与

HIV相关的卫生不平等 • 这个新策略急迫要求以科学方法完成HIV预防与资源分配到 健康最受影响的人群,尤其MSM和美-非人

最近国务院确定艾滋病防治政策措施

2010年11月29日

• • • • • • 扩大宣传教育覆盖面 扩大监测检测覆盖面 扩大预防母婴传播覆盖面 扩大综合干预覆盖面 扩大抗病毒治疗覆盖面 加强血液安全管理，保障临床用血安全， 大力推动无偿献血，提高 血站血液筛查能力。加强对医疗卫生机构临床用血和院内感染的管理 ；强化病人和医务人员防护； 预防医源性感染, 加强对感染者和病人 的关怀救助， 落实受艾滋病影响儿童的福利保障政策。努力消除歧 视， 保障感染者和病人及其家庭成员就医、就业、入学等方面的合 法权益。加强对违法犯罪感染者和病人的治疗、救助，做好教育监管 工作 • 加强艾滋病防治队伍建设，促进科研和科技成果转化，提高防治能力 和水平

个人体会

• 1. 人类与HIV/AIDS的较量将成为有史以 来耗时、耗钱、耗命最多的一场搏斗。这 是一场真正的持久战。 • 2. 在中国，导致艾滋病进一步蔓延的各种 社会因素广泛存在。 • 3. 临床各科医生均要掌握AIDS，感染科 与皮肤科医生更要熟悉该业务。

让我们共同攀登医学高峰!

艾滋病离我们有多远 （上）

卢洪洲 教授 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院感染病科

全球首例艾滋病例报告

1981年6月5日, 迈克尔· 高伯利（ Michael Gottlieb），UCLA (University of California, Los Angeles ) 33岁的免疫学助理教授 在MMWR（Morbidity and Mortality Weekly Report）首次报告。

“在1980年10月至1981年5月间，5个同性恋的年轻男子在加利福尼亚州洛杉矶市

的三所医院里接受活体检验被确诊为卡氏肺囊虫肺炎的治疗，其中2名病人死亡。 经检验，所有5名病人都在过去或现在患有巨细胞病毒和粘膜病毒感染。” “……对5名病人的观察表明，他们似乎细胞免疫功能缺损，一般的接触可使他 们受到病菌感染，例如肺囊虫肺炎和念珠菌病等。尽管我们对CMV（巨细胞病毒） 感染在卡氏肺囊虫肺炎发病机理中的作用还不清楚，但鉴于这些过去身体健康的 男性同性恋者感到呼吸困难并同时患有肺炎，在鉴别诊断时，必须考虑到卡氏肺 囊虫肺炎感染的可能性。”

HIV 病毒的分离

1983年3月24日，法国巴斯德研究所的弗朗索瓦丝· 巴尔-西诺 西和吕克· 蒙塔尼首次报告从早期HIV感染者的淋巴结和晚期 病人的血液中分离出来逆转录病毒。

吕克· 蒙塔尼

弗朗索瓦丝· 巴尔西诺西

2008年诺贝尔生理学或医学奖

HIV 在体液中

血液 18,000

精液 11,000

阴道 分泌液 7,000

羊水 4,000

唾液 1

每毫升中HIV病毒颗粒平均数

HIV传染危险性?

HIV

单次暴露于HIV阳性血液: 皮肤 0.3%

黏膜0.09%

HCV

单次暴露于HCV抗体阳性血液:

1.8% (平均, 范围 0~7%)

HBV

单次皮肤暴露 (未疫苗接种者): 30% (如HBeAg阳性)，

HIV报告数和估计数

中国全国（34%） 云南 （72%) 美国 （75%)

报告数

全省已累计检测450万人

未发现

2010:上海HIV/AIDS

7000

6000 5000

病例数

当年报告数 累计报告数

4000 3000 2000 1000

0

年份

图1 上海市历年HIV感染者报告数

上海同性恋艾滋病流行状况

250 200 150 Number 100 50 0 Number of homosexual transmitted patients percentage in male patients (%) 2005 12 38.71 2006 29 34.94 2007 36 45 2008 72 49.65 2009 125 50.81 2010 202 54.59

100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

性关系的复杂化和性行为的 多元化

性关系的复杂：不再局限于以往的“高 危人群”概念

• 中年化：性革命不再仅仅是年轻人的专利

40~49岁的人增幅最大，每年递增14.9％

• 农村化：性革命不再仅仅是城里人的游戏

到2006年，农村人口的发生率与全国平均水平只 相差3个百分点 农民的发生率，每年平均增加14.3％

• 平民化：“有钱就变坏”的说法受到了质疑

收入最低的人的发生率达到了全国平均水平，每 年递增12.7％~32.5％ 收

入最高的人的发生率则是基本持平，略有下降。

性病促进艾滋病的传播

性病病种

梅毒 软下疳

增加感染HIV危险

2.0~9.9倍 2.4~18.2倍

可治愈性

+++ +++

生殖器疱疹

沙眼衣原体感染 淋病 滴虫病 尖锐湿疣

2.3~8.5倍

3.2~5.7倍 1.5~8.9倍 2.7倍 3.1~4.1倍

+

+++ +++ +++ +

Assembly of New Infectious Virion

病毒 RNA

GP120/41

T细胞

Source: Protease Inhibitors: Targeting the HAART of HIV DVD F1-N0003 12-03

From CCR5 to maraviroc

The discovery of a new antiretroviral agent

T细胞表面

HIV-1

HIV-1 envelope glycoprotein

gp41

gp120

CD4 CCR5

T细胞表面

HIV-1

gp41

gp120

HIV-1 envelope glycoprotein

CD4 CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

gp41

gp120

CD4

CCR5

T-cell surface

HIV-1

HIV-1 RNA HIV-1 nucleocapsid

T-cell

Screening for CCR5 inhibitors

HIV Envelope Chemokine

maraviroc!

CCR5

HIV 复制周期与药物作用位点

NRTIs 粘附抑制剂 NNRTIs 蛋白酶抑制剂

Nucleus Cellular DNA

HIV Virions

新病毒体

反转录酶

CD4

受体

整合酶

蛋白酶

衣壳蛋白与病毒l RNA

Viral RNA

未整合的双链 DNA

CCR5 or CXCR4 辅助受体

整合的病毒DNA 病毒 mRNA

gag-pol 多聚蛋白

1

粘附 脱壳

2

逆转录 整合

3

转录

4

翻译

5

6

组装与释放

Adapted:Levy JA. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1998:9-11

从HIV-1复制周期分析HAART药物种类

HIV复制周期

HAART药物种类

粘附 融合 脱壳 反转录 整合 转录 翻译 装配 芽生

黏附抑制剂 辅助受体抑制剂 融合抑制剂 反转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 整合酶抑制剂 成熟抑制剂

感谢大家的聆听！

艾滋病离我们有多远 （下）

卢洪洲 教授 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院感染病科

10,000,000 1,000,000 100,000 10,000 1,000 100 (拷贝/ mL) 10

急性HIV综合征

800

500

200 100

50

月 | 年

0 (细胞/ mL)

HIV 感染

急性感染综 合征

血清阳转

临床无症状期

HIV临床发病期 /AIDS

Viral Load

常见的机会感染 (OIs)

不同器官随时间进展出现的HIV并发症

消化

肾脏 CNS

循环 肝脏 免疫系统 骨量减少 心血管事件 硬化 20

营养吸收障碍, 消瘦 肾功能不全

骨 神经功能紊乱

免疫缺陷 10

years

M97-720: LPV/r治疗6年后平均 CD4+ 细胞计数

1400 1200 1000

Cells/µL

800 600 400 200 0 0

n: 100

Baseline 500 (n=26)

24

48

72

96 120 144 168 192 216 240 264 288 312

86

Week

72

63

Landay A, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:749-754.

研究 720

Impact of Adherence on AIDS-Free Survival 依从性对AIDS长期无病生存时间的影响

依从性提高10%，相应的进展为AIDS的

风险下降21%。

1.00 Proportion AIDS free

0.75

0.50

Adherence O 90-100% O 50-89% O 0-49%

0.25 P=.0012 0.00 0 5 10 15 Months from entry 20 25 30

Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183.

Bangsberg DR, et al. AIDS. 2001;15:1181-1183.

观察到少数患者低水平病毒

病毒学失败导致的后果

CD4 COUNT CD4计数 VIROLOGIC FAILURE 病毒学失败 IMMUNOLOGIC FAILURE 免疫学失败 CLINICAL FAILURE 临床失败

DRUG RESISTANCE

耐药性

VIRAL LOAD 病毒载量

Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 34

病例分析

• 患者,男，35岁，山东人。因“发热、咳嗽咯痰、气 促1个月，确诊HIV感染4天。”于2007年8月25日入 院。 • 现病史：患者于2007年7月底出现发热，体温最高 39.3 ℃ ，以午后明显，伴咽痛、气急、咳嗽及咯白 色黏痰，活动时气急明显。当地地段医院就诊后拟 诊为感冒，给予对症治疗（具体用药不详）症状无 好转，于8月15日至上海市第六人民医院就诊，8月 21日经上海市CDC确诊为HIV-1感染，转来我院继 续治疗。

诊疗经过

• 10月18日患者的面部皮肤出现散在丘疹，中央有凹 陷，考虑为皮肤隐球菌或马纳菲青霉菌感染。因患 者入院后一直使用氟康唑抗真菌治疗，仍出现皮肤 真菌感染加重，考虑有氟康唑耐药的可能性，故于 10月22日改伏立康唑抗真菌治疗，治疗1周后皮疹 基本消退。 • 11月28日患者出现带状疱疹，给予阿昔洛韦静滴后 白细胞下降明显，后给予阿昔洛韦针剂及软膏涂抹 局部，带状疱疹好转,现已痊愈。

辅助检查

• 影像学检查：

–肺部影像：两肺血行播散性结核

辅助检查

•

细胞免疫

项 目

2007.9.3 2007.10.23 2007.11.26 2008.3.3

CD3(cell/ul) CD3 (%) CD4(cell/ul) CD4(%)

105 69.58 28 18.37

257 86 15 5

559 78 34 5

994 64.82 146 9.52

CD8(cell/ul)

CD8(%)

72

47.59

223

74

502

70

840

54.76

CD4/CD8

0.39

0.07

0.07

0.17

出院诊断

AIDS Ⅳ期 1.颅内B细胞淋巴瘤 2.血行播散性肺结核 3.腹腔多发淋巴结肿大（非结核分枝杆菌感染） 4.皮肤与口腔真菌感染 5.带状疱疹病毒感染 6.CMV视网膜炎 7.特发性血小板减少性紫癜（ITP） 8.败血症 9. 肺孢菌感染（PCP） 10.急性胰腺炎 11.药物性肝损伤 12.应急性溃疡

患者及其家属拒绝进一步治疗于4月8日自动出院

病例:AIDS合并隐球菌脑膜脑炎\肉芽肿

男性，27岁，因“发现HIV抗体阳性2周，嗜睡1周，发热2天 ” 于2009.3.23入我院，脑脊液隐球菌涂片阳性，CD4细胞7/µ l。

• 2008年9月底，患者的CD4 T淋巴细胞计数上升至 112cells/μl，但患者颅内压一直高于400 cmH2O ， 双眼视力下降到0.1以下 。

首选治疗方案

1

伏立康唑（第1个24小时 给予负荷剂量，每12 小 时给药1 次，每次 6mg/kg；之

后每12 小时 给药1 次，每次4mg/kg） ＋两性霉素B（剂量从 0.02～0.1mg/kg•d开始， 按患者耐受情况，逐渐 增量直至0.5～0.75 mg/kg•d左右，最大剂量 每天不超过50mg）。

2

两性霉素B（0.5～ 0.75 mg/kg•d左右， 最大剂量每天不超过 50mg）＋氟胞嘧啶 （100～150 mg/kg•d， 分3～4次口服）。一 般而言，药物治疗总 剂量两性霉素Ｂ以3～ 4g为宜，氟胞嘧啶以 >500g为宜。

3

患者脑脊液检查达到 治愈标准（见后）， 可以停用两性霉素B， 采用氟康唑（400 mg/d，分2次口服） 或伊曲康唑（400 mg/d，分2次口服）， ±氟胞嘧啶（100～ 150mg/kg•d，分3～4 次口服）。

急性期

巩固期

维持治疗期

扁平湿疣

蜂窝组织炎

败血症主要临床表现

• 症状： – 发热、全身不适、疲乏、食欲不振、消瘦、出汗、贫血等 • 体征： – 感染体征：贫血、脾大、心脏体征、瘀点等 – 并发症 • 心衰、化脓性病变； • 栓塞：肺、脑、脾、Janeway结节等 • 免疫损害：Roth点、Osler小体、肾炎等

手术期间患者持续高效抗反转录病毒药 物治疗(HAART)

暴露前预防新概念

“Caring for ourselves to care for our patients.” 为了关爱患者，首先 应关爱我们自己。

DOTS TB Epidemic

HIV Epidemic

S Lawn. et al.Lancet Infect Dis 2010;10: 489–98

HIV/AIDS流行出现转折点

• 根据182国家数据,艾滋病流行正在开始改变过程 • 56个国家新发HIV感染率稳定或明显下降， 其中非洲撒哈 拉地区流行最严重的5个国家中有4个国家(Ethiopia, South Africa, Zambia, and Zimbabwe) 新发感染率下降了25%以 上；相反， 在部分东欧和中亚国家HIV发病率和流行率主 要由于IVDU（静脉注射吸毒者）而增加 • 全球IVDU中harm reduction programs已覆盖到32%；安 全套使用和可用性已在全世界显著提高 • 抗病毒治疗人数在5年间增加了7倍（从2004年的70万增加 到2009年的520万）

---UNAIDS在2010年第23届世界艾滋病日发布的最新数据

对全球HIV/AIDS防治效果的评价

指 标 既往年份 （百万） 3.1（1999） 2.1（2004） 2009年 （百万） 2.6 1.8 下降百分比 （%） -20%

HIV新发感染数 HIV相关死亡数

≒20%

+1.5%

-24%

累计成活HIV/AIDS数

新生儿估计新发感染 数

32.8（2008）

0.28（2004）

33.3

0.37

抗病毒治疗人数在5年间增加了7倍（从2004年的70万增加到2009年的520万）

发达国家-美国HIV/AIDS新策略

• 2010年7月13日,Obama对美国HIV/AIDS新策略表示“我们 已经懂得怎样做才能终止这个疾病的传播， 又了解该怎样 做才能使患者延长生命”，“问题不是我们知道怎么做,而 是是否将怎么做” • 通过12个月近4000人(包括社区人员、提供者)全国性讨论,新 的计划重点在3个目标： ---减少新的感染数 ---增加关怀途径 ---缩小与

HIV相关的卫生不平等 • 这个新策略急迫要求以科学方法完成HIV预防与资源分配到 健康最受影响的人群,尤其MSM和美-非人

最近国务院确定艾滋病防治政策措施

2010年11月29日

• • • • • • 扩大宣传教育覆盖面 扩大监测检测覆盖面 扩大预防母婴传播覆盖面 扩大综合干预覆盖面 扩大抗病毒治疗覆盖面 加强血液安全管理，保障临床用血安全， 大力推动无偿献血，提高 血站血液筛查能力。加强对医疗卫生机构临床用血和院内感染的管理 ；强化病人和医务人员防护； 预防医源性感染, 加强对感染者和病人 的关怀救助， 落实受艾滋病影响儿童的福利保障政策。努力消除歧 视， 保障感染者和病人及其家庭成员就医、就业、入学等方面的合 法权益。加强对违法犯罪感染者和病人的治疗、救助，做好教育监管 工作 • 加强艾滋病防治队伍建设，促进科研和科技成果转化，提高防治能力 和水平

个人体会

• 1. 人类与HIV/AIDS的较量将成为有史以 来耗时、耗钱、耗命最多的一场搏斗。这 是一场真正的持久战。 • 2. 在中国，导致艾滋病进一步蔓延的各种 社会因素广泛存在。 • 3. 临床各科医生均要掌握AIDS，感染科 与皮肤科医生更要熟悉该业务。

让我们共同攀登医学高峰!