发电厂（变电所）第一种工作票
单位（车间）：_____________________ 编号：______________________ 6、 工作地点保留带点部分和补充安全措施：__________________________________________
1、工作负责人（监护人）：__________________ 班组：_____________________________________________________________________________________________________
2、工作班人员（不包括工作负责人）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人签名：_______________ 工作许可人签名：_______________
3、工作内容和工作地点:_________________________________________________________ 收到工作票时间：________年_______月_______日_______时_______分_______________________________________________________________________________ 值班负责人签名：_____________ 发电厂值长签名：_________________ _______________________________________________________________________________ 许可开始工作时间：________年_______月_______日_______时_______分
7、工作人员变动情况。_______________________________________________________________________________
⑴原工作负责人________________离去，变更________________为工作负责人._______________________________________________________________________________
工作票签发人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分4、计划工作时间：
自_______年________月________日________时_________分
至_______年________月________日________时_________分
工作许可人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分 ⑵工作班人员变动
原工作班人员______________________离去，增加____________________为工作班成员， __________年_________月_________日__________时_________分 工作负责人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
8、工作票延期：
有效期延长到________年________月_________日_________时__________分
工作负责人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
工作许可人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
9、工作票终结：全部工作于________年______月______日_______时________分结束，设备
及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作许可人签名：_____________ 工作负责人签名：______________
接地线共___________已拆除。 值班负责人签名：________________
备注：_______________________________________________________________________
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发电厂（变电所）第一种工作票
单位（车间）：_____________________ 编号：______________________ 6、 工作地点保留带点部分和补充安全措施：__________________________________________
1、工作负责人（监护人）：__________________ 班组：_____________________________________________________________________________________________________
2、工作班人员（不包括工作负责人）：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人签名：_______________ 工作许可人签名：_______________
3、工作内容和工作地点:_________________________________________________________ 收到工作票时间：________年_______月_______日_______时_______分_______________________________________________________________________________ 值班负责人签名：_____________ 发电厂值长签名：_________________ _______________________________________________________________________________ 许可开始工作时间：________年_______月_______日_______时_______分
7、工作人员变动情况。_______________________________________________________________________________
⑴原工作负责人________________离去，变更________________为工作负责人._______________________________________________________________________________
工作票签发人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分4、计划工作时间：
自_______年________月________日________时_________分
至_______年________月________日________时_________分
工作许可人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分 ⑵工作班人员变动
原工作班人员______________________离去，增加____________________为工作班成员， __________年_________月_________日__________时_________分 工作负责人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
8、工作票延期：
有效期延长到________年________月_________日_________时__________分
工作负责人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
工作许可人签名：_____________ _______年______月______日_______时_______分
9、工作票终结：全部工作于________年______月______日_______时________分结束，设备
及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作许可人签名：_____________ 工作负责人签名：______________
接地线共___________已拆除。 值班负责人签名：________________
备注：_______________________________________________________________________
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